TINDAKAN KEPERAWATANd

Embed Size (px)

Text of TINDAKAN KEPERAWATANd

78 TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam Senin 11-08-03 08.15 Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan : Ny S Jenis/Umur : Post SC Ruang/Nomor Evaluasi Tindakan : / 23 tahun : Mawar /2432 Paraf Nama

* Salam Terapeutik dan membina hubungan saling percaya dengan cara memperkenalkan diri dan menjelaskan bahwa perawat akan merawat ibu selama 3 hari sejak hari Senin tanggal 11-8-03 sampai dengan hari Rabu tanggal 13-8-03.

08.25

Klien menjawab selamat pagi sambil tersenyum dan memperkenalkan diri - Kesadaran klien compos mentis, keadaan agak lemah, ditangan kiri terpasang infus Asering Kolf ke 8 dengan kecepatan 8.2. Cuci tangan sebelum melakutetesan 30 tts/mnt, kan tindakan keperawatan Dower chateter klien post seksio sesarea hari 1.4. Mengobservasi keadaan umum II. klien : - Mengukur tekanan darah - 110/60 mmHg - Menghitung nadi pada - 88 x / mnt, isi cukup pergelangan tangan selama 1 menit - Mengukur suhu badan - 37.3 C diketiak selama 10 menit - Menghitung pernafasan - 24 x/mnt, irama teratur selama 1 menit 7.2. Mendengarkan bising usus - 5 x/mnt, lemah 9.1, 9.2, 9.3 Melihat perubahan fisio- - Payudara lembek, ASI losi dengan melakukan peurperium keluar sedikit dan dan menjelaskan perubahan peruberwarna bening pubahan yang terjadi: ting susu menonjol. - Meraba, menekan payudara - Konsistensi bundar dan dan memijit puting susu keras, kontraksi uterus apakah ASI sudah ada/belum baik, tinggi fundus uteri - Meraba dan mengoyangkan sepusat, midline uterus serta mengukur tinggi - Lochea Rubra, pengefundus uteri. luaran merembes 2 - Memeriksa pengeluaran pembalut basah lochea 8.2. Cuci tangan sesudah melakukan tindakan keperawatan 3.1. Menanyakan apakah klien sudah - Klien mengatakan takut mandi, ganti pembalut dan bergerak dan duduk gosok gigi pagi ini. sejak kemarim saya belum mandi, ganti pembalut dan gosok gigi .

08.45

08.50

79

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam 09.00 Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan : Ny S Jenis/Umur : Post SC Ruang/Nomor Evaluasi Tindakan - Klien tampak dan segar bersih : / 23 tahun : Mawar /2432 Paraf Nama

09.45

10.00

3.2. Memandikan klien ditempat tidur dan membantu klien : - Menggosok gigi - Vulva hygiene - Memakai pakaian dan berdandan 2.4. Menggantikan sepray yang kotor bekas darah dan merapikan meja klien. 8.2. Perawat mencuci tangan 2.2, 4.1, Mengatur posisi klien yang nyaman untuk menyusui dan mengambil bayi dari ruang bayi untuk disusukan kepada klien dan mengobservasi lang-sung interaksi klien dengan bayinya.

-

Tempat tidur dan lemari klien rapi dan bersih Klien duduk dikursi dengan punggung disangga bantal. Klien menerima bayi dengan senyuman sambil menanyakan keadaan bayinya selama dirawat di ruang bayi. Suami tersenyum melihat kehadiran bayi sambil memegang kepala bayi. Klien masih tampak bingung dan kaku memposisikan kepala bayi dekat payudara. Bayi tampak antusias mencari puting ibunya Didaerah luka operasi terasa lebih sakit bila dibawa bergerak dan berkurang bila dibawa istirahat. Skala nyeri sedang 4-6 Klien mengangguk dan mampu memperagakan kembali tehnik nafas dalam Saat disuruh miring kekiri klien tampak berhati-hati dan mengatakan takut bergerak karena luka post operasi terasa nyeri.

-

10.05

4.2. Mengajarkan dan membantu klien mendekap dan menyusui bayi dengan posisi duduk -

10.30 2.1. Menanyakan kepada klien daerah dan karakteristik nyeri -

10.35

10.40

2.3., 2.4. Mengajarkan tehnik relak- sasi nafas dalam bila nyeri hebat dan istirahat diam hingga nyeri berkurang 3.3, 5.1, 5.2,7.5. Menanyakan, meli- hat kemampuan mobilisasi klien diatas tempat tidur, memberi semangat dan membantu klien miring kiri kanan, belajar duduk dan menganjurkan banyak gerak

80

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam Senin 11-08-03 10.45 : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama 5.3. Menjelaskan kepada klien - Klien mengatakan ya, tentang pentingnya melakukan Bu !. pergerakan untuk miring kiri kanan dan duduk secara bertahap 4.1, 4.2, 6.1, 6.2, 6.3. Melihat secara langsung cara-cara klien menyusui bayinya, kemudian mengatur posisi duduk klien yang nyaman, membantu dan mengajarkan cara menyusui yang benar : - Adakan kontak kulit dengan bayi. - Pijat puting susu untuk mengeluarkan air susu sebelum disusukan kemudian masukkan seluruh areola mammae kedalam mulut bayi - Susukan bayi sampai puas - Tukarkan kepala bayi pada puyudara yang lain bila bayi menunjukkan ketidakpuasan atau tampak agitasi - Pijat puting susu untuk mengeluarkan air susu sebelum disusukan kemudian masukkan seluruh areola mammae kedalam mulut bayi seperti pada payudara sebelumnya. - Akhiri menyusui dengan memasukkan jari kelingking kedalam mulut bayi untuk menghentikan pengisapan bila bayi tertidur atau sudah puas. - Lakukan penepukan pada punggung bayi dengan lembut sampai bayi merigak - Klien masih tampak bingung dan kaku saat menyusui bayinya. - Posisi klien duduk diatas tempat tidur dan kaki menginjak kursi - Klien mau mengikuti petunjuk yang diberikan oleh perawat. - Bayi mengisap puting susu dengan kuat. - Bayi sudah disendawakan. Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan

11.00

81

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama

11.40 11.45 12.10

12.30

Menjelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI : Tiap menyusui, bayi menyusu dengan kuat, kemudian melemah dan tertidur. Payudara klien terasa lunak setelah menyusui dibanding sebelum disusukan Bayi banyak mengompol bisa sampai 6 kali atau lebih dalam sehari. Berat badan bayi kembali berat badan lahir dalam 2 minggu 6.6. Menjelaskan penting Asi dan bayi harus sering-sering disusukan. 1.5. Menggantikan cairan Asering yang habis dengan yang baru 5.2. Membantu klien duduk untuk makan 6.4, 6.5, 7.1, 7.3. 7.4. Menanyakan kebiasaan dan jumlah makan klien dirumah, Memberi diet bubur TKTP, melihat jumlah makanan yang dimakan, menganjurkan klien banyak minum dan makan makanan yang bergizi. 1.1,1.2, 1.3. Memeriksa dan melihat konjungtiva dan telapak tangan, memijit ujung jari tengah kiri klien untuk melihat pengisian kapiler dan melihat hasil Laboratorium ( pengecekan Hb ) 1.5. Melaporkan hasil laboratorium kepada dr. Rudy Agus untuk penatalaksanaan Hb. 7.1 gr % 8.2. Perawat mencuci tangan sebelum melakukan tindakan keperawatan

- Klien memperhatikan penjelasan yang diberikan. - Asering Kolf 9 kecepatan 30 tts/mnt - Klien makan sendiri dengan posisi duduk - Porsi makan yang disajikan habis - Dirumah biasa makan 3 x sehari jumlahnya 1 piring sedang - Klien makan dan minum sesuai toleransi

- Konjungtiva

dan telapak tangan tampak anemis, pengisian kapilernya lebih dari 3 detik. - Hb 7.1 gr % - Advis dr Rudy A, tranpusi 2 kantong darah segar

82

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam 12.50 Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama - Obat-obat sudah diberikan secara intravenous line, reaksi efek samping obat tidak ada

13.00

14.00

15.40

16.20 16.25 16.30

2.5, 7.6, 8.6. Memberi obat suntik sesuai terapi dr. Rudy A - Kedacilin 1 gr - Vit C 1 ampul - Alinamin F 1 ampul - Ulsikur 1 ampul - Belatram 50 ml gr 8.2. Perawat mencuci tangan 1.4, 8.3. Mengobservasi dan mengukur : - Mengukur tekanan darah - Menghitung nadi pada pergelangan tangan selama 1 menit - Mengukur suhu badan diketiak selama 10 menit - Menghitung pernafasan selama 1 menit 8.2. Perawat mencuci tangan 2.4. Menganjurkan klien istirahat siang. 4.1. Membaringkan bayi disamping klien dan menjelaskan bahwa mulai siang ini bayi akan berada disamping klien 8.2. Perawat mencuci tangan 3.2, 3.3. Memberikan dorongan agar klien mau belajar aktif dalam perawatan diri sambil membantu memandikan klien diatas tempat tidur : - Menggosok gigi - Vulva hygiene - Memakai pakaian dan berdandan 3.5. Menghitung nadi dan pernafasan 5.2. Membatu klien duduk ditempat tidur dengan punggung disangga bantal 7.5. Mengajurkan klien untuk seringsering melakukan pergerakan ( belajar duduk dan berdiri ) 6.1. Melihat kembali pengeluaran ASI dengan memijit puting susu klien.

- 110/70 mmHg - 80 x /mnt, isi cukup - 37.5 C - 20 x/mnt - Klien mengatakan ya sambil tersenyum dan melihat bayinya yang disamping kiri . - Klien tampak bersih dan segar, draenagi lochea merembes warna merah sebanyak 1 pembalut lebih.

- 80 x/mnt dan 18 x/mnt - Klien duduk dengan bersandar kedinding - Klien mengatakan mau belajar duduk dan berdiri pelan-pelan. - ASI keluar sedikit warna bening

83

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam 16.45 Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama - Klien mau memperhatikan semua penjelasan dan sudah mulai bisa menyusui bayinya dengan memijat puting susu untuk mengeluarkan air susu, kemudian susu dimasukkan kemulut bayi

17.05 17.10

4.1, 4.2, 6.2, 6.3. Membuat posisi klien yang nyaman, mengobservasi langsung intraksi klien dengan bayi, membantu klien memposisikan bayi dipangkuan dan mengajarkan ulang cara menyusui yang benar : - Adakan kontak kulit dengan bayi. - Pijat puting susu untuk mengeluarkan air susu sebelum disusukan kemudian masukkan seluruh areola mammae kedalam mulut bayi - Susukan bayi sampai puas - Tukarkan kepala bayi pada puyudara yang lain bila bayi menunjukkan ketidakpuasan atau tampak agitasi - Pijat puting susu untuk mengeluarkan air susu sebelum disusukan kemudian masukkan seluruh areola mammae kedalam mulut bayi seperti pada payudara sebelumnya. - Akhiri menyusui dengan memasukkan jari kelingking kedalam mulut bayi untuk menghentikan pengisapan bila bayi tertidur atau sudah puas. - Lakukan penepukan pada punggung bayi dengan lembut sampai bayi bersendawa. 6.6. Menganjurkan klien agar sering - Klien menyatakan sering menyusui bayinya tanpa ya sambil mengangbatasan waktu. guk. 7.7, 7.4, 6.4, 6.5. Memberi diet bubur - Porsi bubur dimakan TKTP, mengobservasi jumlah habis, minum teh 1 yang dimakan, memberi minum gelas. air teh dan menganjurkan banyak makan sayur.

