Tonsilektomi pada VSD + PH + Down Syndrome

  • View
    46

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

referat THT, preskas sebenarnya ini (Mei 2014)

Text of Tonsilektomi pada VSD + PH + Down Syndrome

Laporan Kasus

Tonsilektomi

Diajukan sebagai Salah Satu Tugas dalam Menjalani KepaniteraanKlinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan THT-KLFakultas Kedokteran Unsyiah RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh

Disusun Oleh:

NURIL ANNISSANIM. 0807101010104

Pembimbing:dr. Novina R., Sp.THT-KL

\

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN THT-KLFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAHKUALARUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH2014KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus tentang Tonsilektomi.Salawat dan salam juga penulis haturkan kepangkuan Nabi Muhammad SAW yang telah membawa kita ke zaman yang penuh ilmu pengetahuan.Penulis menyampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada pembimbing, dr. Novina R., Sp.THT-KL yang telah meluangkan waktunya sehingga referat ini dapat selesai disusun. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyelesaian tinjauan kepustakaan ini.Dengan kerendahan hati, penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tinjauan kepustakaan ini masih jauh dari kesempurnaan dan penulis mengharapkan kritik beserta saran untuk perbaikan tinjauan kepustakaan ini.Akhir kata penulis berharap tinjauan kepustakaan ini dapat berguna bagi kita semua.

Banda Aceh, Mei 2014

Nuril Annissa

BAB I LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Cut Nurul FaizahUmur: 8 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Punge Blang Cut, Banda AcehNo CM: 957589Tgl lahir: 31 Juli 2005BB: 16 kg

II. ANAMNESISKeluhan Utama : Nyeri menelanKeluhan Tambahan : Mendengkur, sulit menelanRiwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri saat menelan sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul. Keluhan dirasakan saat cuaca dingin ataupun saat cuaca sedang panas. Rasa nyeri membuat pasien sulit untuk makan. Ibu pasien mengatakan amandel os makin lama makin membesar dan tenggorokan yang berwarna merah. Os juga mendengkur saat tidur sejak 3 bulan yang lalu. Terbangun karena sesak nafas (-). Os juga sering mengalami demam. Demam yang dirasakan hilang timbul. Riwayat Penyakit Dahulu : Os didiagnosa menderita sakit jantung sejak usia 3 bulan oleh dokter spesialis jantung anak. Os di bawa ke dokter jantung anak karena sulit menghisap ASI Saat berumur 2 tahun os pernah biru saat sedang menangis kuat Os sering di rawat di RS karena mencret dan demamRiwayat Pemakaian Obat : Os rutin mengkonsumsi obat untuk jantung seperti lasix, furosemid, captopril dan digoksin Dalam 1 bulan terakhir os rutin kontrol ke Poli THT dan diberikan Amoksisilin serta Paracetamol Riwayat Kehamilan : Selama hamil, ibu melakukan ANC sebanyak 2x ke bidan, riw. Trauma(-), demam (-). Ibu juga merasakan mual dan muntah yg berat serta merasa lemas. Hal ini berbeda pada kehamilan sebelumnyaRiwayat Kelahiran:Os lahir secara normal dengan BBL 3000 gr. Os merupakan anak ke-2. Riwayat biru saat lahir (-). Os menangis kuat saat lahirRiwayat Imunisasi : imunisasi dasar lengkapRiwayat Pemberian makanan: ASI non eksklusif sejak bayi

III. PEMERIKSAAN FISIK- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang- Kesadaran: Compos mentis- Heart Rate: 96 x/menit- Suhu: 36,4oC- Pernafasan: 26 x/menit

Kulit Warna: kuning langsat Turgor: Kembali cepat Sianosis (perifer/sentral): (-) Oedema: (-) Ikterus: (-)

Kepala Rambut: Berwarna hitam, distribusi merata,sukardicabut. Wajah: Simetris, oedema (-), deformitas (-) Mata: Conjunctiva palpebra inferior pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), mata cekung(-) Telinga:Preaurikuler : Auricular sign (-), tragus sign (-), pembesaran KGB (-)Auricula Dextra Sinistra: CAE lapang, laserasi (-), hiperemis (-) Serumen minimal Sekret (-) Membrana timpani utuh, reflek cahaya (+), gambaran cairan di belakang MT (-), hiperemis (-) Hidung (rhinoskopi anterior): NCH (-) Mukosa merah muda, hiperemis (-) Sekret (-), darah (-) Konka inferior hipertrofi (-), udem (-) Septum nasi deviasi (-) Pasase udara (+), obstruksi (-) Mulut dan orofaring Bibir: Bibir pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-) Lidah: Tremor (-), hiperemis (-) Palatum : mukosa merah muda, massa (-) Tonsil: Hiperemis (+/+ ) T4 T3 , Kripta melebar (+), Detritus (+) Sikatrik (-) Dinding faring posterior: sulit dinilai

LaringLaringoskopi indirek : sulit dinilai, pasien tidak kooperatifMaksilofasialSimetri (+), Parese N.Kranialis (-) Massa (-) Hematom (-) Kesan down syndrome (+)LeherInspeksi: Simetris, retraksi ( - ) Pembesaran KGB (-)ThoraxInspeksi Bentuk dan Gerak : kesan simetrisTipe pernapasan : Thorako-abdominalRetraksi : (-)Palpasi Stem PremitusParu kananParu kiri

