1. Retinopata Diabtica para el Endocrinlogo Luis More Saldaa MD Endocrinlogo Clnica San Felipe

2. Retinopata Diabtica INTRODUCCION La retinopata diabtica (RD) es la causa ms importantes de prdida de visin en todo el mundo y la principal causa de problemas de visin en los pacientes entre 25 y 74 aos de edad. La prdida de visin por la retinopata diabtica puede ser secundaria a edema macular (engrosamiento de la retina y edema que involucra la mcula), la hemorragia de nuevos vasos, desprendimiento de retina o glaucoma neovascular. La gran mayora de los pacientes que desarrollan la retinopata diabtica no presentan sntomas hasta etapas muy tardas . Su seguimiento debe ser regular duarante el desarrollo de la enfermedad.Crawford TN, Alfaro DV 3rd, Kerrison JB, Jablon EP. Diabetic retinopathy and angiogenesis. Curr Diabetes Rev. Feb 2009;5(1):8-13. 3. CLASIFICACIN La retinopata diabtica (RD) se divide en dos formas principales: 1.No proliferativa 2.Proliferativa DR pueden ser clasificados segn su gravedad ( tabla 1 ). Cada paciente con retinopata diabtica tiene una combinacin nica de resultados, sntomas y velocidad de progresin, lo que necesariamente requiere un enfoque individualizado para el tratamiento en el esfuerzo por preservar la visin.Perspectives on diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 2003;136(1):122. 4. La retinopata no proliferativa (RDNP) Se compone de una variedad de lesiones como infartos de la capa de fibras nerviosas (manchas algodonosas), hemorragias intrarretinales y exudados duros asi como , anormalidades microvasculares (incluyendo microaneurismas, vasos ocluidos y dilatado o vasos tortuosos) principalmente en la mcula y la retina posterior ( imagen 1 ). La prdida de visin en retinopata no proliferativa es principalmente a travs del desarrollo de edema macular (EM). La RDNP pueden ser clasificada segn gravedad en categoras leve, moderada, grave y muy grave ( tabla 1 ). Considerando que los riesgos de un ao de progresin a retinopata proliferativa de la retinopata no proliferativa leve y moderada son 5 y 15 por ciento, respectivamente, las categoras de grave y muy grave tienen un riesgo un ao respectivas de 52 y 75 por ciento [ 1 ] Perspectives on diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 2003;136(1):122. 5. Unidad de Diabetes -HGSR 6. La retinopata proliferativa(PDR) La (PDR) se caracteriza por la presencia de neovascularizacin que nacen del disco y / o de los vasos de la retina ( cuadro 2 y cuadro 3 ) y las consecuencias de esta neovascularizacin, incluyendo hemorragia pre retiniana y del vtreo ( foto 4 ) con el posterior desprendimiento de retina fibrosis y traccin ( cuadro 5 y cuadro 6 ). PDR puede desarrollarse en el contexto de cambios no proliferativos graves previas o coexistentes, o puede surgir sin retinopata no proliferativa sustancial. La prdida de visin en la DR puede aparecer de forma aguda si el sangrado de los vasos vitreos esta en la trayectoria de la luz a la retina, sin embargo, la sangre se reabsorbe a menudo y se aclare la visin de forma espontnea. Ms prdida permanente de la visin puede ocurrir a travs de desprendimiento de retina, la isquemia de la mcula, o combinaciones de estos factores.Perspectives on diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 2003;136(1):122. 7. hemorragia vtrea que surge de la neovascularizacin en el disco (NVD). 8. Retinopata diabtica proliferativa muestra neovascularizacin severa a lo largo de la arcada superior, (NVE). 9. Traccin extremadamente grave con desprendimiento de retina en la PDR, con la elevacin y la distorsin de la mcula debido al crecimiento excesivo y la contraccin de las proliferacin neovascular. 10. Retinopata diabtica proliferativa severa con amplia traccin desprendimiento de retina de la mcula debida a la proliferacin fibrovascular a lo largo de las arcadas y en toda la mcula con hemorragia asociada. 11. Retinopata Diabtica proliferativa Proyeccin. La gravedad de la retinopata proliferativa se clasifica en : PDR temprana ,de alto riesgo y severa ( tabla 1 ). 1.En Temprana PDR: nuevos vasos estn presentes como lazos o redes finas, pero que no cumplen los criterios de la categora de alto riesgo. Hay un 75 por ciento de riesgo de cinco aos de progresin desde etapas tempranas a las de alto riesgo. 2.- .-PDR de alto riesgo se define por moderada a severa neovascularizacin del disco ptico (mayor que 1/3 a 1/2 rea del disco), cualquier neovascularizacin del disco ptico si la hemorragia vtrea o prerretiniana est presente. .-De moderada a severa neovascularizacin en otra parte de la retina (por lo menos 1/2rea del disco) si la hemorragia vtrea o prerretiniana est presente . La proyeccion de la perdida de la vision a los 5 aos de una PDR de moderada a severa es del 60 %. El edema macular puede estar presente con algn grado de retinopata proliferativa y debe abordarse como parte de la estrategia general de tratamiento Changes in incidence of diabetes mellitus-related eye disease among US elderly persons, 1994-2005. Arch Ophthalmol. 