REFERAT

TERAPI LASER PADA GLAUKOMA SUDUT TERBUKA

Pembimbing :

Prof. Dr. dr. H.H.B. Mailangkay, Sp.M. (K)

Oleh :

Belly Sutopo Wijaya

2010-061-117

Astriviani Switania

2010-061-118

Roy Lizal

2010-061-119

Christian Djaja Atmadja2010-061-120

Merlyn Angelina

2010-061-121

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KATOLIK ATMA JAYA

JAKARTABAB I

PENDAHULUAN1.1. Latar Belakang

Glaukoma adalah sebuah penyakit mata yang dapat menyebabkan kebutaan. Sekitar 60 juta orang di dunia menderita glaukoma, dimana hampir setengahnya tidak terdiagnosa terutama pada glaucoma dengan sudut terbuka yang tidak menimbulkan gejala. Glaukoma dengan sudut terbuka sering terdapat pada ras kulit hitam dan kulit putih dan menyebabkan penurunan lapangan pandang progresif yang tidak disertai dengan gejala. Biasanya glaukoma ini baru terdeteksi apabila telah terjadi kehilangan lapangan pandang yang luas. Penanganan glaucoma untuk mencegah terjadinya kebutaan dapat dilakukan baik secara operatif, laser operatif, dan konservatif. Terapi laser telah menjadi metode pilihan untuk menangani berbagai bentuk glaukoma terutama ketika pengobatan terbukti tidak berhasil atau respon pasien terhadap pengobatan kurang begitu baik. Seperti misalnya pada glaukoma sudut tertutup dengan terhalang oleh pupil, laser iridotomy telah menggantikan operasi iridotomy, yang mana telah menjadi cadangan pilihan ketika operasi laser tidak memungkinkan. Laser trabeculoplasty telah memajukan pengobatan pengobatan dari glaukoma sudut terbuka dengan menyediakan cara yang aman dan efektif untuk mengurangi tekanan intraokular dengan komplikasi yang lebih sedikit daripada operasi invasif seperti trabeculectomy. Dalam kasus glaukoma yang tidak terkontrol, laser cyclophotocoagulation dari badan silar telah terbukti efektif. Teknik laser tidak terlalu invasif, dengan risiko dan komplikasi yang minimal daripada terapi bedah.1.2. Tujuan

1.2.1. Tujuan Umum1. Memahami terapi laser sebagai penanganan penyakit glaukoma.

1.2.2. Tujuan Khusus

1. Sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata

2. Menambah pengetahuan mengenai terapi laser terhadap glaukoma untuk mencegah terjadinya kebutaan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1. Glaukoma

Glaukoma merupakan penyakit mata yang ditandai dengan ekskavasi glaukomatosa, neuropati saaf optic serta gangguan lapangan pandang yang terutama diakibatkan oleh tekanan bola mata yang tidak normal.

Berdasarkan etiologi, glaukoma dibagi menjadi 4 bagian yaitu glaukoma primer, glaukoma kongenital, glaukoma sekunder dan glaukoma absolut sedangkan berdasarkan mekanisme peningkatan tekanan intraokular glaukoma dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutupPada sebagian besar kasus, glaukoma tidak disertai dengan penyakit mata lainnya (glaukoma primer). Glaukoma primer sudut terbuka merupakan bentuk yang tersering, bersifat kronik dan bersifat progressive, menyebabkan pengecilan lapangan pandang bilateral progressive asimptomatik yang muncul perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi pengecilan lapangan pandang yang ekstensif. Diagnosa glaukoma primer sudut terbuka jika pada pemeriksaan didapatkan adanya peningkatan tekanan intraokular, gambaran kerusakan diskus optikus dan defek lapangan pandang. Mekanisme peningkatan tekanan intraokuler pada glaukoma adalah gangguan aliran keluar aqueous humor akibat kelainan sistem drainase sudut bilik mata depan (glaukoma sudut terbuka) atau gangguan akses aqueous humor ke sistem drainase (glaukoma sudut tertutup). Pada semua pasien glaukoma, perlu tidaknya diberikan terapi dan efektifitas terapi ditentukan dengan melakukan pengukuran tekanan intraokuler (tonometri), inspeksi diskus optikus dan pengukuran lapangan pandang secara teratur.Anatomi dan Fisiologi

Sudut bilik mata depan terletak pada pertautan antara kornea perifer dan pangkal iris. Ciri-ciri anatomi utama sudut ini adalah garis Schwalbe, anyaman trabekula (yang terletak di atas kanal Schlemm), dan taji sklera (sclera spur).

Garis Schwalbe menandai berakhirnya endotel kornea. Struktur ini merupakan tepi membrane Descment dan terdiri dari suatu jaringan atau pinggiran yang sempit dimana bagian dalam kornea bertemu dengan sklera, dengan jari-jari kelengkungan yang berbeda. Dapat terlihat seperti sebuah garis atau pembukitan berwarna putih dan berbatasan dengan bagian anterior anyaman trabekula.

Taji sklera merupakan penonjolan sklera ke arah dalam di antara corpus ciliare dan kanal Sclemm, tempat iris dan kanal Schlemm menempel. Kanal Sclemm merupakan kapiler yang mengelilingi kornea. Pada dinding sebelah dalam terdapat lubang-lubang sehingga terdapat hubungan langsung antara trabekula dan kanal Schlemm. Dari kanal Sclemm, keluar saluran kolektor 20-30 buah yang menuju ke pleksus vena di dalam jaringan sklera dan episklera dan vena siliaris anterior di badan siliar.

Tekanan intraokuler ditentukan oleh kecepatan pembentukan humor akueous dan tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata. Humor akueous adalah suatu cairan jernih yang mengisi camera oculi anterior dan camera oculi posterior. Volumenya adalah sekitar 250 L, dan kecepatan pembentukannya memiliki variasi diurnal sekitar 2,5 L/menit. Tekanan osmotiknya lebih tinggi dibandingkan plasma. Komposisi humor akueous serupa dengan plasma, kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat dan laktat yang lebih tinggi serta protein, urea dan glukosa yang lebih rendah.