Lap. Paru atasNormalNormal

Lap. Paru tengahNormalNormal

Lap. Paru bawahNormalNormal

PerkusiPerkusiParu kananParu kiri

Lap. Paru atasSonorSonor

Lap. Paru tengahSonorSonor

Lap. Paru bawahSonorSonor

AuskultasiSuara PokokParu kananParu kiri

Lap. Paru atasVesikulerVesikuler

Lap. Paru TengahVesikulerVesikuler

Lap. Paru bawahVesikulerVesikuler

Suara TambahanParu kananParu kiri

Lap. Paru atasRh (-/-), Wh (-/-)Rh (-/-), Wh (-/-)

Lap. Paru TengahRh (-/-), Wh (-/-)Rh (-/-), Wh (-/-)

Lap. Paru bawahRh (-/-), Wh (-/-)Rh (-/-), Wh (-/-)

JantungInspeksi: Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus Cordis tidak terabaPerkusi: Batas-batas jantung sulit dinilai, pasien tidak kooperatifAuskultasi: BJ I > BJ II , bising sistolik (+)AbdomenInspeksi: Simetris, distensi ( - ), vena kolateral ( - ) Palpasi: Nyeri Tekan ( - ), defans muscular ( - ) Hepar: tidak teraba Lien: tidak teraba Ginjal: Ballotement tidak terabaPerkusi: Timpani, shifting dullness (-)Auskultasi : Peristaltik (normal)Genetalia& Anus: dalam batas normalEkstremitas Superior InferiorKanan Kiri Kanan KiriSianosis - - - - Oedema - - - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah (30 April 2014) : Hb: 15,1 Ht: 42% Leu: 8,6 Erit: 5,0 Trom: 17,6 LED: 25 CT/BT: 2/7 Diftell: 1/0/3/47/43/6 SGOT/SGPT: 31/16 Ur/Cr: 37/0,8 KGDS: 106

Foto X-Ray Thorax

Kesimpulan : Cord an Pulmo dalam batas normal

Konsul bagian Anak : Saat ini tidak dijumpai kelainan pulmonal. Dijumpai kelainan cardiac. Saran dari cardiolog agar dapat di pertimbangkan pemberian cairan durante operasi (untuk tonsilektomi).

Konsul bagian Anestesi :Pada prinsipnya kami akan membantu tindakan anestesi pasien ini dengan ASA 3. Mohon: Konfirmasi dengan echocardiografi Inform consent Puasa Back up PICU

Konsul bagian Jantung Anak :Mengenai os ini yang direncakana tonsilektomi dengan GA dari kami sarankan pertimbangkan pemberian cairan durante operasi Echocardiography (28 April 2014) : VSD DCSA 6 mm ASD (-), BDA Kesimpulan: VSD DCSA, Pulmonal Hypertension (+)

V. DIAGNOSATonsilitis kronis.

VI. TATA LAKSANATonsilektomi menjadi pilihan terapi pada pasien ini. Berikut laporan operasinya : Pasien dalam posisi supine dalam anestesi general. Dilakukan tindakan a dan antiseptic pada daerah mulut dan sekitar. Tonsil kanan dan kiri dibebaskan dari fossa tonsilaris dengan menggunakan alat Starium. Kemudian dilakukan kuratase adenoid. Operasi selesai.Instruksi pasca operasi : Awasi tanda vital dan perdarahan. Co-amoxyclav syrup 3 x cth II Proris syrup 3 x cth II Diet lunak bertahap. Tidak boleh hangat/panas. Hari 1 -2 : diet cair dingin. Hari 3-4 : diet lunak. Hari 5 dan seterusnya : diet biasa.

VII. PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanactionam: dubia ad bonam

BAB IIDISKUSI KASUS

Tonsilektomi adalah operasi pengangkatan tonsil palatina baik unilateral maupun bilateral. Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal.2 Adapun pengertian lain yang menyebutkan bahwa tonsilektomi adalah pembedahan eksisi tonsil palatina untuk mencegah tonsilitis yang berulang. Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman, namun hal ini bukan berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam pelaksanaannya.Di AS karena kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan pada operasi mayor.Di Indonesia, tonsilektomi digolongkan pada operasi sedang karena durasi operasi pendek dan teknik tidak sulit.Tonsilektomi pertama kali diperkenalkan 2000 tahun yang lalu oleh Celcus dengan cara diseksi digital radikal.Menjerat dan menggunting tonsil (tonsilektomi) diperkenalkan sekitar abad 19, begitu juga alat pengungkit tonsil (tonsil elevator). Pada awal tahun 1960 dan 1970-an, telah dilakukan 1 sampai 2 juta tonsilektomi, adenoidektomi atau gabungan keduanya setiap tahunnya di Amerika Serikat.3 Pada saat itu tonsilektomi dilakukan dengan anestesi lokal dan pasien dalam keadaan duduk. Namun dari waktu ke waktu angka ini mengalami penurunan, diperkirakan 278.000 anak-anak dibawah 15 tahun dilakukan tonsilektomi dengan atau tanpa adenoidektomi. Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah operasi tonsilektomi atau tonsiloadenoidektomi belum ada. Namun, data yang didapatkan dari RSUPNCM selama 1999-2003 menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah operasi tonsilektomi.4 Sedangkan data dari rumah sakit Fatmawati dalam 2002-2004 menunjukkan kecenderungan kenaikan jumlah operasi tonsilektomi dan penurunan jumlah operasi tonsiloadenoidektomi.5Anatomi dan Fisiologi TonsilTonsil terdiri dari jaringan limfoid yang dilapisi oleh epitel respiratori.Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil.Cincin Waldeyer merupakan jaringan limfoid yang memben