84

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam 18.00 Tindakan Keperawatan 8.2. Perawat mencuci tangan 1.4., 8.3. Mengobservasi dan mengukur : - Mengukur tekanan darah - Menghitung nadi pada pergelangan tangan selama 1 menit - Mengukur suhu badan diketiak selama 10 menit - Menghitung pernafasan selama 1 menit 8.2. Perawat mencuci tangan 5.3, 9.4 Mendampingi dan mengajarkan senam nifas diatas tempat tidur. 1.4. Mengganti cairan infus Asering Kolf ke 10 6.2, 6.3. Mendampingi klien saat menyusui bayinya dan mengevaluasi cara menyusui, apakah klien sudah mengerti cara menyusui yang sudah diajarkan . Nama Dx. Medis : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama - 110/60 mmHg - 80 x /mnt - 36.7 C - 20 x/mnt teratur

18.20 19.10 19.45

- Klien tampak berusaha mengikuti instruksi yang diberikan - Infus sudah diganti, kecepatan 30 tts/mnt - Klien mengajak bayinya berbicara ayo sayang sambil menyusui bayinya. - Klien masih agak kaku menyusui bayinya.

21.00

21.00 Selasa 12-8-03 05.00

8.2. Perawat mencuci tangan 2.5, 7.6, 8.6 Memberi obat suntik - Obat-obat sudah dibesesuai terapi dr. Rudy A rikan secara intra- Kedacilin 1 gr venous line, reaksi - Vit C 1 ampul alergi tidak ada - Alinamin F 1 ampul - Ulsikur 1 ampul - Belatram 50 ml gr 8.2. Perawat mencuci tangan 2.4 Menganjurkan klien beristirahat - Klien tersenyum sambil mengatakan ya 2.5, 7.6, 8.6. Memberi obat suntik sesuai terapi dr. Rudy A - Kedacilin 1 gr - Vit C 1 ampul - Alinamin F 1 ampul - Ulsikur 1 ampul - Belatram 50 ml gr - Obat-obat sudah diberikan secara intravenoos line, reaksi efek samping obat tidak ada - Obat diberikan oleh bidan RG yang jaga malam.

85

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam Selasa 12-8-03 06.20 : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama * Salam terapeutik Selamat pagi, Klien menjawab selamat Bu . Sambil menyalami klien dan pagi sambil tersenyum bayi 2.1, 1.3. Menanyakan nyeri luka Klien mengatakan apakah bertambah atau sudah nyeri luka operasi mulai kurang, sambil memijit mulai agak berkurang ujung jari tengah tangan kiri. Pengisian kapiler lebih dari 3 detik. 3.2, 3.3, 5.3. Membantu menyiapkan Klien mandi ke peralatan mandi dan memberi kamar mandi dengan support kepada klien untuk didampingi perawat melakukan personal hygiene. Membantu klien dalam hal : Klien mengatakan - Menyikat gigi segarnya, Bu habis - Memakai sabun mandi - Mengganti pakaian Klien tampak - Memasang pembalut bersih dan rapi - Membantu berdandan 7.1. Menimbang berat badan klien 46 kg 2.2. Mendudukan klien diatas kursi Klien duduk disamping tempat tidur dengan tenang dan 3.5. Menghitung nadi dan pernafasan santai 2.4. Menggantikan sepray dan laken 80 x/mnt dan 18 yang kotor serta merapikan meja x/mnt klien Tempat tidur dan 8.2. Perawat mencuci tangan klien tampak rapi dan 1.4, 8.3. Mengobservasi keadaan bersih umum klien dan : - Mengukur tekanan darah - Menghitung nadi pada Keadaan umum pergelangan tangan selama 1 membaik menit 110/70 mmHg - Mengukur suhu badan 78 x/mnt, isi kuat, diketiak selama 10 menit irama tratur - Menghitung pernafasan selama 1 menit 37.2 C 11.1, 11.2. Menanyakan kebiasaan BAB klien, hal-hal yang 18 x/mnt,irama mempermudah klien untuk BAB teratur dan melakukan auskultasi pada ke 4 kwadran perut. Dirumah klien BAB 1 x sehari, yang 3.3. Menyarankan klien untuk mempermudah klien berdandan. BAB adalah dengan makan pisang Bising usus 10 Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan

06.30

07.10 07.15 07.20

07.30

07.40

07.45

86x/mnt Klien mau menyisir rambut.

