Retinopat­a diab©tica. Cribaje

  • View
    956

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Cribaje de la retinopatía diabética mediante la utilización del retinógrafo no midriático.

Text of Retinopat­a diab©tica. Cribaje

  • 1. Retinopata Diabtica Prevencin y Deteccin en Atencin PrimariaAngel Martnez Berdala. MIR MFyCCS Mendillorri (Pamplona) Hospital G Orcoyen (Estella)

2. Introduccin La DM es un transtorno metablico caracterizadoprincipalmente por el aumento de la concentracin de glucosaen sangre. Entre otros rganos afecta a la retina. La prevalencia de la DM en nuestro medio est en torno al10-12% de la poblacin La retina es afectada de forma precoz y especfica porcomplicaciones microvasculares de la DM La microangiopata diabtica est directamente relacionadacon el control metablico y el tiempo de evolucin de laenfermedad. 3. Epidemiologa La prevalencia de la RD es alta: 1.5-7% en funcin de reasgeogrficas y etinas. (5% en nuestro medio) Ha aumentado en las ltimas dcadas por varios factores:Obesidad, mayor consumo de azcares refinados, mayorespectativa de vida, anticipacin del momento del diagnstico La Retinopata Diabtica es la primera causa en adultos deceguera no recuperable en los pases industrializados (12% delos nuevos casos anuales). El riesgo de ceguera de un diabtico es 25 veces mayor que lade un no diabtico. 4. Epidemiologa La prevalencia de RD en los pacientes diabticos es del 20-25%, del 50-65% en los casos juveniles. La prevalencia de RD en el momento del diagnstico de DMes del 6-10% A los 15 aos del diagnstico: DM tipo II no insulinodependientes: 60% RD DM tipo II insulinodependientes: 85% RD DM tipo I: 98% RD 5. Epidemiologa Asintomtica hasta fases muy evolucionadas Factores de Riesgo: Tiempo de Evolucin de la enfermedad Tipo de Diabetes Deficiente control glucmico HbA1c >7% Deficiente control de TA, hiperlipemia y anemia asociadas Aparicin de microalbuminuria 6. FisiopatologaMicroangiopata Diabtica: La hiperglucemia mantenida induce cambiosbioqumicos, metablicos y anatmicos, queen la microcirculacin ocular se traducen en: Debilidad y mayor permeabilidad vascular, conextravasacin al espacio retiniano. Formacin de exudados y edemas retinianos. Aparicin de microhemorragias e isquemia. La isquemia retiniana produce la activacinde la angiognesis con la formacin deneovasos y la consiguiente retinopataproliferante caracterizada por hemorragias ytracciones retinianas 7. Clasificacin de la RD DM sin retinopata aparente: No se observan lesiones en retina. RD no proliferante leve: Aparicin de microaneurismas. RD no proliferante moderada: Microhemorragias. Exudados duros y blandos. Dilataciones venosas. RD no proliferante severa: IRMA: Anomalas microvasculares intrarretinianas: vasos finos tortuososanormales anejos a la arquitectura vascular retiniana. Hemorragias intrarretinianas severas. Dilataciones arrosariadas. Exudados. RD proliferante: Neovascularizacin. Hemorragias vtreas / prerretinianas Proliferacin fibrovascular anclada en el vtreo Desprendimiento de retina traccional o regmatgeno 8. MicroaneurismasDilataciones capilares que aparecen como puntos rojos de bordes ntidos 9. MicrohemorragiasLa debilidad de la pared vascular da lugar a hemoragias retinianas, en llama. 10. Exudados DurosDepsitos retinianos profundos por extravasacin lipdica.Zonas amarillentas, brillantes, ntidas. 11. Exudados BlandosEngrosamientos isqumicos de la capa de fibras nerviosas, de formaredondeada, bordes difusos y color blanquecino, tapando los vasos. 12. Neovascularizacin 13. Edema Macular El edema macular puede aparecer en cualquier fase de la RD Es la principal causa de prdida de agudeza visual en eldiabtico. Se origina a partir de los microaneurismas y dems lesionesque suponen permeabilizacin vascular. El fluido separa los fotorreceptores del epitelio pigmentario,desorganizndose y deteriorndose La OCT nos permite apreciarlo mejor que la oftalmoscopia 14. Edema MacularOTC: Tomografa de Coherencia Optica 15. Complicaciones: Hemorragias vtreasLos movimientos y tracciones del vtreo pueden producir roturas en losneovasos, que no son intrarretinianos sino que penetran vtreo, con laconsiguiente hemorragia no contenida. 16. Complicaciones:Desprendimiento de RetinaLa neovascularizacin se acompaa de fibrosis de vtreo, que originafenmentos de retraccin, con importantes tensiones sobre la retina 17. Tratamiento Mdico: Control de los Niveles de Glucemia Control de la HTA Control de los niveles lipdicos Otros Fs. a controlar: Obesidad, tabaco y alcohol Deteccin precoz de la RD Quirrgico: Fotocoagulacin lser: Eficaz en la disminucin de la progresin de laRD y la prdida de visin. No restaura la visin perdida. Inyecciones intraoculares de inhibidores de la neovascularizacin. Vitrectoma. 18. Fotocoagulacin Lser Es el estndar detratamiento de la RD La recomendacin actuales no tratar las formas noproliferantes moderadas, ytratar precozmente lasformas severas yproliferativas. El OCT revela su granagresividad sobre retina. 