REFERAT PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH

BAGIAN ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

2010

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding (LGIB)

menyumbang sekitar 20-33% dari episode perdarahan saluran cerna. Walaupun secara statistic,

LGIB mempunyai frekuensi yang lebih jarang dari perdarahan saluran cerna bagian atas. Setiap

tahunnya sekitar 20-27 kasus per 100,000 populasi pada negara-negara barat. LGIB memerlukan

perawatan di rumah sakit dan merupakan faktor morbiditas dan mortalitas di Rumah Sakit. 5,6,7

LGIB mencakup gejala yang luas, mulai dari hematochezia ringan sampai perdarahan

masif yag disertai shock. LGIB akut didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi baru saja,

yang berasal dari distal ligamen Treitz, yang menghasilkan ketidakstabilan tanda vital, dengan

tanda-tanda anemia dengan atau tanpa perlu untuk transfusi darah.1,5,6,7,11

LGIB mempunyai angka kematian mulai dari sekitar 10% sampai 20%, dengan pasien

lanjut usia (> 60 tahun) dan pasien dengan komorbidnya. LGIB lebih mungkin pada orang tua

karena insiden yang lebih tinggi pada diverticulosis dan penyakit pembuluh darah pada

kelompok ini. Insiden LGIB lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita.5,6

LGIB dapat disebabkan oleh berbagai keadaan diantaranya adalah diverticulosis, anorectal

diseases, carcinomas, inflammatory bowel disease (IBD), dan angiodysplasias. LGIB juga dapat

dibagi menjadi massive bleeding, moderate bleeding, dan occult bleeding dimana terdapat

perbedaan dengan faktor predisposisi usia pasien, manifestasi klinis serta penyebab terjadinya

perdarahan.5,6,7,11

Selain diberikan terapi medikamentosa, penanganan LGIB tidak jarang memerlukan

tindakan operatif yang akan dibahas pada bab selanjutnya.5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definsi dan Insidensi

Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding (LGIB) didefinisikan

sebagai perdarahan yang berasal dari organ traktus gastrointestinalis yang terletak distal dari

Ligamentum Treitz yang menyebabkan ketidakseimbangan hemodinamik dan anemia

simptomatis 1,11,17,18

Lebih dari 95% sampai 97% kasus, sumber perdarahan berasal dari kolon, sedangkan 3

sampai 5% sisanya berasal dari usus halus, LGIB memegang 15% dari episode perdarahan

gastrointestinal. Insidensi LGIB meningkat dengan bertambahnya usia, yang berhubungan

dengan lesi yang didapat pada colon sehingga terjadi perdarahan yang berasal dari kolon yaitu

pada diverticulosis dan angiodisplasia.1,11

LGIB yang memerlukan perawatan di Rumah Sakit di Amerika adalah sebesar kurang

dari 1 %. Penyebab LGIB yang paling sering adalah diverticulosis yaitu sekitar 30-50% dan

angiodisplasia sekitar 20-30% dari seluruh kasus. Para ahli juga mengatakan bahwa

angiodisplasia dialami lebih sering oleh pasien dengan usia lebih dari 65 tahun.11

Hemorrhoid merupakan penyebab tersering LGIB pada pasien dengan usia kurang dari

50 tahun, tetapi perdarahan biasanya ringan. Penyebab utama LGIB adalah divertikulosis sebesar

33% kasus, diikuti dengan kanker dan polip yaitu sebesar 19 %.11

Menurut penelitian yang dilakukan di RSCM, tingkat kematian karena perdarahan

saluran cerna bagian atas juga cukup tinggi hampir mencapai 26%. Penelitian yang dilakukan

terakhir di RSCM dari 4.154 endoskopi saluran cerna atau selama 5 tahun (2001-2005)

didapatkan 837 kasus dengan perdarahan saluran cerna.19

2.2 Etiologi

Pada studi retrospektif rekam medis yang dilakukan oleh Gayer et al, sekitar 1100 pasien

dengan LGIB akut yang mendapatkan terapi bedah, penyebab utama terjadinya LGIB

diantaranya adalah diverticulosis (33.5%), hemorrhoids (22.5%), and carcinoma (12.7%). Para

ahli juga menemukan bahwa sebagian besar pasien (55.5 %) mengalami hematochezia, yang

kemudian diikuti dengan ditemukannya feses yang berwarna merah marun (16.7%) dan melena