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama Klien berbaring terlentang ditempat tidur

2.2. Mengatur posisi klien yang nyaman

08.00

9.1, 9.2, 5.3, Melakukan peurperiumdan sambil memotivasi klien untuk banyak bergerak ; - Meraba, menekan payudara dan memijit puting susu apakah ASI sudah ada/belum - Meraba dan mengoyangkan uterus serta mengukur tinggi fundus uteri. - Memeriksa pengeluaran lochea 8.2. Perawat mencuci tangan 1.5. Memasang tranfusi darah kantong pertama pemberian periode ke 2. 5.2, 7.3, 7.4 Membantu klien untuk duduk makan, memberi diet pagi nasi biasa TKTP

-

-

08.05 08.20

08.30

4.3. Memberi pujian kepada klin karena tampak lebih segar hari ini dari pada kemarin 10.1. Menanyakan keadaan istirahat tidur klien

08.45

10.3, 10.4. Menganjurkan klien untuk istirahat pada saat bayinya tidur, jangan diganggu walaupun popoknya basah dan tidurkan

ASI keluar mulai agak banyak, warna putih kekuningan, payudara agak tegang, Konsistensi bundar dan keras, kontraksi baik, tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat. Lochea merembes warna merah pembalut 2 basah Darah segar terpasang dengan kecepatan 20 tts/mnt Klien makan sendiri, porsi makan habis porsi, klien mengatakan takut makan banyak karena sampai saat ini belum berak Klien tersenyum Klien mengatakan Saya ngantuk betul, Bu ! tadi malam kurang tidur, bayi saya maunya nenen terus, menangis kalau dilepas susunya . Klien mengerti ya, Bu .

8708.50 bayi disamping klien. 4.1, 10.2. Mengobservasi interaksi klien dan bayi, melibatkan suami ( ayah ) dalam menggantikan popok yang basah. Klien dan suami tampak bahagia menatap bayi yang sedang tidur pulas.

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama - Klien dapat tidur pada saat bayi tidur dan bayi ditidurkan disamping klien langsung. - Suami klien membuat susu Peptisol 1 gelas dan langsung diminum oleh klien - Payudara klien mulai agak kencang dan pengeluaran ASI mulai lancar Keadaan luka kering tidak ada perdarahan/ cairan Urine tampung 1200 cc / 24 jam, warnanya kuning jernih Tidak ada tanda-tanda infeksi Darah segar sudah dimasukkan tetesan darah lancar Klien sudah mengerti dan cara menyusui sudah benar Klien ya menganguk

09.20

6.4. Menganjurkan klien banyak minum dan membuat susu Peptisol yang ada diatas meja klien 6.3. Mengajarkan dan memperagakan secara langsung cara merangsang pengeluaran oxytocin dan massage payudara.

09.40

09.45

8.2. Perawat mencuci tangan 8.1, 8.4., 8.5, 7.4. Melakukan dan mengobservasi keadaan saat : Perawatan luka post operasi Melepas selang chateter, atas rekomendasi dr. Rudy A -

10.00

8.2. Perawat mencuci tangan1.5.

Memasang darah tranfusi kantong ke 4 periode ke 2 -

10.10

11.00

6.2, 6.3. Mendampingi klien saat menyusui bayinya, apakah klien sudah mengerti cara menyusui yang sudah diajarkan. 6.6. Menganjurkan klien untuk sering -sering menyusui bayinya dan menjelaskan gunanya ASI, jangan diberi makan tambahan sebelum 4 bulan. 3.4. Mendekatkan barang-barang kebutuhan klien ( gelas minum, tissue, makan kecil ) dimeja samping tempat tidur. 3.3, 5.3, 7.5, 9.4, 11.4. Mendampingi dan mengajarkan cara-cara melakukan senam nifas, memberi dorongan untuk mobilisasi aktif,

-

-

Klien mengucapkan terima kasih, Bu Klien mampu melakukan gerakan sesuai instruksi yang diberikan.

-

88lakukan latihan pergerakan kaki, pengencangan otot perut sesuai dengan kemampuan klien.

. TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama 6.4, 6.5, 11.3. Menganjurkan klien - Klien mengerti penjelasan yang diberikan untuk banyak minum dan makan buah - buahan yang berserat tinggi sehingga diharapkan dapat mempermudah proses BAB. 8.2. Perawat mencuci tangan 1.4, 8.3. Mengobservasi dan mengukur : - Tekanan darah - Menghitung nadi pada pergelangan tangan selama 1 menit - Suhu badan diketiak selama 10 menit Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan

12.00

120/70 mmHg 80 x/mnt, isi kuat, irama tratur 36.8 C

12.15

Menghitung pernafasan selama 1 menit-

20 x/mnt,irama teratur Klien mau turun dari tempat tidur dan jalanjalan. Diet yang disajikan habis Klien tersenyum Klien menyatakan ya, Bu Obat dimakan bersama pisang Reaksi efek samping obat tidak ada

12.20 12.35 12.40 13.05

13.30

8.2. Perawat mencuci tangan 3.3. Memberi semangat kepada klien agar mau berlatih jalan, ganti popok bayi yang basah guna meningkatkan mobilisasi. 7.3., 7.4. Memberi diet nasi biasa TKTP dan pantau jumlah yang dimakan 4.3. Memberi pujian kepada klien karena sudah mau latihan jalan. 5.4. Menjelaskan mobilisasi bertahap guna pergerakan usus dan pengerutan / pengecilan rahim 2.5, 7.6, 8.6. Memberi obat oral untuk mengganti obat suntik sesuai terapi dr. Rudy A Cefadroxyl 500 mg 1 tablet Pronalges 1 tablet Tivilac 1 capsul Imboost 1 tablet Dansera 1 tablet Syrup antasid 1 senok makan

-

892.4, 10.5. Menjelaskan pentingnya istirahat dan mengajurkan klien istirahat siang. Klien menyatakan ya, Bu dan klien berbaring.

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam 16.10 Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama Tanda-tanda Flebitis tidak ada, darah segar sudah masuk 2 kantong. Cek Hb ulang besok tanggal 13-82003 - Klien mulai berinisiatif untuk mandi kekamar mandi dengan bantuan suami Klien bisa melakukan sesuai instruksi Klien mengatakan ya Suami klien mengatakan ya Porsi makan yang diberikan habis Klien mengatakan oh.. begitukah, Bu .

1.5, 8.1, 8.5. Melepas infus setelah tranfusi habis, atas rekomendasi dr. Rudy A, dan melihat apakah ada tanda-tanda Flebitis disekitar penusukan jarum infus. 3.3, 5.3, 10.3 Menganjurkan klien untuk mobilisasi dan mandi dengan melibatkan suami untuk membantu mendampingi klien kekamar mandi 11.4, 5.3. Menganjurkan dan mendampingi klien untuk melakukan latihan kaki dan senam nifas 6.6. Mengingatkan klien kembali agar sering-sering menyusui bayinya 10.2. Melibatkan suami untuk mengurusi bayinya secara bergantian agar klien bisa tidur. 7.3, 7.4. Memberikan diet nasi biasa TKTP dan mengobservasi jumlah makanan yang dihabiskan. 9.3. Menjelaskan kepada klien bahwa : Payudara akan tegang dan nyeri bila bayi kurang menyusui Perut terasa mulas bila bayi mengisap puting susu dengan kuat. Pengeluaran lochea terjadi sampai 3 4 minggu yang semakin lama semakin berkurang dan hilang. 6.4, 6.5. Menganjurkan klien untuk makan dan minum yang banyak, serta mengandung gizi yang cukup untuk memperbaiki kondisi setelah melahirkan dan memproduksi ASI yang banyak.

16.30

17.00 17.15 17.20 17.40 18.10

18.20

-

Klien mengatakan ya, Bu

90

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam 18.30 Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama 110/70 mmHg 80 x/mnt, isi kuat, irama tratur 36.7 C

1.4., 8.3. Mengobservasi dan mengukur : Tekanan darah Menghitung nadi pada pergelangan tangan selama 1 menit Suhu badan diketiak selama 10 menit Menghitung pernafasan selama 1 menit -

18 x/mnt,irama teratur

21.00 21.15

2.5, 7.6, 8.6 Memberi obat oral untuk mengganti obat suntik sesuai - Obat dimakan bersaterapi dr. Rudy A ma pisang Cefadroxyl 500 mg 1 tablet - Reaksi efek samping Pronalges 1 tablet obat tidak ada Imboost 1 tablet Dansera 1 tablet Syrup antasid 1 senok makan 2.4, 10.4, 10.5. Mengajurkan klien istirahat dan menjelaskan pentingnya istirahat untuk pemulihan kesehatan. Klien tersenyum dan mengangguksembari mengatakan ya .

91

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam Rabu 13-8-03 06.30 06.35 : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama * Selamat pagi, Bu. Nampaknya ibu - Klien menjawab sudah rapi, sudah mandi ya ? sudah mandi sejak jam 05.30 wita . 2.4. Merapikan tempat tidur dan meja - Tempat tidur dan meja klien klien tampak rapi. 1.3, 2.1, 10.1 Menanyakan bagaimana istirahat tidur klien tadi malam. Dan menanyakan nyeri luka post operasi dan bagaimana karakteristiknya, sambil melihat pengisian kapiler pada jari tengah tangan kanan. - Klien mengatakan lumayan tadi malam bisa istirahat cukup, bayi saya tenang . - Klien mengatakan nyeri tinggal sedikit, kecuali bergerak kuat. - Pengisian kapiler kurang lebih dari 3 detik. - Klien tidur terlentang diatas tempat tidur - Payudara tegang, ASI keluar deras, - Konsisten keras dan bundar kontraksi baik - Tinggu fundus uteri pusat simpisis,midline - Lochea rubra 1 pembalut penuh bau amis Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan

8.2. Perawat mencuci tangan 2.2. Mengajurkan klien tidur dengan posisi tidur yang nyaman 06.50 9.1, 9.2, 9.3. Melakukan puerperium : - Meraba, menekan payudara dan memijit puting susu apakah ASI sudah lancar/ belum. - Meraba dan mengoyangkan uterus serta mengukur tinggi fundus uteri. - Memeriksa pengeluaran lochea - Menjelaskan bahwa kondisi klien cukup bagus. 07.00 1.4, 8.3. Mengobservasi dan mengukur : Tekanan darah Menghitung nadi pada pergelangan tangan selama 1 menit Suhu badan diketiak selama 10 menit 06.45

- 110/70 mmHg - 80 x/mnt, isi kuat, irama tratur - 36.5 C 18 x/mnt,irama teratur - Obat dimakan bersama pisang -

07.05

Menghitung selama 1 menit

pernafasan

2.5, 7.6, 8.6. Mengingatkan klien untuk makan obat pagi sesuai terapi dr. Rudy A

92Reaksi alergi tidak ada

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama

Cefadroxyl 500 mg 1 tablet Pronalges 1 tablet Imboost 1 tablet Dansera 1 tablet Syrup antasid 1 senok makan 8.2. Perawat mencuci tangan

07.30

7.3,7.4. Memberi makan pagi nasi biasa TKTP, mengobservasi julah makanan yang dihabiskan 11.1. Menanyakan apakah klien sudah BAB 12.1. Menanyakan secara langsung pengetahuan klien tentang : Rencana perawatan luka dirumah setelah pulang Rencana mengimunisasikan bayinya. Rencana memilih KB yang tepat. 12.2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang : Pengertian perawatan luka Tujuan perawatan luka Tanda-tanda infeksi pada luka . Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka. Cara merawat luka yang benar dirumah. 12.3, Menyarankan kepada klien dan keluarga agar cepat datang kontrol ke rumah sakit/ pelayanan kesehatan bila : Nyeri luka bertambah hebat dan cekot-cekot. Keluar cairan/nanah tembus

08.00

08.40

- Diet yang diberikan hanya dimakan porsi karena klien takut makan banyak, belum BAB. - Klien mengatakan belum BAB, Cuma sering kentut-kentut saja - Pengetahuan klien terbatas ditandai dengan klien tampak ragu-ragu dan banyak tersenyum kalau ber-tanya. - Klien mengatakan belum tahu . - Klien antusias mendengarkan penjelasan yang diberikan oleh perawat.

08.55

09.00

- Klien dan suami mengangguk tanda setuju dan mengatakan ya

93perban.

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam busuk. 09.10 Perdarahan bertambah banyak. 9.3, 9.5, 12.6. Memberikan penjelasan ulang kepada klien tentang perubahan yang terjadi setelah melahirkan dan apa yang harus diketahui setelah pulang kerumah seperti ; Pengecilan uterus Pengeluaran lochea yang semakin lama warnanya semakin pucat Pengeluaran air susu Hindari senggama selama 4 6 minggu. Jangan duduk lama dengan lutut ditekuk. Cara perawatan luka. Nutrisi perlu yang tinggi protein kalori dan hindari faeces keras Jelaskan juga bahwa beberapa ibu tidak menstruasi sampai bayi menyapih. Kehamilan bisa terjadi 4-6 minggu setelah melahirkan oleh karena itu atur jarak kehamilan dengan menggunakan keluarga berencana. Berikan ASI saja samapai bayi umur 4-6 bulan. Rawat tali pusat dan kompres dengan alkohol sampai lepas Tidak mengangkat berat lebih dari berat badan bayi selama priode pemulihan nifas. - Klien mengerti Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan Badan panas tinggi Keluar lochea yang bau : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama

94

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam 09.35 Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama - Klien mendapat resep sy. Duphalac dan mengerti cara minumnya

09.45

11.5. Melakukan kolaborasi dengan dr. Rudy A untuk mendapatkan obat laksatif : - Duphalac syrup 3 x 1 sendok makan - Memberikan penjelasan kepada klien tentang cara minum obatnya nyaitu : obat diminum 3 x 1 sendok makan sampai bisa BAB, setelah itu obat distop. 12.1. Menanyakan apakah klien dan keluarga sudah mengerti tentang imunisasi dan keluarga berencana 12.4. Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga tentang : Pengertian Imunisasi dan keluarga berencana Macam-macam imunisasi dan alat keluarga berencana yang diasa digunakan Manfaat imunisasi untuk bayi dan manfaat keluarga berencana untuk ibu dan anak Efeksamping yang terjadi pada pemberian iminisasi Tempat-tempat pelayanan pemberian imunisasi dan keluarga berencana seperti : Poliklinik KIA RS, Posyandu, Puskesmas, Praktek dokter, dan praktek bidan. Akibat yang terjadi bila anak tidak diimunisasi Hal-hal yang dapat timbul bila tidak ikut keluarga berencana Saat yang tepat mengikuti keluarga berencana.

09.50

- Klien mengatakan panas ya, kalau di imunisasi. - Saya belum tahu mau ikut keluarga berencana apa nanti. - Klien mengerti mengenai penjelasan imunisasi, ditandai dengan klien bisa mengulangi beberapa pokok penjelasan, klien juga menyatakan akan mendatangi tempat pelayanan yang terdekat. - Klien mengerti, ditandai dengan klien bisa menyebut ulang beberapa dari materi yang diberikan. - Klien berjanji akan mencoba ikut KB suntik supaya tidak lupa minum obat

95

TINDAKAN KEPERAWATANCatatan Tindakan Keperawatan Hari Tgl / Jam 10.30 : Ny S Jenis/Umur : / 23 tahun : Post SC Ruang/Nomor : Mawar /2432 Evaluasi Tindakan Paraf Nama 12.5. 12.8. Membantu klien meman- - Klien dan suami tapkan diri untuk menggunakan mengatakan ya salah satu alat keluarga berencana terima kasih yaitu KB suntik. Dan mengucapkan terima kasih atas kesediannya untuk ikut keluarga berencana 10.2. Mengingatkan kembali suami - Suami mengatakan klien agar bersedia membantu dan ya berperan aktif dalam perawatan klien dan bayi selama keadaan isteri masih lemah. 2.5, 7.6, 8.6, 11.5. Menjelaskan kem- - Klien dan suami membali nama dan jenis obat yang perhatikan dengan sekakan dimakan dirumah, kegunaansama dan mampu menya dan waktu minumnya satu nyebutkan kegunaan persatu seperti dirumah sakit. dan waktu makan obat Obat yang klien bawa pulang : satu per satu - Cefadroxyl 500 mg 15 tablet - Klien dan suami - Tivilac 7 tablet mengucapkan terima - Pronalges 10 tablet kasih kembali. - Imboost 10 tablet - Dansera 10 tablet - Sy Antasid 1 botol - Sy Duphalac 1 botol - Susu Peptisol 1 kotak. Peralatan Untuk bayi - Alkohol 70 % 1 botol - Kassa steril 1 - Betadin 1 botol 12.7. Menyarankan klien dan bayi - Klien dan suami datang kontrol ke poli KIA RS mengerti, tahu kapan hari Sabtu tanggal 16-8-2003. dan tempat datang kontrol. * Klien dan bayi rencana pulang atas - Keadaan umum klien persetujuan : dan bayi saat pulang - Dr. Rudy Agus sebagai cukup sehat. dokter ruangan. - Dr. Rusdi, Sp.A sebagai dokter anak ( bayi ). 4.3. Mengucapkan selamat kepada klien dan suami atas kelahiran putri pertamnya ( sambil jabat tangan ). Nama Dx. Medis Tindakan Keperawatan

10.45

11.00

11.15

12.10

9612.20 * Klien meninggalkan ruangan. Semoga cepat sembuh. * Terminasi akhir - Administrasi lunas

EVALUASICatatan Tindakan Keperawatan Nama Dx. Medis : Ny S : Post SC Jenis/Umur : / 23 tahun Ruang/Nomor : Mawar /2432

Hari Nomor Tgl/Jam DiagnosaSenin 11-8-03 12.10 7

Subyektif / Obyektif / Analisa / Perencanaan

Paraf / Nama

Selasa 12-8-03 07.00

3

Selasa 12-8-03 08.50

4

Selasa 12-8-03 09.45

8

S : Nafsu makan saya baik, Bu O : - Porsi bubur ( makan siang ) habis - BB klien 46 kg - Bising usus 10 x /mnt - Klien makan sendiri A : Masalah teratasi P : Pertahankan dan tingkatkan kondisi yang sudah dicapai lanjutkan intervensi 6 Tivilac 1 x 1 tablet Antacid sy 3 x 1 sendok makan S : Perasaan saya segar setelah mandi O : - Klien tampak bersih dan segar - Klien bisa sikat gigi dan sisir rambut sendiri - Klien mandi pagi di kamar mandi dengan dituntun perawat A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan kondisi yang sudah dicapai lanjutkan intervensi 2 dan.3 Bantu klien dalam perawatan diri sesuai kebutuhan Beri dorongan untuk melakukan aktivitas perawatan diri S : Saya senang melihat bayi saya . O : - Klien dan suami selalu menatap bayi yang sedang tidur di box - Klien dan suami menunjukkan sikap kemandirian mengganti popok bayi yang basah dan kotor dengan penuh kasih sayang. - Sesekali suami ( ayah ) mengelus pipi bayi sambil diajak berbicara. A : Masalah teratasi P : Pertahankan dan tingkatkan kondisi yang sudah dicapai, hentikan intervensi. S:O : - Tidak ada Flebitis dan pembengkakan pada penusukan jarum infus - Meatus uretra eksterna tidak hyperemi - Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi - Suhu badan 37,2 C - Keadaan luka kering, jahitan belum dilepas A : Masalah teratasi P : Pertahankan dan tingkatkan kondisi yang sudah dicapai lanjutkan intervensi 6.

97Cefadroxyl 500 mg 3 x 1 tablet Imboost 3 x 1 tablet Dansera 3 x 1 tablet

-

EVALUASICatatan Tindakan Keperawatan Nama Dx. Medis : Ny S : Post SC Jenis/Umur : / 23 tahun Ruang/Nomor : Mawar /2432

Hari Nomor Tgl/Jam DiagnosaSelasa 12-8-03 10.30 6

Subyektif / Obyektif / Analisa / PerencanaanS : Beginikah, Bu ? tangan yang betul ( Saat menopang payudara waktu menyusui bayi ) Susu saya mulai kencang dan airnya lumayan O : - Payudara klien agak kencang, ASInya keluar banyak - Bayi tampak kuat menghisap - Sebelum menyusui bayi, klien memeras sedikit air susu untuk membasahi puting susu. - Klien mengajak bayi berbicara sambil memasukkan seluruh areola dan puting susu kedalam mulut bayi A : Masalah teratasi P : Pertahankan dan tingkatkan kondisi yang sudah dicapai teruskan intervensi 4,5 dan 6. - Anjurkan klien banyak minum 6-8 gelas sehari atau sesuai toleransi. - Anjurkan klien untuk makan makanan yang bergizi, tinggi protein dan zat besi. - Anjurkan klien untuk selalu menyusui bayi Klien menatap bayi dan menghentikan penghisapan bayi dengan memasukkan jari kelingking kedalam mulut bayi sebagai pengganti puting susu. S : Saya bisa kok, Bu ! jalan pelan-pelan O : - Klien bisa jalan ke kamar mandi dengan didampingi perawat - Dower chateter sudah dilepas - Klien mulai agak berani bergerak A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan kondisi yang sudah dicapai teruskan intervensi 3. - Jelaskan pentingnya mobilisasi setelah melahirkan. S : Nyeri luka sudah agak berkurang O : - Klien bisa mengganti popok bayi yang basah - Ekspresi wajah mulai tenang - Skala nyeri 0 3 - Klien bisa berdiri disamping tempat tidur A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan kondisi yang sudah dicapai lanjutkan intervensi 3, dan 5 - Ajarkan teknik relaksasi

Paraf / Nama

12-8-03 12.40

5

12-8-03 13.30

2

98Berikan pronalges 3 x 1 tablet

EVALUASICatatan Tindakan Keperawatan Nama Dx. Medis : Ny S : Post SC Jenis/Umur : / 23 tahun Ruang/Nomor : Mawar /2432

