BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tonsil dan adenoid merupakan salah satu organ pertahanan tubuh utama yang

terdapat pada saluran napas atas. Sistem pertahanan tubuh ini akan berfungsi

sebagai imunitas lokal untuk menghasilkan anti bodi yang akan melawan infeksi

yang terjadi baik akut atau kronik, terbentuknya antigen disebabkan rangsangan

bakteri, virus, infeksi serta iritasi lingkungan terhadap tonsil dan adenoid.1

Berbagai banyak kasus, saat alergi dikendalikan maka daya tahan tubuh

membaik sehingga resiko terjadinya infeksi saluran napas atas baik berupa batuk,

pilek, demam, infeksi tenggorokan, tonsilitis dan sebagainyaakan semakin

berkurang. Sebaliknya bila alergi sulit dikendalikan maka infeksi berulang akan

sering terjadi mengakibatkan salah satu tonsil membesar (amandel). Tonsil

palatina dikalangan masyarakat awam menyebut dengan istilah penyakit

amandel.Tonsilitis adalah infeksi atau radang tonsil yang pada umumnya

disebabkan oleh mikro-organisme seperti bakteri dan virus.Tonsilitis yang

disebabkan oleh virus atau bakteri dapat menghasilkan berbagai antigen yang

dapat memacu imunitas seluler maupun imunitas humoral. Imunitas seluler dan

humoral tersebut dapat membentuk kompleks imun terhadap antigen.Pengaruh

rangsangan bakteri yang terus menerus terhadap tonsil pada tonsilitis kronik

menyebabkan sistem imunitas lokal tertekan karena menurunnya respon

imunologis limfosit tonsil dan perubahan epitel akan mengurangi reseptor

antigen. Hal ini menyebabkan terjadinya kegagalan fungsi tonsil sebagai

gatekeeper dan respon imunologi tonsil terhadap antigen.2

Tonsilektomi merupakan suatu prosedur pembedahan dimana tonsil palatina

di angkat secara keseluruhan guna mencegah terjadinya tonsilitis rekuren.

Tonsilektomi termasuk tindakan operasi yang paling sering dilakukan dalam

sejarah operasi.

1

Imunitas adalah daya ketahanan tubuh yang dimaknai dari beberapa

komponen imunitas.Sampai sekarang masih banyak masyarakat

mempertanyakantentang perlunya tindakan operasi tonsil dan adenoid,

mengingatbahwa tonsil dan adenoid merupakan bagian dari sistem pertahanan

tubuh.3

1.2 Tujuan

Tujuan penulisan referat ini adalah:

1. Sebagai tambahan ilmu pengetahuan dan tinjauan kepustakaan mengenai

sistem imun post tonsilektomi

2. Untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik di Laboratorium Ilmu Penyakit

Telinga, Hidung dan Tenggorok.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Cincin Waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring.Bagian

terpentingnya adalah tonsil palatine atau sering disebut dengan amandel dan tonsil

faringeal (adenoid). Tonsil yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral

laring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar dalam fosa Rosenmuller,

di bawah mukosa dinding posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.

Massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut

orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior

(otot palatofaringeus).Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-

masing tonsil mempunyai 10-3- kriptus yang meluas ke dalam jaringan

tonsil.Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong di

atasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar.Tonsil terletak di lateral orofaring.4

Gambar 1. Cincin Waldeyer4

3

Batas-batas tonsil palatina adalah:

a. Lateral– m. konstriktor faring superior 

b. Anterior – m. palatoglosus

c. Posterior – m. palatofaringeus

d. Superior – palatum mole

e. Inferior – tonsillingual

Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat, folikel

germinativum (merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan

limfoid).

Gambar 2. Anatomi Tonsil4

4

Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu bata

anterior adalah otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya adalah otot

konstriktor faring superior. Pilar anterior mempunyai bentuk seperti kipas pada

rongga mulut,mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi lateral lidah. Pilar

posterior adalah otot vertikal yang ke atas mencapai palatum mole,tuba eustachius

dan dasartengkorak dan ke arah bawah meluas hingga dinding lateral esophagus,

sehingga pada tonsilektomi harus hati-hati agar pilar posterior tidak terluka. Pilar

anterior dan pilar posterior bersatu di bagian atas pada palatum mole, ke arah bawah

terpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring. 4

Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu membrane jaringan ikat,

yang disebut kapsul. Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya kapsul ini,

tetapi para klinisi menyatakan bahwa kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi

4/5 bagian tonsil.4

Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub bawah tonsil terdapat plika

triangularis yang merupakan suatu struktur normal yang telah ada sejak masa

embrio.Serabut ini dapat menjadi penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil

dengan jerat.Komplikasi yang sering terjadi adalah terdapatnya sisa tonsil atau

terpotongnya pangkal lidah.

Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. karotis eksterna, yaitu :

a. A. Maksilaris eksterna (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris danA. Palatina

asenden.

b. A. Maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden.

c. A. Lingualis dengan cabangnya A. lingualis dorsal.

d. A. Faringeal asenden.

Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh A. lingualis dorsal dan

bagian posterior oleh A. palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi

oleh A.tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal asenden dan A.

palatinadesenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan

pleksusdari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena

lidah dan pleksus faringeal.

5

Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening

servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah

M.Sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju

duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferen sedangkan

pembuluh getah bening aferen tidak ada.

Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut saraf ke V (Nerve

Trigeminus). Melalui ganglion sfeno palatina dan bagian bawah dari saraf

glosofaringeus. 1

 

2.2. Imunobiologi

2.2.1 Kripte dan Epitel Tonsil

Susunan kripte tubuler pada bagian dalam menjadi salah satu karakteristik

tonsila palatina.Tonsila palatina memiliki 10 – 30 kripte dan luas permukaan 300

cm2.Masing-masing kripte tidak hanya bercabang tapi juga saling

anastomosis.Bersama dengan variasi bentuk dan ukuran folikel limfoid menyebabkan

keragaman dalam bentuk tonsil.Kripte berisi degenerasi sel dan debris selular.Epitel

kripte adalah suatu modifikasi epitel squamosa berstratifikasi yang menutupi bagian

luar tonsil dan orofaring.Derajat retikulasi (jumlah limfosit intraepitel) dari epitel

sangat bervariasi.Retikulasi epitel kripte memainkan peran penting dalam inisiasi

imun respon pada tonsila palatina. Pada kripte antigen lumen diambil oleh sel khusus

dari retikulasi epitel skuamosa yang menyerupai membran sel intestinal payer’s

patches, atau yang dikenal sel M.5

Sel M melakukan endositosis antigen, mentranspor antigen ke dalam vesikel

di basolateral membran dan eksositosis ke rongga intra dan subepitel dimana akan

terjadi kontak dengan jaringan limfoid. Sel M tonsil terdiri dari sedikit sel epitel

kripte dan memiliki mikrovilli khusus pada bagian apeks.Fungsi transpor sel M tidak

hanya menyediakan sampling antigen tapi juga sebagai gateway bagi infeksi mukosa

atau immunisasi. Sel M memiliki relevansi klinis karena beragam antigen

menggunakan sel M sebagai pintu masuk untuk menginvasi host.5

6

Sel T dan sel B dapat ditemukan di semua bagian epitel tanpa mempunyai

pola distribusi tertentu. Sebagian makrofag dan dendritic cells juga berkontribusi

terhadap populasi sel non epitel. Sel plasma dominan terdapat pada sekitar kapiler

intraepitel.Banyak sel immunokompeten dalam epitel kripte menunjukkan bahwa

menjadi satu mikrokompartemen limfoid tersendiri dalam tonsila palatina.Distribusi

sel imunokompeten pada kompartemen tonsil tampak pada gambar 2.

Gambar 3. Diagram skematis tonsil palatine dan komposisi sel2

2.2.2 Folikel Limfoid

Folikel limfoid primer tampak pada tonsil dari minggu ke 16 kehamilan, dan

sentrum germinativum dibentuk segera setelah lahir.Folikel limfoid pada tonsila

palatina berbentuk bulat atau elips, terletak dibawah epitel dan pada sisi dimana

terdapat intensitas maturasi dan diferensiasi sel B sebaik aktivasi sel T (gambar 4).