2008;126(11):1548 12. El edema macular El edema macular (EM) puede ocurrir en cualquier etapa de la retinopata diabtica. Se define como el engrosamiento de la retina y edema involucra la mcula y puede ser visualizada por el examen de fondo de ojo especializado con visin estereoscpica, fluorescencia angiografa y ms directamente por la tomografa de coherencia ptica (OCT, una tecnologa no invasiva de baja energa de lser de imgenes) . Edema macular clnicamente significativo (EMCS) se define como el engrosamiento de la retina dentro de 500 micras de la fvea, exudados duros dentro de 500 micras de la fvea si se asocia con engrosamiento de la retina adyacente, o una o ms reas de engrosamiento de la retina al menos 1.500 micras de dimetro que es dentro de un dimetro del disco (1500 micras) de la fvea .The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years.Arch Ophthalmol. 1984;102(4):527. 13. El edema macular difuso: Aparicin en fotografa del fondo de ojo y angiografa con fluorescenaA) fotografa del fondo de ojo de color B )angiograma con fluorescena que muestra edema macular difuso. 14. Exudado circinado: Aparicin en fotografa del fondo de ojoA) Color de la fotografa del fondo de ojo de extenso exudado circinado amarillo en la mcula, hemorragias intra y el tratamiento con lser perifrica anterior tambin son visibles. 15. El edema macular diabtico: aparicin en la tomografa de coherencia ptica(A) La tomografa de coherencia ptica (OCT) del edema macular diabtico. Hay numerosos grandes quistes visibles dentro de la mcula (flechas), y el espesor de la retina se incrementa. (B) OCT de mcula normal (para la comparacin) que muestra el contorno tpico de la fvea. 16. Retinopatia Diabetica : MANIFESTACIONES CLNICAS La gran mayora de pacientes con RD no tienen sntomas hasta etapas muy tardas (momento en el cual puede ser demasiado tarde para un tratamiento eficaz). La tasa de progresin puede ser rpida y la terapia puede ser beneficioso tanto para la mejora de los sntomas o la reduccin en la progresin de la enfermedad, es importante evaluar a los pacientes con diabetes con regularidad para diagnosticar precozmente esta complicacin. Los pacientes pueden tener algunos sntomas, dependiendo del tipo de problema ocular (por ejemplo, una cortina que cae con una hemorragia vtrea, flotadores durante la resolucin de las hemorragias vtreas y disminucin de la agudeza visual que no se puede corregir con la refraccin en la fijacin de edema maculaThe Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years.Arch Ophthalmol. 1984;102(4):527. 17. Caractersticas oftalmolgicasEl desarrollo de DR clnica es compleja y es el resultado de muchos factores interrelacionados, que causan dos cambios bsicos dentro de los vasos de la retina: 1. la permeabilidad anormal y 2.-oclusin vascular con isquemia y posterior neovascularizacin. Pericitos de la retina y las clulas endoteliales microvasculares se pierden en una etapa muy temprana de la diabetes [ 3 ]. El engrosamiento de la membrana basal de la retina es otro cambio temprano en la RD, un hallazgo similar a la observada en los glomrulos. La muerte de los pericitos de la retina y las clulas microvasculares y deterioro de la funcin de la membrana basal estn asociados con la formacin de microaneurismas de los capilares de la retina y de la permeabilidad vascular excesiva. Microaneurismas (outpouchings hipercelulares de los capilares de la retina con paredes debilitadas debido en parte a la prdida de pericitos) y la fuga de los lpidos y material protenico (exudados "duros") son los signos clnicos iniciales de la retinopata diabtica. J Clin Invest. 1996;97(12):2883 18. La Neovascularizacin En pacientes con retinopata diabtica proliferativa (PDR ) la nocturna hipoxia intermitente / re oxigenacin que resulta de trastornos respiratorios del sueo puede ser un factor de riesgo para el iris y / o neovascularizacin del ngulo. [ 17 ] La neovascularizacin se observa con mayor frecuencia en las fronteras de retina perfundidos y no perfundidos y ms comnmente a lo largo de las arcadas vasculares y en la cabeza del nervio ptico . Los nuevos vasos se rompen y crecen a lo largo de la superficie de la retina y en el armazn de la cara posterior hialoide . Por s mismos , no causan compromiso visual, pero son frgiles y altamente permeable . Con la Traccion del vtrea se rompen fcilmente lo que conduce a una hemorragia en la cavidad vtrea o el espacio prerretiniana . Estos nuevos vasos sanguneos inicialmente se asocian con una pequea cantidad de formacin de tejido fibroglial .. En etapas posteriores, los vasos pueden retroceder , dejando slo las redes a vasculares adherente tejido fibroso tanto a la retina y la cara posterior hialoide . La traccin puede causar edema de retina, heterotropa de retina y la formacin de desgarro de retina , con la consiguiente desprendimiento. Accelerated death of retinal microvascular cells in human and experimental diabetic retinopathy. J Clin Invest. 1996;97(12):2883. 19. La retinopata diabtica proliferativa con neovascularizacin severa a lo largo de la arcada superior, (NVE): Aparicin en la fotografa del fondo de ojoN Engl J Med. 2004;350(1):48. 20. Manchas Hemorragias retinianas: Aspecto en la fotografa del fondo de ojoLa retinopata diabtica, que muestra varias manchas hemorragias (flechas). Estas lesiones se deben a la oclusin vascular y la rotura. Cortesa de David McCulloch, MD. 21. Manchas algodonosas son indicativos de isquemia retiniana. El diagnstico diferencial incluye la diabetes, la hipertensin, el SIDA y los cambios vasculares retinianos del lupus eritematoso sistmico. 