HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm
1/34
BAB I PENDAHULUANA. Latar Belakang1 Tonsilektomi merupakan
prosedur yang paling sering dilakukan dalam sejarah operasi.
Kontroversi mengenai tonsilektomi dilaporkan lebih banyak bila
dibandingkan dengan prosedur operasi manapun. Konsensus umum yang
beredar sekarang menyatakan bahwa tonsilektomi telah dilakukan
dalam jumlah yang tidak tepat (seharusnya) pada anak-anak pada
tahuntahun yang lalu. Besarnya jumlah ini karena keyakinan para
dokter dan orangtua tentang keuntungan tonsilektomi dan bukan
berdasarkan bukti ilmiah atau studi klinis. Pada dekade terakhir,
tonsilektomi tidak hanya dilakukan untuk tonsilitis berulang, namun
juga untuk berbagai kondisi yang lebih luas termasuk kesulitan
makan, kegagalan penambahan berat badan, overbite, tounge thrust,
halitosis, mendengkur, gangguan bicara dan enuresis. Saat ini walau
jumlah operasi tonsilektomi telah mengalami penurunan bermakna,
namun masih menjadi operasi yang paling sering dilakukan.
Pengeluaran pelayanan medik untuk prosedur ini diperkirakan adalah
setengah triliun dolar pertahun. Pada pertengahan abad yang lalu,
mulai terdapat pergeseran dari hampir tidak adanya kriteria yang
jelas untuk melakukan tonsilektomi menuju kriteria yang lebih tegas
dan jelas. Selama ini telah dikembangkan berbagai studi untuk
menyusun indikasi formal yang ternyata menghasilkan perseteruan
berbagai pihak terkait. Dalam penyusunannya ditemukan kesulitan
untuk memprediksi kemungkinan infeksi di kemudian hari sehingga
dianjurkan terapi dilakukan dengan pendekatan personal dan tidak
berdasarkan peraturan yang kaku. American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery telah mengeluarkan rekomendasi
resmi mengenai tindakan tonsilektomi yang merupakan kesepakatan
para ahli. Saat ini, selain hasil analisa klinis, isu di bidang
ekonomi mulai muncul dalam pertimbangan pemilihan suatu tindakan,
karena mulai munculnya aturan yang ketat dalam pembayaran pelayanan
kesehatan oleh pembayar pihak ketiga. Pembayar pihak ketiga
mensyaratkan adanya indikasi yang jelas dan terdokumentasi sebelum
suatu prosedur dilakukan. Selain itu, beberapa pembayar pihak
ketiga juga mensyaratkan adanya second opinion. Walaupun fenomena
ini tidak membatalkan operasi yang telah disepakati pasien
(orangtua) dan dokter, namun ternyata dapat membantu dalam proses
seleksi operasi tonsilektomi sehingga benar-benar dilakukan untuk
kandidat yang tepat. Tonsilektomi telah dilakukan oleh dokter THT,
dokter bedah umum, dokter umum dan dokter keluarga selama lebih
dari 50 tahun terakhir. Namun, dalam 30 tahun terakhir, kebutuhan
akan adanya standarisasi teknik operasi menyebabkan pergeseran pola
praktek operasi tonsilektomi. Saat ini di Amerika Serikat
tonsilektomi secara ekslusif dilakukan oleh dokter THT. Tingkat
komplikasi, seperti perdarahan pascaoperasi berkisar antara
0,1-8,1% dari jumlah kasus. Kematian pada operasi sangat jarang.
Kematian dapat terjadi akibat komplikasi bedah maupun anestesi.
Tantangan terbesar selain operasinya sendiri adalah pengambilan
keputusan dan teknik yang dilakukan dalam pelaksanaannya. B.
Permasalahan Dalam praktek sehari-hari, terdapat beberapa masalah
utama seputar tonsilektomi, yaitu penentuan indikasi tonsilektomi
baik bagi anak maupun dewasa dan belum adanya koordinasi antara
masing-masing cabang ilmu kedokteran spesialis dalam hal ini.
Selain itu, ditinjau dari segi keamanan, hingga kini belum ada
acuan mengenai teknik terpilih dalam melakukan tindakan
tonsilektomi. C. Tujuan 1. Tujuan Umum Terwujudnya kajian ilmiah
sebagai dasar kebijakan penerapan teknologi tonsilektomi di
Indonesia. 2. Tujuan Khusus Mengkaji dan menyeragamkan penentuan
indikasi operasi tonsiloadenoidektomi berdasarkan bukti ilmu
kedokteran yang mutakhir dan sahih (Evidence Based Medicine).
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm
2/34
Mensosialisasikan indikasi-indikasi tersebut kepada seluruh
dokter THT di Indonesia agar dapat dilaksanakan dengan tetap
mempertimbangkan imbang Manfaat dan Risiko. Mengkaji dan menentukan
standarisasi teknik operasi tonsiloadenoidektomi yang aman, efektif
dan efisien, serta dapat dikerjakan di Indonesia.
BAB II METODOLOGI PENILAIANA. Penelusuran Kepustakaan
Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan melalui
kepustakaan elektronik: Pubmed, Cochrane Library, New England
Journal of Medicine, British Medical Journal, Laryngoscope,
Archives Otolaryngology Head Neck Surgery, American Academy of
Pediatrics, American Society of Anaesthesiologist, dalam 20 tahun
terakhir (1984-2004). Informasi juga didapatkan dari beberapa
guidelines antara lain yang disusun oleh American Academy of
OtolaryngologyHead and Neck Surgery (AAO-HNS), Evidence Based
Medicine Guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network
serta hasil kajian HTA dari Catalonian Agency Health Technology
Assessment Barcelona. Kata kunci yang tonsillectomy,
tonsilloadenoidectomy, technique, anesthesia. digunakan adalah
adenoidectomy, tonsil, tonsillitis, Derajat rekomendasi : A.
Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib. B. Evidence yang
termasuk dalam level IIa dan II b. C. Evidence yang termasuk dalam
level IIIa, IIIb dan IV. C. Pengumpulan Data Lokal Data lokal
diperoleh dari jumlah operasi tonsilektomi dan tonsiloadenoidektomi
di RSUPNCM selama 5 tahun terakhir dan Rumah Sakit Fatmawati selama
3 tahun terakhir. D. Ruang Lingkup Kajian tonsilektomi pada anak
dan dewasa ini dibatasi pada indikasi, teknik operasi serta teknik
anestesi terpilih untuk tonsilektomi.
B. Hierarchy of Evidence dan Derajat Rekomendasi Setiap makalah
ilmiah yang didapat dinilai berdasarkan evidence based medicine,
ditentukan hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi. Hierarchy
of evidence dan derajat rekomendasi diklasifikasikan berdasarkan
definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network, sesuai
dengan definisi yang dinyatakan oleh US Agency for Health Care
Policy and Research. Hierarchy of evidence: Ia. Meta-analysis of
randomised controlled trials. Ib. Minimal satu randomised
controlled trials. IIa. Minimal penelitian non-randomised
controlled trials. IIb. Cohort dan Case control studies IIIa.
Cross-sectional studies IIIb. Case series dan case report IV.
Konsensus dan pendapat ahli
BAB III TONSILEKTOMIA. Definisi Tonsilektomi didefinisikan
sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina.2,3
Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan
jaringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau
tonsil faringeal.4 B. Epidemiologi Tonsilektomi merupakan prosedur
operasi yang praktis dan aman, namun hal ini bukan berarti
tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap memerlukan
keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam
pelaksanaannya.5 Di AS karena kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi
digolongkan pada operasi mayor.6,7 Di Indonesia, tonsilektomi
digolongkan pada operasi sedang karena durasi operasi pendek dan
teknik tidak sulit.8 Pada awal tahun 1960 dan 1970-an, telah
dilakukan 1 sampai 2 juta tonsilektomi, adenoidektomi atau gabungan
keduanya setiap tahunnya di Amerika Serikat.9 Angka ini menunjukkan
penurunan dari waktu ke waktu dimana pada tahun 1996, diperkirakan
287.000 anak-anak di bawah 15 tahun menjalani tonsilektomi, dengan
atau tanpa adenoidektomi. Dari jumlah ini, 248.000 anak (86,4%)
menjalani tonsiloadenoidektomi dan 39.000 lainnya (13,6%) menjalani
tonsilektomi saja. Tren serupa juga ditemukan di Skotlandia.
Sedangkan pada orang dewasa berusia 16 tahun atau lebih, angka
tonsilektomi meningkat dari 72 per 100.000 pada tahun 1990 (2.919
operasi) menjadi 78 per 100.000 pada tahun 1996 (3.200 operasi).7
Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah operasi tonsilektomi
atau tonsiloadenoidektomi belum ada. Namun, data yang didapatkan
dari RSUPNCM selama 5 tahun terakhir (1999-2003) menunjukkan
kecenderungan penurunan jumlah operasi tonsilektomi. Fenomena ini
juga terlihat pada jumlah operasi tonsiloadenoidektomi dengan
puncak kenaikan pada tahun kedua (275 kasus) dan terus menurun
sampai tahun 2003 (152 kasus).10 Sedangkan data dari rumah sakit
Fatmawati dalam 3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan
kecenderungan kenaikan jumlah operasi tonsilektomi dan penurunan
jumlah operasi tonsiloadenoidektomi.11
C. Embriologi dan Anatomi Tonsil12 1. Embriologi
Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong
brakial ke II ke dinding faring akibat pertumbuhan faring ke
lateral. Selanjutnya terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal
kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang
mengalami invaginasi akan membagi lagi dalam beberapa bagian,
sehingga terjadi kripta. Kripta tumbuh pada bulan ke 3 hingga ke 6
kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan. Pada bulan ke 3
tumbuh limfosit di dekat epitel tersebut dan terjadi nodul pada
bulan ke 6, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul
dan jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari
mesenkim, dengan demikian terbentuklah massa jaringan tonsil. 2.
Anatomi
Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi
faring. Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil
faringeal (adenoid). Unsur yang lain adalah tonsil lingual, gugus
limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar
dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring
dan dekat orifisium tuba eustachius. a. nsil Palatina To
Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang
terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan
dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar
posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan
panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang
meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi
seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal
sebagai fosa supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring.
Dibatasi oleh: Lateral m. konstriktor faring superior
Anterior m. palatoglosus Posterior m. palatofaringeus Superior
palatum mole Inferior tonsil lingual
Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan
ikat, folikel germinativum (merupakan sel limfoid) dan jaringan
interfolikel (terdiri dari jaringan linfoid). Fosa Tonsil Fosa
tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu
batas anterior adalah otot palatoglosus, batas lateral atau dinding
luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Pilar anterior
mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga mulut, mulai dari
palatum mole dan berakhir di sisi lateral lidah. Pilar posterior
adalah otot vertikal yang ke atas mencapai palatum mole, tuba
eustachius dan dasar tengkorak dan ke arah bawah meluas hingga
dinding lateral esofagus, sehingga pada tonsilektomi harus
hati-hati agar pilar posterior tidak terluka. Pilar anterior dan
pilar posterior bersatu di bagian atas pada palatum mole, ke arah
bawah terpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding
lateral faring. Kapsul Tonsil Bagian permukaan lateral tonsil
ditutupi oleh suatu membran jaringan ikat, yang disebut kapsul.
Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya kapsul ini, tetapi
para klinisi menyatakan bahwa kapsul adalah jaringan ikat putih
yang menutupi 4/5 bagian tonsil. Plika Triangularis Diantara
pangkal lidah dan bagian anterior kutub bawah tonsil terdapat plika
triangularis yang merupakan suatu struktur normal yang telah ada
sejak masa embrio. Serabut ini dapat menjadi penyebab kesukaran
saat pengangkatan tonsil dengan jerat. Komplikasi yang sering
terjadi adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal
lidah. Pendarahan Tonsil mendapat pendarahan dari cabangcabang A.
karotis eksterna, yaitu 1) A. maksilaris eksterna (A. fasialis)
dengan cabangnya A. tonsilaris dan A. palatina asenden; 2) A.
maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden; 3) A.
lingualis dengan cabangnya A. lingualis dorsal; 4) A. faringeal
asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh A.
lingualis dorsal dan bagian posterior oleh A. palatina asenden,
diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh A. tonsilaris.
Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal asenden dan A.
palatina desenden. Venavena dari tonsil membentuk pleksus yang
bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus
vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal.
Aliran getah bening Aliran getah bening dari daerah tonsil akan
menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node)
bagian superior di bawah M. Sternokleidomastoideus, selanjutnya ke
kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya
mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah
bening aferen tidak ada. Persarafan Tonsil bagian atas mendapat
sensasi dari serabut saraf ke V melalui ganglion sfenopalatina dan
bagian bawah dari saraf glosofaringeus. Imunologi Tonsil Tonsil
merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2%
dari keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi
limfosit B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah
5575%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistim imun kompleks yang
terdiri atas sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit dan APCs
(antigen presenting cells) yang berperan dalam proses transportasi
antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobulin
spesifik. Juga terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan
sel pembawa IgG. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang
diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah
disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu 1) menangkap
dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama
produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen
spesifik.
b.nsil Faringeal (Adenoid)
To
2.dikasi Relatifx6 (AAO)
In
Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari
jaringan limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus
atau segmen tersebut tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah
dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong diantaranya. Lobus ini
tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian tengah,
dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus.
Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid
di nasofaring terutama ditemukan pada dinding atas dan posterior,
walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba
eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-masing anak. Pada
umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun
kemudian akan mengalami regresi.
a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan
terapi antibiotik adekuat b. Halitosis akibat tonsilitis kronik
yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis c. Tonsilitis
kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik
dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten Pada keadaan
tertentu seperti pada abses peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi
dapat dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses.8 Saat
mempertimbangkan tonsilektomi untuk pasien dewasa harus dibedakan
apakah mereka mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya sebagai
kandidat. Dugaan keganasan dan obstruksi saluran nafas merupakan
indikasi absolut untuk tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit
tonsilektomi pada dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut,
kebanyakan karena infeksi kronik. Akan tetapi semua bentuk
tonsilitis kronik tidak sama, gejala dapat sangat sederhana seperti
halitosis, debris kriptus dari tonsil (cryptic tonsillitis) dan
pada keadaan yang lebih berat dapat timbul gejala seperti nyeri
telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di tenggorok yang menetap.
Indikasi tonsilektomi mungkin dapat berdasarkan terdapat dan
beratnya satu atau lebih dari gejala tersebut dan pasien seperti
ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk tonsilektomi
karena gejala tersebut dapat mempengaruhi kualitas hidup walaupun
tidak mengancam nyawa.15 Kontraindikasi Terdapat beberapa keadaan
yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya dapat
diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap memperhitungkan
imbang manfaat dan risiko. Keadaan tersebut adalah:8 1. Gangguan
perdarahan 2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat 3.
Anemia 4. Infeksi akut yang berat
D.
Indikasi Tonsilektomi
Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun
terdapat perbedaan prioritas relatif dalam menentukan indikasi
tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk
terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang
lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil.9
Untuk keadaan emergency seperti adanya obstruksi saluran napas,
indikasi tonsilektomi sudah tidak diperdebatkan lagi (indikasi
absolut). Namun, indikasi relatif tonsilektomi pada keadaan non
emergency dan perlunya batasan usia pada keadaan ini masih menjadi
perdebatan. Sebuah kepustakaan menyebutkan bahwa usia tidak
menentukan boleh tidaknya dilakukan tonsilektomi.13
1. Indikasi Absolutx6 (AAO)a. Pembengka kan tonsil yang
menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur
dan komplikasi kardiopulmoner b. Abses peritonsil yang tidak
membaik dengan pengobatan medis dan drainase c. Tonsilitis yang
menimbulkan kejang demam d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi
untuk menentukan patologi anatomi
E. Persiapan Praoperasix8=gabungan 1. Penilaian Praoperasi
Keputusan untuk melakukan operasi tonsilektomi pada seorang pasien
terletak di tangan dokter ahli di bidang ini, yaitu dokter
spesialis telinga, hidung dan tenggorok atau dokter yang
bertanggungjawab bila dalam keadaan tertentu tidak ada dokter
spesialis THT. Mengingat tonsilektomi umumnya dilakukan di bawah
anestesi umum, maka kondisi kesehatan pasien terlebih dahulu harus
dievaluasi untuk menyatakan kelayakannya menjalani operasi
tersebut. Karena sebagian besar pasien yang menjalani tonsilektomi
adalah anak-anak dan sisanya orang dewasa, diperlukan keterlibatan
dan kerjasama dokter umum, dokter spesialis anak dan dokter
spesialis penyakit dalam untuk memberikan penilaian preoperasi
terhadap pasien. Dalam beberapa literatur disebutkan bahwa
konsultasi kepada dokter spesialis anak maupun penyakit dalam hanya
dilakukan untuk kondisi tertentu oleh dokter spesialis THT atau
anestesi. Misalnya anak dengan malnutrisi, kelainan metabolik atau
penyakit tertentu yang dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas
selama dan pascaoperasi. Konsultasi ini dapat dilakukan baik oleh
dokter spesialis THT maupun spesialis anestesi.
