RESPONSI KASUSI. IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis kelamin Umur Alamat Badung Bangsa Suku Agama Pekerjaan Status Pendidikan Tanggal MRS Tgl. Pemeriksaan : Indonesia : Kalimantan : Kristen Katolik : Pegawai Swasta : Menikah : Tamat SLTA : 31 Mei 2003 : 6 Juni 2003 : : Laki - laki : 38 tahun : Jl. Permata Anyar Blok CI No 21/ Jalan Permata Jaya,

II. KELUHAN UTAMA : Nyeri ulu hati III. ANAMNESIS KHUSUS

A. Riwayat Penyakit Sekarang Penderita adalah pasien kiriman dari RS Udayana dengan diagnosa Gastritis DD/ Ulcus Peptikum. Pasien datang mengeluh nyeri ulu hati sejak 1hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan terus-menerus baik saat lapar maupun saat diisi makanan?? Sebelum rasa sakit muncul, tidak ada rasa nyeri/tidak enak di ulu hati pada saat lapar yang hilang bila diisi makanan?? Nyeri dibagian lain dari perut tidak ada, nyeri tidak berpindah-pindah??? Nyeri dada tidak ada, rasa terbakar di dada tidak ada???. Mual ada sejak mulai nyeri, muntah sejak mulai nyeri, frekuensi + 3x sehari, setiap diisi makanan??? Isi makanan yang dikonsumsi, tidak ada darah, Volume + setengah gelas. Rasa kembung tidak ada?? Sesak tidak ada??? Nafsu makan menurun???? Buang air kecil warna kuning jernih, frekuensi 2 3 kali perhari dengan volume setiap kali BAK 150cc, nyeri kencing tidak ada. Buang air besar seperti biasa, warna kuning kecoklatan. B. Riwayat Penyakit Sebelumnya Penderita menderita maag sejak 5 tahun yang lalu??? Didiagnosa oleh dokter umum??? Sering kumat, kumat pada keadaan apa??? Sebelumnya sering telat makan??? Apakah pernah MRS?? Apakah ada darah?? Biasa minum obat apa????? DM, HT disangkal C. Riwayat Pengobatan Penderita berobat ke RS Udayana, tapi karena disana kamar penuh, maka penderita hanya sempat diperiksa dan tidak mendapatkan obat??? D. Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga penderita yang menderita keluhan yang sama dengan penderita.????? E. Riwayat Pribadi/Sosial Penderita seorang pegawai swasta, sudah menikah. Penderita adalah perokok aktif sebanyak 2 bungkus perhari, merokok sejak tahun 1975???? (28 tahun yang lalu???). Penderita juga suka mengkonsumsi minuman beralkohol seperti bir dan

arak??? Di dada kanan penderita terdapat tatto???. Karena penderita cukup sibuk maka penderita sering lupa makan??? III.ANAMNESIS UMUM A.KELUHAN UMUM Perasaan nyeri : ada Rasa lelah Faal umum Nafsu kerja Berat badan Panas badan : ada : menurun : menurun : menurun : tidak ada bengkak ikterus rasa haus cepat lapar tidur : ada : ada : tidak ada : tidak ada : normal

nafsu makan : menurun

B.KELUHAN ALAT DI KEPALA Penglihatan di waktu siang Sakit pada mata Pendengaran Keseimbangan Kotoran telinga : normal : normal : tidak ada : normal : tidak ada Hidung Nyeri Lidah Gigi Gangguan bicara Gangguan menelan : darah : tidak ada : tidak ada : normal : normal : tidak ada : tidak ada Penglihatan di waktu malam : normal

C.KELUHAN ALAT DI LEHER Kaku kuduk Sesak di leher : tidak ada : tidak ada Pembesaran/nyeri kel tiroid : tidak ada Pembengkakan leher : tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. limfe : tidak ada D.KELUHAN ALAT DADA Sesak nafas Sesak nafas malam hari Ortopnea : tidak ada : tidak ada : tidak ada Nyeri daerah jantung : tidak ada Berdebar-debar Nyeri retrosternal Batuk : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan : tidak ada

Nyeri waktu nafas Nafas berbunyi

: tidak ada : tidak ada

Riak Hemoptoe

: tidak ada : tidak ada

E.KELUHAN ALAT DI PERUT Membesar Mengecil Pembengkakan Nyeri spontan Nyeri tekan : ada : tidak ada : ada : ada : ada Feses : berair : tidak ada warna : hitam Diare : darah : tidak ada lendir : tidak ada Air kencing : warna jumlah Nyeri bila : Makan Berak Kencing Lapar Mual Muntah Obstipasi Melena : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : ada : tidak ada : ada Nokturia Inkontinensia alvi : kuning jernih : 150 cc/kali frekuensi : 2-3 x/hari : tidak ada : tidak ada

Inkontinensia urine : tidak ada

F.KELUHAN TANGAN DAN KAKI Gerakan kaki terganggu : tidak ada Nyeri spontan Gangguan sendi Nyeri dalam Kesemutan Mati rasa Lebih kurus : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Gerakan tangan terganggu: tidak ada Nyeri tekan Luka-luka Ganggren Nekrosis Kelainan kulit : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

G.KELUHAN LAIN Alat lokomotorik Tulang Otot Kel limfe : normal : normal : normal : normal Keluhan hipertiroid Keluhan hipotiroid Keluhan menstruasi Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

IV.ANAMNESIS TAMBAHAN Makanan Intoksikasi Merokok Alkohol Candu Penyakit venerik : kualitas : cukup kuantitas: cukup : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada Obat-obatan Keluarga: Penyakit menular Penyakit keturunan Penyakit yg berhub. dgn : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Penyakit yg pernah diderita : tidak ada

V .PEMERIKSAAN UMUM A.KESAN UMUM Kesan sakitnya Tinggi badan Suhu badan Berat badan Tidur miring kiri Tidur miring kanan Pergerakan Tenang Tidak tenang Kejang Tremor : sedang : 167 cm : 37 0 C : 59 kg : normal : normal : normal : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Afasia Anatria Kesadaran Anemia Ikterus Sianosis Edema Otot Afonia : E4 V5 M6 :+ :+ : tidak ada : ada : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada Keadaan gizi : cukup

Tidur dengan bantal : 1 bantal

Keadaan kulit : normal

B.KEADAAN PEREDARAN DARAH Tekanan darah Nadi Isi Gelombang Irama nadi Kelainan arteri di lengan Kelainan art.abdominalis Kulit : 110/70 mmHg : 78 x/menit : cukup : teratur : teratur : tidak ada : tidak ada : hangat Kelainan nadi : tidak ada P. Different P. Paradok P..Magnus P. Parvus P. Alternan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Kel nadi art.femoralis : tidak ada

C.KEADAAN KULIT Penyakit kulit : tidak ada Luka-luka Pigmentasi Anemia Ikterus Dermografi : tidak ada : tidak ada : ada : ada : normal Petekhie Hematom Odema Dehidrasi Elastisitas kulit Turgor : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : normal : normal

D.KEADAAN PERNAFASAN Tipe Frekuensi Teratur Ekspirasi Inspirasi Stridor : bronkovesikuler : 20 x/menit : ada : normal : normal : tidak ada Kelainan pernafasan : tidak ada Oligpnoe Polipnoe Ortopnea Dispnoe : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tidak teratur : tidak ada

Nafas cuping hidung : tidak ada Pernafasan berbunyi : tidak ada

VI.PEMERIKSAAN KHUSUS A.KEPALA

Tenggorokan : Bentuk Nyeri tekan Lain-lain Muka : Kelainan kulit : tidak ada Otot Tumor Oedem Kakheksia : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada : normal

Mata : letak pergerakan Anemia Sianosis Ikterus Reflek cahaya Pupil Kornea Konjungtiva Konvergens Kel lakrimalis

: normal : normal : -/: -/: +/+ : isokor : N/N : N/N : N/N : N/N

Kelainan parotis: tidak ada Hidung : ingus Meatus Lidah : besar Bentuk Papil Frenulum Pergerakan Permukaan Bibir Gigi dan gusi B.LEHER Inspeksi Laring : lokalisasi Besarnya : normal : normal : normal : tidak ada : normal : tidak ada : normal : normal : normal : normal : halus : normal : normal

Tekanan intra okuler : N/N Telinga : cairan Pendengaran drumhead Pro. Mastoideus Faring : mukosa tonsil dinding uvula : -/: N/N : -/: N/N : normal : normal : normal : normal

Saddle nose : tidak ada

Pembesaran kel limfe : tidak ada Bendungan vena Denyutan JVP : tidak ada : Normal : PR + 2 cm H2O

