SEMINARIO DE OFTALMOLOGIA - RETINOPATA DIAB‰TICA Y DE LA PREMATURIDAD

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOFACULTAD DE MEDICINA HUMANAESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CIRUGA 2SEMINARIO DE OFTALMOLOGA Retinopata diabtica y retinopata de la prematuridad

ALUMNOS: Choquehuanca Zambrano, Gloria Bautista Sanchez, Luis Bustos Rodriguez, Frank Geldres Quispe, Santiago Idrogo Aliaga, Lisbeth Mendoza Asencio, Jonatan DOCENTE DR. POMATANTA PLASENCIA, JORGE LUIS

Trujillo, Jueves 06 de Octubre del 2011

Objetivos1. Identificar los factores de riesgo y benficos en un paciente con Retinopata Diabtica. 2. Esta monografa constituye un referente frente a la Retinopata diabtica, para orientar la toma de decisiones clnicas del especialista y de los profesionales de la salud que intervienen en la prevencin, screening, confirmacin diagnstica del paciente diabtico que presenta o puede presentar una retinopata diabtica, con el objetivo de reducir el impacto de la retinopata sobre la capacidad funcional visual, calidad de vida y bienestar del paciente. 3. Reconocer la Fisiopatologa de la Retinopata Diabtica. 4. Conocer los tratamientos de eleccin en la Retinopatia Diabetica y el edema macular 5. Determinar la presencia de la retinopata del prematuro. 6. Determinar la causa ms importante en la fisiopatologa de la retinopata del prematuro. 7. Determinar los factores de riesgo ms importantes para la retinopata del prematuro.

RETINOPATA DIABTICA

Consideraciones generalesLa retinopata diabtica (RD) es una complicacin grave de la diabetes de larga evolucin enmarcada dentro de la microangiopata, que representa una de las principales causas de ceguera y disminucin de la agudeza visual en todos los pases desarrollados. Todos los diabticos tienen tendencia a desarrollar complicaciones oculares, entre las cuales, adems de la RD, cabe destacar la neuritis ptica, la diplopa por afectacin del tercer, cuarto o sexto par craneal, la queratitis, las cataratas y el glaucoma (las dos ltimas presentan una probabilidad doble de desarrollo en el paciente diabtico) (1).

La Retinopata Diabtica es la causa ms frecuente de ceguera legal en las personas entre los 20 y los 65 aos de edad (2).

La incidencia de ceguera es 25 veces mayor en los diabticos que en la poblacin general. La mayora de los pacientes que padecen RD no presentan sntomas hasta estadios avanzados, por lo que se recomiendan exploraciones oculares peridicas con el fin de diagnosticar y tratar las lesiones desde sus estadios iniciales (3).

La retinopata es de presentacin ms frecuente y potencialmente ms grave en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1; en este tipo de pacientes, despus de 5 aos de evolucin de la enfermedad, el 23% presenta retinopata; a los 10 aos este porcentaje se eleva al 60%, alcanzando el 80% entre los pacientes con ms de 15 aos de evolucin. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ms del 60% presenta algn grado de retinopata a los 20 aos de evolucin (4).

Retinopata Diabtica Proliferativa (RDP), la forma ms severa y amenazante para la visin, est presente en aproximadamente un 25% de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 con unos 15 aos de duracin de la enfermedad. RDP se desarrolla en un 2% de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 y menos de 5 aos de duracin y en un 25% de aquellos con la enfermedad por ms de 25 aos (5).

La prevalencia de Edema Macular Diabtico (EMD) no vara segn el tipo de Diabetes Mellitus. La prevalencia del EMD es de aproximadamente 18% a 20% en pacientes con DM tipo 1 2 (5).

Factores de riesgo y factores benficosFactores de riesgo:Duracin de la Diabetes: Es el factor ms importante. En los pacientes diagnosticados de diabetes antes de los 30 aos de edad, la incidencia de RD despus de 10 aos es del 50% y despus de los 30 aos de edad es del 90%. Es extremadamente raro que la RD se produzca entre los 5 aos del inicio de la diabetes y antes de la pubertad, pero alrededor del 5% de los casos de diabetes tipo 2 tiene RD en el momento de su presentacin (2).

Mal Control Metablico: Las conclusiones del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) han demostrado una clara asociacin entre la hiperglucemia y la presencia y progresin de la Retinopata Diabtica en ambos tipos de diabetes mellitus. En los diabticos juveniles, el tratamiento intensivo con insulina retrasa la aparicin de retinopata y neuropata. Sin embargo, una bajada excesiva y rpida, casi a niveles hipoglucmicos, de la glucosa una vez aparecida la Retinopata Diabtica puede empeorar el problema retiniano(4)

. Se ha demostrado que el tratamiento optimizado

de las cifra de Hba1c retrasa la aparicin y progresin de la Retinopata Diabtica en ambos tipos de Diabetes Mellitus (6).