Penilaian preoperasi pada pasien rawat jalan dapat mengurangi
lama perawatan di rumah sakit dan meminimalkan pembatalan atau
penundaan operasi (American Family Physician). Penilaian preoperasi
secara umum terdiri dari penilaian klinis yang diperoleh dari
anamsesis, rekam medik dan pemeriksaan fisik. Penilaian laboratoris
dan radiologik kadang dibutuhkan. Sampai saat ini masih terdapat
perbedaan baik di kalangan klinisi maupun institusi pelayanan
kesehatan dalam memilih pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan
secara rutin atau atas indikasi tertentu. Hal ini memiliki dampak
pada keselamatan pasien selain meningkatnya biaya kesehatan yang
harus dikeluarkan pasien, pemerintah atau pihak ketiga. b.
Anamnesis dan Rekam Medik
c.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Status gizi: malnutrisi Penilaian jantung dan paru:
peningkatan tekanan darah, murmur pada jantung, tanda-tanda gagal
jantung kongestif dan penyakit paru obstruktif menahun. Perlu
perhatian khusus terutama bagi dokter spesialis THT untuk pasien
dengan penyulit berupa kelainan anatomis, kelainan kongenital di
daerah orofaring dan kelainan fungsional. Pada pasien ini, kelainan
yang telah ada dapat menyulitkan proses operasi. Selain itu penting
untuk mendokumentasikan semua temuan pemeriksaan fisik dalam rekam
medik.
Riwayat kesehatan. Adanya penyulit seperti asma, alergi,
epilepsi, kelainan maksilofasial pada anak dan pada orang dewasa
asma, kelainan paru, diabetes melitus, hipertensi, epilepsi, dll.
AFP: riwayat kelahiran (trauma lahir, berat dan usia kelahiran),
imunisasi, infeksi terakhir terutama infeksi saluran napas
khususnya pneumonia, Penyakit kronik terutama paru-paru dan
jantung, kelainan anatomi, obat yang sedang dan pernah digunakan
beserta dosisnya. Riwayat operasi terdahulu dan riwayat
anestesiPERSIAPAN ANAK (0-18 tahun) Jawaban Darah tepi YA
Rekomendasi
d.
Pemeriksaan Penunjang17
Berdasarkan hasil kajian HTA Indonesia 2003 tentang persiapan
rutin prabedah elektif, maka pemeriksaan penunjang yang
direkomendasikan untuk tonsilektomi adalah sebagai berikut: 1)
Pemeriksaan darah tepi: Hb, Ht, leukosit, hitung jenis, trombosit
2) Pemeriksaan hemostasis: BT/CT, PT/APTT Pemeriksaan penunjang
lainnya atas indikasi. (lihat tabel 1) dilakukan
TABEL 1. PERSIAPAN PRABEDAH ELEKTIF17DEWASA (>18 tahun)
Jawaban Rekomendasi Pemeriksaan darah tepi lengkap dilakukan pada
pasien dengan penyakit hati, riwayat anemia, perdarahan dan
kelainan darah lainnya, serta tergantung tipe dan derajat invasif
prosedur operasi.
Kimia darah TIDAK
Pemeriksaan darah tepi lengkap rutin (Hb, Ht, leukosit, hitung
jenis, trombosit) dilakukan pada anak usia18 tahun) Rekomendasi
Pemeriksaan urin rutin dilakukan pada operasi yang melibatkan
manipulasi saluran kemih dan pasien dengan gejala infeksi saluran
kemih. Pemeriksaan foto toraks dilakukan pada pasien usia di atas
60 tahun, pasien dengan tanda dan gejala penyakit kardiopulmonal,
infeksi saluran napas akut, riwayat merokok. Pemeriksaan EKG
dilakukan pada pasien dengan diabetes mellitus, hipertensi, nyeri
dada, gagal jantung kongestif, riwayat merokok, penyakit vaskular
perifer, dan obesitas, yang tidak memiliki hasil EKG dalam 1 tahun
terakhir tanpa memperhatikan usia. Selain itu EKG juga dilakukan
pada pasien dengan gejala kardiovaskular periodik atau tanda dan
gejala penyakit jantung tidak stabil (unstable), dan semua pasien
berusia usia >40 tahun. Pemeriksaan spirometri dilakukan pada
pasien dengan riwayat merokok atau dispnea yang akan menjalani
operasi pintasan (bypass) koroner atau abdomen bagian atas; pasien
dengan dispnea tanpa sebab atau gejala paru yang akan menjalani
operasi leher dan kepala, ortopedi, atau abdomen bawah; semua
pasien yang akan menjalani reseksi paru dan semua pasien usia
lanjut. Lihat tabel 2
TIDAK
Foto toraks TIDAK
TIDAK
EKG TIDAK
Hanya dilakukan atas indikasi TIDAK
Fungsi Paru TIDAK
Hanya dilakukan atas indikasi TIDAK
Puasa YA
Lihat tabel 2 YA
e.
Informed consent8
f.
Persiapan praoperasi17
Informed consent perlu diberikan kepada pasien sehubungan dengan
risiko dan komplikasi yang potensial akan dialami pasien.
Puasa harus dilakukan sebelum operasi dilakukan. Lama puasa
dapat dilihat pada tabel 2, berdasarkan umur pasien.
Tabel 2. JANGKA WAKTU PUASA PERSIAPAN RUTIN PRABEDAH
ELEKTIF17
Usia Anak Dewasa 36 bulan
Jangka waktu puasa Makanan padat Cairan jernih 4 jam 2 jam 6 jam
3 jam 8 jam 3 jam 8 jam 3 jam
2. Praanestesia
Penilaian
Penilaian preanestesia (preanesthesia evaluation) merupakan
proses evaluasi/penilaian klinis yang dilakukan sebelum
melaksanakan pelayanan anestesi baik untuk prosedur bedah maupun
nonbedah. Penilaian preanestesi ini merupakan tanggung jawab dokter
ahli anestesia dan terdiri dari:18 a. Anamnesis dan Evaluasi rekam
medik Mengetahui keadaan kesehatan pasien akan sangat bermanfaat
dalam mengetahui riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah atau
sedang diderita pasien. Terutama adanya infeksi saluran pernapasan
atas yang dapat mengganggu manajemen anestesi. Sehingga dapat
dilakukan pelayanan anestesi yang baik dan persiapan untuk
mengantisipasi kemungkinan komplikasi yang mungkin akan dihadapi
dokter anestesi yang bersangkutan. Beberapa studi menyatakan bahwa
terdapat kondisi-kondisi tertentu yang didapatkan dengan anamnesis
disamping data dari rekam medik. a. fisik Pemeriksaan
kekurangan. Tidak seperti kebanyakan operasi dimana luka sembuh
per primam, penyembuhan luka pada tonsilektomi terjadi per
sekundam.19 Diskusi terkini dalam memilih jenis teknik operasi
difokuskan pada morbiditas seperti nyeri, perdarahan perioperatif
dan pascaoperatif serta durasi operasi.19 Selain itu juga
ditentukan oleh kemampuan dan pengalaman ahli bedah serta
ketersediaan teknologi yang mendukung.20 Beberapa teknik dan
peralatan baru ditemukan dan dikembangkan di samping teknik
tonsilektomi standar.9 Di Indonesia teknik tonsilektomi yang
terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan diseksi.
1. Guillotine Tonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luas
sejak akhir abad ke 19, dan dikenal sebagai teknik yang cepat dan
praktis untuk mengangkat tonsil. Namun tidak ada literatur yang
menyebutkan kapan tepatnya metode ini mulai dikerjakan. Tonsilotom
modern atau guillotine dan berbagai modifikasinya merupakan
pengembangan dari sebuah alat yang dinamakan uvulotome. Uvulotome
merupakan alat yang dirancang untuk memotong uvula yang edematosa
atau elongasi.5 Laporan operasi tonsilektomi pertama dilakukan oleh
Celcus pada abad ke-1, kemudian Albucassis di Cordova membuat
sebuah buku yang mengulas mengenai operasi dan pengobatan secara
lengkap dengan teknik tonsilektomi yang menggunakan pisau seperti
guillotine. Greenfield Sluder pada sekitar akhir abad ke19 dan awal
abad ke-20 merupakan seorang ahli yang sangat merekomendasikan
teknik Guillotine dalam tonsilektomi. Beliau mempopulerkan alat
Sluder yang merupakan modifikasi alat Guillotin.5 Hingga kini, di
UK tonsilektomi cara guillotine masih banyak digunakan. Hingga
dikatakan bahwa teknik Guillotine merupakan teknik tonsilketomi
tertua yang masih aman untuk digunakan hingga sekarang.
