RETINOPATÍA DE LA RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDADPREMATURIDAD

RETINOPATÍA DE LA RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDADPREMATURIDAD

Luz DodobaraLuz Dodobara

Pediatra neonatólogaPediatra neonatóloga

RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD

• Retinopatía vasoproliferativa de origen multifactorial.

• Requiere de:– Una retina inmadura parcialmente vascularizada– Nacimiento prematuro– Algún cambio biológico que desencadene la

enfermedad– A mayor prematuridad, más tortuosa evolución,

homeostasis más alterada: mayor riesgo de ROP

ZONA I es la más posterior, que comprende el nervio óptico y la mácula, es la zona de la visión aguda.

ZONA II es la intermedia, donde el crecimiento de los vasos se detiene en la ROP.

ZONA III es la periferia, donde en los ojos normales también hay crecimiento vascular.

Después de un parto normal, los vasos crecen hasta llenar el espacio blanco

En la ROP los vasos de la retina no pueden alcanzar la periferia. ROP I

ROP I Zona avascular

Línea de demarcación

ROP II

Depósito de fibrina y neovascularización bizarra

ROP IIINeovascularización se incrementa.

Tejido cicatricial aumenta volumen de la línea de demarcación, la que se proyecta dentro del vitreo.

Tejido cicatricial comienza a unir el vitreo con esta línea.

PLUS DISEASE

Vasos tortuosos y dilatados cerca del nervio óptico y en la superficie del iris

ROP IVLa línea de demarcación engrosada y rígida por la fibrovascularización se contrae, jalando a la retina que se desprende.

4A

No compromete mácula.

4B

Compromete mácula

ROP ESTADIO V

Vascularizacion incompleta

Angiogénesis

proliferación vascular anormal

VEGF y otros factores angiogénicos

Hipoxia-isquemia de retina

Cese de vascularización capilar

perfusión

Vasoconstricción

IGF y VEGF

PaO2 (>50 mmHg)

Hiperoxia

Inflamación - fibrosis

lesión irreversible

Secuencia de eventos en retina...

Factores de riesgo no comprobados...

• Transfusiones a repetición.• Hipoxemia e hipercapnea.• Exposición a la luz.• Terapia con indometacina.• Esteroides post natales.• Deficiencia de vitaminas E y A.• Persistencia del conducto arterioso.• Sepsis a Cándida.

Factores de riesgo comprobados...

• Bajo peso y edad gestacional.

•Prolongada oxigenoterapia y DBP.•Prolongada exposición a elevadas

PaO2.

• Género masculino.• Raza blanca.

% sobre vivientes

# días en ventilación

(media)

parálisis cerebral

(%)

Retinopatía Umbral (%)

88 - 98 123 52,8 21 16,9 27,785 - 95 235 54,5 16 15,6 15,684 - 94 84 44,0 15 16,2 16,270 - 90 126 51,6 7 15,4 6,2TOTAL 568

OXIMETRIA DE PULSO EN NIÑOS DE 23 a 27 SEMANAS DE GESTACION Y RESULTADOS A UN AÑO - INGLATERRA -

1990 -1994

sobrevida a 1 año (número y porcentaje)# de niños admitidos

límites prefijados

en oxímetro

Tin W, Milligan DWA, Pennepather P, et al. Pulse Oximetry, severe retinopathy and outcome at one year in babies of less than 28 weeks gestation. Arch Dis Child 2001;84:F106-F110.

rango % HbO2 89 a 94 96 a 99

% progreso pre umbral a umbral

48 41 NS

% progreso de ROP sin "plus disease"

46 32 NS

% progreso de ROP con "plus disease"

52 57 NS

bronconeumonía, DBP, necesidad de O2, diuréticos, hospitalización >3 semanas EPC

S

OXIGENOTERAPIA Y ROP PRE UMBRAL

Grupo STOP ROP, Pediatrics feb 2000, vol 105, nº2

+ +++

grupos de peso (g) antes después500 - 749 38 12 a 15750 - 999 12 a 15 01000 - 1249 01250 - 1500 0Rp Laser (*) 4,4 1,3TOTAL <1500 12,5 2,5(*) desde dic 98 no hay ningun caso

Incidencia (%) ROP III y IV

00

RESULTADO DE LOS CAMBIOS EN LA PRACTICA CLINICA

Lili C Chow, Keneth W Wright, Augusto Sola, CSMC Oxigen Administration Study Group, Pediatrics 2003;111:339-345

Askie LM, NeoReviews Dec 2003, 4(12):c340-c347

Estudios observacionales: beneficios potenciales de fijar menor rango de SpO2

REFERENCIA

SelecciónRango SpO2

% Sobrevida

Tim 2001 <= 27 sB=80-90 A=94-98

53 52

Sun 2002 <=1500gB <= 95 A > 95

83 76

Anderson 2002

<=1500 y > 2 s

B <= 92 A > 95

27 53

2,5 12,5

p<.01

Chow 2003

500 a 1500 g

B=85-93 A=90-98

88 81

0 a 1,3 4,4

p<.001

6 27

p<.001

4 12

p<.0001

p < ,001

5,5 2,4

1,3 3,3

p<.0001

p<.0001

Incidencia de DBP

10 29

p<.0001

ROP III a IV (% )

Tx ROP (% )

18 46

p < .011

ESTRATEGIAS EN RELACIÓN A ROP

1. Prevención• Evitar la prematuridad• Manejo óptimo de oxigenoterapia,

apoyo ventilatorio, homeostasis…

2. Detección oportuna 3. Tratamiento 4. Seguimiento

Riesgo de Ceguera por ROP y tasa de mortalidad infantil

Bajo riesgo ceguera por ROP Alta ceguera por ROP Mod riesgo de cueguera por ROP No ceguera por ROP

El Protocolo de Tamizaje de ROP debe ser adaptado a cada realidad....

C Gilbert y col. Pediatrics 2005;115;518-525

C Gilbert y col. Pediatrics 2005;115; 518-525

Protocolo de tamizaje de ROP en el Perú

• Todo pretérmino ≤ de 34 semanas ó ≤ de 2000 gramos de peso al nacer

• Todo pretérmino que tenga factores de riesgo (oxigenoterapia, ventilación mecánica, episodios de hipoxia e hiperoxia, sepsis a cándida,etc

Cifras HNERM 2005Peso

Nacer (g)

Sola1997-2001% sobrev.

HNERM 2005

% sobrev.

500-749 58 21

750-999 83 75*

1000-1249 93 76

1250-1500 99 86

Total 86 73

(*) se incluyen dos niños nacidos fuera e ingresados a la hora de edad

HNERM ROP GRAVEPESO (g) TOTAL SOBREV. # ROP

GRAVE% ROP GRAVE

TOTAL1000 a 1500

110 90 10 11

1250-1500 65 56 1 1.8

1000-1249 45 34 9 26

TOTAL < 1000 45 23 13 57

900 – 999 16 12 09 75

800 – 899 08 06 01 17

700 – 799 05 03 02 66

600 – 699 09 02 01 50

500 – 599 07 00 - -

< 500 00 00 -

grupos de peso (g) antes después500 - 749 38 12 a 15750 - 999 12 a 15 01000 - 1249 01250 - 1500 0Rp Laser (*) 4,4 1,3TOTAL <1500 12,5 2,5(*) desde dic 98 no hay ningun caso

Incidencia (%) ROP III y IV

00

RESULTADO DE LOS CAMBIOS EN LA PRACTICA CLINICA

Lili C Chow, Keneth W Wright, Augusto Sola, CSMC Oxigen Administration Study Group, Pediatrics 2003;111:339-345

ROP en HNERM – 2005Casos de ROP severa : 22

• 5 referidos: edad promedio 60 díaspeso promedio : 986g.

• 23 HNERM. 23/155 = 15% de ≤1500g hacen ROP que requiere tratamiento

DATOS COMPARATIVOS:

<1500g• SOLA :

12.5% (1997) 2.5% (2001)

• CHILE : 5% con criterio CRYO ROP o 9% con criterio ETROP

• HNERM : 15% 2005

DEFICIT DE PERSONAL ENFERMERÍA HNERM

AMBIENTE DEBE HABER

HAY IDEALMENTE

DEFICIT

UVI 1/1 1/2 50%

UCI 3-4 1/2 1/4 50%

INTERM. 1/4 1/8 50%

DÉFICIT DE EQUIPOSAMBIENTE MEZCLADO

ROXÍMETRO AMBIENTA

L

OXÍMETRO DE PULSO

MONITOR

UVI

UCI 3-4 3/1681%

0/16∞

2/1687%

6/1662%

INTERM. -∞

-∞

-∞

2/3093%

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS