LAPORAN PENDAHULUAN

HEMATEMESIS MELENA

Untuk memenuhi laporan profesi di Departemen Medical

Ruang 26 RSSA Malang

RIZKA YUNITA

0810723014

PSIK PROGRAM A 2008

KEPANITERAAN KLINIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2012

LAPORAN PENDAHULUAN

I. Masalah Kesehatan : Hematemesis Melena

II. Definisi

Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran

faeses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh

adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis

tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam

lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti

kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal.

Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal

jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan

hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru

dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama

hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga

besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan

melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan

segera di rumah sakit.

III. Etiologi

Penyebab hematemesis melena:

1. Kelainan di esofagus

Varises esofagus

Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya

varises esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di

epigastrum. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan

masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak

membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.

Karsinoma esofagus

Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada

hematemesis. Disamping mengeluh disfagia,badan mengurus dan

anemis, hanya seseklai penderita muntah darah dan itupun tidak

masif. Pada endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang

hampir menutup esofagus dan mudah berdarah yang terletak di

sepertiga bawah esofagus.

Sindroma Mallory-Weiss

Sebelum timbul hematemesis didahului muntah–muntah hebat yang

pada akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum

alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena

terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus menerus. Bila penderita

mengalami disfagia kemungkinan disebabkan oleh karsinoma

esofagus.

Esofagitis korosiva

Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita dan

seorang pria muntah darah setelah minum air keras untuk patri. Dari

hasil analisis air keras tersebut ternyata mengandung asam sitrat dan

asam HCl, yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esofagus dan

lambung. Disamping muntah darah penderita juga mengeluh rasa

nyeri dan panas seperti terbakar di mulut. Dada dan epigastrum.

Esofagitis dan tukak esofagus

Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat

intermittem atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering

timbul melena daripada hematemsis. Tukak di esofagus jarang sekali

mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung

dan duodenum.

2. Kelainan di lambung

Gastritis erisova hemoragika

Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum

obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah

penderita mengeluh nyeri ulu hati. Perlu ditanyakan juga apakah

penderita sedang atau sering menggunakan obat rematik (NSAID +

steroid) ataukah sering minum alkohol atau jamu-jamuan.

Tukak lambung

Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hatidan

sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum

yang berhubungan dengan makanan. Sesaat sebelum timbul

hematemesis karena rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin hebat.

Setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. Sifat

hematemesis tidak begitu masif dan melene lebih dominan dari

hematemesis.

Karsinoma lambung

Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang

dan pada umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan

sering mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh

merasa lekas kenyang dan badan menjadi lemah. Lebih sering

mengeluh karena melena.

3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),

purpura trombositopenia dan lain-lain.

4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat,

kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.

IV. Insidensi

Perdarahan dari varises esofagus terjadi pada kurang lebih sepertiga

penderita sirosis hepatis dan varises. Angka mortalitas yang terjadi akibat

episode perdarahan pertama adalah 40% hingga 50%. Perdarahan ini

merupakan salah satu penyebab kematian yang utama pada penderita sirosis

hepatis. Perdarahan juga merupakan komplikasi paling umum dari ulkus

peptikum dan terjadi kira-kira pada 20% pasien dengan ulkus.

V. Prognosis

Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian

atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang

buruk/terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil

mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi

prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama

perawatan, dan lain-lain. Angka kematian penderita dengan perdarahan

saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat,

terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati

dan golongan menurut kriteria Child.

Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam

menanggulangi perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu

dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah

terjadinya sirosis hati.