Negaranegara maju sudah jarang yang melakukan cara ini, namun di
beberapa rumah sakit masih tetap dikerjakan. Di Indonesia, terutama
di daerah masih lazim dilkukan cara ini dibandingkan cara
diseksi.5
Pemeriksaan fisik minimum: evaluasi jalan napas, test Malampatti
untuk feasibility intubasi, evaluasi paru-paru, jantung dan catatan
mengenai tanda vital pasien. Penilaian praanestesia pelaksanaan
operasi. dilakukan sebelum
b.
Tes praoperasi
Tes yang dilakukan sebelum operasi terdiri dari tes rutin dan
tes yang dilakukan atas dasar indikasi tertentu. F. Teknik Operasi
Tonsilektomi Pengangkatan tonsil pertama sebagai tindakan medis
telah dilakukan pada abad 1 Masehi oleh Cornelius Celsus di Roma
dengan menggunakan jari tangan.9,19 Selama bertahun-tahun, berbagai
teknik dan instrumen untuk tonsilektomi telah dikembangkan. Sampai
saat ini teknik tonsilektomi yang optimal dengan morbiditas yang
rendah masih menjadi kontroversi, masing-masing teknik memiliki
kelebihan dan
Kepustakaan lama menyebutkan beberapa keuntungan teknik ini
yaitu cepat, komplikasi anestesi kecil, biaya kecil.21 2. Diseksi
Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode diseksi.
Hanya sedikit ahli THT yang secara rutin melakukan tonsilektomi
dengan teknik Sluder.22 Di negara-negara Barat, terutama sejak para
pakar bedah mengenal anestesi umum dengan endotrakeal pada posisi
Rose yang mempergunakan alat pembuka mulut Davis, mereka lebih
banyak mengerjakan tonsilektomi dengan cara diseksi. Cara ini juga
banyak digunakan pada pasien anak.x11 Walaupun telah ada modifikasi
teknik dan penemuan peralatan dengan desain yang lebih baik untuk
tonsilektomi, prinsip dasar teknik tonsilektomi tidak berubah.
Pasien menjalani anestesi umum (general endotracheal anesthesia).
Teknik operasi meliputi: memegang tonsil, membawanya ke garis
tengah, insisi membran mukosa, mencari kapsul tonsil, mengangkat
dasar tonsil dan mengangkatnya dari fossa dengan manipulasi
hati-hati. Lalu dilakukan hemostasis dengan elektokauter atau
ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi pada daerah tersebut dengan
salin.9 Bagian penting selama tindakan adalah memposisikan pasien
dengan benar dengan mouth gag pada tempatnya. Lampu kepala
digunakan oleh ahli bedah dan harus diposisikan serta dicek
fungsinya sebelum tindakan dimulai. Mouth gag diselipkan dan bilah
diposisikan sehingga pipa endotrakeal terfiksasi aman diantara
lidah dan bilah. Mouth gag paling baik ditempatkan dengan cara
membuka mulut menggunakan jempol dan 2 jari pertama tangan kiri,
untuk mempertahankan pipa endotrakeal tetap di garis tengah lidah.
Mouth gag diselipkan dan didorong ke inferior dengan hati-hati agar
ujung bilah tidak mengenai palatum superior sampai tonsil karena
dapat menyebabkan perdarahan. Saat bilah telah berada diposisinya
dan pipa endotrakeal dan lidah di tengah, wire bail untuk gigi atas
dikaitkan ke gigi dan mouth gag dibuka. Tindakan ini harus
dilakukan dengan visualisasi langsung untuk menghindarkan kerusakan
mukosa orofaringeal akibat ujung bilah. Setelah mouth gag dibuka
dilakukan pemeriksaan secara hati-hati untuk mengetahui apakah pipa
endotrakeal terlindungi adekuat, bibir
tidak terjepit, sebagian besar dasar lidah ditutupi oleh bilah
dan kutub superior dan inferior tonsil terlihat. Kepala di
ekstensikan dan mouth gag dielevasikan. Sebelum memulai operasi,
harus dilakukan inspeksi tonsil, fosa tonsilar dan palatum durum
dan molle.1 Mouth gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah yang
mempunyai alur garis tengah untuk tempat pipa endotrakeal (ring
blade). Bilah mouth gag tersedia dalam beberapa ukuran. Anak dan
dewasa (khususnya wanita) menggunakan bilah no. 3 dan laki-laki
dewasa memerlukan bilah no. 4. Bilah no. 2 jarang digunakan kecuali
pada anak yang kecil. Intubasi nasal trakea lebih tepat dilakukan
dan sering digunakan oleh banyak ahli bedah bila tidak dilakukan
adenoidektomi.1 Berbagai teknik diseksi baru telah ditemukan dan
dikembangkan disamping teknik diseksi standar, yaitu:
1.ery (Bedah listrik)20
Electrosurg
Awalnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama anestesi
umum, karena mudah memicu terjadinya ledakan. Namun, dengan makin
berkembangnya zat anestetik yang nonflammable dan perbaikan
peralatan operasi, maka penggunaan teknik bedah listrik makin
meluas. Pada bedah listrik transfer energi berupa radiasi
elektromagnetik (energi radiofrekuensi) untuk menghasilkan efek
pada jaringan. Frekuensi radio yang digunakan dalam spektrum
elektromagnetik berkisar pada 0.1 hingga 4 MHz. Penggunaan
gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya gangguan konduksi
saraf atau jantung. Pada teknik ini elektroda tidak menjadi panas,
panas dalam jaringan terbentuk karena adanya aliran baru yang
dibuat dari teknik ini. Teknik ini menggunakan listrik 2 arah (AC)
dan pasien termasuk dalam jalur listrik (electrical pathway).
Teknik bedah listrik yang paling paling umum adalah monopolar
blade, monopolar suction, bipolar dan prosedur dengan bantuan
mikroskop. Tenaga listrik dipasang pada kisaran 10 sampai 40 W
untuk memotong, menyatukan atau untuk koagulasi. Bedah listrik
merupakan satu-satunya teknik yang
dapat melakukan tindakan memotong dan hemostase dalam satu
prosedur. Dapat pula digunakan sebagai tambahan pada prosedur
operasi lain.
2.nsi24
Radiofrekue
Pada teknik radiofrekuensi, elektroda disisipkan langsung ke
jaringan. Densitas baru di sekitar ujung elektroda cukup tinggi
untuk membuat kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas.
Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang rusak mengecil dan
total volume jaringan berkurang. Pengurangan jaringan juga dapat
terjadi bila energi radiofrekuensi diberikan pada medium penghantar
seperti larutan salin. Partikel yang terionisasi pada daerah ini
dapat menerima cukup energi untuk memecah ikatan kimia di jaringan.
Karena proses ini terjadi pada suhu rendah (400C700C), mungkin
lebih sedikit jaringan sekitar yang rusak. Alat radiofrekuensi yang
paling banyak tersedia yaitu alat Bovie, Elmed Surgitron system
(bekerja pada frekuensi 3,8 MHz), the Somnus somnoplasty system
(bekerja pada 460 kHz), the ArthroCare coblation system dan Argon
plasma coagulators. Dengan alat ini, jaringan tonsil dapat dibuang
seluruhnya, ablasi sebagian atau berkurang volumenya. Penggunaan
teknik radiofrekuensi dapat menurunkan morbiditas tonsilektomi.
Namun masih diperlukan studi yang lebih besar dengan desain yang
baik untuk mengevaluasi keuntungan dan analisa biaya dari teknik
ini.