Cairan bilik mata (humor akueous) dibentuk oleh epitel tak berpigmen corpus ciliare, masuk ke dalam bilik mata belakang (camera oculi posterior) kemudian melalui pupil masuk ke bilik mata depan (camera oculi anterior), ke sudut camera oculi anterior melalui trabekula ke kanal Sclemm, saluran kolektor, kemudian masuk ke dalam pleksus vena di jaringan sklera dan episklera juga ke dalam vena siliaris anterior di corpus ciliare. Saluran yang mengandung cairan camera oculi anterior dapat dilihat di daerah limbus dan subkonjuntiva yang dinamakan aqueos veins.

Etiopatogenesis

Glaukoma merupakan sekelompok penyakit kerusakan saraf optik (neuropati optik) yang biasanya disebabkan oleh efek peningkatan tekanan okular pada papil saraf optik. Iskemia tersendiri pada papil saraf optik juga penting. Hilangnya akson menyebabkan defek lapangan pandang dan hilangnya ketajaman penglihatan jika lapangan pandang sentral terkena.

Ada dua teori utama mengenai mekanisme kerusakan serabut saraf oleh peningkatan tekanan intraokular yaitu teori mekanik dan teori vascular. Pada teori mekanik, peningkatan tekanan intraokular menyebabkan kerusakan mekanik pada akson saraf optik dan penipisan lapisan serat saraf dan inti bagian dalam retina, iris dan korpus siliar juga menjadi atrofi, dan prosesus siliaris memperlihatkan degenerasi hialin sehingga terjadi penurunan penglihatan. Sedangkan pada teori vaskular, peningkatan tekanan intraokular menyebabkan iskemia akson saraf akibat berkurangnya aliran darah pada papil saraf optik. Diskus optikus menjadi atrofi disertai pembesaran cekungan optikus.

Gambaran patologik utama pada glaukoma sudut terbuka primer adalah proses degeneratif di jaringan trabekular berupa penebalan lamella trabekula yang mengurangi ukuran pori dan berkurangnya jumlah sel trabekula pembatas. Juga termasuk pengendapan bahan ekstrasel di dalam jalinan dan di bawah lapisan endotel kanalis Schlemm. Hal ini berbeda dengan proses penuaan normal. Akibatnya adalah penurunan drainase humor akueous yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler.

Tekanan intraokuler yang tinggi secara mekanik menekan papil saraf optik yang merupakan tempat dengan daya tahan paling lemah pada bola mata. Bagian tepi papil saraf optik relatif lebih kuat daripada bagian tengah sehingga terjadi cekungan pada papil saraf optik.Klasifikasi

1. Glaukoma Primer

a. Glaukoma sudut terbuka

Glaukoma primer sudut terbuka adalah bentuk glaukoma yang tersering dijumpai. Sekitar 0,4-0,7 % orang berusia lebih dari 40 tahun dan 2-3% orang berusia lebih dari 70 tahun diperkirakan mengidap glaukoma primer sudut terbuka. Diduga glaukoma primer sudut terbuka diturunkan secara dominan atau resesif pada 50% penderita, secara genetik penderitanya adalah homozigot. Terdapat faktor resiko pada seseorang untuk mendapatkan glaukoma seperti diabetes melitus, hipertensi, kulit berwarna dan miopia.

Gambaran patologik utama pada glaukoma primer sudut terbuka adalah proses degeneratif di jalinan trabekular, termasuk pengendapan bahan ekstrasel di dalam jalinan dan di bawah lapisan endotel kanalis Schlemm. Akibatnya adalah penurunan aquoeus humor yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler. Mulai timbulnya gejala glaukoma primer sudut terbuka agak lambat yang kadang-kadang tidak disadari oleh penderita sampai akhirnya berlanjut dengan kebutaan.

Pada glaukoma primer sudut terbuka tekanan bola mata sehari-hari tinggi atau lebih dari 21 mmHg. Mata tidak merah atau tidak terdapat keluhan, yang mengakibatkan terdapat gangguan susunan anatomis dan fungsi tanpa disadari oleh penderita. Gangguan saraf optik akan terlihat gangguan fungsinya berupa penciutan lapang pandang. Pada waktu pengukuran bila didapatkan tekanan bola mata normal sedang terlihat gejala gangguan fungsi saraf optik seperti glaukoma mungkin akibat adanya variasi diurnal. Dalam keadaan ini maka dilakukan uji provokasi minum air, pilokarpin, uji variasi diurnal, dan provokasi steroid.

b. Glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup dibagi menjadi 4, yaitu ; glaukoma sudut tertutup akut primer, glaukoma sudut tertutup subakut, glaukoma sudut tertutup kronik dan iris plateau. Hanya glaukoma sudut tertutup akut primer yang akan dibahas karena merupakan suatu kedaruratan oftalmologik.

Glaukoma sudut tertutup akut primer terjadi apabila terbentuk iris bomb yang menyebabkan sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer. Hal ini menyumbat aliran aquoeus humor dan tekanan intraokular meningkat dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan dan kekaburan penglihatan. Pada glaukoma sudut tertutup , pupil berdilatasi sedang, disertai sumbatan pupil. Hal ini biasanya terjadi pada malam hari, saat tingkat pencahayaan berkurang. Hal tersebut juga dapat terjadi pada dilatasi pupil untuk oftalmoskopi Glaukoma sudut tertutup akut primer ditandai oleh munculnya kekaburan penglihatan mendadak yang disertai nyeri hebat, halo dan mual serta muntah. Temuan-temuan lain adalah peningkatan mencolok tekanan intraokular, kamera anterior dangkal, kornea berkabut, pupil terfiksasi berdilatasi sedang dan injeksi siliaris.