Folikel limfoid sekunder berisi sentrum germinativum terdiri dari zona gelap,

dengan sejumlah besar dari proliferasi B blast atau sentroblast, zona terang (bagian

basal dan apek) terisi sebagian besar oleh sentrosit dan sebuah mantle zone berisi

7

naïve B cells. Penggunaan antibodi monoklonal, lima kelas sel B (Bm 1= naïve B

cells sampai Bm 5= memory B cells) telah diidentifikasi pada tonsil manusia.

Gambar 4. Foto mikrografi tonsila palatina menunjukkan distribusi kelas-kelas sel T

(CD 3+), sel B ( CD 20+), sel T helper (CD4+) dan sel T sitotoksik (CD 8+).

Catatan: CD 4 Dan CD 8 tidak hanya terdapat pada sel T helper dan sel T sitotoksik,

tapi juga beberapa sel non limfoid.5

Folikel limfoid tonsil berisi jaringan follicular dendritic cells (FDC) dan

sebuah kelas khusus sel dendritic sentrum germinativum yang mengaktivasi sel T di

sentrum germinativum. FDC mampu menahan sejumlah besar komplek imun pada

membran plasma jangka lama dan dengan cara beraksi sebagai antigen presenting

cells yang memberikan lingkungan yang sesuai untuk proliferasi dan diferensiasi sel

B di sentrum germinativum. Selanjutnya FDC berperan dalam modulasi kerentanan

terhadap apoptosis sel B di folikel limfoid.Secara ultrastruktur yang teridentifikasi 7

populasi FDC berbeda namun belum jelas apakah mereka memiliki fungsi yang

8

berbeda. Seperti sel B, FDC sebagian besar terletak dalam dark zone, sedangkan

proliferasinya terbanyak terletak pada light zone.5

2.2.3. Daerah Extrafolikuler

Daerah ekstrafolikular berisi sel T (terutama fenotip helper, CD 4),

interdigitating dendritic cells (IDC), makrofag, dan venula khusus yang dikenal high

endothelial venules (HEV).HEV diperlukan sebagai pintu masuk sel T dan B dari

darah kedalam tonsil. Dalam zona ekstrafolikuler, terdapat sel penghasil sitokin

spesifik (IL - 1α dan TNFα dari makrofag sebaik IDC, IL-2 dan IFN-γ dari sel T) dan

produksi antibodi.5

Lokasi tonsil sangat memungkinkan terjadinya paparan benda asing atau

pathogen, yang selanjutnya ditranspor ke sel limfoid. Aktivitas imunologi terbesar

dari tonsil ditemukan pada usia 3 – 10 tahun. Pada usia lebih dari 60 tahun Ig-positif

sel B dan sel T berkurang banyak sekali pada semua kompartemen tonsil. Selain itu

juga terjadi pada sejumlah IDC dan FDC yang merupakan age-dependent tonsilar

involution.5

Gambaran struktur imunologis tonsil menunjukkan seluruh elemen yang

dibutuhkan untuk sistem imunologi mukosa. Bakteri, virus, atau antigen makanan

akan diabsorpsi secara selektif oleh makrofag, sel HLA (+) dan sel M dari tipe tonsil.

Selanjutnya, antigen ditransport dan dipresentasikan ke sel T pada area ekstra

folikuler dan ke sel B pada sentrum germinativum oleh FDCs.5

Interaksi antara sel T dengan antigen yang dipresentasikan oleh APC akan

mengakibatkan terjadinya peristiwa biokimiawi dalam sel T yang merupakan

sebagian signal untuk mengaktifkan sel T, yaitu peningkatan kadar ion Ca ++ dalam

sitoplasma dan mengaktifkan enzim kinase protein C. Dua faktor tersebut belum

cukup untuk mengaktifkan sel T karena ada faktor ketiga yaitu IL-1 yang disekresi

oleh APC. Peranan sitokin dalam aktivasi sel T terlihat seperti gambar 4.