(11%).1,11

Vernava dan kolega menemukan bahwa pasien dengan LGBI yang memerlukan

perawatan di rumah sakit hanya 0.7 % (17,941). Rata-rata usai pasien adalah 64 tahun. Hanya 24

% dari seluruh pasien yang dilakukan colonoscopy, barium enema, dan atau mesenteric

angiography diketahui penyebab paling sering dari LGIB adalah diverticular disease (60%), IBD

(13%), and anorectal diseases (11%). Walaupun beberapa studi menyebutkan arteriovenous

malformation sebagai penyebab tersering, tapi pada studi ini hanya sebesar 3 %.11

Dengan demikian penyebab dari perdarahan saluran cerna bawah pada orang dewasa

diantaranya diverticular disease,inflammatory bowel disease,benign anorectal diasease,

neoplasia, coagulopathy, dan arteriovenous malformation, yang dapat dilihat pada tabel

berikut.1,2,3,4,5,8,9,10,11,18,17

Tabel 2.1 Penyebab LGIB pada orang dewasa dan persentasenya12

LOWER GI HEMORRHAGE IN ADULTS PERCENTAGE OF PATIENTS

Diverticular disease-Diverticulosis/diverticulitis of small intestine-Diverticulosis/diverticulitis of colon

60%

IBD-Crohn's disease of small bowel, colon, or both-Ulcerative colitis-Noninfectious gastroenteritis and colitis

13%

Benign anorectal diseases-Hemorrhoids-Anal fissure-Fistula-in-an

11%

Neoplasia -Malignant neoplasia of small intestine -Malignant neoplasia of colon, rectum, and anus

9%

Coagulopathy 4%Arteriovenous malformations (AVM) 3%Total 100 &

Sedangkan, penyebab LGIB yang sering pada anak-anak dapat dilihat pada tabel berikut

Tabel 2.2 Penyebab LGIB pada anak-anak dan dewasa muda12

LOWER GI HEMORRHAGE IN CHILDREN & ADOLESCENTSIntussusceptionPolyps and polyposis syndromes -Juvenile polyps and polyposis -Peutz-Jeghers syndrome -Familial adenomatous polyposis (FAP)IBD -Crohn's disease -Ulcerative colitis -Indeterminate colitis

Meckel diverticulumPenyebab lain, yang jarang, juga telah ditemukan, diantaranya adalah perdarahan dari

diverticulosis usus halus, Dieulafoy lesions pada colon dan usus halus, portal colopathy dengan

varices colon dan rectal, endometriosis, solitary rectal ulcer syndrome, dan vasculitides dengan

ulserasi usus halus dan kolon, radiation-induced disorders, nonsteroidal anti-inflammatory

drug–associated disorder, Osler-Weber-Rendu syndrome, aortoenteric fistula, vasculitis, dan

mesenteric ischemia.1,11, 12

Penilaian berat ringannya perdarahan yang diakibatkan dari penyebab-penyebab diatas sangat

diperlukan dalam menentukan perlunya terapi operatif.1,12

2.2.1 Divertikulitis

Diverticulosis adalah kondisi yang diperoleh secara umum pada kalangan masyarakat

Barat. Sekitar 50% orang dewasa yang lebih tua dari 60 tahun memiliki bukti radiologis dari

diverticulosis. Diverticulosis colon merupakan penyebab yang paling umum dari perdarahan

saluran cerna bagian bawah, yang bertanggung jawab untuk 40% sampai 55% dari kasus

perdarahan dari semua kasus. Divertikula kolon merupakan lesi yang diperoleh secara umum

dari usus besar pada perut. Meskipun 40% pasien setelah hidup selama 5 dekade memiliki

divertikula, kejadian ini terus meningkat menjadi 80% pada usia kehidupan dekade ke-9.