Hari Nomor Tgl/Jam Diagnosa12-8-03 18.10 9

Subyektif / Obyektif / Analisa / PerencanaanS : Bu, perut saya tidak enak, agak mules , memang gitukah, Bu ? habis melahirkan O : - Tinggi fundus uteri 1jari bawah perut - Payudara agak tegang - Konsistensi keras dan bundar - Kontraksi baik - Lochea rubra, bau anyir - Klien post operasi seksio sesarea hari III A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan kondisi yang sudah dicapai lanjutkan intervensi .3 dan 4 - Berikan informasi kepada klien tentang perubahan fisiologis yang terjadi setelah melahirkan. - Jelaskan masa nifas 40 hari dan diskusikan bersama klien tentang rencana perawatan diri dan perawatan bayi dirumah serta pemberian ASI dan rencana kehamilan selanjutnya. S : Saya sudah mandi jam 05.30 dibantu suami O : - Klien tampak bersih dan rapi, rambut diikat - Klien bisa bikin susu 1 gelas dan langsung diminum A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan Klien menatap bayi dan menghentikan penghisapan bayi dengan memasukkan jari kelingking kedalam mulut bayi sebagai pengganti puting susu. S : Saya bisa kok, Bu ! jalan pelan-pelan O : - Klien bisa jalan ke kamar mandi dengan didampingi perawat - Dower chateter sudah dilepas - Klien mulai agak berani bergerak A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan kondisi yang sudah dicapai teruskan intervensi 3. - Jelaskan pentingnya mobilisasi S : - Didaerah bekas luka terasa sakit sedikit bila tersenggol atau tertekan O : - Aktivitas klien sudah tidak tertalu berhati-hati - Wajah tenang

Paraf / Nama

Rabu 13-8-03 06.30

3

13-8-03 06.30

5

13-8-03 06.35

2

99- Perawatan post seksio sesarea hari ke IV A : Masalah teratasi sebagian

EVALUASICatatan Tindakan Keperawatan Nama Dx. Medis : Ny S : Post SC Jenis/Umur : / 23 tahun Ruang/Nomor : Mawar /2432

Hari Nomor Tgl/Jam Diagnosa

Subyektif / Obyektif / Analisa / PerencanaanP : Pertahankan kondisi yang sudah dicapai teruskan intervensi 5 (minum obat di rumah ) - Pronalges 3 x 1 tablet

Paraf / Nama

13-8-03 06.40

10

S : - Tadi malam saya tidur cukup - Bayi saya tidak terlalu cerewet lagi O : - Saat mengkaji klien, bayi sedang tidur pulas di box. A : Masalah teratasi P : Pertahankan kondisi yang sudah dicapai teruskan intervensi 2, 3 dan 5 - Libatkan suami dalam proses perawatan bayi - Anjurkan klien mengatur waktu untuk istirahat dengan perawatan bayi - Jelaskan pentingnya istirahat dan tidur S : Mules-mules diperut bisa saya atasi dengan melakukan pergerakan dan pemusutan perut O : - Tinggi fundus uteri setengah pusat - simpisis - T/D 120/70 mmHg - Lochea rubra - serosa - Kontraksi uterus baik - ASI lancar A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan kondisi yang sudah dicapai, teruskan intervensi 3 dan 5. - Jelaskan perubahan fisiologis yang terjadi setelah melahirkan - Jelaskan masa nifas, cara perawatan diri, perawatan bayi dan pentingnya ASI ekslusif S : Saya tidak pusing lagi O : - Hb 9,1 gr % tanggal 12-8-03 - T/D 120/70 mmHg - Tinggi fundus uteri setengah pusat - simpisis - Konjungtiva dan telapak tangan masih agak pucat - Pengisian kaviler kurang dari 3 detik. A : Masalah teratasi sebagian P : - Pertahankan kondisi yang sudah dicapai. - Anjurkan klien banyak makan sayur-sayuran dan banyak minum susu dirumah

13-8-03 06.50

9

13-8-03 0700

1

100

EVALUASICatatan Tindakan Keperawatan Nama Dx. Medis : Ny S : Post SC Jenis/Umur : / 23 tahun Ruang/Nomor : Mawar /2432

Hari Nomor Tgl/Jam Diagnosa13-8-03 08.00 11

Subyektif / Obyektif / Analisa / PerencanaanS : - Perut sakit, tidak berani makan banyak . - Saya kok belum berak ya ? tapi kentut terus . O : - Klien tepuk-tepuk perut sambil meringis - Perawat sering mendengar suara kentut klien - Bising usus 10 x /mnt, saat sarapan diet nasi biasa Cuma habis porsi - Distensi abdomen (-) A : Masalah belum teratasi P : Teruskan intervensi 3 dan 5 - anjurkan banyak minum, makan buah-buahan dan sayur-sayuran berserat tinggi. - Duphalac sysup 3 x 1 sendok makan sampi bisa BAB

Paraf / Nama

13-8-03 11.45

12

S : - Ya, sekarang saya tahu cara merawat luka . - Saya akan mengimunisasikan anak saya di posyandu saja yang terdekat kalau tidak ke Puskesmas . - Saya mau coba ikut Keluarga Berencana suntik, supaya saya tidak perlu minum obat terus, takut lupa . O : - Klien bisa menyebutkan prinsip-prinsip perawatan luka di rumah - Klien mengungkapkan secara verbal keinginannya untuk merawat lukanya dirumah dengan baik - Klien mengungkapkan keinginannya untuk memberikan imunisasi bayinya di Posyandu atau puskesmas, klien tahu jenis dan guna imunisasi - Klien mampu membuat keputusan sementara untuk ikut Keluarga Berencana suntik - Klien mengerti keuntungan ikut Keluarga Berencana ditandai dengan klien bisa menyebutkan kembali keuntungan Keluarga Berencana A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan yang sudah dicapai, ingatkan kembali intervensi 7 Menyarankan klien datang kontrol ke poliklinik kesehatan ibu dan anak ( KIA ) hari Sabtu, tanggal 16 Agustus 2003

101