9

Sel T yang telah aktif ditandai dengan sekresi IL-2 dan ekspresi reseptor IL-2,

sehingga akan 1) meningkatkan jumlah klon sel T sendiri, 2) meningkatkan

perbanyakan limfosit lain yang telah diaktifkan oleh antigen yang sama atau mirip,

namun tidak dapat menghasilkan IL-2 (sel CD8+), 3) meningkatkan jumlah sel

limfosit yang telah dirangsang sebelumnya tetapi memiliki reseptor IL-2 (sel memori

yang tidak spesifik terhadap antigen yang merangsangnya), dan 4) meningkatkan

pertumbuhan sel-sel bukan limfosit T tetapi memiliki reseptor IL-2 (limfosit B dan

natural killer cell – NK). Hubungan antara ekspresi resptor IL-2 dengan kadar ion Ca

++ intraseluler dibuktikan oleh Komada dkk (1987) yang mendapatkan ekspresi

maksimum reseptor IL-2 sesuai dengan kadar maksimum ion Ca ++ intrasel.7

Gambar 5. Peranan sitokin dalam aktivasi sel T6

10

Aktifasi limfosit B oleh antigen menjadi sel yang mampu menghasilkan

antibodi memerlukan bantuan sel Th. Terhadap sel B selain IL-2 yang bertindak

sebagai aktifator dan promotor pembelahan, sitokin lain yang berpengaruh adalah IL-

4 sebagai aktifator limfosit B istirahat, IL-5 sebagai faktor pertumbuhan limfosit B

aktif dan IL-6 sebagai faktor diferensiasi akhir yang mampu menjadikan sel B

melepaskan immunoglobulin (gambar 5).

Gambar 6 . Peran sitokin pada aktivasi sel B6

Plasma sel didistribusikan pada zona ekstrafolikuler dan epitel kripte yang

selanjutnya imunoglobulin disekresikan kedalam kripte.Maka dari itu, tonsil berperan

penting dalam memelihara flora normal dalam kripte orang sehat. Selain itu tonsil

juga akan mensekresikan IgA ke dalam lumen kripte dan juga bertindak sebagai

11

sumber sel B IgA dengan rantai J positif dimer untuk area lain pada sistim respirasi

atas seperti kelenjar parotis, lakrimalis, mukosa hidung dan mukosa telinga tengah.6

Secara sistematik proses imunologis di tonsil terbagi menjadi 3 kejadian yaitu

1) respon imun tahap I, 2) respon imun tahap II, dan 3) migrasi limfosit. Pada respon

imun tahap I terjadi ketika antigen memasuki orofaring mengenai epitel kripte yang

merupakan kompartemen tonsil pertama sebagai barier imunologis.Sel M tidak hanya

berperan mentranspor antigen melalui barier epitel tapi juga membentuk komparten

mikro intraepitel yangspesifik bersama dalam konsentrasi tinggi material asing,

limfosit dan APC seperti makrofag dan sel dendritik.Bagaimanapun interaksi sel M

dengan sel yang berbeda dalam sistem imun di mikrokompartemen selama inisiasi

respon imun selular atau humoral sangat tidak dimengerti.

Sel limfoid ditemukan dalam ruang epitel kripte tonsila palatina terutama

tersusun atas limfosit B dan sel T helper (CD4+).Respon imun membutuhkan bantuan

sitokin berbeda. Sitokin adalah peptida yang terlibat dalam regulasi proses imun dan

dihasilkan secara dominan stimulasi antigen lokal oleh limfosit intraepitel, sel limfoid

lain atau sel non limfoid. Sel T intraepitel menghasilkan berbagai sitokin antara lain

IL –2, IL-4, IL-6, TNF-α, TNF-β / LT-α, INF γ, dan TGF-β.

Diperkirakan 50-90% limfosit intraepitel adalah sel B, sel B berupa mature

memory cells B dengan potensial APC yang memungkinkan terjadinya kontak antara

antigen presenting B cells dan T cells, menyebabkan respon antibodi yang

cepat.Beragam isotipe Ig dihasilkan dalam tonsila palatina, 82 % dari sentrum

germinativum menghasilkan Ig D, 55% Ig M, 36% IgG dan 29 % IgA.

IgA merupakan komponen substansial sistem imun humoral tonsila

palatina.Produksi J-chain oleh penghasil Ig sebagai faktor krusial dalam transpor

epitel polimer Ig melalui komponen sekretoris transmembran.Distribusi J-chain itu

sendiri tergantung dari lokasi sel (29% IgA dihasilkan di sentrum germinativum dan

59% IgA dihasilkan di regio ekstrafolikular).Ig terbentuk secara pasif ditranspot ke

dalam kripte.

12

Respon imun tonsila palatina tahap kedua terjadi setelah antigen melalui epitel

kripte dan mencapai daerah ekstrafolikular atau folikel limfoid. Pada daerah

ekstrafolikular, IDC dan makrofag memproses antigen dan menampakkan atigen

terhadap CD4+ limfosit T. Sel TFH kemudian menstimuli limfosit B folikel sehingga

berproliferasi dan bermigrasi dari dark zone ke light zone, mengembangkan suatu

antibodi melalui sel memori B dan antibodi melalui sel plasma. Sel plasma tonsil juga

menghasilkan lima kelas Ig (IgG 65%, IgA 20%, sisanya Ig M, IgD, IgE) yang

membantu melawan dan mencegah infeksi. Lebih lanjut, kontak antigen dengan sel B

memori dalam folikel limfoid berperan penting untuk menghasilkan respon imun

sekunder.Meskipun jumlah sel T terbatas namun mampu menghasilkan beberapa

sitokin (misal IL-4) yang menghambat apoptosis sel B.

Adapun respon imun berikutnya berupa migrasi limfosit.Perjalanan limfosit

dari penelitian didapat bahwa migrasi limfosit berlangsung terus menerus dari darah

ke tonsil melaui HEVdan kembali ke sirkulasi melaui limfe.Tonsil berperan tidak

hanya sebagai pintu masuk tapi juga keluar limfosit, beberapa molekul adesi (ICAM-

1 dan L-selectin), kemokin, dan sitokin. Kemokin yang dihasilkan kripte akan

menarik sel B untuk berperan didalam kripte.5

2.3 Tonsilektomi

Tonsilektomi dilaporkan pertama kali dilakukan oleh Celsus pada tahun 30

AD. Paul de Aegina kemudian mempublikasikan teknik tonsilektomi lebih detail

tahun 625 AD. Sedangkan Wilhelm Meyer dari Denmark tahun 1867 melakukan

adenoidektomi pertama kali pada pasien dengan gejala penurunan pendengaran dan

sumbatan hidung. Samuel J. Crowe dari Johns Hopkins tahun 1900 pertama kali

memakai mouth gag dalam operasi tonsilektomi, yang sekarang dikenal Crowe-Davis

gag.8

Tonsilektomi merupakan tindakan operasi tersering pada bidang THT.

Indikasi bagi tonsilektomi yang diterima luas pada saat ini adalah tonsilitis kronik

13

dengan insidensi 7 atau lebih episode sakit tenggorok dikarenakan tonsilitis dalam 1

tahun atau 5 episode dalam dua tahun dan 3 episode dalam 3 tahun. Indikasi lain yang

dijadikan landasan untuk melakukan tonsilektomi adalah riwayat peritonsilar abses,

karier SBHGA, dan gangguan fungsi normal.

Pada tonsilitis kronik telah terjadi penurunan fungsi imunitas dari tonsil.

Penurunan fungsi tonsil ditunjukkan melalui peningkatan deposit antigen persisten

pada jaringan tonsil sehingga terjadi peningkatan regulasi sel-sel imunokompeten

berakibat peningkatan insiden sel yang mengekspresikan IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-8,

IL-2, INF-γ, IL-10, dan IL-4. 7

Tonsilektomi dapat dikerjakan dengan indikasi yang tepat sehingga

didapatkan keuntungan nyata, mengingat peranan tonsil sebagai bagian system

pertahanan tubuh.Berdasar penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa

tonsilektomi pada tonsilitis rekuren atau kronik, tonsilektomi menurunkan angka

kejadian sakit tenggorok, meningkatkan QOL, menurunkan pemakaian fasilitas

kesehatan dan meminimalkan beban secara ekonomi pada penderita tonsilitis. Pada

anak-anak hendaknya dikerjakan pada tonsilitis kronik yang telah mengganggu fungsi

normal seperti obstructive sleeps disorders dan gangguan fungsi digesti. Sedang pada

kasus Ig A nefropati, palmaris pustulosa, demam rematik tonsilektomi dikerjakan

untuk menghilangkan fokal infeksi.7

2.4 Sistem Imun Pasca Tonsilektomi

          Penelitian kohort yang dilakukan oleh Liaw pada tahun 1997, mendapatkan

bahwa terjadi peningkatan angka penderita penyakit hodkins setelah dilakukannya

tonsilektomi. Hal ini disebabkan terjadinya gangguan fungsi imunitas pada daerah

faring, selain itu disebabkan karena paparan yang berulang oleh virus epstein barr.