22. Neovascularizacin retiniana diabtica temprana: Aparicin en fotografa del fondo de ojoLa retinopata diabtica, que muestra los cambios irregulares en calibre venoso, la tortuosidad de los vasos sanguneos y la proliferacin de las redes de los nuevos vasos frgiles, que surgen de ambas arterias y venas (flechas). Cortesa de David McCulloch, MD. 23. Angiografa con FluosreceinaA) y B fotografa del fondo de ojo del color) angiografa con fluorescena que muestra la deteccin temprana de la neovascularizacin significativa en otras partes (NVE) mediante una angiografa, que es apenas visible en la fotografa en color. 24. Hemorrragia del vitreo.Hemorragia vtrea que surge de la neovascularizacin en el disco (NVD). 25. Traccin Retinal del Desprendimiento de Retina .Traccin del desprendimiento de retina debido a la contraccin de la neovascularizacin con tejido fibroso asociado prominente; hay numerosas estras que indica la elevacin de retina traccional de la mcula y la fvea a la izquierda del disco. 26. Traccin avanzada desprendimiento de retina debido a la neovascularizacin severa:Traccin avanzada del desprendimiento de retina debido a la neovascularizacin extremadamente grave en el disco y arcadas, que ha llamado la retina hacia la cavidad vtrea. 27. Examen de la Retina : El pilar del diagnstico de la retinopata diabtica es una exploracin oftalmolgica completa y un examen de retina dilatada por un oftalmlogo o especialista en retina o cirujano retina. La cmara de Retina no Midritica tiene el potencial de aumentar la cobertura de tamizaje de los pacientes de alto riesgo con la retinopata diabtica en lugares remotos y de escasos recursos o en zonas en las que ningn oftalmlogo o especialista en retina est disponible, adems de ser el principal instrumentos de diagnostico precoz de esta complicacin.Bragge P, Gruen RL, Chau M, Forbes A, Taylor HR. Screening for Presence or Absence of Diabetic Retinopathy: A Metaanalysis. Arch Ophthalmol. Apr 2011;129(4):435-44. . 28. Examen de Retina Microaneurismas: Microaneurismas son el signo clnico ms temprano de la retinopata diabtica y se producen secundarios a la pared capilar abultamiento debido a la prdida de pericitos . Aparecen como pequeos puntos rojos en las capas retinianas superficiales con fibrina y la acumulacin de glbulos rojos en la luz micro aneurisma . Una ruptura produce hemorragias blot / llama. Las reas afectadas pueden aparecer de color amarillento con el tiempo cuando las clulas endoteliales proliferan y producen la membrana basal . Los microaneurismas son dilataciones saculares del lecho capilar retiniano. Consituyen la lesin caracterstica de la micronagiopata retiniana diabtica, aunque no es exclusiva de ella pudiendo aparecer en otras situaciones que cursen con algn grado de isquemia retiniana. Quillen DA, Gardner TW, Blankenship GW. Clinical Trials in Ophthalmology: A Summary and Practice Guide. In: Kertes C, ed. diabetic retinopathy study. 1998:1-14. 29. Examen de Retina Dot blot (Puntos de manchas ) y hemorragias.Dot blot y hemorragias ocurren como microaneurismas se rompen en las capas ms profundas de la retina, como la nuclear interna y capas plexiforme externa. Estos parecen similares a los microaneurismas, si son pequeos, la angiografa con fluorescena puede ser necesaria para distinguir entre los dos. 30. Hemorragias en llamaHemorragias en llama-son hemorragias en astilla que se producen en la capa de fibras nerviosas de la ms superficial. Edema de retina y exudados duros El edema de la retina y exudados duros son causados por la ruptura de la barrera sangre-retina, permitiendo un escape de protenas del suero, lpidos, y protenas de los vasos. 31. Manchas algodonosas Manchas algodonosas son nerviosas infartos de la capa de fibras de oclusin de las arteriolas precapilares. Con el uso de la angiografa con fluorescena, no hay perfusin capilar. Estos son a menudo bordeadas por microaneurismas y hiperpermeabilidad vascular. Bucles venosas y rosarios venosos Bucles venosas y rosarios venosos con frecuencia ocurren adyacentes a las reas de no perfusin y reflejan el aumento de la isquemia retiniana. Su aparicin es el predictor ms significativa de la progresin de retinopata diabtica proliferativa. 32. Anormalidades microvasculares intrarretinianas Anormalidades microvasculares intrarretinianas se remodelan los lechos capilares sin cambios proliferativos. Estos vasos colaterales no se escapan en la angiografa con fluorescena y por lo general se pueden encontrar en los bordes de la retina no perfundida. El edema macular El edema macular es la principal causa de discapacidad visual en pacientes con diabetes. A reportados 75.000 nuevos casos de edema macular se diagnostican anualmente. Esto puede ser debido al dao funcional y necrosis de los capilares de la retina. Edema macular clnicamente significativo se define como cualquiera de los siguientes: Engrosamiento de la retina situado 500 micras o menor, desde el centro de la zona avascular foveal (FAZ) Los exudados duros con engrosamiento de la retina 500 micras o menor, desde el centro de la FAZ Engrosamiento retiniano zona 1 disco o de mayor tamao situada dentro de 1 dimetro de disco de la FAZ N Engl J Med. 2004;350(1):48. 