Perdarahan merupakan faktor penyulit sebanyak 3% sampai 5% dari pasien dengan

diverticulosis. Dasar anatomi penyebab dari perdarahan ialah pecahnya secara asimetris cabang

intramural (di vasa recta) dari arteri marginal pada kubah divertikulum atau pada margin

antimesenterikus. Divertikula paling sering terletak pada kolon sigmoid dan kolon descendens.

Kemungkinannya disebabkan oleh faktor traumatis lumen, termasuk fecalith yang menyebabkan

abrasi dari pembuluh darah, sehingga terjadi perdarahan.

Gambar 2.1 Diagram yang menunjukkan hubungan antara divertikula dan pembuluh darah pada taenia coli5

Perdarahan jarang diakibatkan oleh peradangan diverlikulitis klinis. Perdarahan

divertikular berhenti secara spontan pada 90% pasien. Jarang terjadi dilakukannya transfusi

lebih dari 4 unit sel darah merah (Packed Red Cells= PRC). Meskipun divertikula colon sebelah

kiri lebih umum terjadi, namun perdarahan cenderung lebih umum terjadi pada divertikular

kolon kanan. Perdarahan dari lesi kolon kanan dapat lebih banyak dan menghasilkan volume

yang lebih besar daripada divertikula sisi sebelah kiri. Setelah terjadinya episode awal

pendarahan, perdarahan ulang (rebleeding) mungkin terjadi kembali pada 10% pasien pada

tahun pertama, setelah itu, risiko untuk perdarahan ulang (rebleeding) meningkat menjadi 25%

setalah 4 tahun. Dengan prevalensi diverticulosis kolon, dan fakta bahwa sebagian besar

episode perdarahan cenderung berhenti secara spontan, banyak episode dari perdarahan

saluran cerna bagian bawah yang disebabkan diverticulosis kolon dianggap sebagai dugaan,

bukan diagnosis definitif. 1,2,5,11,12,13,20

Perdarahan divertikular berasal dari vasa recta yang terletak di submukosa, yang dapat

pecah pada bagian puncak atau leher dari divertikulum tersebut. Sampai dengan 20% dari pasien

dengan penyakit divertikular mengalami pendarahan. Sebanyak 5% pasien, pendarahan karena

penyakit divertikular dapat terjadi secara massif. Perdarahan dari penyakit divertikular berhenti

secara spontan pada 80% pasien. Meskipun diverticulosis terjadi pada kolon kiri, sekitar 50%

dari perdarahan divertikular berasal dari divertikulum yang terletak proksimal dari fleksura

lienalis. Divertikula yang terletak pada sisi kanan dapat mengekspos bagian yang lebih besar dari

vasa recta menjadi luka, karena mereka memiliki bagian leher yang lebih luas dan bagian kubah

yang lebih besar dibandingkan dengan divertikulum khas pada kolon sisi kiri. 1,2,5,11,12,13,20

Gambar 2.2 A dan B patologi Diverticular Disease5

Gambar 2.3 Double contrast barium enema pada kolon5

Gambar 2.4 Angiografi pada Divertikulosis yang menunjukkan arteri mesenterika inferior dengan perdarahanke colon sigmoid5

2.2.2 Arteriovenous Malformation (Angiodysplasia)

Angiodisplasia bertanggung jawab atas 3% sampai 20% dari kasus perdarahan saluran

cerna bagian bawah. Angiodisplasia, yang juga disebut sebagai malformasi arteriovenosa,

adalah distensi atau dilatasi dari pembuluh darah kecil pada submukosa saluran pencernaan.

