Workup Hematemesis Melena

8/13/2019 Workup Hematemesis Melena

1/28

WORKUP

HEMATEMESISMELENA

DOKTER PEMBIMBING :DR. Dr. Suyanto Sidik, Sp.PD, KGEH, FINASIM

I MADE SETIADJI

030.09.114


2/28

Perdarahan saluran cerna bagian atas

(SCBA) adalah perdarahan saluran

makanan proksimal dari ligamentum Treitz.

Pendahuluan

Penyebab perdarahan SCBA yang sering dilaporkanadalah pecahnya varises esophagus, gastritis erosive,

tukak peptic, gastropati kongestif, sindroma Mallory-

Weiss dan keganasan.


3/28

Anatomi

Anatomi SCBA Esophagus


4/28

GasterTukak Gaster, Gastropati,

Varises

Anatomi


5/28

Duodenum Ligamentum Treitz

Anatomi


6/28

Vena Porta


7/28

Terjadi tersendiriatau bersama-sama denganhematemisis

Paling sedikitterjadi perdarahansebanyak 50-100

mL

Hematemesis Melena

Hematemesis : muntah darah

Melena : Pengeluaran feses yang berwarna hitam akibatperdarahan saluran cerna bagian atas

Perdarahandibagianproksimaljejunum(Tondobala,1987) atau di

atas ligamenTreitz.

HematemesisMelena

Warna darah, tergantung:1.Lamanya hubungan antara

atau kontak antara darah

dengan asam lambung

2.Besar kecilnya perdarahan


8/28

ManifestasiKlinik

AspirasiNasogastrik

Rasio

BUN/Kreatinin

AuskultasiUsus

SCBAHematemesis

melena

Berdarah

Meningkat

lebih dari 35

Meningkat

SCBBHematokezia

Jernih

Kurang dari

35

Normal


9/28

Diagnosis

Anamnesis danPemeriksaan Fisik

Endoskopi

- Sejak kapan dan berapa banyak?

- Riwayat perdarahan sebelumnya?

- Riwayat perdarahan dlm keluarga?

- Perdarahan di bagian tubuh lain?

- Penggunaan obat-obatan?

- Kebiasaan minum alkohol?

- Penyakit hati kronik, DM, alergi

obat, HT, DHF?

- Riwayat transfusi sebelumnya?

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda

penyakit hati kronik, anemia , suhu badan

dan perdarahan di tempat lain serta tanda

perdarahan di kulit dan mukosa.

Sedangkan pemeriksaan penunjang yang

harus dilakukan adalah darah rutin

pemeriksaan kadar BUN dan kreatinin

serum


10/28

Gastritis Erosif, Mallory-Weiss

Tear

Tampakinflamasipada lapisanmukosagaster

H. Pilori

OAINS & Alkohol

platelet activing faktor ->

pro inflamatory sitokin

mengubar permeabilitas

sawar epitel -> difus balik

HCl -> kerusakan jaringan

Hematemesis atau melena

muntah-muntah berat yang

berlangsung beberapa jam atau

hari

laserasi mukosa lambung mirip

celah, terletak memanjang di atau

sedikit di bawah persambungan

esofagogastrikum


11/28

Aktivitas Perdarahan Kriteria EndoskopiForrest I A Aktif Arteri menyemburForrest 1

BAktif Merembes

Forrest II Berhenti dan masih terdapatsisa

Gumpalan darah pada dasar tukak atau

terlihat pembuluh darah

Defek barrier

mukosa

difusi balik ion

H+

Histamin

terangsang

untuk lebih

banyak

mengeluarkan

asam lambung

kerusakan

mukosa

lambung

gastritis

akut/kronik dan

tukak gaster


12/28


13/28


14/28

Klasifikasi Varises

Sarin

- Gastric Oesophageal Varices (GOV)

GOV1 Curvature minor

GOV2 Menuju fundus

- Isolated Gastric Varices (IGV)

IGV1 Fundus

IGV2 Di tempat lain

Plamer dan Brick

Ringanbila diameter < 3mm, sedang

bila diameter 3-6 mm dan berat bila

diameter > 6mm.


15/28

Klasifikasi Varises

Ukuran dan bentuk varises :

F1 Varises kecil lurus

F2 Varises besar dan berkelok-kelok

F3 Varises bebentuk coil lebih dari 1/3 lumen esophagus.

Lokasi varises esophagus diperkenalkan sebagai

sepertiga bawah (Li)

sepertiga tengah (Lm)

sepertiga atas (Ls)

Ada tidaknya esofagitis : sebgai positif (E+) atau negative (E-)

Baker :

grade 0: apabila tidak tampak nyata adanya varises

grade +1 : apabila terdapat atau atau lebih varies berdiameter < 4mm dengan

panjang < 4 cm\

grade + 2 : bila ditemukan varises multiple dengan panjang 4-10 cm

grade +3: bila ditemukan varises multiple dengan panjang > 10 cm


16/28

WORKUP HEMATEMESIS

MELENA P

E

N

C

E

GA

H

A

N

P

R

I

M

E

R

SCREENING

VARISESESOFAGU

S

Endoskopi

HVPG

OBATIPENYAK

ITDASAR

TIDAKADA

INDIKASINSBB

Sirosis Hepatis

Cegahkomplikasi

Non selectiveBeta Blocker


17/28

Pencegahan Perdarahan

Red Wale Marks atauChild kelas Cmemiliki resiko tinggiperdarahan terapidengan NSBB.