2. Glaukoma kongenital

Glaukoma kongenital dapat dibagi menjadi (1) glaukoma kongenital primer, yang menunjukkan kelainan perkembangan terbatas pada sudut kamera anterior; (2) anomali perkembangan segmen anterior - sindrom Axenfeld, anomali Peter, dan sindrom Reiger. Disini perkembangan iris dan kornea juga abnormal;(3) berbagai kelainan lain, termasuk aniridia, sindrom Sturge-weber, neurofibromatosis, sindrom Lowe dan rubela kongenital. Pada keadaan ini, anomali perkembangan pada sudut disertai dengan kelainan okular dan ekstraokular lain. Glaukoma kongenital bermanifestasi sejak lahir pada 50% kasus, didiagnosis pada 6 bulan pertama pada 70% kasus dan didiagnosis pada akhir tahun pertama pada 80% kasus. Gejala paling dini dan paling sering adalah epifora. Dapat dijumpai fotofobia dan pengurangan kilau kornea. Peningkatan tekanan intraokular adalah tanda kardinal. Pencekungan diskus optikus akibat glaukoma merupakan kelainan yang terjadi relatif dini dan terpenting. Temuan-temuan lanjut adalah peningkatan garis tengah, edema epitel, robekan membran Descemet, dan peningkatan kedalaman kamera anterior serta edema dan kekeruhan lensa.

3. Glaukoma sekunder

Glaukoma sekunder adalah glaukoma yang diketahui penyebabnya. Dapat disebabkan atau dihubungkan dengan keadaan-keadaan atau penyakit yang telah diderita sebelumnya atau pada saat itu.

Penyakit-penyakit yang diderita tersebut dapat memberikan kelainan pada :

Badan siliar : luksasi lensa ke belakang

Pupil : seklusio pupil, glaukoma yang diinduksi miotik

Sudut bilik mata depan : goniosinekia.

Saluran keluar aqueous : miopia

Penyebab yang paling sering ditemukan adalah uveitis. Penyebab lainnya adalah penyumbatan vena oftalmikus, cedera mata, pembedahan mata dan perdarahan ke dalam mata. Beberapa obat (misalnya kortikosteroid) juga bisa menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler.

Pada uveitis, tekanan intraokular biasanya lebih rendah dari normal karena korpus siliar yang meradang kurang berfungsi baik. Namun juga dapat terjadi peningkatan tekanan intraokular melalui beberapa mekanisme yang berlainan. Jalinan trabekular dapat tersumbat oleh sel-sel radang dari kamera anterior, disertai edema sekunder, atau kadang-kadang terlibat dalam proses peradangan yang spesifik diarahkan ke sel-sel trabekula (trabekulitis). Uveitis kronik atau rekuren menyebabkan gangguan permanen fungsi trabekula, sinekia anterior perifer, dan kadang-kadang neovaskularisasi sudut,yang semuanya meningkatkan glaukoma sekunder.

4. Glaukoma absolut

Glaukoma absolut merupakan stadium akhir glaukoma (terbuka/tertutup) dimana sudah terjadi kebutaan total, akibat tekanan bola mata memberikan gangguan fungsi lanjut. Pada glaukoma absolut kornea terlihat keruh, bilik mata dangkal, papil atrofi dengan ekskavasi glaukomatosa, mata keras seperti batu dan dengan rasa sakit. Sering dengan mata buta ini mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah sehingga menimbulkan penyulit berupa neovaskularisasi pada iris, keadaan ini memberikan rasa sakit sekali akibat timbulnya glaukoma hemoragik.

Diagnosis

Diagnosis penyakit ini ditegakkan berdasarkan hasil yang didapat dari anamnesis dan pemeriksaan ofthamologi.

1. Anamnesis

Masalah utama dalam mendeteksi glaukoma sudut terbuka primer adalah tidak adanya gejala sampai stadium akhir. Mulai timbulnya gejala glaukoma primer sudut terbuka agak lambat yang kadang-kadang tidak disadari oleh penderita sampai akhirnya berlanjut dengan kebutaan. Sewaktu pasien menyadari ada pengecilan lapangan pandang, biasanya telah terjadi pencekungan glaukomatosa yang bermakna. Mata tidak merah atau tidak terdapat keluhan, yang mengakibatkan terdapat gangguan susunan anatomis dan fungsi tanpa disadari oleh penderita.

Pada glaukoma sudut terbuka, kerusakan lapangan pandang mata dimulai dari tepi lapangan pandang dan lambat laun meluas ke bagian tengah. Dengan demikian penglihatan sentral (fungsi macula) bertahan lama, walaupun penglihatan perifer sudah tidak ada sehingga penderita tersebut seolah-olah melihat melalui teropong (tunnel vision).

Diduga glaukoma primer sudut terbuka diturunkan secara dominan atau resesif pada 50% penderita sehingga riwayat keluarga juga penting diketahui dalam menggali riwayat penyakit.

2. Pemeriksaan Ofthamologi Pengukuran Tekanan Intraokular

Rentang tekanan intraokular normal adalah 10-21 mmHg. Pada usia lanjut, rerata tekanan intraokularnya lebih tinggi sehingga batas atasnya adalah 24 mmHg. Tekanan bola mata untuk satu mata tak selalu tetap, tetapi dapat dipengaruhi seperti pada saat bernapas mengalami fluktuasi 1-2 mmHg dan pada jam 5-7 pagi paling tinggi, siang hari menurun, malam hari naik lagi. Hal ini dinamakan variasi diurnal dengan fluktuasi 3 mmHg.

Menurut Langley dan kawan-kawan, pada glaukoma primer sudut terbuka terdapat empat tipe variasi diurnal yaitu 1) Flat type, TIO sama sepanjang hari; 2) Falling type, puncak TIO terdapat pada waktu bangun tidur; 3) Rising type, puncak TIO didapat pada malam hari; 4) Double variation; puncak TIO didapatkan pada jam 9 pagi dan malam hari. Menurut Downey, jika pada sebuah mata didapatkan variasi diurnal melebihi 5 mmHg ataupun selalu terdapat perbedaan TIO sebesar 4 mmHg atau lebih maka menunjukan kemungkinan suatu glaukoma primer sudut terbuka, meskipun TIO normal.