Pada pemeriksaan histologis spesimen pembedahan atau otopsi dari angiodisplasia diketahui

bahwa mukosa diatasnya sering tipis, dan terjadi erosi dangkal. Angiodisplasia diidentifikasi

terjadi pada 1% sampai 2% kasus dari evaluasi otopsi dan terjadi peningkatan jumlah seiring

dengan bertambahnya usia pasien. Angiodisplasia dapat terjadi sepanjang saluran pencernaan

dan merupakan penyebab paling umum dari perdarahan dari usus kecil pada pasien berusia di

atas 50 tahun. 1,13

Angiodisplasia tampak jelas pada kolonoskopi berwarna merah, lesi rata dengan

diameter sekitar 2 sampai 10 mm. Lesi tampak seperti bintang, oval, tajam, atau tidak jelas.

Meskipun angiografi mampu mengidentifikasi lesi, namun colonoskopi adalah metode yang

paling sensitif untuk mengidentifikasi angiodisplasia. Penggunaan meperidin selama

kolonoskopi dapat menurunkan kemampuan untuk mengidentifikasi angiodisplasia karena

terjadi penurunan aliran darah mukosa. Studi lain telah mengidentifikasi bahwa penggunaan

antagonis narkotika dapat meningkatkan ukuran angiodisplasia dan meningkatkan tingkat

deteksi. Pada angiografi, angiodisplasia tampak sebagai suatu dilatasi atau distensi, secara

perlahan mengosongkan vena atau sebagai malformasi arteri dengan cepat, mengisi vena lebih

awal. Lebih dari setengah angiodisplasia terdapat pada lokasi colon kanan, dan pendarahan dari

angiodisplasia berhubungan dengan distribusi ini. Angiodisplasia dapat berhubungan dengan

kondisi medis, termasuk stadium akhir dari penyakit ginjal, stenosis aorta, penyakit von

Willebrand, dan lain-lain. Masih belum jelas apakah hubungan ini mencerminkan

kecenderungan perdarahan yang lebih besar pada angiodisplasia dalam kondisi ini atau apakah,

sebenarnya, perdarahan angiodisplasia lebih umum terjadi karena penyebab strukturalnya. 1,13

Angiodisplasia usus merupakan malformasi arteri yang terletak di sekum dan kolon

ascenden. Angiodisplasia usus merupakan lesi yang diperoleh dan mempengaruhi orang tua

berusia lebih dari 60 tahun. Lesi ini terdiri dari kelompok-kelompok pembuluh darah yang

berdilatasi, terutama pembuluh darah vena, pada mukosa dan submukosa kolon. Angiodisplasia

colon yang diduga terjadi sebagai akibat dari proses yang kronis, intermiten, obstruksi bagian

rendah dari submukosa vena sambil mereka menembus lapisan otot dari colon. Temuan

karakteristik angiographik meliputi adanya kelompok-kelompok kecil arteri arteri selama tahap

penelitian, akumulasi media kontras dalam lempeng vaskular, opacification awal, dan

opacification persisten karena keterlambatan pengosongan vena. Jika angiografi mesenterika

dilakukan pada saat pendarahan aktif, ekstravasasi media kontras dapat dilihat. 1,13

Tidak seperti pendarahan divertikular, angiodisplasia cenderung menyebabkan

pendarahan dengan episode lambat tetapi berulang. Oleh karena itu, pasien dengan

angiodisplasia muncul dengan anemia dan episode pingsan. Angiodisplasia yang menyebabkan

hilangnya darah dalam jumlah besar jarang didapat. Angiodisplasia dapat dengan mudah

diketahui oleh kolonoskopi dengan gambaran potongan kecil berwarna merah dengan ukuran

