KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 56 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA,

KLINIS SIROSIS HEPATIS, ANEMIA SEDANG,

DAN DISLIPIDEMIA

Oleh:

Tenri Ashari Wanahari G99131087

Ivan Jazid Adam G99131088

Residen

dr. Esti T.A.

Pembimbing

dr. T.Y. Pramana, Sp.PD-KGEH,

FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2014

DAFTAR MASALAH

Nama Pasien:

Tn.J

No.RM 0 1 2 4 4 5 4 6

No.

Tanggal

ditemukan MASALAH

MASALAH

Selesai/

Tanggal

Terkontrol/

Tanggal Tetap

1. 7/3/2014 Hematemesis

melena

2. 7/3/2014 Sirosis Hepatis

3. 7/3/2014 Anemia Sedang

4. 7/3/2014 Dislipidemia

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. Identitas Penderita

Nama : Tn.J

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Nyawun RT 7 RW 2, Pagak, Sumberlawang, Sragen

No. RM : 01244546

Tanggal masuk : 7 Maret 2014

Tanggal pemeriksaan : 10 Maret 2014

B. Keluhan Utama

Muntah darah

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien adalah rujukan dari Puskesmas Gemolong dengan keluhan

muntah darah. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien

mengeluhkan muntah darah sebanyak 3 kali @ ± ¼ gelas belimbing berisi

sisa makanan yang bercampur dengan darah berwarna hitam kemerahan.

Muntah terjadi secara mendadak. Muntah disertai dengan perut terasa

sebah dan penuh. Setelah muntah pasien mengaku badannya lemas,

gemetaran, keluar keringat banyak, kepala pusing, nggliyer. Tidak batuk,

tidak panas, tidak pilek. Pasien merasa badannya semakin lemas, kepala

pusing, nggliyer, mata berkunang-kunang, perut sebah, penuh, mbeseseg,

dan tidak nafsu makan. Keluhan disertai mata menguning sekitar 2 bulan

SMRS di kedua mata, terjadi secara bersamaan.

Pasien kemudian dibawa ke Puskesmas Gemolong. Selama

mondok disana muntah berangsur pulih, tetapi muncul keluhan lain BAB

menjadi berwarna hitam yang terjadi secara mendadak. BAB lembek,

lengket, berbau amis, sehari 2 kali @ ¼ gelas belimbing. BAK 4-5

kali/hari @ ½ - 1 gelas belimbing, warna seperti teh, tidak ada nyeri dan

panas saat BAK, tidak ada anyang-anyangan, tidak ada pasir, dan tidak

ada nanah.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

b. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

c. Riwayat penyakit gula : disangkal

d. Riwayat sakit jantung : disangkal

e. Riwayat asma : disangkal

f. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

g. Riwayat sakit kuning : (+)

h. Riwayat sakit maag : (+)

i. Riwayat penyakit paru : disangkal

j. Riwayat penyakit hati : disangkal

k. Riwayat mondok : (+) 1x, di puskesmas Gemolong

dengan keluhan muntah darah

E. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : disangkal

b. Riwayat minum jamu tradisional : disangkal

c. Riwayat minum alkohol : disangkal

d. Riwayat olahraga teratur : disangkal

F. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal

b. Riwayat penyakit ginjal : disangkal

c. Riwayat penyakit gula : disangkal

d. Riwayat penyakit jantung : disangkal

e. Riwayat penyakit paru : disangkal

f. Riwayat asma : disangkal

Gambar 1. Pohon Keluarga

G. Riwayat Gizi

Sebelum sakit pasien makan sehari tiga kali, porsinya sedang dengan

nasi, lauk pauk (bervariasi dari tempe, tahu, ayam, ikan asin), dan sayur.

Jarang mengkonsumsi buah-buahan, tidak terbiasa minum susu. Sehari

minum sekitar 1-1,5 liter. Setelah pasien sakit, nafsu makan tidak ada dan

asupan cairan juga menurun.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang kepala rumah tangga, tinggal bersama seorang

isteri dan 3 orang anaknya. Pasien bekerja sebagai pedagang, dan

menghidupi keluarganya dari hasil berdagang tersebut. Pasien berobat

dengan jamkesmas.