Alatnya memiliki 2 mekanisme memotong yaitu oleh pisau tajam
yang bergetar dengan frekuensi 55,5 kHz sejauh lebih dari 80 m
(paling penting), dan hasil dari pergerakan maju mundur yang cepat
dari ujung pemotong saat kontak dengan jaringan yang menyebabkan
peningkatan dan penurunan tekanan jaringan internal, sehingga
menyebabkan fragmentasi berongga dan pemisahan jaringan. Koagulasi
muncul ketika energi mekanik ditransfer kejaringan, memecah ikatan
hidrogen tersier menjadi protein denaturasi dan melalui pembentukan
panas dari friksi jaringan internal akibat vibrasi frekuensi
tinggi. Skalpel harmonik memiliki beberapa keuntungan dibanding
teknik bedah lain, yaitu: Dibandingkan dengan elektrokauter atau
laser, kerusakan akibat panas minimal karena proses pemotongan dan
koagulasi terjadi pada temperatur lebih rendah dan charring,
desiccation (pengeringan) dan asap juga lebih sedikit. Tidak
seperti elektrokauter, skalpel harmonik tidak memiliki energi
listrik yang ditransfer ke atau melalui pasien, sehingga tidak ada
stray energi (energi yang tersasar) yang dapat menyebabkan shock
atau luka bakar. Dibandingkan teknik skalpel, lapangan bedah
terlihat jelas karena lebih sedikit perdarahan, perdarahan pasca
operasi juga minimal. Dibandingkan dengan teknik diseksi standar
dan elektrokauter, teknik ini mengurangi nyeri pascaoperasi. Teknik
ini juga menguntungkan bagi pasien terutama yang tidak bisa
mentoleransi kehilangan darah seperti pada anak-anak, pasien dengan
anemia atau defisiensi faktor VIII dan pasien yang mendapatkan
terapi antikoagulan.
3.harmonik25
Skalpel
Skalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk memotong
dan mengkoagulasikan jaringan dengan kerusakan jaringan minimal.
Teknik ini menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan
elektrokauter dan laser. Dengan elektrokauter atau laser,
pemotongan dan koagulasi terjadi bila temperatur sel cukup tinggi
untuk tekanan gas dapat memecah sel tersebut (biasanya 1500C4000C),
sedangkan dengan skalpel harmonik temperatur disebabkan oleh friksi
jauh lebih rendah (biasanya 500C -1000C). Sistim skalpel harmonik
terdiri atas generator 110 Volt, handpiece dengan kabel penyambung,
pisau bedah dan pedal kaki.
4.
Coblation26
Teknik coblation juga dikenal dengan nama plasma-mediated
tonsillar ablation, ionised field tonsillar ablation;
radiofrequency tonsillar ablation; bipolar radiofrequency ablation;
cold tonsillar ablation. Teknik ini menggunakan bipolar electrical
probe untuk menghasilkan listrik radiofrekuensi (radiofrequency
electrical) baru melalui larutan natrium klorida. Keadaan
ini akan menghasilkan aliran ion sodium yang dapat merusak
jaringan sekitar. Coblation probe memanaskan jaringan sekitar lebih
rendah dibandingkan probe diatermi standar (suhu 600C (45-850C)
dibanding lebih dari 1000C). National Institute for clinical
excellence menyatakan bahwa efikasi teknik coblation sama dengan
teknik tonsilektomi standar tetapi teknik ini bermakna mengurangi
rasa nyeri, tetapi komplikasi utama adalah perdarahan.
LTA dilakukan selama 15-20 menit dan dapat dilakukan di
poliklinik dengan anestesi lokal. Dengan teknik ini nyeri
pascaoperasi minimal, morbiditas menurun dan kebutuhan analgesia
pascaoperasi berkurang. Tekhnik ini direkomendasikan untuk
tonsilitis kronik dan rekuren, sore throat kronik, halitosis berat
atau obstruksi jalan nafas yang disebabkan pembesaran tonsil. G.
Penyulit Berikut ini keadaan-keadaan yang memerlukan pertimbangan
khusus dalam melakukan tonsilektomi maupun tonsiloadenoidektomi
pada anak dan dewasa:4 1. Kelainan anatomi: Submucosal cleft palate
(jika adenoidektomi dilakukan) Kelainan maksilofasial dan
dentofasial 2. Kelainan pada komponen darah: Hemoglobin < 10
g/100 dl Hematokrit < 30 g% Kelainan perdarahan dan pembekuan
(Hemofilia) 3. Infeksi saluran nafas atas, asma, penyakit paru lain
4. Penyakit jantung kongenital dan didapat (MSI) 5. Multiple
Allergy 6. Penyakit lain, seperti: Diabetes melitus dan penyulit
metabolik lain Hipertensi dan penyakit kardiovaskular Obesitas,
kejang demam, epilepsi
5.ar partial tonsillectomy27
Intracapsul
Intracapsular tonsillectomy merupakan tonsilektomi parsial yang
dilakukan dengan menggunakan mikrodebrider endoskopi. Meskipun
mikrodebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk
tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain yang dapat
menyamai ketepatan dan ketelitian alat ini dalam membersihkan
jaringan tonsil tanpa melukai kapsulnya. Pada tonsilektomi
intrakapsular, kapsul tonsil disisakan untuk menghindari terlukanya
otot-otot faring akibat tindakan operasi dan memberikan lapisan
pelindung biologis bagi otot dari sekret. Hal ini akan mencegah
terjadinya perlukaan jaringan dan mencegah terjadinya peradangan
lokal yang menimbulkan nyeri, sehingga mengurangi nyeri pasca
operasi dan mempercepat waktu pemulihan. Jaringan tonsil yang
tersisa akan meningkatkan insiden tonsillar regrowth. Tonsillar
regrowth dan tonsilitis kronis merupakan hal yang perlu mendapat
perhatian khusus dalam teknik tonsilektomi intrakapsuler.
Tonsilitis kronis dikontraindikasikan untuk teknik ini. Keuntungan
teknik ini angka kejadian nyeri dan perdarahan pasca operasi lebih
rendah dibanding tonsilektomi standar. Tetapi masih diperlukan
studi dengan desain yang baik untuk menilai keuntungan teknik
ini.
H. Teknik Anestesi29 Pemilihan jenis anestesi untuk tonsilektomi
ditentukan berdasarkan usia pasien, kondisi kesehatan dan keadaan
umum, sarana prasarana serta keterampilan dokter bedah, dokter
anestesi dan perawat anestesi. Di Indonesia, tonsilektomi masih
dilakukan di bawah anestesi umum, teknik anestesi lokal tidak
digunakan lagi kecuali di rumah sakit pendidikan dengan tujuan
untuk pendidikan.
6.KTP)28
Laser (CO2-
Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP (Potassium
Titanyl Phospote) untuk menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil.
Teknik ini mengurangi volume tonsil dan menghilangkan recesses pada
tonsil yang meyebabkan infeksi kronik dan rekuren.
Dalam kepustakaan disebutkan bahwa anestesi umum biasanya
dilakukan untuk tonsilektomi pada anak-anak dan orang dewasa yang
tidak kooperatif dan gelisah. Pilihan untuk menggunakan anestesi
lokal bisa merupakan keputusan pasien yang tidak menginginkan
tonsilektomi konvensional atau dalam keadaan yang tidak
memungkinkan untuk menjalani anestesi umum. Biasanya ditujukan
untuk tonsilektomi pada orang dewasa. Dimana sebelumnya pasien
telah diseleksi kondisi kesehatannya terlebih dahulu dan
mempertimbangkan tingkat keterampilan dokter bedah yang
bersangkutan sehingga pasien dinilai dapat mentoleransi teknik
anestesi ini dengan baik. Tujuan tindakan anestesi pada operasi
tonsilektomi dan adenoidektomi: 1. Melakukan induksi dengan lancar
dan atraumatik 2. Menciptakan kondisi yang optimal untuk
pelaksanaan operasi 3. Menyediakan akses intravena yang digunakan
untuk masuknya cairan atau obat-obatan yang dibutuhkan 4.
