Tonsilektomi Pada Anak Dan Dewasa2

  • View
    31

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

insiden terjadinya tonsilitis pada anak-anak dan dewasa serta indikasi dilakukannya tonsilektomi

Text of Tonsilektomi Pada Anak Dan Dewasa2

  • HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 1/25

    BAB I PENDAHULUAN

    A. Latar Belakang1

    Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling

    sering dilakukan dalam sejarah operasi. Kontroversi mengenai tonsilektomi dilaporkan lebih banyak bila

    dibandingkan dengan prosedur operasi manapun. Konsensus umum yang beredar sekarang

    menyatakan bahwa tonsilektomi telah dilakukan

    dalam jumlah yang tidak tepat (seharusnya) pada anak-anak pada tahun-tahun yang lalu. Besarnya

    jumlah ini karena keyakinan para dokter dan orangtua tentang keuntungan tonsilektomi dan

    bukan berdasarkan bukti ilmiah atau studi klinis. Pada dekade terakhir, tonsilektomi tidak hanya

    dilakukan untuk tonsilitis berulang, namun juga

    untuk berbagai kondisi yang lebih luas termasuk kesulitan makan, kegagalan penambahan berat

    badan, overbite, tounge thrust, halitosis, mendengkur, gangguan bicara dan enuresis.

    Saat ini walau jumlah operasi tonsilektomi telah mengalami penurunan bermakna, namun masih

    menjadi operasi yang paling sering dilakukan. Pengeluaran pelayanan medik untuk prosedur ini

    diperkirakan adalah setengah triliun dolar pertahun.

    Pada pertengahan abad yang lalu, mulai

    terdapat pergeseran dari hampir tidak adanya kriteria yang jelas untuk melakukan tonsilektomi

    menuju kriteria yang lebih tegas dan jelas. Selama ini telah dikembangkan berbagai studi untuk

    menyusun indikasi formal yang ternyata

    menghasilkan perseteruan berbagai pihak terkait. Dalam penyusunannya ditemukan kesulitan untuk

    memprediksi kemungkinan infeksi di kemudian hari sehingga dianjurkan terapi dilakukan dengan

    pendekatan personal dan tidak berdasarkan

    peraturan yang kaku. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery telah mengeluarkan rekomendasi resmi mengenai tindakan tonsilektomi yang merupakan kesepakatan

    para ahli.

    Saat ini, selain hasil analisa klinis, isu di bidang

    ekonomi mulai muncul dalam pertimbangan pemilihan suatu tindakan, karena mulai munculnya

    aturan yang ketat dalam pembayaran pelayanan kesehatan oleh pembayar pihak ketiga. Pembayar

    pihak ketiga mensyaratkan adanya indikasi yang

    jelas dan terdokumentasi sebelum suatu prosedur dilakukan. Selain itu, beberapa pembayar pihak

    ketiga juga mensyaratkan adanya second opinion.

    Walaupun fenomena ini tidak membatalkan operasi

    yang telah disepakati pasien (orangtua) dan dokter, namun ternyata dapat membantu dalam proses

    seleksi operasi tonsilektomi sehingga benar-benar

    dilakukan untuk kandidat yang tepat.

    Tonsilektomi telah dilakukan oleh dokter THT, dokter bedah umum, dokter umum dan dokter

    keluarga selama lebih dari 50 tahun terakhir.

    Namun, dalam 30 tahun terakhir, kebutuhan akan adanya standarisasi teknik operasi menyebabkan

    pergeseran pola praktek operasi tonsilektomi. Saat ini di Amerika Serikat tonsilektomi secara ekslusif

    dilakukan oleh dokter THT.

    Tingkat komplikasi, seperti perdarahan

    pascaoperasi berkisar antara 0,1-8,1% dari jumlah kasus. Kematian pada operasi sangat jarang.

    Kematian dapat terjadi akibat komplikasi bedah maupun anestesi. Tantangan terbesar selain

    operasinya sendiri adalah pengambilan keputusan

    dan teknik yang dilakukan dalam pelaksanaannya.

    B. Permasalahan

    Dalam praktek sehari-hari, terdapat beberapa

    masalah utama seputar tonsilektomi, yaitu penentuan indikasi tonsilektomi baik bagi anak

    maupun dewasa dan belum adanya koordinasi antara masing-masing cabang ilmu kedokteran

    spesialis dalam hal ini. Selain itu, ditinjau dari segi keamanan, hingga kini belum ada acuan mengenai

    teknik terpilih dalam melakukan tindakan

    tonsilektomi.

    C. Tujuan

    1. Tujuan Umum

    Terwujudnya kajian ilmiah sebagai dasar kebijakan penerapan teknologi tonsilektomi di Indonesia.

    2. Tujuan Khusus Mengkaji dan menyeragamkan penentuan indikasi

    operasi tonsiloadenoidektomi berdasarkan bukti ilmu kedokteran yang mutakhir dan sahih (Evidence Based Medicine). Mensosialisasikan indikasi-indikasi tersebut

    kepada seluruh dokter THT di Indonesia agar

    dapat dilaksanakan dengan tetap mempertimbangkan imbang Manfaat dan Risiko.