Gerakan saat menelan : normal

Palpasi Kaku kuduk Tumor Kelenjar C.KETIAK Kulit ketiak Tumor

: normal : tidak ada : tidak ada : normal

Tulang laring Kel tiroid

: normal : normal : normal

: normal : tidak ada

Pembengkakan kelenjar Pembuluh darah

: tidak ada : normal

D.THORAK DEPAN INSPEKSI: Fossa supraklavikular Vousure cardiac Simetri torak Pembuluh darah kulit Denyutan iktus kordis PALPASI : Pergerakan nafas: simetris kiri kanan Iktus kordis Vokal fremitus: N/N Kulit Otot Tulang Mamma PERKUSI : Paru : Batas bawah kanan Batas bawah kiri : ICS VI : ICS VI Jantung : batas atas: ICS II batas kiri: 1 jari medial MCL kiri : hangat : normal : normal : N/N Lokalisasi : tidak teraba : tidak dapat ditentukan : terlokalisir : teratur : tidak ada : N/N : tidak ada : simetris :simetris : normal : tidak tampak Klavikula Sternum Sela iga Otot torak Kulit Spider nevi Mamma : N/N : normal : normal : normal : normal : tidak ada : normal Lengkung sudut epigastrium : < 900 ???

Pergerakan waktu bernafas

Kuat denyutan : tidak kuat angkat Luasnya Irama Thrill

Pergerakan AUSKULTASI Paru : suara nafas

: normal

batas kanan Pinggang Jantung :

: PSL kanan : (+)

Perbandingan perkusi : sonor/sonor

: vesikuler +/+

Bunyi jantung : S1S2 tgl reguler Murmur Derajat ::::Punctum maksimum : -

Suara nafas tambahan : ronkhi -/wheezing -/Bronkofoni :-/Wispered pectorilogue: -/E.THORAK BELAKANG INSPEKSI : Bentuk Pergerakan Tulang,otot kulit PERKUSI: Batas bawah kanan Peranjakan kanan Batas bawah kiri Peranjakan kiri F.ABDOMEN INSPEKSI : Bentuk : normal Kulit : normal Otot : normal Pusar : normal AUSKULTASI : Th. IX : 1 jari : Th. X : 1 jari : simetris : simetris : normal

Penyebaran Tipe

PALPASI : Nyeri tekan Vokal fremitus Tulang,otot,kulit AUSKULTASI : Suara pernafasan Suara tambahan Bronkofoni Wispered pectorilogue : vesikuler +/+ : ronkhi -/: tidak ada : tidak ada : tidak ada : N/N : normal

Epigastrium Sudut

: denyutan : < 900 ????

: tidak ada : normal : kolateral (-)

Pergerakan waktu nafas Pembuluh darah

Suara usus

: normal

Suara aliran dalam pembuluh darah : tidak ada PALPASI : Dinding perut Nyeri Kandung empedu PERKUSI : Shifting dullness Undulasi : tidak ada : tidak ada : normal : ada????? : tidak teraba Hati Lien : tidak teraba : tidak teraba Denyutan epigastrium : tidak ada

Ginjal : tidak teraba Asites : tidak ada

G.REGIO INGUINAL DAN GENETALIA Lipatan paha Genetalia : normal : normal Sakrum Rektum : normal : normal

H. KAKI DAN TANGAN Kulit Otot dan tulang Pergerakan aktif Pergerakan pasif Nyeri tekan Nyeri spontan Oedem Luka-luka I . URAT SARAF : normal : normal : normal : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Sendi-sendi Liver palmaris Jari tabuh Kuku sendok Kuku kaca arloji Tremor : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Pem.darah arteri jari dan telapak : normal

Reflek lutut Achiles Dinding abdomen Bisep Reflek patologis Perasaan di tangan Perasaan di kaki Tes Romberg Cara berjalan Ataksia Tes Sensibilitas

: +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : -/: N/N : N/N : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : normal

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 31 Mei 2003 1. EKG : Normal Tanggal 2 juni 2003 1. DL WBC : 16,4 . 10-3/uL RBC : 4,98 . 10-6/uL HGB : 14,6 g/dL Hct : 44,1% MCV : 88,7 MCHC: 29,4 PLT : 190 . 10-3/uL 2. UL PH :7 Leukosit :Nitrit : Protein : 25 Glukosa :Ketone : Urobilinogen : Bilirubin :Eritrosit :BJ : 1,010

Warna : kuning Sedimen Urine Leukosit : 1-2/lpb Sel epitel gepeng : 0-1/lp Lain-lain Gist sel :+ Bakteri: + Tanggal 3 Juni 2003 USG Abdomen atas : Kesan : Tumor gall blader sudah infiltrasi ke sekitarnya Cholelitiasis Tanggal 4 juni 2003 Endoskopi : - Esofagitis Reflux - Pangastritis kronis superfisialis Ig G Anti HP : VIII RESUME Penderita lakilaki, 47 tahun, ABRI, Kristen, Kupang, mengeluh perut membesar sejak 15 hari sebelum MRS. Mulamula perut terasa kembung, makin lama makin membesar. Keluhan disertai pembengkakan pada kedua tungkai, sejak 14 hari sebelum MRS. Mual sejak 1 bulan sebelum MRS disertai nyeri ulu hati. Penderita juga merasa lemah pada seluruh tubuh. Nafsu makan menurun, namun lekas kenyang. BAK warna kuning jernih, frekuensi 23x/hari, volume 1-2 sendok makan, 1 hari sebelum MRS. Riwayat menderita panas badan 25 Des 2002 (1 bulan yang lalu), naik turun, selama 2 minggu. Dua hari setelah timbul panas, mata kuning. Riwayat menderita maag sejak 9 thn yang lalu. Riwayat menderita Hemorrhoid sejak 10 tahun yang lalu, telah di operasi tahun 2000. Riwayat pengobatan : SpPD, 3x diberi obat: Aldezid 11 0; Lesifit 3 x I; Curson 3 x I; Farbion 3 x I; Alinamin F 101. Karena keluhan tetap, penderita dirujuk ke RS Sanglah untuk MRS. volume 150cc. BAB biasa, warna kuning kecoklatan. Namun sempat BAB dengan darah menetes, 1x,

Penderita adalah seorang perokok aktif sebanyak 1 bks/hari, sejak 28 tahun yang lalu, minum-minuman beralkohol 10 btl/hari, sejak 10 tahun yang lalu. Terdapat tatto di dada kanan penderita, sejak tahun 2000. PEMERIKSAAN FISIK Status Present (27-01-2003 ) Kesadaran Tensi Nadi Resprasi Temp. Axilla Status Gizi Kesan sakit Status General Mata THT Leher : An +/+ ; Ict +/+ : Dalam batas normal : JVP PR + 2 cm H2O : Compos Mentis : 110/60 mmHg : 92 x/mt : 22 x/mt : 36,5 0 C : Cukup : Sedang

Thorak : Spider Nevi ( + ), Ginekomasti (-) Cor : I : ictus cordis tidak tampak Pa : ictus cordis tidak teraba Pe : Batas kanan PSL kanan Batas kiri 1 jari medial MCL kiri Batas atas ICS II A : S1 S2 tunggal reguler, murmur Po : I : simetris statis dan dinamis Pa : N/N Pe : sonor/sonor

A : Ves+/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen I : : Distensi (+), Caput medusa (-), Kolateral (-) Aus : BU (+) N Pa : H/L sulit dievaluasi, Nyeri tekan (-), defance muskuler (-), undulasi (+) Per : shifting dullness (+), traube space redup Ekstremitas : Edema : Ekstremitas Atas : RT Eritema Palmaris ( + ) Flapping tremor ( - ) + + + + Jari Tabuh + + + +

: Mukosa licin, Hand schoen (-), melena (-)

IX DIAGNOSIS KERJA Hipoalbumin Hipokalemia Observasi Ascites et causa suspek Sirosis Hepatis Anemia Gravis Makrositernormokromik on CLD et causa ACD +

acut bleeding

X USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Anti HCV LFT lengkap Endoskopy USG Abdomen Retikulosit, SI/TIBC Blood Smear

XI PENATALAKSANAAN 1. Bed Rest 2. Eliminasi alkohol 3. Diet Hati II rendah garam 4. IVFD Dex 5% 8 tetes/mnt life line 5. Spironolakton 50 mg 50 mg - 0 6. Furosemid 40 mg 0 - 0 7. Transfusi PRC sampai Hb > 10 8. Albumin 2 kolf XII MONITORING - Keluhan Vital Sign Produksi Urine Timbang Berat Badan setiap hari

XIII PROGNOSIS Dubius