Pada glaukoma sudut terbuka primer, 32-50% individu yang terkena akan memperlihatkan tekanan intraokular yang normal saat pertama kali diperiksa. Sebaliknya, peningkatan tekanan intraokular semata tidak selalu diartikan bahwa pasien mengedap glaukoma sudut terbuka primer; untuk menegakkan diagnosis diperlukan bukti-bukti lain seperti adanya diskus optikus glaukomatosa atau kelainan lapangan pandang. Apabila tekanan intraokular terus-menerus meninggi sementara diskus optikus dan lapangan pandang normal (hipertensi okular), pasien dapat diobservasi secara berkala sebagai tersangka glaukoma.

Ada empat macam tonometer yang dikenal yaitu tonometer schiotz, tonometer digital, tonometer aplanasi dan tonometeri Mackay-Marg. Pengukuran tekanan intraokular yang paling luas digunakan adalah tonometer aplanasi Goldmann, yang dilekatkan ke slitlamp dan mengukur gaya yang diperlukan untuk meratakan daerah kornea tertentu.

Tonometer aplanasi merupakan alat yang paling tepat untuk mengukur tekanan bola mata dan tidak dipengaruhi oleh faktor kekakuan sklera. Tonometer schiotz merupakan alat yang paling praktis sederhana. Pengukuran tekanan bola mata dinilai secara tidak langsung yaitu dengan melihat daya tekan alat pada kornea, karna itu dinamakan juga tonometri indentasi schiotz. Dengan tonometer ini dilakukan penekanan terhadap permukaan kornea menggunakan sebuah beban tertentu. Makin rendah tekanan bola mata, makin mudah bola mata ditekan, yang pada skala akan terlihat angka skala yang lebih besar. Tansformasi pembacaan skala tonometer ke dalam tabel akan menunjukan tekanan bola mata dalam mmHg. Kelemahan alat ini adalah mengabaikan faktor kekakuan sklera.

Tonometer digital adalah cara yang paling buruk dalam penilaian terhadap tekanan bola mata oleh karena bersifat subjektif. Dasar pemeriksaannya adalah dengan merasakan reaksi kelenturan bola mata (balotement) pada saat melakukan penekanan bergantian dengan kedua jari tangan. Tekanan bola mata dengan cara digital dinyatakan dengan nilai N+1, N+2, N+3, dan sebaliknya N-1 sampai seterusnya.

Pada penderita tersangka glaukoma, harus dilakukan pemeriksaan serial tonometri. Variasi diurnal tekanan intraokular pada pada orang normal berkisar 6 mmHg dan pada pasien glaukoma variasi dapat mencapai 30 mmHg.

Pemeriksaan Sudut Bilik Mata DepanMerupakan suatu cara untuk menilai lebar dan sempitnya sudut bilik mata depan. Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata depan, menggunakan sebuah senter atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata depan perifer menggunakan slitlamp, yang umumnya digunakan yaitu teknik Van Herick. Dengan teknik ini, berkas cahaya langsung diarahkan ke kornea perifer, menggunakan sinar biru untuk mencegah penyinaran yang berlebihan dan terjadinya miosis. Pada teknik ini, kedalaman sudut bilik mata depan (PAC) dibandingkan dengan ketebalan kornea (CT) pada limbus kornea temporal dengan sinar sudut 60. Penilaiannnya dibagi dalam empat grade yaitu: - Grade 4 : PAC > 1 CT

- Grade 3 : PAC > -1/2 CT

- Grade 2 : PAC = CT

- Grade 1 : PAC CT

PAC = CT sudut sempit (kedalaman sudut 20)

Untuk menilai kedalaman sudut digunakan sistem Shaffer (1960) yaitu sebagai berikut:

KlasifikasiTertutupInterprestasi

Grade 0Tertutup

Grade slitHanya terbuka beberapa derajatKemungkinan beresiko tertutup

Grade I10Beresiko tertutup

Grade II20Observasi

Grade III30Tidak ada resiko sudut tertutup

Grade IV40 atau lebihTidak ada resiko sudut tertutup

Akan tetapi, sudut mata depan sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi yang memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut. Dengan gonioskopi juga dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka, selain itu juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke bagian depan.

Apabila keseluruhan anyaman trabekular, taji sklera dan processus iris dapat terlihat, sudut dinyatakan terbuka. Apabila hanya garis Schwalbe atau sebagian kecil dari anyaman trabekular yang terlihat, sudut dinyatakan sempit. Apabila garis Scwalbe tidak terlihat, sudut dinyatakan tertutup.

Penilaian Diskus Optikus

Diskus optikus normal memiliki cekungan di bagian tengahnya yang ukurannya bervariasi bergantung pada jumlah relative serat yang menyusun saraf optikus terhadap ukuran lubang sklera yang harus dilewati oleh serat-serat tersebut.

Pada glaukoma mula-mula terjadi pembesaran konsentrik cekungan optik yang diikuti oleh pencekungan superior dan inferior serta disertai pembentukan takik (notching) fokal di tepi diskus optikus. Hasil akhir proses pencekungan pada glaukoma adalah apa yang disebut sebagai cekungan bean pot, yang tidak memperlihatkan jaringan saraf di bagian tepinya.

Rasio cekungan diskus adalah cara yang digunakan untuk mencatat ukuran diskus optikus pada pasien glaukoma. Besaran tersebut adalah perbandingan antara ukuran cekungan terhadap garis tengah diskus misalnya cawan kecil rasionya 0,1 dan cawan besar 0,9. Apabila terdapat kehilangan lapangan pandang atau peningkatan tekanan intraokular, rasio cawan diskus lebih dari 0,5 atau terdapat asimetri yang bermakna antara kedua mata diindikasikan adanya atrofi gluakomatosa. Pemeriksaan Lapangan Pandang

Lapangan pandang adalah bagian ruangan yang terlihat oleh suatu mata dalam sikap diam memandang lurus ke depan. Lapangan pandang normal adalah 90 derajat temporal, 50 derajat atas, 50 derajat nasal dan 65 derajat bawah.