1.5-2-mm pada mukosa. Pendarahan lesi aktif dapat diobati dengan elektrokoagulasi

colonoskopi.1,13

2.2.3 Inflammatory Bowel Disease (IBD)

Macam-macam kondisi peradangan dapat menyebabkan perdarahan saluran cerna

bagian bawah yang akut. Perdarahan jarang muncul menjadi tanda, melainkan berkembang

dalam perjalanan penyakitnya, dan penyebabnya diduga berdasarkan riwayat pasien. Sampai

dengan 20% kasus perdarahan saluran cerna bagian bawah akut disebabkan oleh salah satu

kondisi peradangan. Kebanyakan pendarahan berhenti secara spontan atau dengan terapi

spesifik pada penyebabnya. 1,11,12,20

Perdarahan merumitkan jalannya kolitis ulserativa hingga 15% kasus. Kolektomi darurat

pada kasus pendarahan terus-menerus terjadi sebanyak 6% sampai 10% dari kolektomi darurat

bedah pada pasien dengan penyakit ini. Penyakit Crohn, cenderung kurang menyebabkan

perdarahan colon dan terjadi pada sekitar 1% dari pasien dengan kondisi ini. Penyebab infeksi

meliputi Escherichia coli, tifus, sitomegalovirus, dan Clostridium difficile. Cedera radiasi paling

umum terjadi pada rectum setelah radioterapi panggul untuk prostat atau keganasan

ginekologi. Pendarahan biasanya terjadi 1 tahun setelah pengobatan radiasi, tetapi dapat juga

terjadi hingga 4 tahun kemudian. Pasien dengan imunosupresi atau mempunyah

immunodeficiency syndrome (AIDS) beresiko terjadinya perdarahan saluran cerna bagian bawah

karena penyebab yang unik. Sitomegalovirus adalah penyebab paling umum; sarcoma Kaposi’s,

histoplasmosis, dan perianal fistula dan fissures juga menjadi masalah dan lebih cenderung

terjadi perdarahan pada pasien dengan trombositopenia akibat AIDS. 1,2,7,20

Perdarahan masif karena IBD jarang terjadi. Colitis menyebabkan diare berdarah pada

banyak kasus. Pada hingga 50% pasien dengan kolitis ulserativa, perdarahan gartointestinal

bagian bawah ringan-sedang muncul, dan sekitar 4% pasien dengan kolitis ulserativa terjadi

perdarahan yang masif. 1,12

Perdarahan saluran cerna bagian bawah pada pasien dengan penyakit Crohn’s jarang

terjadi, tidak seperti pada pasien dengan kolitis ulserativa, hanya 1-2% pasien dengan penyakit

Crohn’s terjadi perdarahan yang masif. Pada sumber lain mengatakan hanya kurang dari 1%

pasien saja. Walaupun begitu, kejadian tersebut membutuhkan operasi darurat. Frekuensi

perdarahan pada pasien dengan penyakit Crohn’s, lebih umum terjadi secara signifikan dengan

adanya keterlibatan kolon dibandingkan dengan hanya keterlibatan usus kecil saja. 1,726,12,20

Kolitis iskemik, merupakan bentuk yang paling umum dari cedera iskemik pada sistem

pencernaan, sering melibatkan daerah batas air (watershed), termasuk fleksura lienalis dan

rectosigmoid junction. Pada kebanyakan kasus, faktor presipitasinya tidak dapat diketahui.

Iskemia kolon merupakan penyakit pada orang tua lanjut usia dan umumnya terjadi setelah

dekade keenam pasien. Iskemia menyebabkan peluruhan mukosa dan peluruhan ketebalan

parsial dinding kolon, edema, dan pendarahan. Kolitis iskemik tidak berhubungan dengan

kehilangan darah yang signifikan atau hematochezia, walaupun sakit perut dan diare berdarah

adalah manifestasi klinis yang utama. 1,12

Gambar 2.5 Gambaran Radiologis usus halus yang menunjukkan Crohn’s disease dengan striktur jejunum6

2.2.4 Benign Anorectal Disease

Penyakit anorektal jinak (misalnya, hemorrhoid, fissure ani, fistula anorektal) dapat

menyebabkan perdarahan rektum intermiten. Pendarahan anus yang masif disebabkan

penyakit anorektal jinak juga telah dilaporkan. Tinjauan database VA menunjukkan bahwa 11%

dari pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah terjadi dari penyakit anorektal.