I. Anamnesis Sistemik

a. Sistem saraf pusat : pusing (+), nggliyer (+), kejang (-), kaku

kuduk (-)

b. Sistem Indera

Mata : berkunang-kunang (+), pandangan

dobel (-), penglihatan kabur dan gelap (-),

pandangan berputar (-),

Hidung : mimisan (-), pilek (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging

(-), keluar cairan (-), darah (-)

c. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-),

gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi

goyang (-)

d. Tenggorokan : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)

e. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-),

mengi (-), tidur mendengkur (-)

f. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri

dada (-), berdebar-debar (-)

g. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+) berisi sisa

makanan bercampur darah warna

hitam kemerahan (+), susah berak (-),

perut sebah (+), mbeseseg (+),

kembung (+), nafsu makan berkurang

(+), ampek (-), tinja lembek, lengket,

bau amis, warna hitam kemerahan.

h. Sistem muskuloskeletal : nyeri (-), nyeri sendi (-), kaku (-), badan

lemas (+), nyeri pinggang (-)

i. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit

memulai kencing (-), BAK sehari 4-5

kali @ ½- 1 gelas belimbing warna

seperti teh.

j. Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-), kesemutan di kedua tangan (-),

bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-)

k. Ekstremitas bawah : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa

dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-)

bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-)

l. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-),

emosi tidak stabil (-)

m. Sistem Integumentum : Kulit sawo matang, pucat (+) berwarna

kuning, gatal (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 Maret 2014

A. Keadaan Umum : tampak lemah, sakit sedang, compos mentis, gizi

kesan kurang

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 26x/menit

Suhu : 36,8 0C per axiller

Status Gizi

Berat Badan : 45 kg

Tinggi Badan : 160 cm

BMI : 17,57 kg/m2

Kesan : underweight

C. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),

kering (-), teleangiektasis/spider nevi (-), petechie (-),

ekimosis (-), pucat (+), ikterik (+)

D. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah

rontok (-), luka (-), moon face (-), atrofi M. temporalis (-).

E. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

(+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema

palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)

F. Telinga : Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan

mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

G. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

penghidu baik

H. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-),

lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (+), stomatitis (-), luka

pada sudut bibir (-)

I. Leher : JVP R+2 cmH2O, trakhea di tengah, simetris, pembesaran

kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),

distensi vena-vena leher (-)

J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =

kiri, retraksi intercostal (-), spider nevi (-), rambut ketiak

rontok (-/-), sela iga melebar (-/-)

Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium

dan parasternal tidak tampak

Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat, teraba di spatium

intercostale IV, 2 cm medial linea medio clavicularis

sininstra

Perkusi :

batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, di linea

parasternalis sinistra

batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 2 cm medial linea

medio clavicularis sinistra.

batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, di linea

parasternalis dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, di linea

parasternalis dextra

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Heart Rate 80 kali/menit, reguler. Bunyi jantung M1>M2

A1<A2, P1<P2, intensitas tidak meningkat, murni, reguler,

bising (-), gallop (-).

Pulmo

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar,

retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-).

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV

Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung

Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler normal, ronchi basah kasar (-), ronchi

basah halus (-), eksperium diperpanjang (-), wheezing (-).

Kiri : suara dasar vesikuler normal, ronchi basah kasar (-), ronchi

basah halus (-), eksperium diperpanjang (-), wheezing (-).

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended

(-), venektasi (+), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-),

hernia umbilikalis (-)

Auskultasi : peristaltik (+), bising usus (+) normal

Perkusi : tympani, ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)