Menyediakan rapid emergence. Premedikasi30 Pemberian premedikasi
ditentukan berdasarkan evaluasi preoperasi. Saat pemberian obat
premedikasi dilakukan setelah pasien berada di bawah pengawasan
dokter/perawat terlatih. Anak-anak dengan riwayat sleep apneu atau
obstruksi saluran napas intermitten atau dengan tonsil yang sangat
besar harus lebih diperhatikan. Anestesi Umum Ada berbagai teknik
anestesi untuk melakukan tonsiloadenoidektomi. Obat anestesia eter
tidak boleh digunakan lagi jika pembedahan menggunakan
kauter/diatermi. Teknik anestesi yang dianjurkan adalah menggunakan
pipa endotrakeal, karena dengan ini saturasi oksigen bisa
ditingkatkan, jalan napas terjaga bebas, dosis obat anestesi dapat
dikontrol dengan mudah. Dokter ahli anestesi serta perawat anestesi
walaupun berada di luar lapangan operasi namun masih memegang
kendali jalan napas.31 1. Anestesi endotrakea30,31
-
-
-
-
-
-
-
precordial stetoskop). Manset pengukur tekanan darah dipasang di
lengan dan infus dextrose 5% atau larutan Ringer dipasang di
tangan. Jika sulit mencari akses vena pada anak kecil, induksi
anestesi dilakukan dengan halotan. Karena halotan menyebabkan
dilatasi pembuluh darah superfisial, infus menjadi lebih mudah
dipasang setelah anak tidur. Pada anak, induksi menggunakan sungkup
dapat dilakukan dengan halotan atau sevoflurane dengan oksigen dan
nitrous oxide. Kehadiran orangtua di ruang operasi selama induksi
inhalasi bisa membantu menenangkan anak yang gelisah. Intubasi
endotrakea dilakukan dalam anestesi inhalasi yang dalam atau
dibantu dengan pelemas otot nondepolarisasi kerja pendek. Untuk
menghindari masuknya darah ke dalam trakea, jika ETT tidak memiliki
cuff, perlu diletakkan kasa bedah di daerah supraglotik tepat di
atas pita suara dan sekitar endotrakeal tube. Selama maintenance,
pernapasan dibantu (assisted) atau dikendalikan (controlled).
Antisialalogue (atropin) dapat diberikan untuk meminimalkan sekresi
di lapangan operasi. Setelah operasi selesai, faring dan trakea
dibersihkan dengan penghisap (suction), dilakukan oksigenasi dan
kemudian ekstubasi. Setelah ekstubasi, dipasang pharyngeal airway
dan oksigenasi dilanjutkan dengan sungkup. Ekstubasi dapat
dilakukan bila pasien sudah sadar, dimana jalan napas sudah
terjagabebas (intact protective airway reflexes).32 Ekstubasi juga
dapat dilakukan saat pasien masih dalam anestesi dalam. Pemberian
lidocaine 1-1.5 mg/kg IV bisa mengurangi risiko batuk dan
laringospasme pada saat ekstubasi. Pasien kemudian dibaringkan
dengan dengan posisi lateral dengan kepala lebih rendah daripada
panggul (tonsil position) sehingga memudahkan sisa-sisa darah
mengumpul di sekitar pipi dan mudah dihisap keluar. Kejadian mual
dan muntah setelah tonsilektomi adalah sebesar 60% sehingga dapat
diberikan antiemetik sebagai pencegahan.
-
Pasien dibaringkan di atas meja operasi. Pasang elektroda dada
untuk monitor ECG (bila tidak ada, dapat menggunakan
Perdarahan pascatonsilektomi32
-
Pada perdarahan pasca tonsilektomi, lambung pasien bisa penuh
berisi darah yang tertelan. Darah dalam lambung dapat memicu muntah
secara spontan maupun pada waktu induksi anestesi untuk re-operasi.
Pengosongan lambung dengan oro/nasogastric tube diperlukan sebelum
anestesi.
juga dengan pasien dengan sindroma Down yang bisa mengalami
depresi susunan saraf pusat untuk waktu yang lama setelah anestesi
umum selama tonsilektomi berlangsung. Observasi Pasca Operasi di
Ruang Pemulihan (PACU-Post anesthesia care unit) Pasca operasi,
pasien dibaringkan dalam posisi tonsil. Yaitu dengan berbaring ke
kiri dengan posisi kepala lebih rendah dan mendongak.33 Pasien
diobservasi selama beberapa waktu di ruang pemulihan untuk
meminimalkan komplikasi selain untuk memaksimalkan efektivitas
biaya dari pelayanan kesehatan. Saat ini, pasien yang menjalani
tonsilektomi sudah bisa pulang pada hari yang sama untuk
pasien-pasien yang telah diseleksi secara tepat sebelumnya. Belum
ada kesepakatan mengenai lama observasi optimum sebelum pasien
dipulangkan. Umumnya, observasi dilakukan selama minimal 6 jam
untuk mengawasi adanya perdarahan dini.30 Evaluasi keadaan/status
pasien di unit perawatan pascaanestesi (PACU) memerlukan dokter
spesialis anestesi, perawat dan dokter ahli bedah yang bekerja
sebagai sebuah tim. Bersama-sama, dilakukan observasi adanya
masalah terkait medis, bedah dan anestesi dengan tujuan dapat
memberikan terapi secara cepat sehingga dapat meminimalkan efek
komplikasi yang timbul. Idealnya, penilaian rutin postoperasi
meliputi pulse oximetry, pola dan frekuensi respirasi, frekuensi
denyut dan irama jantung, tekanan darah dan suhu. Frekuensi
pemeriksaan tergantung kondisi pasien, namun paling sering
dilakukan setiap 15 menit untuk jam pertama dan selanjutnya setiap
setengah jam. Untuk menentukan secara objektif kapan pasien bisa
dipulangkan, dapat digunakan sistem skoring. Sistem yang saat ini
digunakan secara luas adalah Skor Aldrete yang dimodifikasi: -
Kesadaran 2= sadar penuh 1= respons bila nama dipanggil 0= tidak
ada respons Aktivitas atas perintah 2= menggerakkan semua
ektrimitas 1= menggerakkan 2 ekstrimitas
Perkembangan baru adalah menggunakan Laryngeal Mask Airway (LMA)
sebagai pengganti pipa endotrakeal. Keuntungan LMA dibanding ETT
adalah berkurangnya risiko stridor postoperasi. Obstruksi saluran
napas postoperasi juga lebih sedikit. Tetapi cara ini memerlukan
perhatian khusus seperti: 30 - Selama anestesi anak harus bernapas
spontan. Pemberian ventilasi tekanan positif akan meningkatkan
risiko regurgitasi isi lambung terutama bila tahanan jalan napas
besar dan compliance paru rendah. - Pemasangan LMA akan sulit pada
pasien dengan pembesaran tonsil. - LMA harus dilepaskan sebelum
pasien sadar kembali. - Manfaat penggunaan LMA pada tonsilektomi
harus ditimbang juga dengan risiko yang mungkin terjadi dan
pengambilan keputusan harus berdasarkan pertimbangan per individu.
2. Modifikasi Crowe-Davis mouth gag31 Keberatan dokter ahli THT
tentang penggunaan intubasi endotrakeal adalah karena pipa ETT
menyita lapangan operasi. Dengan modifikasi Crowe-Davis mouth gag
ETT dapat diletakkan pada celah sepanjang permukaan bawah dari
bilah lidah. Sehingga lapang operasi menjadi bebas. Pengamatan
selama operasi Selama operasi yang harus dipantau: - Jalan napas
tetap bebas, posisi ETT yang baik tidak mengganggu operasi -
Pernapasan dan gerak dada cukup - (kalau ada) Saturasi oksigen di
atas 95% - Denyut nadi yang teratur - Jumlah perdarahan dan jumlah
cairan infus yang masuk Alat monitoring tambahan yang dianjurkan: -
Pulse oxymetri Pada pasien yang menjalani tonsilektomi untuk
tatalaksana obstructive sleep apnea, ketersediaan monitoring
postoperatif dan pulseoksimetri merupakan keharusan. Begitu
0= tidak bergerak Pernapasan 2= bernapas dalam tanpa hambatan 1=
dispneu, hiperventilasi, obstruksi pernapasan 0= apneu Sirkulasi 2=
tekanan darah dalam kisaran 20% nilai preoperasi 1= tekanan darah
dalam kisaran 5020% nilai preoperasi 0= tekanan darah 50% atau
kurang dari nilai preoperasi Saturasi oksigen 2= SpO2 > 92% pada
udara ruangan 1= dibutuhkan tambahan O2 untuk mempertahankan SpO2
> 92% 0= SpO2 < 92% dengan tambahan O2 Skor total= 10; skor
membutuhkan PACU Perawatan postoperasix20 Dalam hal ini terjadi
kontroversi mengenai diet. Belum ada bukti ilmiah yang secara jelas
menyatakan bahwa memberikan pasien diet biasa akan menyebabkan
perdarahan postoperatif. Bagaimanapun juga, pemberian cairan secara
rutin saat pasien bangun dan secara bertahap pindah ke makanan
lunak merupakan standar di banyak senter. Cairan intravena
diteruskan sampai pasien berada dalam keadaan sadar penuh untuk
memulai intake oral. Kebanyakan pasien bisa memulai diet cair
selama 6 sampai 8 jam setelah operasi dan bisa dipulangkan. Untuk
pasien yang tidak dapat memenuhi intake oral secara adekuat, muntah
berlebihan atau perdarahan tidak boleh dipulangkan sampai pasien
dalam keadaan stabil. Pengambilan keputusan untuk tetap
mengobservasi pasien sering hanya berdasarkan pertimbangan perasaan
ahli bedah daripada adanya bukti yang jelas dapat menunjang
keputusan tersebut. Antibiotika postoperasi diberikan oleh
kebanyakan dokter bedah. Sebuah studi randomized oleh Grandis dkk.
Menyatakan terdapat hubungan antara berkurangnya nyeri dan bau
mulut pada pasien yang diberikan antibiotika postoperasi.
Antibiotika yang dipilih haruslah antibiotika yang aktif terhadap
flora rongga mulut, biasanya penisilin yang diberikan per oral.
Pasien yang menjalani tonsilektomi untuk infeksi akut atau <
atau = 9
abses peritonsil atau memiliki riwayat faringitis berulang
akibat streptokokus harus diterapi dengan antibiotika. Penggunaan
antibiotika profilaksis perioperatif harus dilakukan secara rutin
pada pasien dengan kelainan jantung. Pemberian obat antinyeri
berdasarkan keperluan, bagaimanapun juga, analgesia yang berlebihan
bisa menyebabkan berkurangnya intake oral karena letargi. Selain
itu juga bisa menyebabkan bertambahnya pembengkakan di faring.
Sebelum operasi, pasien harus dimotivasi untuk minum secepatnya
setelah operasi selesai untuk mengurangi keluhan pembengkakan
faring dan pada akhinya rasa nyeri. I. Komplikasi Tonsilektomi
merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi umum maupun
lokal, sehingga komplikasi yang ditimbulkannya merupakan gabungan
komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Sekitar 1:15.000 pasien
yang menjalani tonsilektomi meninggal baik akibat perdarahan maupun
komplikasi anestesi dalam 5-7 hari setelah operasi.35 1. Komplikasi
anestesi30 Komplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000 pasien
yang menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi (brookwood ent
associates). Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan
pasien. Adapun komplikasi yang dapat ditemukan berupa: -
Laringospasme - Gelisah pasca operasi - Mual muntah - Kematian saat
induksi pada pasien dengan hipovolemi32 - Induksi intravena dengan
pentotal bisa menyebabkan hippotensi dan henti jantung32 -
Hipersensitif terhadap obat anestesi 2. Komplikasi bedahx22 a.
Perdarahan. Merupakan komplikasi tersering (0,1-8,1% dari jumlah
kasus).37 Perdarahan dapat terjadi selama operasi, segera sesudah
operasi atau di rumah. Kematian akibat perdarahan terjadi pada
1:35.000 pasien. Sebanyak 1 dari 100 pasien kembali karena masalah
perdarahan
dan dalam jumlah yang sama membutuhkan transfusi darah.
Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama dikenal sebagai early
bleeding, perdarahan primer atau reactionary haemorrage dengan
kemungkinan penyebabnya adalah hemostasis yang tidak adekuat selama
operasi. Umumnya terjadi dalam 8 jam pertama. Perdarahan primer ini
sangat berbahaya, karena terjadi sewaktu pasien masih dalam
pengaruh anestesi dan refleks batuk belum sempurna. Darah dapat
menyumbat jalan napas sehingga terjadi asfiksia. Perdarahan dapat
menyebabkan keadaan hipovolemik bahkan syok. Perdarahan yang
terjadi setelah 24 jam disebut dengan late/delayed bleeding atau
perdarahan sekunder. Umumnya terjadi pada hari ke 5-10 pascabedah.
Perdarahan sekunder ini jarang terjadi, hanya sekitar 1%.
Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, bisa karena infeksi
sekunder pada fosa tonsilar yang menyebabkan kerusakan pembuluh
darah dan perdarahan dan trauma makanan yang keras. b. Nyeri
Nyeri pascaoperasi muncul karena kerusakan mukosa dan serabut
saraf glosofaringeus atau vagal, inflamasi dan spasme otot
faringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut
sampai otot diliputi kembali oleh mukosa, biasanya 14-21 hari
setelah operasi. Nyeri tenggorok muncul pada hampir semua pasien
pascatonsilektomi. Penggunaan elektrokauter menimbulkan nyeri lebih
berat dibandingkan teknik cold diseksi dan teknik jerat. Nyeri
pascabedah bisa dikontrol dengan pemberian analgesik. Jika pasien
mengalami nyeri saat menelan, maka akan terdapat kesulitan dalam
asupan oral yang meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi. Bila hal
ini tidak dapat ditangani di rumah, perawatan di rumah sakit untuk
pemberian cairan intravena dibutuhkan. 3. Komplikasi lain
Dehidrasi, demam, kesulitan bernapas, gangguan terhadap suara
(1:10.000), aspirasi, otalgia, pembengkakan uvula, insufisiensi
velopharingeal, stenosis faring, lesi di bibir, lidah, gigi dan
pneumonia.
BAB IV HASIL DAN DISKUSIA. Indikasi Catalonian Agency Health
Technology Assessment (CAHTA) dalam laporannya tahun 1999
menyatakan bahwa meskipun bukti empiris praktek tonsilektomi masih
sedikit, tetapi terdapat kesepakatan diantara para ahli mengenai
kegunaan tonsilektomi pada kasus infeksi berulang. Akan tetapi
terdapat kontroversi mengenai keparahan dan frekuensi infeksi
tersebut dan waktu yang optimal untuk melakukan tindakan karena
kurangnya bukti ilmiah yang ada. Berbagai perkumpulan ilmuwan dan
tenaga ahli mengeluarkan rekomendasi untuk praktek tonsilektomi,
umumnya berusaha mereview bukti ilmiah yang ada dan karena
kurangnya bukti ilmiah, rekomendasi sebagian besar berdasarkan
konsensus diantara tenaga ahli.3 Cochrane review (2004) melaporkan
bahwa efektivitas tonsilektomi belum dievaluasi secara formal.
Tonsilektomi dilakukan secara luas untuk pengobatan tonsillitis
akut atau kronik, tetapi tidak ada bukti ilmiah randomized
controlled trials untuk panduan klinisi dalam memformulasikan
indikasi bedah untuk anak dan dewasa. Tidak ditemukan studi RCT
yang mengkaji efektivitas tonsilektomi pada dewasa. Pada anak
ditemukan 5 studi RCT (Mawson 1967; McKee 1963; Roydhouse 1970;
Paradise 1984; Paradise 1992), tetapi yang diikutkan dalam review
hanya 2 studi (Paradise 1984; Paradise 1992) sedang 3 studi lain
tidak memenuhi kriteria. Studi pertama oleh Paradise (1984),
dilakukan pada anak yang dengan infeksi tenggorok berat. Dari studi
ini tidak dapat dibuat kesimpulan yang tegas tentang tonsilektomi
karena adanya keterbatasan metodologi yaitu adanya perbedaan
kelompok operasi dengan kelompok kontrol dalam hal riwayat episode
infeksi sebelum mengikuti studi (kelompok operasi meliputi anak
dengan penyakit yang lebih berat) dan status sosial ekonomi
(kelompok nonoperasi memiliki status sosial ekonomi yang lebih
tinggi) serta kelompok tonsilektomi dan tonsilo-adenoidektomi
dilaporkan sebagai satu kelompok operasi. Disamping itu, studi ini
meliputi hanya anak dengan infeksi tenggorok berat, pada
pemantauan, banyak kelompok kontrol yang memiliki episode infeksi
sedikit dan biasanya ringan. Studi kedua oleh Paradise (1992)
meliputi anak dengan infeksi sedang tidak dapat dievaluasi karena
saat review dilakukan tidak ada data yang lebih detil dari desain
dan bagaimana penelitian ini dilakukan (hasil penelitian baru dalam
bentuk abstrak).2 Darrow dan Siemens (2002) melakukan review uji
klinis untuk memberikan dasar bagi klinisi dalam memutuskan bedah
adenotonsilar untuk pasiennya. Dilaporkan bahwa indikasi absolut
tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia adenotonsilar dengan
obstructive sleep apnea, gagal tumbuh (failure to thrive) atau
perkembangan dentofacial abnormal; kecurigaan keganasan; dan (untuk
tonsilektomi) tonsillitis perdarahan. Indikasi relatif
tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia adenotonsilar dengan
obstruksi saluran nafas atas, disfagia, penurunan kemampuan bicara
dan halitosis. Indikasi relatif lain untuk adenoidektomi saja
adalah otitis media dan rinosinusitis atau adenoiditis rekuren atau
kronik. Indikasi relatif lain untuk tonsilektomi saja adalah
faringotonsilitis rekuren atau kronik, abses peritonsilar dan
infeksi streptokokus.6 1. Anak
a.