Pasien yang memiliki varises rektum dengan hipertensi portal dapat membuat pendarahan

masif saluran cerna bagian bawah tanpa rasa sakit, sehingga pemeriksaan awal anorectum

menjadi penting. Jika diketahui terjadi pendarahan aktif, mengobatinya harus agresif.

Perhatikan bahwa penemuan penyakit anorektal jinak tidak mengenyampingkan kemungkinan

pendarahan yang lebih proksimal dari saluran cerna bagian bawah.1,3,10,12

Hemorrhoid biasanya dicatat pada pemeriksaan fisik lebih dari separuh pasien dengan

perdarahan saluran cerna bawah. Kurang dari 2% perdarahan disebabkan oleh lesi ini. Kecuali

tanda tegas perdarahan yang jelas pada anoscopi, dan pemeriksaan pasien untuk pendarahan

saluran cerna bagian bawah yang disebabkan oleh sumber lain harus dihilangkan. Pasien dengan

hipertensi portal dapat membuat perdarahan yang masif dari hemorrhoid, seperti juga pada

pasien trombositopenia terkait HIV dengan hemorrhoid. 1,3,10,12

Skin tag anal mempunyai ciri-ciri terdiri dari lipatan kulit yang berbatasan dengan anus.

Ciri-ciri tersebut menghasilkan haemorrhoid eksternal trombosis, atau jarang dikaitkan dengan

penyakit radang usus. Haemorrhoid internal berada di atas linea dentata yang dilapisi oleh sel

epitel transisional dan slindris. 1,3,10,12

Gambar 2.6 Lokasi dan tipe haemorrhoid10

2.2.5 Neoplasma

Neoplasma kolon, termasuk polip adenomatosa, polip juvenile, dan karsinoma, muncul

dalam bentuk dan sifat yang bermacam-macam. Biasanya, perdarahan dari lesi ini lambat,

ditandai dengan pendarahan samar dan anemia sekunder. Neoplasma ini juga dapat berdarah

dengan cepat, namun, dan pada beberapa bentuk, sampai dengan 20% dari kasus perdarahan akut

pada akhirnya ditemukan muncul karena polip kolon atau kanker. Sedangkan, Polip juvenile

merupakan penyebab perdarahan kedua paling umum pada pasien lebih muda dari usia 20

tahun.1,3,9,12

Adenokarsinoma kolorektal adalah kanker paling umum ketiga di Amerika Serikat.

Karsinoma kolorektal menyebabkan perdarahan samar, dan pasien biasanya dating dengan

anemia dan episode syncop. Insidensi terjadinya perdarahan yang masif disebabkan karsinoma

kolorektal bervariasi 5-20% dalam bentuk yang berbeda. Perdarahan postpolipektomi

dilaporkan terjadi hingga 1 bulan berikutnya yang diikuti reseksi kolonoskopi. Insidensi yang

dilaporkan adalah antara 0,2-3%. Perdarahan postpolipektomi dapat dikelola oleh

elektrokoagulasi pada letak polipektomi/pendarahan dengan menggunakan baik snare maupun

forsep biopsi panas atau dengan suntikan epinefrin.1,3,9,12

2.2.6 Penyakit vascular

Penyebab vaskuler dari pendarahan saluran cerna bagian bawah akut meliputi

vasculitides (polyarteritis nodosa, granulomatosis Wegener’s, rheumatoid arthritis, dan lain-