    Mengkaji dan menentukan standarisasi teknik operasi tonsiloadenoidektomi yang aman, efektif

    dan efisien, serta dapat dikerjakan di Indonesia.

  • HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 2/25

    BAB II METODOLOGI PENILAIAN

    A. Penelusuran Kepustakaan

    Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan melalui kepustakaan elektronik: Pubmed, Cochrane Library, New England Journal of Medicine, British Medical Journal, Laryngoscope, Archives Otolaryngology Head Neck Surgery, American Academy of Pediatrics, American Society of Anaesthesiologist, dalam 20 tahun terakhir (1984-2004). Informasi juga didapatkan dari beberapa guidelines antara lain yang disusun oleh American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS), Evidence Based Medicine Guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network serta hasil kajian HTA dari Catalonian Agency Health Technology Assessment Barcelona.

    Kata kunci yang digunakan adalah

    tonsillectomy, adenoidectomy, tonsilloadenoidectomy, tonsil, tonsillitis, technique, anesthesia.

    B. Hierarchy of Evidence dan Derajat Rekomendasi

    Setiap makalah ilmiah yang didapat dinilai berdasarkan evidence based medicine, ditentukan hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi. Hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network, sesuai dengan definisi yang dinyatakan oleh US Agency for Health Care Policy and Research. Hierarchy of evidence: Ia. Meta-analysis of randomised controlled trials. Ib. Minimal satu randomised controlled trials. IIa. Minimal penelitian non-randomised

    controlled trials. IIb. Cohort dan Case control studies IIIa. Cross-sectional studies IIIb. Case series dan case report IV. Konsensus dan pendapat ahli

    Derajat rekomendasi :

    A. Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib. B. Evidence yang termasuk dalam level IIa dan II

    b.

    C. Evidence yang termasuk dalam level IIIa, IIIb dan IV.

    C. Pengumpulan Data Lokal

    Data lokal diperoleh dari jumlah operasi tonsilektomi

    dan tonsiloadenoidektomi di RSUPNCM selama 5 tahun terakhir dan Rumah Sakit Fatmawati selama 3

    tahun terakhir.

    D. Ruang Lingkup

    Kajian tonsilektomi pada anak dan dewasa ini

    dibatasi pada indikasi, teknik operasi serta teknik anestesi terpilih untuk tonsilektomi.

  • HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 3/25

    BAB III TONSILEKTOMI

    A. Definisi

    Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina.2,3

    Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang

    dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal.4

    B. Epidemiologi

    Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman, namun hal ini bukan berarti

    tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap

    memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam pelaksanaannya.5 Di AS karena

    kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan pada operasi mayor.6,7 Di Indonesia, tonsilektomi

    digolongkan pada operasi sedang karena durasi

    operasi pendek dan teknik tidak sulit.8

    Pada awal tahun 1960 dan 1970-an, telah dilakukan 1 sampai 2 juta tonsilektomi,

    adenoidektomi atau gabungan keduanya setiap

    tahunnya di Amerika Serikat.9 Angka ini menunjukkan penurunan dari waktu ke waktu

    dimana pada tahun 1996, diperkirakan 287.000 anak-anak di bawah 15 tahun menjalani

    tonsilektomi, dengan atau tanpa adenoidektomi. Dari jumlah ini, 248.000 anak (86,4%) menjalani

    tonsiloadenoidektomi dan 39.000 lainnya (13,6%)

    menjalani tonsilektomi saja. Tren serupa juga ditemukan di Skotlandia. Sedangkan pada orang

    dewasa berusia 16 tahun atau lebih, angka tonsilektomi meningkat dari 72 per 100.000 pada

    tahun 1990 (2.919 operasi) menjadi 78 per 100.000

    pada tahun 1996 (3.200 operasi).7

    Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah operasi tonsilektomi atau tonsiloadenoidektomi

    belum ada. Namun, data yang didapatkan dari RSUPNCM selama 5 tahun terakhir (1999-2003)

    menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah

    operasi tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat pada jumlah operasi tonsiloadenoidektomi dengan

    puncak kenaikan pada tahun kedua (275 kasus) dan terus menurun sampai tahun 2003 (152 kasus).10

    Sedangkan data dari rumah sakit Fatmawati dalam

    3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan kecenderungan kenaikan jumlah operasi

    tonsilektomi dan penurunan jumlah operasi tonsiloadenoidektomi.11

    C. Embriologi dan Anatomi Tonsil12

    1. Embriologi

    Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong brakial ke II ke dinding faring

    akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya

    terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian

    yang mengalami invaginasi akan membagi lagi dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta.

    Kripta tumbuh pada bulan ke 3 hingga ke 6 kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan.

    Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel

    tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan

    jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari mesenkim, dengan