Infeksi Tenggorok Berat dan Berulang2,7,38 Paradise dkk. (1984)
melakukan randomized dan nonrandomized clinical trials secara
paralel pada 187 anak yang berusia 3-15 tahun dengan infeksi
tenggorok berat dan berulang. Dilaporkan bahwa pada pemantauan
selama 2 tahun pascaoperasi, insiden infeksi tenggorok pada
kelompok operasi lebih rendah dan bermakna secara statistik (p0,05)
dibanding kelompok nonoperasi. Setelah tiga tahun pemantauan tidak
terdapat perbedaan bermakna diantara kedua kelompok. Pada
pemantauan tiap tahun kelompok nonoperasi, ditemukan bahwa episode
infeksi < 3 kali dan sebagian besar infeksi ringan. Hasil studi
ini mendukung tonsilektomi untuk anak-anak dengan kriteria yang
sesuai dengan studi ini (memiliki 7 episode infeksi tengggorokan
pada tahun sebelumnya atau 5 episode tiap tahun pada 2 tahun
sebelumnya atau 3 episode tiap tahun pada 3 tahun sebelumnya;
episode ditandai dengan gambaran klinik spesifik [temperatur
>38,50C, adenopati servikal >2 cm, terdapat eksudat pada
tonsil atau kultur positif streptokokus -hemolitikus kelompok A
(GABHS)]; telah diobati dengan antibiotika ketika infeksi
streptokokus diduga atau terbukti; dan setiap episode
didokumentasikan), tetapi juga mendukung untuk penanganan
nonoperasi, sehingga pilihan terapi untuk anak-anak tersebut harus
berdasarkan individualisasi. Saat ini penelitian ini hanya
dipublikasikan dalam bentuk abstrak sehingga tidak dapat dilakukan
telaah lebih lanjut.
indikasi tonsilektomi yang digunakan dalam penelitian ini dan
yang berasal dari national guidelines sudah cukup untuk digunakan
sebagai pedoman dalam praktek sehari-hari.
b.
Infeksi Tenggorok Ringan39 Staaj dkk. (2004) melakukan sebuah
RCT yang melibatkan 300 pasien anak berusia 2 sampai 8 tahun yang
mengalami infeksi tenggorok berulang, obstruksi saluran napas atau
infeksi saluran napas atas berulang dan membutuhkan
tonsiloadenoidektomi. Anak-anak yang menjalani tonsiloadenoidektomi
mengalami episode demam 0.21 lebih rendah (95% CI -0.12 0.54)
dibandingkan anak-anak yang hanya diobservasi ketat. Pada 6 bulan
pertama observasi, jumlah episode demam lebih sedikit pada kelompok
tonsiloadenoidektomi, namun setelah 6 bulan tidak terdapat
perbedaan pada kedua kelompok. Dibandingkan dengan kelompok
observasi ketat, pasien pada kelompok tonsiloadenoidektomi memiliki
episode infeksi tenggorok yang lebih rendah (0.21, 95% CI
0.06-0.36), episode nyeri tenggorok yang lebih rendah (0.60, 95% CI
0.30-0.90) dan episode infeksi saluran napas atas yang lebih rendah
(0.5,95% CI 0.08-0.97) Dari hasil penelitian ini disimpulkan bahwa
tindakan tonsiloadenoidektomi pada pasien dengan keluhan infeksi
tenggorok atau hipertrofi adenotonsiler ringan hanya memberikan
sedikit manfaat klinis dibandingkan dengan observasi ketat.
Perbedaan klinis hanya nampak pada 6 bulan pertama setelah tindakan
dilakukan. Pada penilaian kualitas hidup anak yang menderita
penyakit tonsil dan adenoid ditemukan bahwa status kesehatan secara
keseluruhan dan kualitas hidup anak dengan penyakit tonsil dan
adenoid bermakna lebih buruk dibandingkan anak yang sehat (studi
cross-sectional oleh Stewart dkk.40 2000). Keadaan ini ditunjukkan
oleh rendahnya beberapa nilai rata-rata Child Health Questionnaire
version PF28 (CHQ-PF28), meliputi kesehatan umum, fungsi fisik,
perilaku, bodily pain, dan pengaruh terhadap orang tua (emosional),
yang menunjukkan status kesehatan yang jelek.
c.
Infeksi dan Berulang7
Tenggorok
Sedang
Paradise dkk. (1992) melakukan 2 randomized, unblinded,
controlled trials secara paralel di Pittsburgh pada 203 anak.
Keluaran utama berupa timbulnya episode infeksi tenggorok dalam
follow up selama 3 tahun. Dilaporkan bahwa insidens infeksi
tenggorok secara signifikan lebih rendah pada kelompok yang
menjalani operasi dibandingkan dengan kelompok kontrol selama 3
tahun pemantauan. Namun, di antara pasien dalam kelompok kontrol,
episode infeksi sedang maupun rendah secara rata-rata memang rendah
(berkisar antara 0.16-0.43 per tahun). Untuk studi ini, kriteria
inklusi yang digunakan untuk sampel adalah berusia 3 sampai 15
tahun dan memiliki riwayat infeksi tenggorok berulang (tonsilitis,
faringitis, atau tonsilofaringitis). Selain itu, pasien harus
memenuhi kriteria frekuensi atau gambaran klinis atau dokumentasi
dan tidak memiliki lebih dari 1 kriteria tersebut (penjelasan
kriteria sama dengan penelitian sebelumnya untuk infeksi tenggorok
berat dan berulang). Kriteria inklusi ini lebih ketat bila
dibandingkan dengan national guidelines yang dikeluarkan oleh the
American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (3 atau
lebih infeksi pada tonsil dan atau adenoid per tahun dengan terapi
medis yang adekuat). Sehingga disimpulkan bahwa walaupun terdapat
manfaat tonsilektomi, harus dipertimbangkan juga kemungkinan risiko
yang akan ditemui, morbiditas serta biaya operasi. Dalam keadaan
biasa, kriteria
Tabel 3. Nilai rata-rata subskala CHQ-PF28 pada anak-anak dengan
penyakit tonsil dan adenoid serta anak sehat40 Subskala Anak-anak
dengan penyakit Anak-anak sehat tonsil dan adenoid (n= 55)* (n=
391) Fungsi fisik 75,2 (67,3-83,1) 95,0 Keterbatasan
peranan/sosial
perilaku/emosional fisik Bodily pain/discomfort Perilaku
Kesehatan mental Kepercayaan diri Persepsi kesehatan umum Pengaruh
terhadap orangtua (emosional) Aktivitas famili Kohesi famili
83,0 81,7 63,5 59,1 76,1 77,0 58,5 53,2 66,3 62,5 78,4
( 74,5-91,5) (72,6-90,8) (54,8-72,3) (53,2-64,9) (70,9-81,4)
(69,7-84,4) (52,6-64,5) (45,5-60,9) (56,3-76,4) (54,3-70,7)
(73,2-83,7)
92,5 93,7 81,3 70,8 79,7 80,1 74,0 81,3 88,4 91,1 72,4
* (95% CI) perbedaan bermakna secara statistik Dari studi
pengamatan sebelum dan sesudah operasi yang dilakukan oleh
Goldstein dkk.41 (2002), dilaporkan bahwa kelainan perilaku dan
emosional yang ditemukan pada anak dengan sleepdisordered breathing
preoperasi membaik setelah dilakukan operasi dan nilai dari
pegukuran standar perilaku (the Child Behavior Checklist/CBCL)
berhubungan bermakna dengan nilai survei kualitas hidup (Pediatric
Obstructive Sleep Apnea [OSA-18]). Studi ini melibatkan 64 anak
dengan usia 218 tahun yang menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi
untuk penanganan sleep disorder breathing dan tonsilitis rekuren.
Nilai rata-rata OSA-18 preoperasi 3,9 (1,5) dan perubahan nilai
setelah operasi 2,3 (95% CI 1,9-2,7), perubahan paling besar
terhadap kualitas hidup terjadi untuk gangguan tidur, caregiver
concern dan gejala fisik (perubahan skor 1,5). Total problem score
rata-rata 7,3 poin lebih rendah setelah operasi (95% CI 4,99,7) dan
bermakna secara statistik ( P
