Oleh :

PRAGESTY ZENERKINDAJ 500070021

  

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PONOROGO / FK UMS

2012

MORNING REPORT

SEORANG PEREMPUAN 84 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA,HIPERTENSI DAN ANEMIA

Identitas Pasien

Nama : Ny. SUmur : 84 tahunJenis Kelamin : Perempuan Agama : IslamPekerjaan : PetaniAlamat : Mlarak, PonorogoStatus : MenikahMasuk rumah sakit : 17 Desember 2012Tanggal Pemeriksaan: 17 Desember 2012

KELUHAN UTAMA

Muntah darah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan muntah darah warna cokelat kehitaman sejak pagi tadi, muntah > 10 kali, setiap muntah ± ¼ gelas belimbing. Muntah terutama jika setelah

makan atau minum

5 hari SMRS, pasien BAB hitam selama 3x namun

sedikit-sedikit, sebanyak 3x. Nafsu makan menurun

3 hari SMRS, pasien tidak BAB sampai sekarang, mual (+),

muntah makanan dan cairan bening . Nyeri perut dirasakan

kadang-kadang. Pasien tidak bisa makan dan minum

Pasien juga merasa lemas, pusing berputar, perut

kembung, tidak bisa kentut

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU– Riwayat DM : disangkal– Riwayat hipertensi : disangkal– Riwayat alergi obat & makanan : disangkal– Riwayat kencing batu : disangkal– Riwayat asma : disangkal– Riwayat sakit jantung : disangkal– Riwayat sakit ginjal : disangkal– Riwayat mondok : disangkal– Riwayat operasi : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

– Riwayat DM : disangkal– Riwayat hipertensi : disangkal– Riwayat alergi obat & makanan : disangkal– Riwayat sakit jantung : disangkal– Riwayat asma : disangkal

Riwayat Kebiasaan

• R. Merokok : disangkal • R. Minum alkohol :

disangkal• R. Olahraga : disangkal• R. Minum jamu :

disangkal• R. Obat bebas :

disangkal• R. minum kopi :

disangkal

 Riwayat Sosial Ekonomi et Gizi

• Pasien merupakan seorang petani . Tinggal bersama anak dan cucunya. Sebelum sakit pasien makan sehari 2-3x, dengan lauk tempe, tahu, sayur. Pasien sering telat makan.

• Fasilitas berobat Jamkesmas

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis

Keadaan umum Compos mentis, gizi kesan kurang.

Tanda Vital

BP : 160/90 mmHg (diukur pada lengan kanan, posisi berbaring )

Nadi : 85 x/ menit, isi & tegangan cukup, irama ireguler.

Respirasi : 18 x/menit, tipe thoracoabdominal

Suhu : 37,70C per aksiler

Con’t Pemeriksaan Fisik

• Kulit

Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-)

• Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)• Mata

Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-)

• Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)• Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)• Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)

• Leher

JVP R+0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis kuat angkat, teraba di 1 cm medial SIC V linea

midclavicularis sinistraPerkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra

Konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : HR 85 x/menit ireguler. Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri,Palpasi : Fremitus raba kanan = kiriPerkusi : Sonor seluruh lapang paruAuskultasi : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki (-/-), Wh(-/-)

Pitting odem (-), luka (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (-), eritema palmaris (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), deformitas (-), kulit kering (-)

Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dengan dinding dada, venektasi (-), sikatrik bekas operasi (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebra (-)Palpasi : teraba tidak rata,, lunak,hepar teraba membesar 2 jari di bawah arcus costae, lien tidak teraba membesar defans muskular (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan suprapubik (-), ballotment (-)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah Keterangan 17/12/20

12 Satuan Nilai rujukan

Hematologi rutin

Hb 10,6 g/dl 11-16

Hct 34,4 % 37-50

AL 11,6 10³/µl 4,0-10

AT 128 10³/µl 100-300

AE 3,99 10⁶/µl 3,5-5,5

Indeks eritrosit

MCV 86,3 fl 82-95

MCH 26,5 pg 27-31

MCHC 30,8 g/dl 32-36

GDS 125 mg/dl < 140

RESUME/ DAFTAR MASALAH

Anamnesis:

-Muntah darah

-Warna cokelat kehitaman

-Muntah > 10 kali, setiap muntah ± ¼ gelas belimbing

-BAB hitam

-Mual

-Ma/mi (-/-)

-Pusing

-Perut kembung

Pemeriksaan Fisik:

TD; 160/90

Suhu: 37,7

Conjungtiva anemis (+/+)

BJ dan nadi ireguler

-Abdomen palpasi: teraba berbenjol-benjol, lunak, hepar teraba membesar 2 jari bawah

arcus costae

Laboratorium:

- Hb 10,6

-Leu: 11,6x 103

DAFTAR MASALAH

PROBLEM ASSESMENT

PLANNING DIAGNOSA

PLANNING TERAPI

PLANNING MONITORIN

G

1. Muntah darah-Warna cokelat kehitaman-Muntah > 10 kali, setiap muntah ± ¼ gelas belimbing-BAB hitam-Mual-Ma/mi (-/-)-Pusing-Perut kembung-Abdomen teraba berbenjol-benjol-BaB (-) 3 hari

-Hematemesis-Melena

-Ulcus peptikum-Gastritis erosiva-Tumor lambung

-Endoskopi-USG abdomen

-LFT

Pasang NGT IV line Inj Ranitidin

2x1 amp Inj

Ondansenton 3x1 amp

Antasida syr 3x1 c

Inj asam traneksamat

Inj vit K

-Klinis

2. TD; 160/90 Hipertensi Hipertensi stage II

EKGFoto Ro thorax

Funduskopi

Modifikasi lifestyle

Inj Furosemid 1-0-0

Captopril 3x 12,5 mg

- Klinis-Cek tekanan darah

3. Lemah, Conjungtiva anemis (+/+), Hb 10, 6

Anemia normokromik normositer (pedoman klinis: Hb 10)

Anemia et causa hematemesis dan melena

-FL? -Perbaiki KU --Klinis--Cek DL ulang

4. Suhu 37,7Leukosit 11,6

Observasi febrisDehidrasi

-Inj Cefotaxime 3x1 amp

5. HR ireguler, adakah riwayat minum obat jantung?

Aritmia EKGElektrolitSp O2

TERIMAKASIH