33. La retinopata diabtica no proliferativaLeve: Indicado por la presencia de al menos 1 microaneurisma Moderado: Incluye la presencia microaneurismas y exudados durosdehemorragias,Grave : (4-2-1): Se caracteriza por hemorragias y microaneurismas en 4 cuadrantes, con rosarios venosos en al menos 2 cuadrantes y anomalas microvasculares intrarretinianas en al menos 1 cuadrante 34. La retinopata diabtica proliferativa La neo vascularizacin: Sello nico del PDR Hemorragias prerretinales: aparecen como bolsas de sangre dentro del espacio potencial entre la retina y la cara posterior hialoide; como la sangre se acumula dentro de este espacio, las hemorragias pueden aparecer en forma de barco La hemorragia en el vtreo: Puede aparecer como una bruma difusa o como matas de cogulos sanguneos dentro del gel La proliferacin de tejido fibrovascular: Normalmente se le ve asociado con el complejo neovascular; puede aparecer avascular cuando los vasos ya han retrocedido Desprendimientos de retina de traccin: Por lo general aparecen de tiendas de campaa arriba, inmvil, y cncava El edema macular 35. Dignostico : Los niveles de HbA1c son importantes en el largo plazo en la atencin y seguimiento de los pacientes con diabetes y la retinopata diabtica. Los estudios de imagen es incluyen lo siguiente: 1..La angiografa con fluorescena: microaneurismas aparecen como milimtrica, lesiones hiperfluorescentes en fases tempranas de la angiografa y tpicamente fugas en las ltimas fases de la prueba 2..La tomografa de coherencia ptica: Administrado para determinar el espesor de la retina y la presencia de inflamacin dentro de la retina, as como la traccin vitreomacular 3..Ultrasonograp B-scan 36. La angiografa con fluorescena La angiografa con fluorescena es un complemento inestable en el diagnstico y tratamiento de la retinopata diabtica. Microaneurismas aparecen como lesiones hiperfluorescentes milimtrica en las primeras fases del angiograma y normalmente se escapan en las ltimas fases de la prueba. Blot y hemorragias de puntos se pueden distinguir de microaneurismas como hipofluorescente en lugar de hiperfluorescentes. Las reas de no perfusin aparecen como hipofluorescente homognea o manchas oscuras rodeadas de vasos sanguneos ocluidos. Anormalidades microvasculares intrarretinianas son evidenciados por los vasos colaterales que no tengan fugas, por lo general se encuentran en los bordes de la retina no perfundida. Penachos neovasculares fugas de tinte debido a su alta permeabilidad, que comienzan como reas hiperfluorescentes que aumentan de tamao e intensidad en las ltimas fases de la prueba. 37. Angiografa con fluorescena demuestra un rea de no perfusin capilar (flecha). 38. Angiografa con fluorescena demuestra fugas tinte foveal causada por el edema macular. 39. Un rea de neovascularizacin que se fuga de fluorescena en la angiografa. 40. Tomografa de coherencia ptica La tomografa de coherencia ptica (OCT) utiliza la luz para generar una imagen de la seccin transversal de la retina. Esto se utiliza para determinar el espesor de la retina y la presencia de inflamacin dentro de la retina, as como de traccin vitreomacular. Esta prueba se utiliza sobre todo para el diagnstico y tratamiento del edema macular diabtico o edema macular clnicamente significativo. 41. B-scan ecografa Ultrasonografa B-scan se puede utilizar para evaluar el estado de la retina si los medios de comunicacin es obstruida por hemorragia vtrea. 42. Fisiopatologa de la Retinopata DiabticaEl mecanismo exacto por el que la diabetes causa la retinopata sigue siendo poco clara, pero varias teoras se han postulado para explicar el curso tpico y la historia de la enfermedad. [1, 2] La hormona del crecimiento La hormona del crecimiento parece desempear un papel causal en el desarrollo y la progresin de la retinopata diabtica. La retinopata diabtica se ha demostrado que ser reversible en las mujeres que tenan necrosis hemorrgica posparto de la glndula pituitaria (sndrome de Sheehan). Esto llev a la controvertida prctica de la ablacin pituitaria para tratar o prevenir la retinopata diabtica en la dcada de 1950. Esta tcnica ya se ha abandonado debido a las numerosas complicaciones sistmicas y el descubrimiento de la eficacia de tratamiento con lser. 43. Fisiopatologa de la Retinopata DiabticaLas plaquetas y viscosidad de la sangreLa variedad de anormalidades hematolgicas observadas en la diabetes, como aumento de la agregacin de eritrocitos, disminucin de la deformabilidad de glbulos rojos, aumento de la agregacin plaquetaria y la adhesin, predisponen al paciente a la circulacin lenta, dao endotelial y oclusin capilar focal. Esto conduce a la isquemia de la retina, que, a su vez, contribuye al desarrollo de la retinopata diabtica. 