Berbagai cara untuk memeriksa lapangan pandang pada glaukoma adalah automated perimeter (misal Humphrey, Octopus, atau Henson), perimeter Goldmann, Friedmann field analyzer, dan layar tangent.

Perimeter berupa alat berbentuk setengah bola dengan jari-jari 30 cm, dan pada pusat parabola ini mata penderita diletakkan untuk diperiksa. Objek digeser perlahan-lahan dari tepi ke arah titik tengah kemudian dicari batas-batas pada seluruh lapangan pada saat benda mulai terlihat.

Penurunan lapangan akibat glaukoma sendiri tidak spesifik karena gangguan ini terjadi akibat defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai pada semua penyakit saraf optikus. Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang bagian tengah. Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya skotoma relative atau absolut yang terletak pada 30 derajat sentral.. Pada stadium akhir penyakit, ketajaman penglihatan sentral mungkin normal tetapi hanya 5 derajat lapangan pandang di tiap-tiap mata. Pada glaukoma lanjut, pasien mungkin memiliki ketajaman penglihatan 20/20 tetapi secara legal buta. 3. Tes Provokasi

Tes ini dilakukan pada suatu keadaan yang meragukan. Pada glaukoma primer sudut terbuka dapat dilakukan beberapa tes provakasi sebagai berikut :

Tes minum air

Penderita disuruh berpuasa, tanpa pengobatan selama 24 jam. Kemudian disuruh minum satu liter air dalam lima menit. Lalu diukur tiap 15 menit selama 1,5 jam. Kenaikan tensi 8 mmHg atau lebih, dianggap mengidap glaukoma.

Pressure Congestion Test

Pasang tensimeter pada ketinggian 50-60 mmHg selama satu menit. Kemudian ukur tensi intraokular nya. Kenaikan 9 mmHg atau lebih mencurigakan, sedang bila lebih 11 mmHg berarti patologis.

Tes steroidPada mata pasien diteteskan larutan dexamethason 3-4 dd gt, selama dua minggu. Kenaikan tensi intraokular 8 mmHg menunjukan glaukoma.

Pengobatan pada glaukoma terdiri atas pengobatan medis serta terapi bedah dan laser. Pengobatan ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokuler dan apabila mungkin memperbaiki patogenesis yang mendasarinya.Penanganan 1. Penanganan Non BedahPengobatan non bedah menggunakan obat-obatan yang berfungsi menurunkan produksi maupun sekresi dari humor akueous. Obat-obatan topikalSupresi pembentukan humor akueousPenghambat beta adrenergik adalah obat yang paling sering digunakan. Dapat digunakan tersendiri atau dikombinasi dengan obat lain. Preparat yang tersedia antara lain Timolol maleat 0,25% dan 0,5%, betaksolol 0,25% dan 0,5%, levobunolol 0,25% dan 0,5% dan metipranol 0,3%.

Apraklonidin (larutan 0,5% tiga kali sehari dan 1% sebelum dan sesudah terapi laser) adalah suatu agonis alfa adrenergik yang baru berfungsi menurunkan produksi humor akueous tanpa efek pada aliran keluar. Obat ini tidak sesuai untuk terapi jangka panjang karena bersifat takifilaksis (hilangnya efek terapi dengan berjalannya waktu) dan tingginya reaksi alergi. Epinefrin dan dipiferon juga memiliki efek yang serupa.

Dorzolamid hydrochloride larutan 2% dan brinzolamide 1% (dua atau tiga kali sehari adalah penghambat anhidrase topical yang terutama efektif bila diberikan sebagai tambahan, walaupun tidak seefektif penghambat anhidrase karbonat sistemik. Dorzolamide juga tersedia bersama timolol dalam larutan yang sama.

Fasilitasi aliran keluar humor akueousAnalog prostaglandin berupa larutan bimastoprost 0,003%, latanoprost 0,005% dan travoprost 0,004% masing-masing sekali setiap malam dan larutan unoprostone 0,15% dua kali sehari yang berfungsi untuk meningkatkan aliran keluar humor akueous melaului uveosklera. Semua analaog prostaglandin dapat menimbulkan hyperemia konjungtiva, hiperpigmentasi kulit periorbita, pertumbuhan bola mata dan penggelapan iris yang permanen.

Obat parasimpatomimetik seperti pilocarpin meningkatkan aliran keluar humor akueous dengan bekerja pada anyaman trabekular melalui kontraksi otot siliaris. Obat ini diberikan dalam bentuk larutan 0,5-6% yang diteteskan hingga empat kali sehari atau bentuk gel 4% yang diberikan sebelum tidur. Obat-obat parasimpatomimetik menimbulkan miosis disertai penglihatan suram.

Obat-obatan sistemikInhibitor karbonat anhidrase sistemik asetozolamid digunakan apabila terapi topikal tidak memberikan hasil memuaskan. Obat ini mampu menekan pembentukan humor akueous sebesar 40-60%. Asetozolamid dapat diberikan peroral dalam dosis 125-250 mg sampai empat kali sehari atau sebagai Diamox sequels 500 mg sekali atau dua kali sehari, dapat diberikan secara intravena (500 mg). Penghambat anhidrase karbonat menimbulkan efek samping sistemik mayor yang membatasi keguanaannya untuk terapi jangka panjang.

2. Penanganan Bedah dan LaserIndikasi penanganan bedah pada pasien glaukoma sudut terbuka primer adalah yaitu terapi obat-obatan tidak adekuat seperti reaksi alergi, penurunan penglihatan akibat penyempitan pupil, nyeri, spasme siliaris dan ptosis.

