Hematemesis Dan Melena

HEMATEMESIS DAN MELENA

Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Universitas Yarsi

2013

ANATOMI SALURAN CERNA

LIGAMENTUM TRIETZ

PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS

• Perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Trietz

• Manifestasi beragam tergantung lama, kecepatan, banyak/sedikitnya darah yg hilang atau perdarahan terjadi terus menerus atau tidak.

• Pasien datang dengan keluhan anemia defisiensi besi dan atau hematemesis atau melena.

• Untuk keperluan klinik dibedakan perdarahan varises esophagus dan non-varises

• Penyebab tersering SCBA adalah: varises esophagus, gastritis erosive, tukak peptic, gastropati kongestif, sindroma Mallory-Weiss dan keganasan.

PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS

• Pengelolaan awal meliputi pemeriksaan awal (evaluasi status hemodinamik), resusitasi (stabilisasi hemodinamik), diagnosis (anamnesis, p fisik, p penunjang lain), memastikan asal perdarahan (SCBA/SCBB), menegakkan diagnosis pasti penyebab perdarahan dan terapi (menghentikan, penyembuhan, mencegah).

• Tujuan pokok: mempertahankan stabilitas hemodinamik, menghentikan perdarahan, dan mencegah perdarahan ulang

PEMERIKSAAN AWAL PADA PERDARAHAN SAL CERNA

• Meliputi

• 1. tekanan darah dan nadi posisi baring

• 2. perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi

• 3. ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)

• 4. kelayakan napas

• 5. tingkat kesadaran

• 6. produksi urin

Perdarahan akut >20% vol intravascular menyebabkan kondisi hemodinamik tidak stabil

1. hipotensi (<90/60 mmHG atau MAP <70 mmHg)

2. tek diastolic ortostatik turun >10 mmHg atau sistolik turun >20mmHg

3. frek nadi ortostatik meningkat >15/menit

4. akral dingin

5. kesadaran menurun

6. anuria

Perdarahan akut dalam jumlah besar selain ditandai dengan kondisi hemodinamik tidak stabil ditemukan juga:

1. hematemesis

2. hematokesia

3. darah segar pada aspirasi pipa nasogastric dengan lavase tidak jernih

4. hipotensi persisten

5. dalam 24 jam menghabiskan trasnfusi darah melebihi 800-1000ml.

STABILISASI HEMODINAMIK PADA PERDARAHAN SAL CERNA

Infus cairan kristaloid (tetesan cepat, mengunakan 2 jarum berdiameter cepat 16 G)

Pasang monitor CVP (central venous pressure)

Secepatnya kirim pemeriksaan darah untuk menentukan golongan darah, Hb, Ht, trombosit, lekosit.

• Indikasi pemberian transfusi darah:

• 1. Perdarahan dalam keadaan hemodinamik tidak stabil

• 2. Perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih

• 3. Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan Hb <10g% atau Ht<30%

• 4. Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan menurun

PEMERIKSAAN LANJUTAN

• Lengkapi anamnesis, p fisik, p penunjang lain.

• Anamnesis:

• Sejak kapan terjadinya perdarahan

• Riwayat perdarahan sebelumnya

• Riwayat perdarahan dalam keluarga

• Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain

• Pengunaan obat-obatan terutama OAINS dan anti koagulan

• Kebiasaan minum alcohol

• Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronik, DB, demam tifoid, PGK, DM, HT, alergi obat

• Riwayat transfusi sebelumnya

PEMERIKSAAN LANJUTAN

• Pemeriksaan fisik:

• Stigmata penyakit hati kronik

• Suhu badan dan perdarahan tempat lain

• Tanda-tanda kulit dan mukosa penyakit sistematik yang bisa disertai perdarahan saluran makanan

• Pemeriksaan penunjang lain

• EKG

• BUN, Kreatinin serum

• Elektrolit

• dll

MEMBEDAKAN PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS ATAU BAWAH

Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB

Manifestasi Klinik Hematemesis dan/ Melena Hematokesia

Aspirasi Nasogastrik berdarah jernih

Rasio BUN/kreatinin Meningkat >35 <35

Auskultasi Hipereaktif Normal

Pemeriksaan digital rectum pentingPada kasus yang lebih sulit digunakan endoskopi

MENEGAKAN DIAGNOSIS PERDARAHAN SALURAH CERNA BAGIAN ATAS

• Sarana diagnostic yang bisa digunakan pada kasus perdarahan saluran makanan ialah endoskopi gastrointestinal, radiografi dengan barium, radionuklid dan angiografi.