VI. Patofisiologi

VI. Pemeriksaan Penunjang

1. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium

Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lemah

atau kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan

Gastritis

Ulkus peptikum

Perforasi lambung/

duodenum

tekanan vaskuler

Perdarahan(hematemesis,

melena)

Kecemasan

Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan

tubuh

Gangguan pemenuhan ADL

Kelemahan

Anemia beban nitrogen, amonia serum

ensefalopati

Syok hipovolemik

perfusi serebral, hepatic, ginjal

Potensial gangguan perfusi

jaringan

Defisit volume cairan

Sirosis hepatis

Obstruksi sirkulasi vena porta

Hipertensi portal

Pembentukan sirkulasi kolateral

Varises esofagus

riwayat penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme,

penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti:

leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas

yang disebabkan pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa

nyeri atau pedih di daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara

mendadak. Dari hasil anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan

yang keluar dengan memakai takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa

kaleng dan lain-lain.

Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang

perlu diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah,

tanda-tanda anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui

keadaan yang lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati.

Disamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti

spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral,

asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai.

Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit,

sediaan darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara

berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita.

2. Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk

daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada

lambung dan duodenum. emeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi

terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk

mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan,

dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera

setelah hematemesis berhenti.

3. Pemeriksaan endoskopik

Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan

secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat

tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan

endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi,

aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan

saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik

dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis

berhenti.

4. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi

penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab

perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan

dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.

Komplikasi:

Syok hipovolemik

Anemia

Penatalaksanaan

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini

mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan

yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan

saluran makan bagian atas meliputi :

1. Pengawasan dan pengobatan umum

Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan

efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.

Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila

perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.

Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis

selama belum tersedia darah.

Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan

bila perlu dipasang CVP monitor.

Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk

mengikuti keadaan perdarahan.

Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan

mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.

Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari,

karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor

antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi

perdarahan.

Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian

antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi

usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan

produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan

ensefalopati hepatik.

2. Pemasangan pipa naso-gastrik

Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan

lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan.

Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal

sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan

demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan

berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi

berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam.

Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung

sudah jernih.

3. Pemberian pitresin (vasopresin)

Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus

akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga

menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan

varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot

polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati

dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung

iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis

terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.

4. Pemasangan balon SB Tube

Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat

pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita

tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan

makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja

ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan.

Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini

dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya

varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi

dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.

5. Pemakaian bahan sklerotik

Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 %

sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan

dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak

memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan

ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam

menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan

pecahnya varises esofagus.

6. Tindakan operasi

Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami

kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan

operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus,

transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6

minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan

secara aktif)

2. Potensial gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemik

karena perdarahan.

3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan akibat

anemia.

4. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kehilangan nafsu makan akibat mual muntah

5. Kecemasan berhubungan dengan ancaman terhadap kesejahteraan diri.

VIII. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Defisit volume cairan

berhubungan dengan

perdarahan (kehilangan

secara aktif)

Tujuan: Kebutuhan cairan

terpenuhi setelah dilakukan

perawatan.

Kriteria hasil :

Tanda vital dalam batas

normal.

Turgor kulit normal.

Membran mukosa lembab.

Produksi urine output

seimbang

Muntah darah dan berak

darah berhenti

Ukur dan catat pemasukkan dan

pengeluaran.

Monitor vital sign

Monitor cairan parentral

Dokumentasi yang akurat

membantu meng-identifikasi

kehilangan cairan atau

memenuhi kebutuhan cairan

dan mempengaruhi tindakan

selanjutnya.

Hipotensi, tachikardi,

peningkatan respirasi

merupakan indikasi

kekurangan cairan.

Penurunan volume cairan

petensial untuk terjadinya

dehidrasi, kolaps

kardiovaskuler tidak

seimbangnya cairan dan

elektrolit.