Tanpa resikoperdarahan terapidengan NSBB untukmencegah

perburukan danperdarahan.

NSBB atauendoscopic band

ligation (EBL) untuk

mencegah

perdarahan.

Terapi haruslah

sesuai tersedianya

ahli, efek samping,ke entin an asien

Small Varises Medium-Large Varises

Setelah screening awal -> dengan pemeriksaan endoskopi, dapat ditemukan:


18/28


19/28

Terapi non Endoskopis

Pemasangan pipa nasogastrik

Bilas lambung dengan air suhu ruangan

Untuk hitungan kasar jumlah perdarahan

Vitamin K

Tidak merugikan Relatif murah

Obat vasoaktif

Vasopressin 50 unit dalam 100 ml dextrose 5% -> 0.5-1mg/menit

Obat golongan anti sekresi asam PPI Omeprazole bolus 80mg / iv

~> infus 8mg/kgBB/jam selama 72 jam

Balon Tamponade

SB Tube ES: Laserasi, aspirasi, perforasi ---


20/28


21/28

Baveno V definisi dan kriteria kegagalan untuk

mengontrol perdarahan

Kegagalan didefinisikansebagai kematian atauperlu mengubah terapiyang dapat didefinisikanoleh salah satu kriteriaberikut:

Kegagalan mengontrolPerdarahan

Hematemesis /aspirasi NGT >100ml >2 jam setelah

dimulainya terapi.

Terjadinya syokhipovolemik.

Penurunan Hb >3g% dalam 24 jamtanpa transfuse.

Kurun waktu untukepisode perdarahan

akut harus 120 jam (5hari).


22/28

Terapi Endoskopis

Pasien dengan perdarahan gastrointestinal dan kecurigaandisebabkan oleh sirosis maka harus segera dilakukanpemeriksaan endoskopi setelah dimulai perawatan dalamwaktu 12 jam.

Terapi Endoskopi dianjurkan untuk setiap pasien yang

menunjukan perdarahan saluran cerna bagian atas atauperdarahan tersebut disebabkan pecahnya varises esofagus.

Ligasi (EVL) adalah terapi yang disarankan untuk acuteesophageal variceal bleeding, meskipun skleroterapi dapatdilakuka jika teknik ligasi sulit dikerjakan.

Endoscopic therapy with tissue adhesive (misalnya N-butyl-cyanoacrylate) direkomendasikan untuk perdarahan akut dariisolated gastric varices (IGV) dan gastro-esophageal varisestipe 2 yang sampai melampaui kardia.

EVL atau perekat jaringan dapat digunakan dalamperdarahan dari gastroesophageal varises tipe 1 (GOV1).


23/28

Evaluasi

Kegagalan untuk mencegah perdarahan ulangdidefinisikan sebagai satu episode perdarahanulang yang signifikan berdasarkan klinis danperdarahan ini bersumber dari hipertensi porta

yang terjadi setelah 5 hari Secara klinis signifikan perdarahan ulang: melena

berulang atau hematemesis mengakibatkan salahsatu dari berikut: Perawatan di Rumah Sakit

Transfusi darah, 3 g penurunan Hb,

kematian dalam waktu 6 minggu


24/28

Tranjugular Intrahepatic

Portosystemic Shunt

dalam waktu 72 jam (idealnya 24 h) harus

dipertimbangkan pada pasien berisiko

tinggi kegagalan pengobatan setelah terapi

awal farmakologis dan terapi endoskopik.


25/28

Endoskopi

Varises

Esofagus


26/28

Kriteria Prognosis

Child-Pugh MELD

Skor/parameter

Bilirubin(mg%)

Albumin(mg%)

Protrombintime (Detik)

INR

Asites

EnsefalopatiHepatik

1

< 2,0

> 3,5

1-3

< 1,7

Tidak ada

Tidak ada

2

2 - < 3

2,8 - < 3,5

4-6

1,72,2

Ringan-sedang

Stadium 1 &2

3

> 3,0

< 2,8

> 6

> 2,2

Berat

Stadium 3 &4

MELD = 3,78 x lo ge to ta l bi l i rubin

(mg /dL ) + 11,2 x lo ge INR + 9,57 x

loge kreatinin (mg/dL ) + 6,43

(et iologi)

Skor Kelas One YearSurvival

Two Year Survival

5

6 A 100 % 85 %7 9 B 80 % 57 %

Interpretasi MELD Score, angka

mortalitasnya adalah :

40 : 71.3% mortalitas

3039 : 52.6% mortalitas

2029 : 19.6% mortalitas1019 : 6.0% mortalitas


27/28

Kesimpulan

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) sebagian besardisebabkan oleh pecahnya varises esofagus, pecahnya varisesgaster ( di kardia atau fundus

Gejala pada perdarahan SCBA varises bervariasi, umumnya pasian

mengeluh muntah darah (hematemesis) biasanya berwarnakehitaman dan tidak membeku (karena sudah bercampur denganasam lambung), atau merah segar, dapat juga ditemukan melena

Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan caraterpilih untuk menegakkan diagnosis penyebab perdarahan dan

sekaligus berguna untuk melakukan hemostasis.

Pada perdarahan varises esophagus dapat dilakukan antara laindengan ligasi atau skleroterapi.


28/28

TERIMAKASIH

Documents

Workup Hematemesis Melena