2.2. Terapi Laser pada glaukomaEnergi laser dipancarkan dalam berbagai variasi gelombang dan waktu pemaparan. Efek dari energi laser terhadap jaringan dan sekitarnya bergantung kepada total energi dan waktu pemaparan yang diserap oleh jaringan, yang mana bergantung kepada pigmentasi jaringan, panjang gelombang, jumlah energi yang dipancarkan, waktu pemaparan, dan ukuran dari titik laser.Efek laser terhadap jaringan

Efek panas (fotokoagulasi, fotovaporasi)

Secara umum, pemancaran energi laser yang lama dengan energi yang relatif rendah menghasilkan efek koagulasi yang dapat mengecilkan jaringan kolagen. Densitas energi yang lebih tinggi dapat menghancurkan jaringan. Apabila penghancuran jaringan ini terjadi secara cepat, efeknya akan menjadi eksplosif. Maka energi tinggi dengan paparan yang rendah dapat menghasilkan ledakan jaringan.

Fotoablasi

Fotoablasi menghasilkan energi sinar ultraviolet yang intensif. Energi sinar ultraviolet menghancurkan ikatan molekuler, memisahkan jaringan menjadi fragmen molekul yang dilepaskan dari tempat target jaringan dengan kecepatan tinggi. Jaringan sekitarnya biasanya tidak terpengaruh.Efek fotokemikal

Sebagai tambahan seperti efek sinar UV matahari terhadap sel epitel kulit yang dapat menyebabkan mutasi, sinar laser UV mungkin memiliki efek mutasi secara langsung dan dapat memisahkan protein menjadi DNA. Terapi fotodinamik melibatkan reaksi sinar yang sesuai (biasanya sinar merah, 625-635 nm) untuk menciptakan oksigen radikal untuk menciptakan respon jaringan.Photodsiruption

Sinar laser juga dapat mengganggu jaringan, ini adalah laser dengan tipe pulsasi rendah (short-pulse lasers). Kepadatan kekuatannya sangat besar sehingga molekul dipecah menjadi komponen ion nya. Komponen ion ini membuat suatu efek gelombang udara yang bergerak sangat cepat (shock wave effect) yang menyebabkan timbulnya gangguan pada jaringan dan membentuk suatu eksisi.

Fig. 29-1 Lasertissue interactions maybe divided into photochemical, thermal, or ionizing effects. Often, interactions include a mix of these (see text).

(Modified from Mainster MA: Ophthalmic laser surgery: principles, technology, and technique. In: Klein EA, editor: Symposium on the laser in ophthalmology and glaucoma update, Transactions of the New Orleans Academy of Ophthalmology, St Louis, Mosby, 1985.)

Refrensi: General aspects of laser therapy Michael S Berlinbacker shaffers Diagnosis and Therapy of the Glaucomas 8th edition

2009 page 436-438Laser TREATMENT FOR INTERNAL FLOW BLOCK

Laser peripheral iridotomy

Laser iridotomy diindikasikan untuk segala bentuk glaukoma sudut tertutup yang terhalang oleh pupil dan sebagai pengukuran profilaksis untuk pasien dengan sudut kemungkinan tertutup. Persentase keberhasilan hampir mencapai 100% bila dilakukan oleh ahli terapi laser yang berpengalaman. Angka kegagalan jarang, terutama pada mata yang ditangani dengan laser neodymium : yttrium-alumunium-garnet (Nd:YAG). Prosedur operasi laser hanya membutuhkan anastesi topikal. Sebagia tambahannya, periode pascaoperasi lebih singkat. Perbaikan dari rasio manfaat berbanding risiko membaik, sehingga iridotomy secara bedah dilakukan apabila laser iridotomy tidak dapat dilakukan, seperti pada keadaan kornea yang keruh atau bilik mata anterior keadaan sangat dangkal.

Persiapan umum

Miosis, yang membantu untuk mengencangkan dan menipiskan iris bagian perifer dan menariknya menjauhi kornea, dengan pemberian pilocarpine 1%-2%. Pemberian anastesi topikal dengan proparacaine hydrochloride 0.5%.

Lensa iridotomy Abraham secara signifikan meningkatkan ketajaman visualisasi, memisahkan kelopak, menstabilkan mata, dan meminimalisasi kerusakan epitel karena itu berfungsi sebagai peredam panas, dan meningkatkan kekuatan densitas dengan memfokuskan energi laser pada titik kecil pada iris. Modifikasi lensa Wise menghasilkan densitas yang lebih tinggi pada lokasi jaringan namun meenyebabkan distorsi gambar yang lebih besar sebagai hasil dari pembesaran yang lebih besar.

Nd:YAG laser iridotomy

Q-switched laser Nd:YAG (1064 nm) dipakai untuk tindakan iridotomy. Pengaturan kekuatan densitas diperoleh dari masing-masing laser yang dipakai. Sangat penting ahli bedah mata untuk mengetahui ciri khas dan karakter kekuatan dari masing-masing laser yang dipakai dan mengujicoba fokus laser di bilik yang khusus sebelum dipakai untuk menangani pasien. Bila percobaan awal Nd:YAG irodotomy gagal, pengulangan prosedur dapat dilakukan pada lokasi yang sama dengan mengurangi jumlah tembakan per pancaran dan/atau energi untuk penanganan tambahan. Pengulangan percobaan paling efektif sesaat sesudah percobaan awal dilakukan karena pada saat debris pigmen yang terbentuk dapat menghalangi bilik mata depan dan mengurangi jumlah energi laser yang mencapai iris. Setelah beberapa usaha gagal, kejernihan bilik mata depan dapat ditoleransi, dan penanganan lebih lanjut tidak akan berbuahkan hasil. Dalam situasi ini, biarkan pasien duduk dengan tenang selama 10-15 menit untuk memberi jalan agar pigmen dapat dikeluarkan melalui jalur optic, setelah itu terapi dapat dilanjutkan.Argon or solid -state laser iridotomy