liver span 9 cm

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (+) di regio

hipochondriacha dextra, lien teraba di schuffner 3,

hepar teraba dengan tepi tumpul, licin

M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

N. Ekstremitas : Palmar eritema (+/+)

Akral dingin Oedema

_ _

_ _

_ _

_ _

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi Rutin Satuan Rujukan

Hb 7,2 g/dl 12,0-15,6

HCT 22 33-45

AL 13,5 103/l 4,5-14.5

AT 240 103/l 150-450

AE 2,45 106/l 4.10-5.10

Gol.darah B

Index Eritrosit

MCV 83,4 /um 80,0-96,0

MCH 27,3 Pg 28,0-33,0

MCHC 34,9 g/dl 33,0-36,0

RDW 14,7 % 11,6-14,6

HDW 2,6 g/dl 2,2-3,2

MPV 6,0 Fl 7,2-11,1

PDW 59 % 25-65

Hitung Jenis

Eosinofil 1,30 % 0,00-4,00

Basofil 0,20 % 0,00-2,00

Neutrofil 83,60 % 55,00-80,00

Limfosit 10,20 % 22,00-44,00

Monosit 4,70 % 0,00-7,00

LUC 0,80 %

Retikulosit 7,29 % 0,50-1,50

Hemostasis

PT 18,9 Detik 10,0-15,0

APTT 39,1 Detik 20,0-40,0

INR 1,040

Kimia Klinik

GDP 103 mg/dl 70 – 110

HbA1c 4,8 % 4,8 - 5,9

SGOT 145 U/L 0 – 35

SGPT 85 U/L 0 – 45

Gamma GT 235 U/L < 38

Alkali Fosfatase 158 u/l 53-128

Bil. Total 4,80 mg/dl 0-1.00

Bil. Direk 3,76 mg/dl 0-0.30

Bil. Indirek 1,04 mg/dl 0 - 0.70

Prot Total 6,10 g/dl 6.4 - 8.3

Albumin 3,30 g/dl 3.5 - 5.2

Globulin 5,70 g/dl -

Kreatinin 0,7 mg/dL 0,7 - 1,3

Ureum 34 mg/dL < 50

Asam urat 2,6 mg/dl 2.4 - 6.1

Kolest. Total 165 mg/dl 50 – 200

HDL-Kolesterol 24 mg/dl 37 – 92

LDL-Kolesterol 104 mg/dl 88 – 201

Trigliserid 194 mg/dl <150

Besi (SI) 14 ug/dl 27 – 138

TIBC 259 ug/dl 228-428

Saturasi Transferin 5 % 15-45

Ferritin 91,7 ng/ml 20,0-200,0

Elektrolit

Natrium

135 mmol/ L 136-145

Kalium 4,2 mmol/ L 3,3-5,1

Calsium ion 1,06 mmol/ L 1.17-1.29

Serologi Hepatitis

Anti HBc Positif

Anti HCV Rapid test Non reaktif

B. Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi (9 Maret 2014)

Eritrosit : Hipokromik, normositik, polikromasi, anisositosis,

mikrosit, ovalosit, target sel, eritroblast (-)

Leukosit : Jumlah meningkat, neutrofilia, hipergranulasi neutrofil (+),

sel muda (-)

Trombosit : Jumlah dalam batas normal, penyebaran merata

Simpulan : Anemia hipokromik normositik dengan neutrofilia absolut,

suspek e.c. proses kronis bersamaan disertai proses infeksi

C. Pemeriksaan Parasitologi/Feses Rutin ( 9 Maret 2014)

Tinja lunak warna coklat tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen

IV. RESUME

Pasien adalah rujukan dari Puskesmas Gemolong dengan keluhan muntah

darah. Muntah disertai dengan mual, perut terasa sebah dan penuh. Setelah

muntah pasien mengaku badannya lemas, gemetaran, keluar keringat banyak,

kepala pusing, nggliyer. Pasien merasa keluhan semakin memberat dan tidak

nafsu makan. Keluhan disertai mata semakin menguning sekitar sejak 2 bulan

SMRS di kedua mata terjadi secara bersamaan. Pasien juga mengeluhkan BAB

berwarna hitam, lembek, lengket, berbau amis, sehari 2 kali @ ¼ gelas belimbing.

BAK 4-5 kali/hari @ ½ - 1 gelas belimbing, warna seperti teh.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kulit nampak pucat dan ikterik,

konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+), venektasi (+), dinding perut lebih

tinggi dari dinding dada, liver span 9 cm, nyeri tekan (+) regio hipohondriaca

dextra, lien teraba di schuffner 3, hepar teraba dengan tepi tumpul, licin.

Dari pemeriksaan laboratorium tanggal 8 Maret 2014 didapatkan Hb=7,2

g/dL; AE= 2,45x106/l; Hct= 22; MCH= 27,3g/dl; RDW= 14,7%; MPV= 6,0fl;

hitung jenis (neutrofil= 83,60%; limfosit=10,20%; retikulosit= 7,29%); PT = 18,9

%, SGOT= 145u/L; SGPT= 85u/L; Gamma GT= 235u/L; Alkali Fosfatase=

158u/L; Bil.total= 4,80mg/dl; Bil. Direk= 3,76mg/dl; Bil. Indirek= 1,04mg/dl;

Prot. Total= 6,109/dl; Albumin= 3,40g/dL; Creatinin= 0,7mg/dL; HDL=

24mg/dL; Trigliserid= 194; Besi= 14ug/dl; Sat. transferin= 5%; Natrium=

135mmol/L; Calsium ion= 1,06mmol/L; Anti HBc= positif.