44. Fisiopatologa de la Retinopata DiabticaLa aldosa reductasa y factores vasoproliferativos Fundamentalmente, la diabetes mellitus (DM) hace que el metabolismo anormal de la glucosa como resultado de niveles altos de glucosa y la disminucin de la actividad de la insulina. Los niveles elevados de glucosa en sangre se cree que tienen un efecto estructural y fisiolgica de los capilares de la retina haciendo que sea funcional y anatmicamente incompetente. Un aumento persistente en los niveles de glucosa en sangre desva exceso de glucosa en la va de la aldosa reductasa en ciertos tejidos, que convierte los azcares en alcohol (por ejemplo, glucosa en sorbitol, galactosa a dulcitol). Pericitos intramurales de los capilares de la retina parecen ser afectados por este aumento del nivel de sorbitol, que finalmente llevan a la prdida de su funcin principal (es decir, la autorregulacin de los capilares de la retina). Esto se traduce en debilidad y abultamiento sacular eventual de las paredes capilares. Estos microaneurismas son los primeros signos detectables de retinopata DM. ( 45. Fotografa del fondo de ojo de fondo temprana retinopata diabtica que muestra mltiples microaneurismas. 46. Hallazgos de la retina en el fondo la retinopata diabtica, incluyendo hemorragias blot (flecha larga), microaneurismas (flecha corta), y exudados duros (punta de flecha). Aumento de la permeabilidad de estos vasos resultados en las fugas de fluido y material protenico, que aparece como clnicamente engrosamiento de la retina y exudados. Si la inflamacin y exudacin implican la mcula, una disminucin de la visin central puede ser experimentado. 47. El edema macular El edema macular es la causa ms comn de prdida de visin en pacientes con retinopata diabtica no proliferativa (RDNP). Sin embargo, no se observa exclusivamente en pacientes con RDNP, sino que tambin puede complicar los casos de retinopata diabtica proliferativa. 48. Fluorescena angiografa demuestra tinte foveal fuga causada por el edema macular 49. Fotografa del fondo de ojo del edema macular clnicamente significativo demostrando exudados de la retina dentro de la fveaOtra teora para explicar el desarrollo del edema macular se centra en el aumento de los niveles de diacilglicerol a partir de la derivacin del exceso de glucosa. Esto se pens para activar la protena quinasa C, la cual, a su vez, afecta a la dinmica sanguneos de la retina, especialmente la permeabilidad y el flujo, dando lugar a fugas de fluido y el engrosamiento de la retina. 50. Hipoxia A medida que la enfermedad progresa, el cierre eventual de los capilares de la retina se produce, lo que lleva a la hipoxia. Infarto de la capa de fibra nerviosa conduce a la formacin de manchas algodonosas, con estasis asociada en el flujo axoplsmico. Ms extensa hipoxia Retinal desencadena mecanismos compensatorios en el ojo para proporcionar suficiente oxgeno a los tejidos. Alteraciones del calibre venoso, como rosarios venosos, bucles y la dilatacin, significan el aumento de la hipoxia y casi siempre son vistos bordeando las reas de no perfusin capilar. Anormalidades microvasculares intrarretinianas representan el crecimiento de nuevos vasos o remodelacin de los vasos preexistentes a travs de la proliferacin de las clulas endoteliales en los tejidos de la retina para que acte como derivaciones a travs de reas de no perfusin. 51. La neovascularizacin Ms aumentos en la isquemia retiniana desencadenan la produccin de factores que estimulan acciones vasoproliferativas con formacin de nuevos vasos. La matriz extracelular se divide primero por proteasas y nuevos vasos que surgen principalmente de las vnulas de la retina penetrar la membrana limitante interna y formar redes capilares entre la superficie interna de la retina y la cara posterior hialoide. 52. Formacin de nuevos vasos en la superficie de la retina (neovascularizacin en otra parte ) 53. Un rea de neovascularizacin que se fuga de fluorescena en la angiografa. 54. Hemorragia prerretiniana barco en forma asociada con la neovascularizacin en otros lugares . 55. Etiologa. Duracin de la diabetes : En pacientes con diabetes tipo I , la retinopata clnicamente significativa se puede ver en los primeros 5 aos despus del diagnstico inicial . Despus de 10 a 15 aos , el 25-50% de los pacientes muestran signos de retinopata. Esta prevalencia aumenta a 75-95 % despus de 15 aos se aproxima al 100 % despus de 30 aos de diabetes. La retinopata diabtica proliferativa (PDR ) es poco comn dentro de la primera dcada del diagnstico de la diabetes tipo I, pero aumenta a 14-17 % en 15 aos, aumentando de manera constante a partir de entonces . En pacientes con diabetes de tipo II , aumenta la incidencia de la retinopata diabtica con la duracin de la enfermedad . De los pacientes con diabetes tipo II, 23 % tienen retinopata diabtica no proliferativa ( RDNP ), despus de 11 a 13 aos , 41 % tienen RDNP despus de 14 a 16 aos , y el 60 % tienen RDNP despus de 16 aos. Management of diabetic retinopathy: a systematic reviewJAMA. 2007;298(8):902.. 56. La hipertensin y la hiperlipidemias Presin arterial Meta - EL control ms riguroso de la hipertensin reduce la tasa de progresin de la retinopata diabtica y reduce el riesgo de hemorragia vtrea . Esto se manifiesto en el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido ( UKPDS) en los que 1.148 pacientes con diabetes tipo 2. A las ocho y nueve aos , los pacientes del grupo de presin arterial ms baja tenan una reduccin del 24 % en los puntos finales relacionados con la diabetes y una reduccin del 34 y 47 % en un deterioro significativo en la retinopata y la agudeza visual, respectivamente. La presin arterial diastlica puede ser un mejor predictor de la progresin de la retinopata que la presin arterial sistlica [ 10 ]. Las presiones arteriales obtenidos en UKPDS fueron ms altos que el objetivo de presin arterial que en la actualidad se recomienda en pacientes con diabetes. En ensayos posteriores, como ADVANCE y ACCORD , presiones arteriales obtenidos fueron menores ( es decir , 140/80 , tanto en los grupos de intervencin y de control activo ) y estos ensayos no mostraron un efecto sobre los resultados de la retinopata . Am J Med. 1999;107(1):45. 57. Hipertensin y Retinopata Diabtica En resumen , los ensayos descritos anteriormente sugieren que un buen control de la presin arterial es importante para la prevencin y para retardar la progresin de la retinopata diabtica . No hay datos suficientes para recomendar determinados tipos de frmacos . 58. Dislipidemia y Retinopata Diabtica . El beneficio de la terapia de disminucin de lpidos para la prevencin de la retinopata diabtica no ha sido bien establecida [3,4 ] . En grandes ensayos aleatorios de disminucin del colesterol terapia para la prevencin de la enfermedad cardaca , el efecto del tratamiento sobre la progresin de la retinopata se ha incluido como un punto final de tercer nivel. Hay pocas pruebas de intervencin de lpidos que han evaluado el desarrollo o la progresin de la retinopata como resultado primario . En una de dichas pruebas a 50 pacientes con diabetes tipo 1 o 2 , la hipercolesterolemia y la retinopata ( sin edema macular clnicamente significativo) fueron asignados al azar a la Simvastatina ( 20 mg al da) o placebo [ 19 ] . Despus de seis meses , la agudeza visual y resultados de la angiografa con fluorescena empeoraron en ms pacientes en el grupo placebo que en el grupo de Simvastatina (siete frente a cero). Estos hallazgos sugieren que la Simvastatina puede retardar la progresin de la retinopata .Diabetes Res Clin Pract. 2002;56(1):1. 59. Retinopata Diabtica y Gestacin Las mujeres embarazadas con retinopata diabtica proliferativa hacen van mal sin tratamiento, las que recibieron fotocoagulacin antes de la gestacin se mantienen estables durante todo el embarazo . Las mujeres embarazadas sin retinopata diabtica corren un riesgo del 10 % de desarrollar RDNP durante su embarazo , de las gestante con RDNP preexistente el 4 % tiene avance al tipo proliferativo . 60. Retinopata y Gestacin. El efecto del embarazo en la historia natural de la retinopata diabtica se ha abordado en varios estudios la progresin se ha observado en el 16 a 85 por ciento y la tasa de progresin puede ser acelerada. Dado que el embarazo puede exacerbar la DR subyacente , las mujeres con diabetes que estn planeando quedarse embarazadas deben hacerse un examen completo de la vista y ser aconsejado en el riesgo de desarrollo y / o progresin de la retinopata diabtica ( tabla 1 ) . Las mujeres diabticas que quedan embarazadas deben hacerse un examen completo de la vista en el primer trimestre y un estrecho seguimiento durante todo el embarazo y hasta un ao despus del parto. Esta gua no se aplica a las mujeres que desarrollan diabetes gestacional ya que estas mujeres no tienen un mayor riesgo de la retinopata diabticaArch Ophthalmol. 1994;112(9):1217. 61. Epidemiologa De los 16 millones de estadounidenses con diabetes , el 50% no saben que lo tienen. De los que saben que tienen diabetes, slo la mitad recibe atencin adecuada para los ojos . Por lo tanto la retinopata diabtica es la causa principal de nuevos casos de ceguera en personas de 25-74 aos en los Estados Unidos . Aproximadamente 700.000 estadounidenses tienen retinopata diabtica proliferativa , con una incidencia anual de 65.000. Aproximadamente 500,000 personas tienen edema macular clnicamente significativo , con una incidencia anual de 75.000 . La diabetes es responsable de aproximadamente 8.000 ojos cegados convirtindose cada ao , l responsable del 12 % de la ceguera . La tasa es an mayor en ciertos grupos tnicos. Un aumento del riesgo de la retinopata diabtica parece existir en los pacientes de nativos americanos , hispanos y herencia afroamericana . Con el aumento de duracin de la diabetes o con aumento de la edad desde su inicio , hay un mayor riesgo de desarrollar retinopata diabtica y sus complicaciones , incluyendo edema macular diabtico o retinopata diabtica proliferativa . 62. pronstico Los factores pronsticos que son favorables para la prdida visual se incluyen los siguientes : Exudados circinadas de inicio reciente Fugas bien definida Buena perfusin perifoveal Los factores pronsticos desfavorables para la prdida visual se incluyen los siguientes : Edema difuso / mltiples fugas La deposicin de lpidos en la fvea isquemia macular El edema macular cistoide Visin preoperatoria inferior a 20/200 hipertensin El tratamiento precoz de la retinopata diabtica estudio ha encontrado que la ciruga con lser para el edema macular reduce la incidencia de prdida visual moderada ( duplicacin del ngulo visual o aproximadamente una prdida visual de 2 lneas ) del 30% al 15 % durante un perodo de 3 aos . 