lain), yang disebabkan oleh ulserasi punktata dari usus besar dan usus kecil. Iskemia kolon

dengan ulserasi dan kerapuhan mukosa dapat juga menyebabkan perdarahan akut, yang sering

kali muncul pada sakit perut akut dan sepsis. Iskemia mesenterika akut dapat didahului dengan

sebuah episode hematochezia yang muncul dengan sakit perut yang parah, penyakit pembuluh

darah yang sudah ada sebelumnya, risiko emboli arteri, atau hiperkoagulabilitas. Meskipun

pendarahan merupakan unsur dalam pengelolaan klinis pasien ini, namun jarang kontrol

perdarahan menjadi fokus utama dari terapinya. Sebaliknya pemulihan perfusi visceral adalah

tujuan terapi utama.1,12

2.3 Klasifikasi

Perdarahan saluran cerna bagian bawah dibagi menjadi 3 jenis, berdasarkan jumlah

perdarahan, yaitu massive bleeding, moderate bleeding, occult bleeding, yang dapat dilihat

pada Gambar berikut

Gambar 2.7 Pembagian LGIB menurut berat ringannya perdarahan12

Massive bleeding merupakan suatu keadaan yang mengancam jiwa yang memerlukan

sedikitnya 5 unit labu tranfusi darah. Pemeriksaan yang didapatkan pada pasien dengan keadaan

seperti ini adalah tekanan darah sistol kurang dari 90 mmHg dan kadar hemoglobin darah kurang

atau sama dengan 6 gr/dl. Kasus ini lebih sering terjadi pada pasien dengan usia lebih atau sama

dengan 65 tahun, ada penyakit penyerta, dengan risiko kematian karena perdarahan akut atau

komplikasi perdarahan. Tingkat kematian LGIB jenis massive bleeding sebesar 0-21%.

Occultbleeding menunjukkan adanya anemia hipokrom mikrositer dan reaksi guaiac intermiten.12

Definisi massive bleeding adalah adanya darah dalam jumlah yang sangat banyak dan

berwarna merah marun yang melewati rectum, adanya ketidakseimbangan hemodinamik dan

syok, penurunan initial hematokrit kurang atau sama dengan 6 gr/ dl, tranfusi minimal 2 unit

labu transfuse PRC, perdarahan yang berlangsung terus menerus selama 3 hari.12

Gambar 2.8 Algoritma perdarahan massif LGIB 12

Gambar 2.9 Algoritma penanganan perdarahan akut yang berasal dari colon12

2.4 Manifestasi Klinis

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

berat riangannya perdarahan. Sebagian besar kasus LGIB disebabkan oleh angiodisplasia dan

divertikutlitis. Pada kedua kelainan ini tidak memberikan gejala sampai perdarahan pertama

kali terjadi. Pada anamnesis juga harus ditanyakan tentang riwayat penggunaan NSAID atau

obat antikoagulan, adanya sakit perut atau tidak, adanya diare dan demam yang dialami

sebelumnya yang dapat mengarah pada colitis baik infeksi atau iskemi. Pasien yang pernah

mempunyai operasi aorta harus terlebih dahulu dianggap memiliki fistula aortoenteric sampai

dibuktikan bukan.12

Baru-baru ini ditemukan bahwa kolonoskopi dapat menyebabkan perdarahan dari daerah

yang pernah di biopsy atau pernah mengalami polypectomy. Penyebab perdarahan sebelumnya

harus ditelusuri, yang pada sebagian besar kasus adalah inflammatory bowel disease. Riwayat

penyakit keluarga berupa sindrom poliposis atau keganasan kolon juga dapat dipertimbangkan.

