REFERATHEMATEMESIS DAN MELENADisusun untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteran KlinikBagian Ilmu Penyakit DalamDisusun oleh :Meika LilianaRisca Pangesti01.211.6448Pembimbing :!. N"!"l Ais#a$%S&.PD'EPANITERAAN 'LINI' (A)IAN ILM* PEN+A'IT DALAMFA'*LTAS 'ED,'TERAN *NISS*LA SEMARAN)RST (HA'TI -IRA TAMTAMA SEMARAN) 201.1. DEFINISIHematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut, darah bisa dalam bentuksegar (bekuangumpalan!airan "arna merah !erah# atau berubah karena en$im danasamlambungmen%adi ber"arnake!oklatandanberbentukseperti butirankopi&Melenaadalahkeluarnyatin%ayanglengketdanber"arnakehitamandenganbaukhas&He/ate/esis an/elenaaala$ci!i a!i &e!a!a$ansal"!ance!na0agian atas& Pembagian saluran !erna berdasarkan pada letak organ'organ terhadap(ig&Treit$(m& Suspensoriumduodeni#&)angtermasuksaluran!ernabagianatasadalah !a*um oris, oropharyn+, laringopharyn+,oeso,agus, gaster, dan duodenum&Sedangkan yang termasuk saluran !erna bagian ba"ah adalah dari %e%unum hinggaanus& -pabila ter%adi perdarahanpada saluran!erna bagianba"ahakanter%adihematoke$ia(darahsegar keluar dari anus# ataumaroonstools (,eses ber"arnamerah hati#& PER(EDAANPERDARAHANSAL*RAN1ERNA(A)IANATASDAN(A-AH2. ETI,L,)IPerdarahan pada saluran !erna bagian atas dapat disebabkan oleh berbagaima!am penyakit, diantaranya adalah sebagai berikut&1. 'elainan i Es23ag"sa. Peca$n#a 4a!ises Es23ag"sPada sepertiga distal eso,agus terdapatanast2/2sis &2!tal5siste/ikyangpenting& Disini !abang'!abang eso,agus dari *ena gastri!a sinistra (yangbermuara ke dalam *ena porta hepatis# beranastomosis dengan !abang'!abangeso,agus *ena sistemik&.ika6ena &2!tae $e&atis te!s"/0at% /isaln#a &aasi!2sis $e&atis te!7aila$ $i&e!tensi &2!ta, yang mengakibatkan ilatasi an&ele0a!an6ena86a!ices9 i ala/anast2/2sis &2!tal siste/ik& -pabilater%adi!"&t"!&aa0agian6a!ices6enaes23ag"smakaakanmenyebabkanPe!0eaan Pe!a!a$an S1(A Pe!a!a$an S1((Mani,estasi klinik umumnyaHematemesis danatau melenaHematoke$ia -spirasi nasogastrik Berdarah .ernih /asio (B01 : kreatinin# Meningkat 234 534-uskultasi usus Hiperakti, 1ormal $e/ate/esisyangmendadakdanmasi,, tanpa didahului nyeri epigastrium&Darah ber"arna kehitamandan tidakakanmembeku karenasudah ber!ampurdengan asam lambung& Setelah ter%adi hematemesis maka akan is"s"l engan/elena. 0. 'a!sin2/a es2&$ag"sKarsinoma esophagus lebih sering menun%ukkan keluhan melena daripadahematemesis& Pasien %uga mengeluh dis,agia, badan mengurus dan anemis& Hanyasesekali penderitamuntahdarahtidakmasi,& Padapanendoskopi %elas terlihatgambaran karsinoma yang hampir menutup esophagus dan mudah berdarahterletak di sepertiga ba"ah esophagus&c. Sin!2/ Mall2!#5-eissRiwayatmedisditandai olehgejalamuntahtanpaisi (vomitustanpadarah).Muntahhebat mengakibatkanruptur mukosa dansubmukosadaerah kardia atau esophagus ba"ah sehingga mun!ul perdarahan& Karena laserasiakti, disertai ulserasi, maka timbul perdarahan&Lase!asi /"nc"l aki0at te!lal"se!ing /"nta$ se$ingga tekanan int!aa02/inal naik /en#e0a0kan&eca$n#a a!te!i i s"0/"k2sa es2&$ag"s: ka!ia&Sifat perdarahanhematemesis tidak masif,timbulsetelah pasien berulangkalimuntahhebat, lalu disusul rasa nyeri di epigastrium. Misalnya padahiperemesis gravidarum.. Es23agitis an t"kak es2&$ag"s6so,agitis yang menimbulkan perdarahan lebih sering bersi,at intermitenatau kronis, biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripadahemetemesis& Tukak esophagus %arang menimbulkan perdarahan %ikadibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum&2. 