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis:

1. Muntah berisi sisa makana bercampur darah warna hitam kemerahan

2. Mual

3. Nyeri perut

4. Perut sebah

5. Mbeseseg

6. Pusing

7. Mata kuning

8. Nggliyer

9. Pandangan berkunang-kunang

10. BAB: Tinja lembek, lengket, bau amis, warna hitam kemerahan

11. BAK: warna seperti teh

12. Kulit nampak pucat dan akhir-akhir ini berwarna kuning

Pemeriksaan Fisik:

13. Kulit pucat

14. Kulit ikterik

15. Konjungtiva pucat (+/+)

16. Sklera ikterik (+/+)

17. Venektasi (+)

18. Nyeri tekan (+) regio hipohondriaca dextra

19. Lien teraba di schuffner 3

20. Hepar teraba dengan tepi tumpul, licin

21. Palmar eritema (+/+)

Pemeriksaan Laboratorium:

22. Hb=7,2 g/dL

23. AE= 2,45x106/l

24. Hct= 22

25. MCH = 27,3 Pg

26. RDW= 14,7%

27. MPV= 6,0fl

28. neutrofil= 83,60%

29. limfosit=10,20%

30. retikulosit= 7,29%

31. PT = 18,9 detik

32. SGOT= 145u/L

33. SGPT= 105u/L

34. Gamma GT= 235u/L

35. Alkali Fosfatase= 158u/L

36. Bil.total= 4,80mg/dl

37. Bil. Direk= 3,76mg/dl

38. Bil. Indirek= 1,04mg/dl

39. Prot. Total= 6,109/dl

40. Albumin= 3,30g/dL

41. Globulin=5,70

42. HDL= 24mg/dL

43. Trigliserid= 194

44. Besi= 14ug/dl

45. Sat. transferin= 5%

46. Natrium= 135mmol/L

47. Calsium ion= 1,06mmol/L

48. Anti HBc= positif

Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi

49. Anemia hipokromik normositik dengan neutrofilia absolut, suspek e.c. proses

kronis bersamaan disertai proses infeksi

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

Abnormalitas 1, 2, 3, 9 Hematemesis Melena

Abnormalitas 4, 5, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36,

44 Klinis Sirosis Hepatis

Abnormalitas 6, 7, 8, 12, 14, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 27, 40, 41, 45 Anemia

Sedang, dengan morfologi hipokromik normositik

Abnormalitas 38, 39 Dislipidemia

VII. PROBLEM

1. Hematemesis Melena

2. Klinis Sirosis Hepatis

3. Anemia Sedang

4. Dislipidemia

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Problem I : Hematemesis Melena

Ass : Mengatasi kegawatan

Mencari etiologi DD:

- Variceal bleeding

- Non Variceal bleeding

IpDx : Endoskopi

IpTx : - Bed rest tidak total

- O2 2 lpm

- Pasang DC, NGT

- Diet puasa, bilas lambung/6jam dengan NaCl 0,9% 150 cc

sampai jernih

- Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

- Infus Comafuchsin 1fl/hari

- Injeksi ranitidin 1amp/12jam

- Injeksi vitamin K 1amp/8jam

- Injeksi asam traneksamat 1amp/8jam

- Laktulac syrup 3xC I

- Kanamisin 3x500mg

IpMx : - Awasi produk NGT

- KUVS/4jam

- Monitoring tanda perdarahan

IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

2. Problem II : Klinis Sirosis Hepatis

Ass : Mencegah komplikasi:

- Pecahnya Varises oesophagus

- Peritonitis bakterial spontan (PBS)

- Koma hepatikum

- Haemorrhoid

IpDx : USG abdomen, Amoniak darah, Endoskopi

IpTx : - Bed rest tidak total

- Curcuma tab 3x1

- Vitamin B complek 3x1

IpMx : KUVS/4jam

IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

3. Problem III : Anemia Sedang - hipokromik normositik

Ass : Mencari etiologi DD:

- Penyakit sekunder problem I

- Penyakit Kronis

IpDx : -

IpTx : Transfusi PRC 2 kolf

IpMx : DR3 post transfusi

IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

4. Problem IV : Dislipidemia

Ass : Mencegah komplikasi:

- Cardiovascular disease

- CVA

IpDx : Elektrokardiografi

IpTx : Diet rendah lemak

IpMx : Cek ulang profil lipid/bulan

IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya