Asuhan Keperawatan Hematemesis Melena

1. KONSEP DASAR

A. Pengertian

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang

berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas.

Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam

lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-

merahan dan bergumpal-gumpal, (Nettina, Sandra M. 2001).

Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, lengket yang

menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus.

Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14

jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas, (Sylvia, A Price.

2005).

Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan

melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi

perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar

selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya

perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang

gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.

B. Etiologi

1)      Kelainan di Esophagus

o   Varises Esophagus

Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esophagus,

tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan

timbul spontan dan massif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak

membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.

o   Karsinoma Esophagus

Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis.

Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah

darah dan itupun tidak massif.

o   Sindroma Mallory-Weiss

Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang pada akhirnya baru

timbul perdarahan. Misalnya pada peminum alcohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan

oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan seterusnya.

o   Esofagitis dan Tukak Esophagus

Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten atau kronis dan

biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemis. Tukak di esophagus

jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan

duodenum.

2)      Kelainan di Lambung

      Gastritis Erisova Hemoragika

Hematemesis bersifat tidak massif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang

menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati.

      Tukak Lambung

Penderita mengalami dyspepsia berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum

hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan.

Sifat hematemesis tidak begitu massif dan melena lebih dominan dari hematemesis.

3)      Kelainan Darah

Polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, trombositopenia purpura.

C.   Patofisiologi

Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan

tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esophagus,

lambung dan rectum serta pada dinding abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih mudah

pecah untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya

tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh

darah disebut varises. Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal massif.

Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke

jantung, dan penurunan perfusi jaringan.

Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme

kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda

dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak

digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular. Penurunan aliran darah

akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi

system tersebut akan mengalami kegagalan.

Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah gelap

bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin, dan warna hitam ini

diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang-kadang pada perdarahan saluran cerna bagian

bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang/gelap.

Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada saluran

cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan

sebanyak 50-100 cc baru dijumpai keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti teh

selama 48-72 jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna

hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat

pada feses selama 7-10 hari setelah episode perdarahan tunggal.

D. Manifestasi Klinis

Gejala yang ada yaitu :

a.       Muntah darah (hematemesis)

b.      Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)

c.       Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)

d.      Denyut nadi yang cepat, TD rendah

e.       Akral teraba dingin dan basah

f.       Nyeri perut

g.      Nafsu makan menurun

h.      Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya anemia, seperti

mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.

E. Komplikasi

1)      Syok hipovolemik

Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume

intravaskuler oleh karena perdarahan. Dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain.

Enurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien

dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan belangsung

selama 24-28 jam.

2)      Gagal ginjal akut

Terjadi sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal

ginjal maka setelah syok, diobati dengan menggantikan volume intravaskuler.

3)      Penurunan kesadaran

Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan kesadaran.

4)      Ensefalopati

Terjadi akibat kerusakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. Racun-

racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu kelainan dimana fungsi otak

mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal

dibuang oleh hati.

F. Penatalaksanaan Medis

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan

sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang diteliti dan pertolongan

yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :

1)         Pengawasan dan pengobatan umum

a.    Tirah baring

b.   Diet makanan lunak

c.    Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah

d.   Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas (hematemesis melena).

e.    Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.

f.  Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu CVP monitor.

g.    Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.

h.   Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan mempertahankan kadar Hb

50-70% harga normal.

i.     Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10 mg/hari, karbosokrom (adona AC),

antasida dan golongan H2 reseptor antagonis berguna untuk menanggulangi perdarahan.

j.   Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus,

sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan

produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.

2)         Pemeriksaan penunjang

a.   Pemeriksaan Radiologic

Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah

esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum.

Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esophagus,

kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises.

b.   Pemeriksaan Endoskopik

Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan secara endoskopik

menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan.

Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk

dokumentasi, aspirasi cairan dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan

saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan

secara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti.

c.    Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati

kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian

atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya

terdapat dikota besar saja.

II.      KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A.     Pengkajian

1) Identitas Pasien

o  Nama

o  Umur

o  Jenis kelamin

o  Suku bangsa

o  Pekerjaan

o  Pendidikan

o  Alamat

o  Tanggal MRS

o  Diagnosa medis

2)      Identitas Penanggung Jawab

      Nama

      Umur

      Jenis kelamin

      Suku bangsa

      Pekerjaan

      Pendidikan

      Alamat

      Hubungan dengan pasien

3) Keluhan Utama

Biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara

tiba-tiba.

4) Riwayat Kesehatan

a.     Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba.

b.     Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma,

ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM),

riwayat penggunaan obat ulserorgenik, kebiasaan/gaya hidup (alkoholisme, gaya

hidup/kebiasaan makan).

c.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang

dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga

yang lain.

5) Pengkajian Fungsi Kesehatan

Pengkajian pada klien Hematemesis Melena yang merujuk pada kasus Perdarahan

Gastrointestinal atas menurut Doenges (2000) :

  Aktivitas/istirahat

-       Gejala :

  Kelemahan

  Kelelahan

-       Tanda :

  Takikardia

  Takipnea/hiperventilasi (respon terhadap aktivitas)

  Sirkulasi

-       Gejala :

  Hipotensi (termasuk postural)

  Takikardia, disritmia (hipovolemia/hipoksemia)

  Kelemahan/nadi perifer lemah

  Pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokonstriksi)

  Warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah)

  Kelembaban kulit/membrane mukosa : berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri akut, respon

psikologik)

   Integritas ego

-       Gejala :

  Faktor stress akut atau kronis (keuangan, hubungan, kerja)

  Perasaan tak berdaya.

-       Tanda : Tanda ansietas (gelisah, pucat, berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara

gemetar).

  Eliminasi

-       Gejala :

  Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan GI atau masalah yang

berhubungan dengan GI, misalnya luka peptic atau gaster, gastritis, bedah gaster, iradiasi area

gaster.

  Perubahan pola defekasi/karakteristik feses.

-       Tanda :

  Nyeri tekan abdomen, distensi

  Bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan. Karakter feses :

diare, darah warna gelap, kecoklatan atau kadang-kadang merah cerah, berbusa, bau busuk

(steatorea). Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida).

  Keluaran urin : menurun, pekat.

  Makanan/cairan

-       Gejala :

  Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi pilorik bagian luar

sehubungan dengan luka duodenal).

  Masalah menelan : cegukan

  Nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah.

  Tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas, coklat : diet khusus untuk penyakit ulkus

sebelumnya.

  Penurunan berat badan

-       Tanda :

  Muntah : warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau tanpa bekuan darah.

  Membrane mukosa kering, penurunan produksi mukosa, turgor kulit buruk (perdarahan kronis).

  Berat jenis urin meningkat

  Neurosensori

-       Gejala :

  Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar, kelemahan.

  Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur,

disorientasi/bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume sirkulasi/oksigenasi).

  Nyeri/kenyamanan

-       Gejala :

  Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih : nyeri hebat tiba-tiba dapat

disertai perforasi.

  Rasa ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan

(gastritis akut).

  Nyeri epigastrium kiri sampai tengah/menyebar ke punggung terjadi 1-2 jam setelah makan dan

hilang dengan antasida (ulkus gaster).

  Nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4 jam setelah makan bila lambung

kosong dan hilang dengan makanan atau antasida (ulkus duodenal).

  Tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis).

  Factor pencetus : makanan, rokok, alcohol, penggunaan obat-obat tertentu (salisilat, reserpin,

antibiotic, ibuprofen), stressor psikologis.

-       Tanda : Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat, perhatian

menyempit.

  Keamanan

-       Gejala : Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA.

-       Tanda : Peningkatan suhu. Spider angioma, eritema palmar (menunjukkan sirosis/hipertensi

portal).

  Penyuluhan/pembelajaran

-       Gejala :

  Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang mengandung ASA, alcohol, steroid.

  NSAID menyebabkan perdarahan GI

  Keluhan saat ini dapat diterima karena (misal : anemia) atau diagnose yang tak berhubungan

(misal : trauma kepala), flu usus, atau episode muntah berat. Masalah kesehatan yang lama

misalnya sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan.

6) Pemeriksaan Fisik

a.    Keadaan Umum

Keadaan umum klien Hematomesis Melena akan terjadi ketidakseimbangan nutrisi akibat

anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung.

b.   Sistem Respirasi

Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites.

c.    Sistem Kardiovaskuler

Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal

hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).

d.   Sistem Gastrointestinal

Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.

e.    Sistem Persyarafan

Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas.

f.    Sistem Geniturianaria/Eliminasi

Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak adanya

bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.

B. Diagnosa Keperawatan

Menurut Marilynn E. Doenges, terdapat 6 diagnosa keperawatan pada pasien hematemesis

melena, antara lain :

1) Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut.

2) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat.

3) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster.

4) Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

5) Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.

6) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

C. Intervensi Keperawatan

1.      Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan keseimbangan

cairan dapat terpenuhi.

Kriteria hasil : Membran mukosa lembab, turgor kulit elastic, intake dan output balance, BAB

normal.

INTERVENSI RASIONAL

1. Monitor hasil lab dan observasi tanda-

tanda perdarahan.

1.      Mendeteksi homeostasis atau ketidakseimbangan

dan membantu menentukan kebutuhan

2.      Awasi masukan haluaran.

3. Pertahankan tirah baring, jadwalkan

aktivitas untuk memberikan periode

istirahat tanpa gangguan.

4. Observasi kulit kering, membrane

mukosa, penurunan turgor kulit.

5.      Catat tingkat kesadaran.

6.      Observasi tanda-tanda syok.

7. Anjurkan klien minum banyak 2-3

liter/hari.

8. Kolaborasikan dengan dokter dalam

pemberian terapi cairan dan anti

perdarahan.

9. Kolaborasikan dengan tim dalam

pemberian darah lengkap segar/kemasan

sel darah merah.

penggantian.

2. Memberikan informasi tentang keseimbangan

cairan, fungsi ginjal, dan control penyakit usus

juga merupakan pedoman untuk penggantian

cairan.

3.   Aktivitas/muntah dapat meningkatkan tekanan

intra abdominal dan dapat mencetuskan

perdarahan lanjut.

4.      Menunjukkan kehilangan cairan berlebihan.

5.      Perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi

jaringan infuse sekunder terhadap hipovolemia.

6. Untuk mencegah terjadinya perdarahan yang

berlebihan.

7. Mengatasi kehilangan cairan berlebihan dan

mengatasi terjadinya dehidrasi.

8.      Untuk mengatasi kehilangan cairan berlebih.

9. Darah lengkap segar diindikasikan untuk

perdarahan akut, karena darah simpanan dapat

kekurangan factor pembekuan.

2.  Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

yang tidak adekuat.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan kebutuhan

nutrisi dapat diatasi.

Kriteria hasil : Mual hilang, muntah tidak ada, nafsu makan meningkat, BB meningkat.

INTERVENSI RASIONAL

1.   Timbang BB setiap hari.

2.   Berikan makanan dalam porsi kecil tapi

sering.

3.   Bantu pasien dan dorong pasien untuk

makan.

4.   Awasi pemasukan diet.

5.   Kolaborasikan dengan ahli gizi dan dokter

mengenai obat antiemetic.

1.   Memberikan informasi tentang kebutuhan

diet/keefektifan terapi.

2.   Buruknya toleransi terhadap makanan banyak

mungkin berhubungan dengan peningkatan

tekanan intra abdomen.

3.   Diet yang tepat untuk penyembuhan, mungkin

lebih baik keluarga terlibat ketika pasien

makan.

4.   Memberikan informasi tentang kebutuhan

pemasukan defisiensi.

5.   Membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien

dalam perubahan pencernaan dan fungsi usus,

antiemetic mengatasi mual.

3.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri dapat

berkurang/hilang.

Kriteria hasil : Klien menunjukkan postur tubuh rileks dan mampu tidur atau istirahat dengan

tepat.

INTERVENSI RASIONAL

1.   Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, 1.   Nyeri tidak selalu ada, tetapi bila ada harus

lamanya, intensitas (skala 0-10).

2.   Kaji ulang factor yang menungkatkan atau

menurunkan nyeri.

3.   Bantu latihan rentang gerak aktif/pasif.

4.   Kolaborasikan dengan tim dalam

pemberian obat sesuai indikasi, misal :

antasida.

dibandingkan dengan gejala nyeri pasien

sebelumnya dimana dapat membantu

mendiagnosa etiologi perdarahan dan

terjadinya komplikasi.

2.   Membantu dalam membuat diagnose dan

kebutuhan terapi.

3.   Menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan

nyeri atau ketidaknyamanan.

4.   Menurunkan keasaman gaster dengan absorpsi

atau dengan menetralisir kimia.

4.      Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan kecemasan

dapat teratasi (pasien tenang).

Kriteria hasil : Klien dapat menyatakan rentang perasaan yang tepat, menunjukkan rileks dan

laporan ansietas menurun.

INTERVENSI RASIONAL

1.   Awasi respon fisiologis, misal : takipneu,

palpitasi, pusing, sakit kepala, sensasi

kesemutan.

2.   Catat petunjuk perilaku atau gelisah,

mudah terangsang, kurang kontak mata,

perilaku melawan.

3.   Dorong pernyataan takut dan ansietas,

berikan umpan balik.

4.   Tunjukkan teknik relaksasi, contoh :

1.   Dapat menjadi indikatif derajat takut yang

dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan

dengan kondisi fisik/status syok.

2.   Indicator derajat takut yang dialami pasien,

misal : pasien akan merasa tak terkontrol

terhadap situasi atau mencapai atatus panik.

3.   Membuat hubungan terapeutik, membantu

pasien menerima perasaan dan memberikan

kesempatan untuk memperjelas kesalahan

konsep.

4.   Belajar cara yang rileks dapat membantu

latihan nafas dalam, bimbingan imajinasi. menurunkan takut dan ansietas.

5.      Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien

menunjukkan perfusi jaringan yang adekuat.

Kriteria hasil : Ekstremitas hangat, tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler baik, membrane

mukosa merah muda, lemas ( - ).

INTERVENSI RASIONAL

1.   Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian

kapiler, warna kulit/membrane mukosa.

2.   Tinggikan kepala tempat tidur sesuai

toleransi.

3.   Kaji untuk respon verbal melambat, mudah

terangsang, agitasi, gangguan memori,

bingung.

4.   Catat keluhan rasa dingin, pertahankan

suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai

indikasi.

5.   Kolaborasikan dalam pemeriksaan

laboratorium.

1.   Memberikan informasi tentang

derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan

membantu menentukan kebutuhan intervensi.

2.   Meningkatkan ekspansi paru dan

memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan

seluler.

3.   Dapat mengindikasikan gangguan fungsi

serebral karena hipoksia atau defisiensi

vitamin B12.

4.   Vasokontriksi (ke organ vital) menurunkan

sirkulasi perifer. Kenyamanan

pasien/kebutuhan rasa hangat harus seimbang

dengan kebutuhan untuk menghindari panas

berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan

perfusi organ).

5.   Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan

pengobatan/respon terhadap alergi.

6.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, diharapkan pengetahuan

klien bertambah.

Kriteria hasil : Klien mengerti dan memahami penyakitnya.

INTERVENSI RASIONAL

1.   Kaji tingkat pengetahuan klien.

2.   Berikan informasi dalam bentuk tertulis

maupun verbal.

3.   Tinjau ulang penjelasan yang telah

diberikan.

4.   Diskusikan pentingnya menghentikan

merokok.

1.   Untuk mengetahui sejauh mana klien mengerti

tentang penyakitnya.

2.   Mempermudah klien menerima informasi

tentang penyakitnya.

3.   Mengetahui sejauh mana klien dapat menerima

dan mengerti penjelasan tentang penyakitnya.

4.   Penyembuhan ulkus dapat melambat pada

orang yang merokok, khususnya yang diterapi

dengan Tagamet. Merokok juga berhubungan

dengan peningkatan resiko

terjadinya/berulangnya ulkus peptikum.