Embarazo: Se asocia ocasionalmente con una progresin rpida de la Retinopata Diabtica. Los factores predictivos son un mal control de la diabetes previo al embarazo, ajuste demasiado rpido del control durante las etapas precoces del embarazo, y el desarrollo durante la gestacin de preeclampsia y desequilibrio de lquidos (2).

Hipertensin: La mayora de los estudios consideran la hipertensin arterial como un factor de riesgo para el desarrollo y progreso de la retinopata diabtica tanto en diabticos tipo 1 como tipo 2 (2).(4)

.

Particularmente se asocia con el desarrollo de la Retinopata Diabtica Proliferativa,

Enfermedad Renal y Proteinuria: La retinopata y la nefropata se asocian frecuentemente con la diabetes y estn muy relacionadas entre ellas. La Nefropata Diabtica puede provocar alteraciones bioqumicas que favorezcan el desarrollo de la

Retinopata Diabtica. Existe una fuerte relacin entre la proteinuria y la presencia y gravedad del edema macular. La proteinuria es un indicador de riesgo para el desarrollo de Retinopata Diabtica Proliferativa (4).

Tabaco: Las investigaciones ms recientes encuentran un claro efecto adverso del tabaco en la Retinopata Diabtica. El tabaco reduce el flujo retiniano y la capacidad de autorregulacin de los vasos retinianos, posiblemente debido al efecto vasoconstrictor de la nicotina a travs del sistema simptico. El tabaco tambin disminuye el transporte de oxgeno (4).

Lpidos: Algunos estudios han encontrado una relacin positiva entre la elevacin de los lpidos y el desarrollo de exudados duros, y progreso de la Retinopata Diabtica (4).

Factores Oculares: El glaucoma protege de la Retinopata Diabtica; se cree que esto es debido a la disminucin de oxigeno por degeneracin de la clulas ganglionares. La miopa tiene un efecto protector frente a la retinopata diabtica, sobre todo la proliferativa, posiblemente porque la elongacin del ojo aumenta la difusin de oxgeno (4).

Factores benficos del control metablico intensivo (2): Retrasa el inicio de la Retinopata Diabtica, aunque no la evita. Enlentece la progresin de la Retinopata Diabtica de Base (RDB). Disminuye la tasa de conversin de la Retinopata Diabtica Preproliferativa (RDPP) en Retinopata Diabtica Proliferativa. Disminuye la incidencia de edema macular. Disminuye la necesidad de fotocoagulacin con lser.

FisiopatologaLa Retinopata Diabtica es una microangiopata que afecta principalmente a arteriolas, capilares y vnulas poscapilares retinianas, aunque los vasos ms grandes tambin pueden estar afectados. La Retinopata Diabtica muestra signos de oclusin y extravasacin microvascular (2).

Clnicamente la Retinopata Diabtica puede ser: (a) de Base o No Proliferativa, en la que la patologa se mantiene intrarretiniana; (b) Proliferativa, en la que la patologa se extiende ms all de la superficie retiniana; y (c) Preproliferativa, que muestra signos de enfermedad proliferativa inminente (2).

Oclusin Microvascular (2) Patogenia:Los cambios capilares consisten en perdida de pericitos, engrosamiento de la membrana basal y lesin y proliferacin de las clulas endoteliales. Los cambios hematolgicos consisten en la deformacin y aumento de la formacin de paquetes de hemates y mayor engrosamiento y agregacin plaquetaria, lo que da a lugar a una disminucin del transporte de oxgeno.

Consecuencias:Las consecuencias de la falta de perfusin capilar retiniana es la isquemia retiniana, que inicialmente se localiza en la periferia media de la retina. Los dos efectos principales de la hipoxia retiniana son los siguientes: Shunts Arteriovenosos asociados con una oclusin capilar significativa y que discurren de las arteriolas a las vnulas. Aunque no est claro si estas lesiones representan realmente neovasos o la abertura de canales vasculares preexistentes, a menudo se denominan anomalas microvasculares intrarretinianas (IRMA).

-

Se

cree

que

la

neovascularizacion

est

causada

por

sustancias

vasoformadoras (factores de crecimiento) elaboradas por el tejido retiniano hipxico en un intento de revascularizar la retina hipxico. Estas sustancias promueven la neovascularizacin sobre la retina y la cabeza del nervio ptico (RPD) y en ocasiones sobre el iris (rubeosis iridis). Se han identificado muchos factores de crecimiento; el Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF) parece tener una importancia especial.

Extravasacin Microvascular2 Patogenia:La rotura de la barrera interna hematorretiniana da lugar a extravasacin de los constituyentes del plasma en la retina. La debilidad fsica de las paredes capilares da lugar a dilataciones saculares localizadas de la pared vascular, denominado trombosarse. microaneurisas, que pueden permitir extravasacin o

Consecuencias:Las consecuencias del aumento de la permeabilidad vascular son la aparicin de hemorragias intrarretinianas y edema, que puede ser difuso o localizado. El edema retiniano difuso se debe a dilatacin capilar extensa y extravasacin. El edema retiniano localizado se debe a extravasacin focal de los microaneurismas y segmentos capilares dilatados.