Laser Argon dan laser solid state menghasilakn efek koagulasi dengan energi yang lebih rendah pada waktu paparan yang lebih lama atau dapat menimbulkan efek eksplosif akibat penguapan berlebihan (rapid vaporization) ketika energi yang lebih tinggi digunakan. Photocoagulative laser memiiki efek yang berbeda pada berbagai jaringan yang memiliki pigmentasi yang berbeda, dikarenakan variabel ini, iridotomy dengan teknik ini memerlukan teknik pengaturan dan variasi teknik yang lebih banyak dibandingkan Nd;YAG laser iridotomy. Pada kenyataanya Nd;YAG laser lebih mudah dan lebih efektif dilakukan, serta lebih populer dibandingkan dengan Argon dan solid-state laser.Komplikasi laser iridotomy yaitu, Iritis, Pressure elevation, Cataract, Hyphema, Corneal epithelial injury, Endothelial damage, Retinal burn.Laser iridoplasty (gonioplasty)

pada beberapa kasus glaukoma, seperti kasus glaukoma dengan penyulit plateau iris, prosuder iridotomy saja tidak cukup untuk menanganinya, pada kasus ini, setelah dilakukan iridoplasty, iris bagian perifer masih mungkin untuk berkumpul dan menyumbat, sehingga tetep terjadi glaukoma sudut tertutup.Laser iridoplasty bisa digunakan untuk mengerutkan peripheral iris, menariknya menjauh dari penutupan sudut bilik mata. Argon dan solid-state laser digunakan dengan kekuatan terkecil, yang membuat iris mengkerut, dokter bedah harus menghindari efek penguapan ataupun efek eksplosif yang dapat ditimbulkan laser. Biasanya digunakan pengaturan 100-200 m spot size dan 10030 mW pada 0.1 detik. Warna pupil yang cerah memerlukan tingkat energi yang lebih tinggi dibandingakan pupil yang berwarna lebih gelap.Nanopyhalmos merupakan contoh kasus lain yang memerlukan teknik laser iridoplasty, sebagai tambahan dari prosedur laser iridotomy. Pada keadaan ini, sudut bilik mata menjadi sempit dikarenakan ruang bilik mata depan sesak, dan mungkin disebabkan efusi, yang menyebabkan iris terdorong ke depan. Laser iridoplasty dapat menghambat proses ini dan mencengah progresifitas penutupan sudut bilik mata depan. LASER TREATMENT FOR OUTFLOW OBSTRUCTION

Laser trabeculoplasty (LTP)

Ini merupakan prosedur laser yang paling banyak digunakan pada kasus glaukoma primer sudut terbuka. Biasanya digunakan Argon, diode, sebagai jenis laser yang digunakan. Mekanisme pada metode ini tidak terlalu dimengerti, tapi dipercaya energi panas dari laser (thermal energy) mempengaruhi lubang trabecular meshwork dan menybabkan penyusutan lokasi terserbut, penyusutan ini membuat jaringan trabecular di sekitarnya menajdi terpisah, dan mebuatnya menjadi terbuka.Pada glaukoma primer sudut terbuka, indikasi dari LTP adalah Intra Ocular Pressure (IOP) tetep tinggi dengan terapi pengobatan maksimal telah dilakukan, Pseudoexfoliation Glaucoma, ketika pasien memiliki komplikasi sistemik untuk menjalani operasi.Pada glaukoma sekunder sudut terbuka indikasinya adalah pseudophakic glaucoma

Kontraindikasinya adalaha sudut bilik mata yang sangat sempit, adanya sinekia anterior, uveitis, glaukoma yang sudah parah dan terus berkembang.ALT

Laser trabeculolasty (LTP) telah digunakan lebih dari 35 tahun untuk menurunkan tekanan intra orbital. LTP ini menggunakan laser Argon maka prosedur ini lebih dikenal dengan nama Argon Laser Trabeculoplasty (ALT), prinsipnya adalah dengan meingkatakan aliran aquos humor keluar melalui trabeculart mashwork. Sebagai tambahan, sekarang juga digunakan solid-state dan diode laser. Dari hasil riset, telah terbukti ternyata Argon laser trabeculoplasty lebih efektif. Dalam klinis sekarang ini, telah digunakan panjang gelombang 488 dan 514,5 nm argon, 532-nm solid-state, atau 810 nm diode. Studi jangka panjang menunjjukan efektivitas dari LTP berkurang secara signifikan bersamaan dengan berjalannya waktu, daei 77% tingkat keberhasilan pada 1 tahun, menjadi 49 % pada 5 tahun, dan 32 % pada 10 tahun. Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari laser trabeculoplasty menyebabkan kerusakan panas koagulatif pada jaringan uveoskleral, gangguan pada tabung trabeklar, dan kerusakan pada serat kolagen. Kerusakan ini menyebabkan respon inflamasi jaringan, pembentukan jaringan parut pada jaringan trabekular, sinekia anterior dan kenaikan tekanan intraokular secara tajam pada mata yang sudah menjalani laser trabeculoplastySelective Laser TrabeculoplastyDurasi penembakan LTP berbeda dengan durasi penembakan pada argon, solid-state, dan dioda, kemajuan pada trabeculoplasty belakangan ini telah menggunakan laser dengan durasi penembakan yang pendek 3-10 ns. Berdasarkan pada prinsip fototermolisis yang selektif, SLT bergantung pada penyerapan selektif dari tembakan sinar pendek untuk menghasilkan dan membatasi panas yang terbentuk pada target yang terpigmentasi pada sel jaringan trabekular. SLT menggunakan laser Q-switched, 532-nm neodymium:yttrium-alumunium-garnet (Nd:YAG) yang dilipatgandakan frekuensinya. Q-switching memungkinkan tembakan sinar tunggal, sangat cepat dan berkekuatan tinggi untuk ditembakan ke jaringan target. Jangka waktu yang pendek dari tembakan secara kritis mencegah kerusakan tambahan pada jaringan sekitar. Salah satu keunggulan dari SLT daripada LTP yang dilakukan dengan laser yang memiliki getaran lebih besar adalah kerusakan yang terjadi pada jaringan trabekular lebih kecil. Mempertahankan jaringan trabekular penting untuk waktu ke depannya sebagaimana teknik pembedahan dikembangkan untuk secara langsung melakukan tindakan pada kanalis Schlemm atau pada jaringan juxtacanalicular trabecular, yang mana daerah tersebut paling berperan dalam obstruksi keluar yang menyebabkan glaukoma sudut terbuka. LTP thermal tidak memungkinkan pasien tersebut untuk dilakukannya prosedur baru, secara jaringan trabekular dan kanalis Schlemm rusak.

ALT dan SLT

Sekitar 75% dari individu menunjukan terdapat penurunan TIO secara signifikan setelah dilakukan prosedur ALT begitu pula dengan SLT. Namun efek dari LTP tidak selalu bertahan lama. Masih terdapat kemungkinan terjadi peningkatan TIO pada 10% pasien pascaoperasi setiap tahunnya. Salah satu keuntungan SLT dari ALT adalah boleh dilakukan berulang sekali tindakan LTP, secara pada ALT tidak memberikan penurunanan TIO lebih dari 2-3 mmHg pada 50% pasien yang telah dilakukan LTP ulang. Selain itu sebuah studi menunjukan ada perbaikan TIO, dan lapangan pandang pada tindakan ALT dibandingkan dengan pengobatan konservatif.

Table 1 : Comparison of ALT and SLT Techniques

Table 2 : Long-term comparisons of argon laser trabeculoplasty and selective laser trabeculoplastyKomplikasi :

Peningkatan TIO rekuren Iritis Uveitis Hyphema Terjadi sinekia anteriorExcimer laser TrabeculostomySepanjang sejarah telah banyak dilakukan cara untuk mempergunakan laser untuk melubangi bilik anterior ke kanalis Schlemm untuk mengalirkan sumbatan, secara lokasi tersering sumbatan pada glaukoma sudut terbuka ada pada daerah jaringan trabekular dan dinding dalam dari kanalis Schlemm. Namun usaha-usaha tersebut telah gagal. Laser yang digunakan membuat kerusakan pada jaringan sekitar sehingga menimbulkan respon inflamatif dan pembentukan jaringan parut. Maka dari itu, dibutuhkan laser yang kurang panas dan lebih akurat. Fotoablasi sinar UV excimer memungkinkan prosedur pembersihan jaringan dan tanpa menyebabkan kerusakan pada jaringan sekitar. Hal ini dilakukan dengan getaran singkat (80 ns) 69 308-nm xenon-chloride (XeCl) excimer laser yang memberikan energi photoablative tepat menghilangkan jaringan yang menghalangi arus keluar cairan dengan kerusakan termal minimal untuk jaringan yang berdekatan. Pembedahan laser excimer trabeculostomy dilakukan sebagai prosedur rawat jalan, di bawah anestesi topikal. Setelah paracentesis dan stabilisasi bilik anterior dengan viskoelastik, ahli bedah memperkenalkan probe serat optik, yangadalah lanjutan di ruang anterior dan ditempatkan di kontak dengan jaringan trabekular (Gbr. 31-5). Penempatan probe dikendalikan oleh observasi langsung menggunakan baik goniolens maupun endoskop. Dilakukan pembukaan sebanyak empat sampai sepuluh pada kanalis Schlemm. Ada sejumlah kecil refluks darah merupakan kejadian umum tetapi tidak penting. Probe ini kemudian diangkat, viskoelastik diangkat, dan pasien dimonitor pasca operasi.

Refrensi: Laser Treatment for Outflow Obstruction Michael S Berlinbacker shaffers Diagnosis and Therapy of the Glaucomas 8th edition

2009 page 447-455CyclophotocoagulationJika semua terapi lain gagal atau merupakan kontraindikas, adalah mungkin untuk mengurangi produksi air mata dan menurunkan tekanan intraokular (TIO) dengan menghancurkan unsur ciliary body. Prosedur Cyclophotocoagulation menghancurkan ciliary epitel, stroma, dan aliran darah, telah diketahui efektif, tetapi dengan komplikasi yang signifikan. Dalam kasus yang telah berhasil dilakukan, sering ditemukan komplikasi berupa peradangan, peningkatan TIO pascaoperasi, iritis, sakit, dan mungkin kehilangan ketajaman visual. Oleh karena itu, Prosedur laser cyclophotocoagulation secara historis telah dianggap sebagai pilihan terakhir, dengan indikasi sama dengan orang-orang untuk operasi cyclocryodestruction. Terapi Laser cenderung memiliki komplikasi lebih sedikit daripada operasi cyclocryodestruction, tetapi kebanyakan para dokter spesialis mata tidak mencoba cyclophotocoagulation sampai upaya lain pada pengurangan TIO telah gagal. Umur, TIO pra operatif, dan gender tidak merupakan faktor yang mempengaruhi keberhasilan prosedur ini.Penghancuran proses ciliary untuk mengurangi produksi air mata dapat dilakukan dengan visualisasi langsung dengan berbagai laser, atau trans-sclerally (melalui sclera), dengan neodymium 1064-nm: yttriumaluminum-garnet (Nd: YAG) laser, atau dioda laser 810-nm. Visualisasi langsung (transpupillary atau intracamerally dengan kontrol endoskopis) cyclophotocoagulation memiliki keuntungan untuk memastikan bahwa sinar laser ditargetkan secara akurat pada epitel silia, yang mungkin akan terlewat dalam cyclophotocoagulation laser trans-scleral. Karena sebagian besar pasien glaukoma tidak memiliki pupil besar dan media optik yang jelas yang diperlukan untuk pendekatan transpupillary,oleh karena itu cyclophotocoagulation trans-scleral dengan Nd: YAG atau laser diode 810-nm digunakan lebih sering. Refrensi:

Miscellaneous laser procedures including laser ciliary body therapy Michael S Berlinbacker shaffers Diagnosis and Therapy of the Glaucomas 8th edition2009 page 456-461Sihota R. Laser in Primary Open Angle Glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2011 January; 59(Suppl1): S114S117. Barkana Y, Belkin M. Selective laser trabeculoplasty. Surv Ophthalmol 2007;52:634654Sihota, R. Lasers in primary open angle glaucoma. Indian J Ophtalmology 2011;59 Suppl 1 : S114-117----Yang di warna merah referensinya warna merah, yg ijo refrensinya warna ijo.. yg item sisanya yaa~