63. Educacin del Paciente Uno de los aspectos ms importantes en el tratamiento de la retinopata diabtica es la educacin del paciente . Excelente control de la glucosa es beneficioso en cualquier etapa de la retinopata diabtica . Los siguientes sntomas y / o problemas de salud deben ser abordados en cualquier programa de educacin al paciente para las personas con retinopata diabtica : Problemas sistmicos (por ejemplo , hipertensin, enfermedad renal e hiperlipemia ) pueden contribuir a la progresin de la enfermedad . Fumar , aunque no se ha probado directamente a afectar el curso de la retinopata , puede promover la entrega de oxgeno compromiso a la retina . Los sntomas visuales (por ejemplo , cambios en la visin , flotadores , distorsin , enrojecimiento, dolor ) podran ser manifestaciones de progresin de la enfermedad y deben ser reportados inmediatamente. 64. La terapia con aspirina Debido a la isquemia contribuye a las complicaciones oculares de la diabetes, el uso de agentes antiplaquetarios se ha estudiado como una posible estrategia de tratamiento, as como para las cuestiones de seguridad. Sin embargo, el ensayo aleatorizado ms grande ha encontrado que la aspirina no tuvo ningn efecto beneficioso sobre el desarrollo o la progresin de la retinopata proliferativa, hemorragia vtrea, o prdida visual. Este ensayo, as como un meta-anlisis de otros ensayos clnicos sugiere que no hay contraindicaciones oftalmolgicos a la terapia con aspirina en pacientes diabticos, en los que la aspirina es un frmaco importante para la reduccin del riesgo cardiovascular.Aspirin in diabetic retinopathy. A systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002;31(3):779. 65. Terapia Hyaluronidase Estudios de fase III han demostrado que las inyecciones intravtreas de hialuronidasa ovina (Vitrase) ser seguro y tener una eficacia modesta para la liquidacin de la hemorragia vtrea severa. Ms del 70% de los sujetos en estos estudios tena diabetes y la etiologa ms frecuente de la hemorragia vtrea era la retinopata diabtica proliferativa. [25] 66. Terapia Bevacizumab El bevacizumab se une de forma selectiva a una protena que se llama factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, por sus siglas en ingls), que se localiza en las paredes de los vasos sanguneos y linfticos del organismo. El VEGF es necesario para que los vasos sanguneos crezcan dentro deltumor, que lo suplen con nutrientes y oxgeno. Cuando el bevacizumab se une al VEGF, bloquea su funcin, con lo que previene el crecimiento del tumor al bloquear el crecimiento de los vasos sanguneos que aportan los nutrientes y oxgeno necesarios para el tumor.El tratamiento con bevacizumab intravtreo para AMD es mucho menos costosa que el tratamiento con ranibizumab intravtreo ($ 50, en comparacin con 1.950 dlares por inyeccin) [ 35,36 ] .Los mdicos han utilizado inyecciones intravtreas de bevacizumab como tratamiento para la AMD [ 36,37 ] . Bevacizumab (Avastin) se ha utilizado para tratar la hemorragia vtrea. Adems, este agente se ha usado para tratar el nervio ptico o neovascularizacin de la retina, as como la rubeosis. [26, 27] Trials that matter: two faces of progress in the treatment of age-related macular degeneration. Ann Intern Med. 2007;146(7):532. 67. Nivel de Actividad Mantener un estilo de vida saludable con ejercicio regular es importante, especialmente para las personas con diabetes. El ejercicio puede ayudar a mantener un peso ptimo y con la absorcin de la glucosa perifrica. Esto puede ayudar con un mejor control de la diabetes, que, a su vez, puede ayudar a reducir las complicaciones de la diabetes y la retinopata diabtica. 68. La fotocoagulacin con lser La fotocoagulacin con lser en la dcada de 1960 y principios de 1970 proporcion una modalidad de tratamiento no invasivo con baja tasa de complicaciones y un grado significativo de xito. Esto implica dirigir un haz de alta energa de la luz de centrado para crear una respuesta de coagulacin en el tejido diana . En la retinopata diabtica no proliferativa , este tratamiento esta indicado en el tratamiento del edema macular clnicamente significativo . La estrategia para el tratamiento del edema macular depende del tipo y el alcance de derrame de los vasos . Si el edema es debido a una fuga de microaneurismas especficos , los vasos con fugas son tratados directamente con fotocoagulacin lser focal. [ 8 ]. Otros fuera de la etiqueta potenciales tratamientos de edema macular diabtico incluyen intravtrea de acetnido de triamcinolona ( Kenalog ) y bevacizumab ; estos medicamentos pueden resultar en una reduccin sustancial o la resolucin del edema macular . 69. Panfotocoagulacin (PRP) Es el principal tratamiento para PDR grave y PDR de alto riesgo ( tabla 2 ) . El tratamiento tpico incluye 600-1600 quemaduras, 500 micrmetros de tamao , colocadas sobre la retina en un modelo de red que incluye la cobertura de confluencia de la neovascularizacin que no impliquen el disco ptico (imagen 1 ) . La regresin de la neovascularizacin se produce en el 30 a 55 por ciento de los ojos despus de PRP y puede correlacionarse con el pronstico visual [ 26,29 ] . Regresin de la retinopata proliferativa despus del PRP se ve afectada por el nivel de control de la glucemia durante el tratamiento . La probabilidad de tener una respuesta satisfactoria a PRP fue mayor en aquellos con valores de A1C inferior (odds ratio [ OR] de la respuesta al PRP entre los sujetos con A1C > 8,0 en comparacin con A1C < 8,0 0,28, IC del 95%: 0,13 a 0,62 ) . La presencia de la RDP de alto riesgo es una indicacin para el tratamiento inmediato . Recomendamos PRP para los individuos con alto riesgo y PDR grave. PRP debe ser considerado para algunos pacientes con PDR temprana o con RDNP grave o muy grave , tal como se describe ms arriba . Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology. 1981;88(7):583. 70. La vitrectoma La vitrectoma puede ser necesaria en casos de larga data hemorragia vtrea (donde es muy difcil visualizar el estado del polo posterior ) , el desprendimiento de retina traccional y de traccin combinada y desprendimiento de retina regmatgeno . Indicaciones ms comunes incluyen la formacin de la membrana epirretiniana macular y arrastrando . En Retinopata Diabtica la vitrectoma es recomendable para los ojos con hemorragia vtrea que no se resuelve de forma espontnea dentro de los 6 meses. [ 28 ]. La vitrectoma temprana ( < 6 meses , con una media de 4 meses) puede resultar en una ligeramente mayor recuperacin de la visin en pacientes con diabetes tipo I . 71. VitrectomiaTres esclerotomas se realizan en el exterior del ojo, uno que permite que el fluido a infundir en el ojo y otros dos que se utilizan para introducir instrumentos en la parte posterior del ojo. El uso de un tubo de luz y un cortador vtreo todo el vtreo central y perifrico se elimina y toda la traccin vitreorretiniana en cualquiera de las pausas extirpados. 72. Vitrectoma El objetivo de la ciruga es extraer la sangre para permitir la evaluacin y posible tratamiento del polo posterior , para liberar las fuerzas traccionales que tiran en la retina, para reparar un desprendimiento de retina y de quitar el andamio en el que los complejos neovasculares pueden crecer . Vitrectoma conduce a la reinsercin de la retina con xito de un 80 a 90 por ciento de las veces . En los casos de fracasos , los pacientes a menudo requieren procedimientos vitreorretinianas ms amplios , tales como la extraccin de catarata combinada y colocacin de lente intraocular , lensectoma , extensa pelado de la membrana epirretiniana , remocin banda fibrosa subretiniano , relajante retinotomas , y taponamiento de aceite de silicona. Prcticamente todos los pacientes mayores de 50 aos tratados con vitrectoma desarrollarn cataratas progresiva 73. Crioterapia Cuando la fotocoagulacin con lser est excluida en la presencia de unos medios de comunicacin opacos, tales como en los casos de las cataratas y la hemorragia vtrea, la crioterapia se puede aplicar en su lugar. Los principios que sustentan el tratamiento son bsicamente los mismoses decir, para la ablacin de tejido de la retina de la demanda de oxgeno para disminuir y para inducir una adherencia coriorretiniana, lo que podra aumentar el suministro de oxgeno a la retina con la esperanza de prevenir o abajo de la regulacin de la respuesta vasoproliferativo . 74. Prevencin de la retinopata diabtica El Control y Complicaciones de prueba y del Reino Unido Diabetes Prospective Diabetes Study eran grandes ensayos clnicos aleatorizados que demostraron la importancia del control estricto de la glucosa con respecto a la reduccin de la incidencia y progresin de las complicaciones de la diabetes, incluyendo la retinopata diabtica, tanto de tipo I y diabetes tipo II. Todas las personas con diabetes deben ser conscientes de la importancia de los exmenes de la retina dilatada regulares. El diagnstico precoz y el tratamiento de la retinopata diabtica pueden ayudar a prevenir la ceguera en ms del 90% de los casos. A pesar del tratamiento, sin embargo, las personas pueden a veces an as perder la visin. 75. Monitoreo a Largo Plazo La frecuencia del seguimiento de la RD es dictada principalmente por la etapa inicial de la retinopata y la tasa de progresin de la retinopata diabtica proliferativa (PDR ) . Slo el 5 % de los pacientes con retinopata diabtica no proliferativa leve ( RDNP ) progresara a PDR en 1 ao y sin la atencin de seguimiento , y por lo tanto , el seguimiento de estos pacientes cada 6-12 meses es apropiado. Tanto como el 27 % de los pacientes con RDNP moderada progresara a PDR en 1 ao , por lo tanto , deben ser vistos cada 4-8 meses. Ms del 50% de los pacientes con RDNP grave (estadio preproliferativa ) progresara a PDR en un ao y sin los cuidados de seguimiento y el 75 % se desarrollara caractersticas de alto riesgo dentro de 5 aos , por lo que la atencin de seguimiento con la frecuencia que cada 2 a 3 meses tiene el mandato de asegurar el reconocimiento y el tratamiento oportuno . Cualquier etapa asociada con edema macular clnicamente significativo se debe tratar oportunamente con panfotocoagulacin lser y observarse de cerca ( cada 1-2 meses) para supervisar el estado de la mcula y disminuir el riesgo de prdida visual severa .Management of diabetic retinopathy: a systematic review.Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY,JAMA. 2007;298(8):902. 76. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group.Ophthalmology. 1981;88(7):583. 77. Como Afecta la visin la Retinopata DiabticaLa retinopata diabtica puede afectar la visin y causar manchas oscuras en su visin.