• Semua pasien dengan tanda-tanda SCBA atau yang asal perdarahannya meragukan pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan prosedur pilihan.

• Klasifikasi Forest berdasarkan temuan endoskopiAktifitas perdarahan Kriteria endoskopis

Forest Ia Perdarahan aktif Perdarahan arteri menyembur

Forest Ib Perdarahan aktif Perdarahan merembes

Forest II Perdarahan berhenti dan masih terdapat sisa-sia pendarahan

Gumpalan darah pada dasar tukak atau terlihat pembuluh darah

Forest III Perdarahan berhenti tanpa sisa perdarahan

Lesi tanpa tanda sisa perdarahan

TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

• Non Endoskopis

• Kumbah Lambung mengurangi distensi lambung dan memperbaiki proses hemostatik, namun manfaat dalam menghentikan perdarahan tidak terbukti.

• Vitamin K

• Vassopresin vasokontriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan veno porta menurun

• Somatostatin dan analognya (octreotide) menurunkan aliran darah splanknik, lebih selektif disbanding vassopresin

• Obat-obatan anti sekresi asam (PPI dosis tinggi, AH2, Antasida, sukralfat) mencegah perdarahan ulang dan menyembuhkan lesi mukosa penyebab perdarahan.

• SB tube Sengstaken-Blakemore tube balon tamponade untuk menghentikan perdarahan.

Obat Pemberian Keterangan

Vasopressin 50 unit dalam 100 ml D5% diberikan 0.5 – 1 mg/menit IV selama 20-60 menit dapat diulang 3-6 jam atau setelah pemberian pertama dilanjutkan perinfus 0.1-0.5 U/menit

Dapat menimbulkan efek serius berupa insufisiensi coroner mendadak. Pemberian vasopressin disarankan bersamaan preparat nitrat (nitrogliserin intravena dengan dosis awal 40 mcg/menit 400 mcg/menit dengan mempertahankan tek sistolis diatas 90 mmHg.

Somatostatin Dosis awal 250 mcg/IV, dilanjutkan infus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti

Octreotide Dosis awal 100 mcg/IV dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti

Omeprazol Dosis awal 80 mg/IV kemudian perinfus 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam


• Endoskopis

• Perdarahan tukak yang masih aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak.

1. Contact Thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe)

2. Noncontact thermal (laser)

3. Nonthermal (suntikan adrenalin polidokanol, alcohol, cyanoacrylate atau pemakaian klip)

• Dilakukan oleh ahli endoskopi yang terampil dan berpengalaman.

• Ligasi varises merupakan pilihan pertama untuk mengatasi perdarahan varises esophagus.


• Terapi radiologi

• Dipertimbangkan bila perdarahan masih berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan terapi pembedahan sangat beresiko.

• Tindakan hemostatis dilakukan dengan penyuntikan vasopressin atau embolisasi arterial.

• Pembedahan

• Terapi bedah dilakukan bila terapip medic, endoskopi dan radiologi dinilai gagal.

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

• Perdarahan yang berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Treitz.

• Pasien datang dengan keluhan keluarnya darah segar sewaktu buang air besar (hematokezia)

• 80% dalam keadaan akut berhenti dengan sendirinya dan tidak berpengaruh pada tekanan darah, seperti (hemoroid, polip kolon, kanker kolon atau colitis)

• 15% pasien dengan perdarahan berat dan berkelanjutan berdampak pada tekanan darah

KARAKTERISTIK KLINIK PERDARAHAN SCBB

• Hematokezia

• Darah segar yang keluar melalui anus dan merupakan manifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah. Lazimnya menunjukkan perdarahan kolon sebelah kiri.

• Melena

• Tinja yang berwarna hitam dengan bau yang khas. Melena timbul bilamana Hb dikonversi menjadi hematin atau hemokrom lainnya oleh bakteri setelah 14 jam. Umumnya menunjukkan perdarahan sal cerna atas namun dapat berasal dari kolon sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas.