Penelitian yang dilakukan oleh Kaiser pada tahun 1927 dan cunningham tahun 1931

dikutip oleh Arnold JW, menyimpulkan bahwa tindakan adenotonsilektomi dapat

menurunkan insiden terjadinya penyakit demam rematik, chorea, dan penyakit

jantung.9

14

          Penelitian yang dilakukan oleh Ogra pada tahun 1971 dikutip oleh Wood,

menyimpulkan bahwa terjadi penurunan antibodi IgA yang signifikan pada pasien

pasca tonsilektomi dan didapatkan peningkatan kejadian poliomeilitis setelah

dilakukan imunisasi. Hal tersebut juga didapatkan pada penelitian yang dilakukan

oleh Ballester, dkk pada tahun 2006 yang menyimpulkan bahwa terdapat penurunan

jumlah level serum IgA pada pasien yang menjalani tonsilektomi. Namun penurunan

IgA yang lebih signifikan terjadi bila dilakukan tindakan tonsilektomi dan

apendektomi sekaligus.Donovan melalui penelitiannya pada tahun 1973 mendapatkan

peningkatan terjadinya resiko infeksi oleh kuman Haemophilus influenzae akibat

penurunan serum IgA setelah operasi tonsilektomi.

          IgA merupakan antibodi yang dihasilkan oleh jaringan mukosa

limfoid.Transpor aktifnya melalui epitel. IgA merupakan pertahanan pertama pada

daerah mukosa dengan cara menghambat perkembangan antigen lokal, dan telah

dibuktikan dapat menghambat virus menembus mukosa. Terjadinya penurunan level

serum IgA yang dikenal dengan istilah defisiensi serum IgA akan menyebabkan

berkurangnya pertahanan pada mukosa. Produksi IgA bukan hanya dihasilkan oleh

tonsil.Salah satu organ yang menghasilkan jumlah IgA yang cukup besar adalah usus

halus dibagian lamina propria.

          Penelitian yang dilakukan oleh Xie pada tahun 2002,  membandingkan manfaat

dilakukannya tonsilektomi pada pasien dengan penyakit IgA nefropati. Ternyata efek

jangka panjang tindakan tonsilektomi sangat bermanfaat dalam mengurangi serum

level IgA sehingga mengurangi deposit pada ginjal yang akhirnya mencegah

terjadinya glomerulonefritis.

           Penelitian yang dilakukan oleh Faramarzi, dkk pada tahun 2006

menyimpulkan terjadinya penurunan jumlah limfosit T, namun akan kembali normal

sekitar 8 minggu paska tonsilektomi. Tidak terdapat perubahan yang bermakna pada

level serum IgG, IgM dan jumlah limfosit B sebelum dan sesudah tonsilektomi.

Terjadi peningkatan level serum IgA ketika 2 minggu setelah dilakukannya

tonsilektomi, namun pengukuran IgA yang dilakukan 8 minggu setelah tindakan

tonsilektomi didapatkan penurunan level serum.10

15

Tabel 1. Level serum IgM, IgG, IgA sebelum (Tes pertama) dan sesudah (Tes kedua

dan ketiga) menjalani tonsilektomi

AntibodiTes pertama

(mg/ml)

Tes kedua

(mg/ml)

Tes ketiga

(mg/ml)

Normal

(mg/ml)

IgM 2.65±1.4 2.73±1.4 2.93±1.4 1.5

IgG 8.28±1.6 8.04±1.7 8.14±2.6 13.5

IgA 2.92±1.5 3.61±1.6 2.69±1.6 3.5

            Penelitian yang dilakukan Cantani pada tahun 1986, dikutip oleh Faramarzi,

juga menyimpulkan hal yang sama. Penurunan serum IgA dapat terjadi setelah

dilakukannya tonsilektomi. Namun pada minggu kedua akan terjadi peningkatan yang

signifikan pada pengukuran serum tersebut dan 8 minggu setelah dilakukan

tonsilektomi level serum IgA akan mengalami penurunan kembali, sama seperti pada

penelitian yang dilakukan oleh Faramarzi, dkk.10

            Penelitian yang dilakukan oleh Kaygusuz pada tahun 2003, menyimpulkan

bahwa terjadi penurunan yang tidak signifikan pada level serum CD3+, CD8+,  dan

CD19+. Terjadi peningkatan yang cukup signifikan pada level serum CD4+ dan 

penurunan signifikan level serum CD25+  setelah tindakan tonsilektomi. Terdapat

penurunan pada level serum IgA, IgG, IgM serta komplemen C3 dan C4 dan  bahkan

pengukuran yang dilakukan 1 bulan setelah tonsilektomi terjadi penurunan yang

cukup signifikan pada level serum tersebut.