'elainan i la/0"nga. )ast!itis e!2si6a $e/2!agikaPenyebab terbanyak adalahaki0at 20at520atan #ang /engi!itasi/"k2sa la/0"ng ata" 20at #ang /e!angsang ti/0"ln#a t"kak (ulcerogenicdrugs).Misalnyaobat'obat golongansalisilat seperti-spirin, Ibupro,en& 7bat'obatan lain yang %uga dapat menimbulkan hematemesis yaitu : golongankortikosteroid, buta$olidin, reserpin, spironolakton dan lain'lain& 8olongan obat'obat tersebut menimbulkan hiperasiditas&8astritis erosi*a hemoragika merupakan urutan kedua penyebabperdarahan saluran !erna atas& Pada endoskopi tampak erosi di angulus, antrumyang multipel, sebagian tampak bekas perdarahan atau masih terlihat perdarahanakti, di tempat erosi& Di sekitar erosi umumnya hiperemis, tidak terlihat *arises diesophagus dan,undus lambung&Si3at $e/ate/esis tiak/asi3 anti/0"lsetela$ 0e!"lang kali /in"/ 20at520atan te!se0"t% ise!tai n#e!i an &ei$i "l" $ati.0. T"kak la/0"ngTukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama di angulusdanprepilorus biladibandingkandengantukakduodeni& Tukaklambungakutbiasanya bersi,at dangkal dan multipel yang dapat digolongkan sebagai erosi&Biasanyasebelum hematemesis dan melena, pasien mengeluh nyeri danpedihdi uluhati selamaberbulan'bulanataubertahun'tahun&Sesaat se0el"/$e/ate/esis !asa n#e!i an &ei$ i!asakan 0e!ta/0a$ $e0at% na/"nsetela$ /"nta$ a!a$ !asa n#e!i an &ei$ te!se0"t 0e!k"!ang. Si3at$e/ate/esis tiak 0egit" /asi3% lal" is"s"l /elena.c. 'a!sin2/a la/0"ngInsidensinya%arang, pasienumumnyaberobat dalam,aselan%ut dengankeluhan rasa pedih dan nyeri di ulu hati, rasa !epat kenyang, badan lemah& .arangmengalami hematemesis, tetapi se!ing /elena&;. 'elainan i "2en"/a. T"kak "2eniTukakduodeni yangmenyebabkanperdarahanpanendoskopi terletakdibulbus& Sebagian pasien mengeluhkan hematemesis dan melena, sedangkansebagianke!il mengeluh melena sa%a& Sebelumperdarahan, pasienmengeluhnyeri dan pedih di perut atas agak ke kanan& Keluhan ini %uga dirasakan "aktutengah malam saat sedang tidur pulas sehingga terbangun& 0. 'a!sin2/a &a&illa 4ate!iKarsinoma papilla 9ateri merupakanpenyebarankarsinoma di ampulamenyebabkan penyumbatan saluran empedu dan saluran pan!reas yang umumnyasudah dalam ,ase lan%ut& 8e%ala yang timbul selain kolestatik ekstrahepatal, %ugadapat menimbulkan perdarahan tersembunyi(occult bleeding), sangat %arangtimbul hematemesis& Selainitupasien%ugamengeluhbadanlemah, mual danmuntah&;.MANIFESTASI 'LINIS8ambaran klinis yang mun!ul bisa berbeda'beda, tergantung pada ::& (etak sumber perdarahan dan ke!epatan gerak usus;& Ke!epatan perdarahan3& Penyakit penyebab perdarahanCm(!ukupuntukmenimbulkansatukali buangair besar dengantin%a"arnahitam&Kehilangan darah akut yang lebih besar dari %umlah tersebut dapat menimbulkan melenalebih dari tu%uh hari& Setelah "arna tin%a kembali normal, hasil tes untuk adanyaperdarahantersamar dapat tetappositi, selamaB?:Chari setelahepisodeperdarahantunggal& Darna hitammelena akibat kontakdarahdenganasamHEl sehingga terbentukhematin& Tin%a akan berbentuk seperti ter (lengket# dan menimbulkan bau khas&Konsistensi ini berbeda dengan tin%a yang ber"arna hitam gelap yang mun!ul setelahorang mengkonsumsi $at besi, bismuth atau licorice&4. PENE)A'AN DIA)N,SIS:& -namnesis(F#a& Se%ak kapan ter%adi perdarahan, perkiraan %umlah, durasi dan ,rekuensi perdarahanb& /i"ayat perdarahan sebelumnya dan ri"ayat perdarahan dalam keluarga!