• Darah Samar

• Timbul bilamana perdarahan ringan namun tidak sampai merubah warna tinja/feses. Dapat diketahui dengan tes guaiac.

DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN SCBB

• Divertikulosis

Perdarahan dari divertikukum biasanya tidak nyeri dan terjadi pada 3% pasien diverticulosis.

• Angiodisplasia

• Penyebab 10-40% perdarahan saluran SCBB. Salah satu penyebab kehilangan darah kronik. Angiodisplasia kolon biasanya multiple, ukuran kecil kurang dari diameter <5mm dan biasa terlokalisir di daerah caecum dan kolon sebelah kanan.

• Kolitis Iskemia

• Ditandai dengan penurunan aliran darah visceral dan tidak ada kaitannya dengan penyempitan pembuluh darah mesenterik

DIAGNOSIS BANDING PERDARAHAN SCBB

• Penyakit perianal

• Contohnya hemoroid dan fisura ani biasanya menimbulkan perdarahan dengan warna merah segar tetapi tidak bercampur dengan feses.

• Neoplasia kolon

• Tumor kolon yang jinak maupun ganas biasa terdapat pada pasien usia lanjut dan berhubungan dengan ditemukannya perdarahan berulang maupun darah samar.

• Penyebab lain

• Kolitis yang merupakan bagian dari IBD, infeksi dan terapi radiasi dapat menimbulkan perdarahan SCBB ringan – sedang.

• Divertikular meckel

• Intususepsi

• Hipertensi portal varises ileukolon dan di anorektal

• Fistula autoenterik, ulkus rektal soliter dan ulkus di caecum jarang

PENDEKATAN KLINIS PERDARAHAN SCBB

• Anamnesis dan Pemeriksaan fisik

• Riwayat hemoroid atau IBD. Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk kepala colitis atau neoplasma. Keganasan kadang ditandai dengan penurunan BB, anoreksia, limfadenopati atau massa yang teraba

PENDEKATAN KLINIS PERDARAHAN SCBB

• Pemeriksaan Penunjang

• Endoskopi

Bila perdarahan sal cerna berlangsung perlahan atau sesudah berhenti maka pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostic yang terpilih sebab akurasinya tinggi dalam menentukan sumber perdarahan.

• Scintigraphy dan angiography

Kasus dengan perdarahan berat tidak memungkinkan pemeriksaan mengunakan kolonoskopi maka dapat dilakukan pemeriksaan angiografi.

• Pemeriksaan radiografi lainnya

Enema barium

PRINSIP PENATALAKSANAAN

• Resusitasi

• Stabilkan hemodinamik (sama dengan SCBA)

• Medikamentosa

• Hemoroid, fisura ani , dan ulkus rectum soliter: Bulk-forming agent, sitz baths dan menghindari mengedan. Salep yang mengandung steroid dan obat supositoria sering digunakan namun manfaatnya masih dipertanyakan.

• Angiodisplasia: pemberian estrogen dan progesterone dapat mengurangi perdarahan

• IBD: merespon pada obat-obatan anti inflamasi

• Proktitis radiasi: pemberian formalin intrarektal dan oksigen hiperbarik dapat memperbaiki perdarahan.


• Terapi endoskopi

• Colonoscopic bipolar cautery, monopolar cautery, heater probe application, argon plasma coagulation, and Nd: YAG laser bermanfaat mengobati angiodisplasia dan perubahan vascular pada colitis radiasi. Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk melakukan ablasi dan reseksi polip yang berdarah atau mengendalikan perdarahan yang timbul pada kanker kolon. Sigmoidoskopi dapat mengatasi perdarahan hemoroid internal dengan ligase maupun teknik termal


• Angiografi terapeutik

• Bila kolonoskopi gagal. Embolisasi arteri secara selektif dengan polyvinyl alcohol atau mikrokoil telah menggantikan vasopressin intraartery untuk mengatasi perdarahan SCBB. Pilihan terakhir 13-18% mengakibatkan infark kolon

• Terapi bedah

• Pada beberapa diagnostic bedah merupakan pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil.

KOMPLIKASI

• Perdarahan saluran cerna yang berulang atau kronik berhubungan dengan morbiditas dan dapat menyebabkan kebutuhan transfuse lebih sering dan dapat menguras pembiayaan kesehatan.

Documents

Hematemesis Dan Melena