Monitor laboratorium ; Hb, Hct

Anemia, Hct rendah terjadi

akibat kehilangan cairan pada

saat muntah darah dan berak

darah

2 Potensial gangguan

perfusi jaringan

berhubungan dengan

hipovolemik karena

perdarahan

Tujuan: Setelah dilakukan

perawatan perfusi jaringan

adekuat

Kriteria hasil :

- TD : 120/80 mmHg

- Nadi : 60-100x /menit

- Akral hangat

- Sianosis (-)

- CRT< 2 s

- Turgor

a. Auskultasi frekuensi dan irama

jantung

b. Observasi warna dan suhu kulit,

membrane mukosa

c. Ukur keluaran urin

d. Cek kualitas nadi

a. Frekuensi dan irama

jantung yang abnormal

menunjukkan perfusi

jaringan yang tidak

adekuat

b. Kulit pucat dan sianosis,

suhu dingin merupakan

tanda fase konstriksi

perifer

c. Menandakan

keseimbanagan intake

output cairan

d. Nadi lemah menandakan

gangguan perfusi jaringan

e. Observasi adanya edema

f. Kolaborasi pemberian IV line

perifer

e. Edema menandakan

adanya gangguan perfusi

jaringan

f. Peningkatan cairan untuk

mendukung perfusi

jaringan.

3 Gangguan pemenuhan

ADL berhubungan

dengan kelemahan akibat

anemia

Tujuan: Pasien mampu

melakukan akvitas

hariannya dengan bantuan

orang lain.

Kriteria Hasil:

a. Tingkat kemandirian klien

meningkat dari

kemandirian total ke

parsial.

b. Klien memperoleh

bantuan untuk memenuhi

kebutuhan ADL secara

parsial.

1. Observasi respon terhadap aktivitas

2. Identifikasi faktor yang mempengaruhi

pemenuhan ADL seperti stres, efek

samping obat, pemasangan WSD

3. Rencanakan periode istirahat

4. Bantu pasien memenuhi kebutuhan

ADL

Melihat kemampuan

beraktivitas klien

Intevensi dilaksanakan sesuai

faktor yang mempengaruhi

Mengurangi kelelahan melalui

isitirahat yang cukup

Membantu pasien untuk

memenhi kebutuhannya tanpa

menyebabkan kelelahan

c. Kebutuhan makan,

minum, BAB, BAK,

mandi, dan ganti baju

terpenuhi.

4 Perubahan nutrisi: kurang

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

kehilangan nafsu makan

akibat mual muntah

Tujuan: Kebutuhan nutrisi

pasien terpenuhi setelah

dilakukan perawatan

Kriteria Hasil:

Mempertahankan massa

tubuh dan berat badan

dalam batas normal

Nilai laboratorium dalam

batas normal

1. Tentukan kemampuan pasien untuk

memenuhi kebutuhan nutrisi

2. Ketahui makanan kesukaan pasien

3. pantau kandungan nutrisi dan kalori

pada catatan asupan

4. pantau nilai laboratorium, khususnya

transferin, albumin, dan elektrolit

5. pertahankan oral hygiene

6. kolaborasi dengan ahli gizi mengenai

diet yang tepat

mengetahui sejauh mana

bantuan akan diberikan

menambah nafsu makan

pasien

memastikan pasien

mendapatkan nutrisi adekuat

mengetahui status nutrisi

pasien

menambah nafsu makan

pasien

memberikan nutrisi yang tepat

bagi pasien

5 Kecemasan berhubungan

dengan ancaman

terhadap kesejahteraan

diri

Tujuan : ansietas teratasi

setelah dilakukan asuhan

keperawatan

Kriteria hasil : pasien

mampu mendemonstrasikan

koping positif, TTV normal.

a. Kaji perilaku koping baru dan

anjurkan penggunaan ketrampilan

yang berhasil pada waktu lalu.

b. Dorong dan sediakan waktu untuk

mengungkapkan ansietas dan rasa

takut; berikan penenangan.

c. Jelaskan prosedur dan tindakan dan

beri penguatan penjelasan mengenai

penyakit, tindakan dan prognosis.

d. Pertahankan lingkungan yang tenang

dan tanpa stres.

mengajarkan koping positif

kepada pasien

membantu pasien mengurangi

stres

mengurangi kecemasan

pasien

mengurangi kecemasan

pasien

IX. Daftar Pustaka

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth volume 2. Jakarta: EGC.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.