& -da tidaknya perdarahan di bagian tubuh laind& /i"ayat muntah berulang yang a"alnya tidak berdarah (Sindrom Mallory'Deiss#e& Konsumsi %amu dan obat (1S-ID dan antikoagulan yang menyebabkan nyeri ataupedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan#,& Kebiasaan minum alkohol (gastritis, ulkus pepti!, kadang *arises#g& Kemungkinanpenyakit hati kronis, demamdengue, ti,oid, gagal gin%al kronik,diabetes mellitus, hipertensi, alergi obath& /i"ayat tran,usi sebelumnya ;& Pemeriksaan ,isik(angkah a"al adalah menentukan berat perdarahan dengan ,okus pada statushemodinamik, pemeriksaannya meliputi :a& Tekanan darah dan nadi posisi baringb& Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi!& -da tidaknya *asokonstriksi peri,er (akral dingin#d& Kelayakan napas dan tingkat kesadarane& Produksi urin Perdarahan akut dalam %umlah besar (2 ;CG *olume intra*askuler#mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda : a& Hipotensi (5FC>C mmHg atau M-P 5BC mmHg# dengan ,rekuensi nadi 2 :CC+menitb& Tekanan diastole ortostatik turun 2:C mmHg, sistole turun 2;C mmHg&!& Arekuensi nadi ortostatik meningkat 2:4 +menitd& -kral dingine& Kesadaran turun,& -nuria atau oligouria (produksi urin 53C ml%am#.. PENATALA'SANAAN:& Tatalaksana 0mumTindakan umumterhadap pasien diutamakanairway-breathing-circulation(-BE#& Terhadappasienyangstabil setelahpemeriksaanmemadai, segeradira"atuntuk terapi lan%utan atau persiapan endoskopi&0ntuk pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresi, seperti:a& Pemasangan i*'lineminimal ; dengan %arum (kateter# besar minimal no :@& Inipenting untuk trans,useb& 7ksigen sungkup kanula& Bila gangguan airway-breathing perlu 6TT!& Men!atat intake- output, harus dipasang kateter urined& Monitor tekanan darah, nadi, saturasi 7;, keadaan lain sesuai komorbide& Melakukan bilas lambung agar mempermudah tindakan endoskopiDalam melaksanakan tindakan umum ini, pasien dapat diberikan terapi :a& Trans,usi untuk mempertahankan hematokrit 2 ;4Gb& Pemberian *itamin K 3+: amp!& 7bat penekan sintesa asam lambung (PPI#d& Terapi lainnya sesuai dengan komorbid;& Tatalaksana Khususa. 4a!ises gast!2es23ageal:# Terapi medikamentosa dengan obat *asoakti,a# 8lipressin (9asopressin# : Menghentikan perdarahan le"at e,ek*asokonstriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dantekanan *ena porta menurun& Pemberian dengan mengen!erkan*asopressin 4C unit dalam :CC ml De+trose 4G, diberikan C,4?:mgmeniti*selama;C?>Cmenit dandapat diulangtiap3?>%amH atausetelah pemberian pertama dilan%utkan per in,use C,:?C,4 0menitb# Somatostatin : Menurunkan aliran darah splanknik, lebih selekti, daripada*asopressin& 0ntuk perdarahan *arises atau non*arises& Dosis pemberiana"al dengan bolus ;4C m!gi*, lan%ut per in,us ;4C m!g%am selama :;?;