            Penelitian yang dilakukan oleh saintz, dkk pada tahun 1992 dikutip oleh

Kaygusuz menyimpulkan bahwa penurunan yang signifikan pada level serum IgA,

IgG, dan IgM bahkan terjadi hingga 2 bulan setelah dilakukannya tonsilektomi.

Penelitian yang sama dilakukan oleh Jurkiewicz pada tahun 2002 juga menemukan

penurunan pada imunoglobulin tersebut. Namun tidak ada perbedaan yang signifikan

pada level serum komplemen C3 dan C4 sebelum dan sesudah tonsilektomi. Hasil

penelitian ini menunjukkan bahwa tindakan tonsilektomi menyebabkan terjadinya

defisit imunitas humoral, dalam hal ini produksi imunoglobulin.

16

            Pengukuran level serum imunoglobulin sebelum dilakukan tonsilektomi

didapatkan hasil yang lebih tinggi dibandingkan dengan grup kontrol. Peningkatan

kadar imunoglobulin ini disebabkan oleh stimulasi antigen yang konstan pada proses

infeksi di tonsil. Selanjutnya setelah dilakukannya tindakan tonsilektomi terjadi

penurunan pada level serum imunoglobulin. Hal ini dapat disebabkan karena

terjadinya proses perbaikan pada jaringan tonsil yang terinfeksi dan juga akibat

hilangnya antigen yang melakukan stimulasi tersebut.

Pengamatan yang dilakukan oleh Baradaranfar melalui penelitiannya di Turki

pada tahun 2007, dimana level serum limfosit T dan B, IgG dan IgM menurun setelah

operasi tonsilektomi namun peningkatan yang signifikan akan terjadi 6 bulan paska

tonsilektomi.11

Tabel 2.   Perbandingan parameter imunitas seluler dan humoral sebelum dan 6 bulan

sesudah tonsilektomi

Parameter Sebelum operasi Sesudah operasi P value

CD3 60.1±10.3 55.36±9 0.04

CD4 36.73±7.43 34.39±6.25 0.13

CD8 24.63±4.41 22.47±3.85 0.03

CD4/CD8 1.51±0.29 1.56±0.33 0.45

CD20 19.19±5.09 16.04±5.40 0.03

IgG (mg/ml) 943.33±77.38 1110±172.90 0.00

IgM (mg/ml) 87.00±17.59 82.16±20.11 0.17

          Penelitian jangka panjang yang dilakukan oleh Kaygusuz pada tahun 2009.

Membandingkan level serum IgG, IgA, IgM, C3 dan C4 pada pasien 1 bulan dan 54

bulan setelah adenotonsilektomi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada

perbedaan yang bermakna antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol.

Sehingga penelitian ini menyimpulkan bahwa dilakukannya tindakan

adenotonsilektomi tidak akan menyebabkan penurunan imunitas seluler dan humoral.

          Penelitian yang dilakukan oleh Muhardjo pada tahun 2007, memberikan hasil

bahwa tindakan adenotonsilektomi yang dilakukan pada penderita adenotonsilits

17

kronis dengan keluhan kelainan Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), akan 

berdampak pada perbaikan sistem imunitas seluler dan humoral. Perbaikan kondisi

hipoksia akan meningkatkan aktifitas interferon γ (IFN γ), mendorong peningkatan

aktifitas makrofag dan monosit sehingga memulihkan aktifitas respon imunitas alami.

Perubahan perfusi yang mendadak dari kondisi hipoksia (efek withdrawl)

menyebabkan Th2 mensekresi IL-10 dan IL-4. Peningkatan sekresi IL-4 dapat

memodulasi sekresi IgG, sedangkan sekresi IL-10 dapat digunakan untuk regulasi

aktivitas Th1 dan monosit.6

            Perbaikan sistem imunitas seluler dan humoral bukan hanya terjadi pada

pasien dengan OSAS, hal ini terlihat melalui penelitian yang dilakukan oleh

Baradaranfar. Pengukuran yang dilakukan terhadap level serum limfosit T dan B, IgG

dan IgM pasien adenotonsilitis kronis sebelum tonsilektomi cukup rendah, dan pada 6

bulan berikutnya terjadi peningkatan atau perbaikan pada sistem imunitas seluler dan

humoral penderita tonsilitis kronis.11

18

BAB III

RINGKASAN

Secara sistematik proses imunologis di tonsil terbagi menjadi 3 kejadian yaitu

1) respon imun tahap I, 2) respon imun tahap II, dan 3) migrasi limfosit. Tonsil

berperan tidak hanya sebagai pintu masuk tapi juga pintu keluar limfosit, seperti

beberapa molekul adesi (ICAM-1 dan L-selectin), kemokin, dan sitokin.

Tonsilektomi dapat dikerjakan dengan indikasi yang tepat sehingga

didapatkan keuntungan nyata, mengingat peranan tonsil sebagai bagian system

pertahanan tubuh.Tonsilektomi menurunkan angka kejadian sakit tenggorok,

meningkatkan QOL, menurunkan pemakaian fasilitas kesehatan dan meminimalkan

beban secara ekonomi pada penderita tonsilitis. Efek jangka panjang tindakan

tonsilektomi sangat bermanfaat dalam mengurangi serum level IgA, juga berdampak

pada perbaikan sistem imunitas seluler dan humoral.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Brodsky L, Poje C, 2006. Tonsilitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy. In:

Bailey JB, Johnson JT editors, Head and Neck Surgery Otolaryngology,

Lippincott Williams and Wilkins, Philadelpia, p.1183-98.

2. Dr.Widodo, Sp.A. 2012. Fenomena Tonsilitis. Diunduh 20 Januari 2013 From

http://www.dr.Widodo, Sp.A Wordpress.com/2012/tonsillitis//

3. Muhardjo. Pengaruh Adenotonsilektomi Pada Anak Enotonsilitis Kronis

Obstruktif Terhadap Imunitas. 2007.

4. Guyton, A. C., Buju Ajar Fisiologi Kedokteran 2, Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC. 1983.

5. Nave H, Gebert A, Pabst. 2001. Morphology and immunology of the human

palatine tonsil. Anat Embryol 204: 367-373.

6. Bernstein JM, Yamanaka N, Nadal D. 1994. Imunobiology of the tonsil and

adenoid. In Handbook of mucosal immunology. Academic Press Inc.: 625-

640.

20

7. Amarudin T, Christanto A. Kajian Manfaat Tonsilektomi. Departemen THT

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. RS Dr Sardjito Yogyakarta.

2005

8. Novialdi, Al Hafiz.Pengaruh Tonsilektomi Terhadap Kadar Interferon-γ dan

Tumor Necrosis Factor-α pada Pasien Tonsilitis Kronis .Bagian Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Fakultas

Kedokteran Universitas Andalas - RSUP Dr. M. Djamil Padang. 2006

9. Liaw KL, Adami J, Gridley G, Nyren O, Linet MS. Risk of Hodgkin's Disease

Subsequent to Tonsillectomy : A Population-Based Cohort Study in Sweden.

International Journal of Cancer. Volume 72. Issue 5. 1997. p. 711–713.

10. Faramarzi A, Shamsdin A, Ghaderi A. IgM, IgG, IgA Serum Levels and

Lymphocytes Count Before and After Adenotonsillectomy. Department of

Otolaryngology, Head and Neck Surgery. Shiraz University of Medical

Sciences. Iran. J. Immunol. Vol. 3. No. 4 .2006. p.187-191.

11. Baradaranfar MH, Dodangeh F, Taghipour S, Atar M. Humoral and Cellular

Immunity Parameters In Children Before and After Adenotonsillectomy.

Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. School of

Medicine. Yazd University of Medical Sciences. Yazd. Iran. Acta Medica

Iranica. Vol. 45. No. 5. 2007. p. 345-350.

21