19. Prevencin La prevencin secundaria se basa en la deteccin precoz y eladecuado seguimiento. Pauta de revisiones GEDAPS: 1 exploracin oftalmolgica al diagnstico de DM DM tipo I revisin anual DM tipo II controlados sin medicacin: 3-5 aos. DM tipo II con ADO y buen control metablico, menos de 5aos de evolucin y sin microalbuminuria: 2 aos DM tipo II en tto insulnico: anual DM con RDNP: anual DM con RDP o edema macular: 4-6 meses 20. Deteccin de la RD Oftalmoscopia Directa: Bidimensional, en AP sensibilidad 80% (mayor con midriasis) Especificidad >95% Retinografa Estereoscpica: Prueba de referencia, aunque muy costosa y molesta Fluorescen-Angiografa 21. Cribado de la RD Claves: Para prevenir la prdida de visin por RD han deconjugarse la deteccin precoz basada en medios con suficientesensibilidad y especificidad, el seguimiento especializado de lospacientes afectos y el tratamiento lser en el momento apropiado. Oftalmoscopia directa: No alcanza los estndares requeridos desensibilidad y especificidad Oftalmoscopia indirecta / Biomicroscopia: Sensibilidad yespecificidad >80% con buena relacin coste/beneficio. Util para eldiagnstico, pero no para la monitorizacin de los cambios Retinografa no midritica: Sensibilidad y especificidad >80% con elmejor cociente coste/beneficio 22. Problemtica La RD tiene elevados costes personales, sociales, y sanitarios La RD es asintomtica hasta fases muy tardas, lo que origina unaimportante ausencia de sensacin de enfermedad 30% de DM nunca se han realizado un FO, menos del 40% seexploran anualmente. 35% de DM no siguen las recomendaciones de seguimento 11% de DM juveniles y 7% de DM adultos con RDP no han sidovistos nunca por un oftalmlogo. 23. Problemtica El tto adecuado tiene beneficios probados, y es mucho mseficaz en las primeras etapas de la enfermedad Los objetivos de reduccin de la prevalencia de RD no estnsiendo conseguidos por su elevada incidencia, la prevalencia enaumento de la DM, la ausencia de tcnicas de despistajesencillas y eficientes y las limitaciones de los sistemas sanitarios. La elevada prevalencia de DM puede representar un problemade colapso para las consultas de Oftalmologa por laimposibilidad de realizar un fondo de ojo anual a todos lospacientes DM 24. Retinografa no midritica La RD cumple los criterios de una enfermedad para la que hay quedesarrollar un programa de cribado. La retinografa no midritica, sin ser sustitutiva de un examenoftalmolgico, ha demostrado con nivel de evidencia I ser una tcnicade despistaje de RD capaz de identificar pacientes susceptibles de serremitidos para control y tratamiento oftalmolgico. Por lectoresexperimentados, sensibilidad y especificidad equiparables al mtodoestndar Es una prueba sencilla, segura, cmoda y coste-efectiva. La cmara no midritica tiene la ventaja de evitar la dilatacinpupilar gracias a un stma. de enfoque IR 25. Retinografa no midritica Es una tcnica de fcil aprendizaje, que permite una buenavisualizacin del fondo de ojo en los pacientes con DM Permite el archivo de imgenes para uso comparativo con otrasexploraciones La no midriasis es ms cmoda para el paciente, y permitecaptar sujetos de riesgo poco cumplidores Mediante telemedicina existe la posibilidad de enviar imgenese informes a otros centros, potenciando la asistencia primaria,facilitando la cobertura de zonas de gran dispersin geogrfica yposibilitando la extensin a otras reas mdicas. 26. Retinografa no midritica Limitaciones: Menos sensible en la deteccin del edema macular Menos sensible en la deteccin de lesiones perifricas retinianas No recomendada en la valoracin del tto. en fases avanzadas de la enfermedad 27. Retinografa no midritica Experiencia en Navarra: El descarte previo de los diabticos diagnosticados de RD, y suduracin no prolongada en los sujetos de estudio justifica unabaja prevalencia respecto a la esperada. Al diagnstico, en DM II: 9,36 % RD Tras una primera visita por el oftalmlogo, la valoracinposterior del fondo de ojo puede hacerse bien por oftalmlogobien por retinografa no midritica interpretada por personalexperto (Gua de Actuacin para Diabetes tipo II en AP) 28. Retinografa no midratica Experiencia en CS Taco (Tenerife) El Programa de Prevencin Cardiovascular recomienda la revisinanual de fondo de ojo en pacientes con DM El ao previo a la puesta en marcha del retingrafo en el CS, sloel 14% de los pacientes que debieran haberlo hecho se habanrealizado el examen de cribado de RD, y slo el 50% tena algunaevaluacin oftalmolgica previa. Causas: Escasa accesibilidad, largas listas de espera, ausencia deenfermedad percibida, dificultad de desplazamientos. En el primer ao tras la instauracin del programa se crib el 50%de la poblacin susceptible 29. Retinografa no midritica Experiencia en Vizcaya: Las imgenes son obtenidas por tcnicos formados al efecto en unCS de referencia, y enviadas al hospital para ser evaluadas poroftalmlogos, que realizan un informe enviado de vuelta alambulatorio. Se realiza en pacientes recin diagnosticados de DM y en aquellos enlos que controles anteriores oftalmolgicos fueron normales. Presencia de RD: 24,5% (21,7 leve) L