Perdarahan Saluran Cerna Bawah pada pasien yang berusia kurang dari 30 tahun biasanya

berhubungan dengan polip usus dan Meckel diverticulum.12

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital untuk mengetahui adanya

syok, oropharynx, nasopharynx, abdomen, perineum, and anal canal. Semua pasien harus

diresusitasi. Pemeriksaan fisik yang ditemukan adalah luka bekas operasi terdahulu, adanya

masa di abdominal, lesi pada kulit dan mulut yang menunjukkan sindrom poliposis. 1, 12

Perdarahan yang berasal dari hemorrhoid atau varices yang disebabkan hipertensi

portal pada pasien sirosis sebaiknya dipertimbangkan. Pemeriksaan rectum diperlukan untuk

mengetahui adanya kelainan pada anorectal, yaitu tumor, ulser, atau polip. Warna pada daerah

anorectal, dan adanya bentuk atau gunpalan darah harus diperhatikan. Nasogastric tube (NGT)

harus dipasang untuk menyingkirkan penyebab perdarahannya adalah bukan dari saluran cerna

atas yang menunjukkan adanya gambaran coffee ground. Pada 50 % kasus pasien yang

dipasang NGT, hasil aspirasinya adalah false negative. Oleh karena itu diperlukan pemeriksaan

lain yaitu esogastroduodenoscopy (EGD) untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. Pasien

dengan hematochezia dan hemodinamik yang tidak seimbang, dilakukan emergency upper

endoscopy.1,12

Perdarahan saluran cerna bawah yang massive merupakan kondisi yang mengancam jiwa.

Terkadang manifestasi LGIB yang massive adalah feses yang berwarna merah marun atau merah

muda yang berasal dari rectum juga muncul pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Salah

satu penanganan yang penting pada pasien LGIB yang massive adalah resusitasi. Pasien ini

dipasang infuse dengan cairan kristaloid dan dipanatu tekanan darah sistolik, pulse pressure,

urine output. Hipotensi ortostatik (tekanan darah menurun > 10 mmHG) menandakan adanya

kehilangan darah lebih dari 1000 ml.1,12

2.5 Diagnosis

Intervensi bedah darurat untuk perdarahan masif yang sedang berlangsung jarang

diperlukan sebelum upaya untuk menentukan lokasi sumber perdarahan yang pasti, dimana

penentuan lokasi sumber perdarahan adalah penting untuk memilih jenis terapi mana yang akan

dilakukan. Setelah keadaan pasien stabil baru akan dilakukan uji diagnostic yaitu colonoscopy,

Selective Visceral Angiography, dan Technetium 99m-Red Blood Cell Scintigraphy. Sebuah

algoritma untuk diagnosis perdarahan akut gastrointestinal bagian bawah ditunjukkan pada

Gambar 2.10 12

Gambar 2.10 Algoritma diagnosis perdarahan akut gastrointestinal bagian bawah.1

Colonoscopy

Colonoscopy dapat dilakukan Setelah episode perdarahan berhenti secara spontan dan

tidak didapatkan stigmata perdarahan. Colonoscopy yang harus dilakukan segera, diindikasikan

pada pasien yang telah 12 jam dirawat dirumah sakit dengan perdarahan yang telah berhenti,

telah mendapat resusitasi disertai dengan keadaan hemodinamik yang stabil. Pada keadaan ini

colonoscopy dapat dilakukan setelah proses pembersihan kolon. Temuan pada colonoscopy

pada LGIB diantaranya adalah daerah sumber perdarahan aktif,, bekuan darah yang menempel

pada orificium divertikel yang mengalami ulserasi, bekuan darah yang menempel pada focus

dan mukosa atau darah segar yang berada pada segmen kolon.1,9,12,13

Penting untuk diperhatikan bahwa lesi incidental, yaitu bekuan darah pada orificium

divertikular multiple, AVM tanpa perdarahan, polip tanpa perdarahan, dan divertikule tanpa

perdarahan bukan merupakan penyebab perdarahan yang baru terjadi. Perdarahan hanya

terjadi pada lesi yang menunjukkan tanda-tanda perdarahan yang jelas. 1,9,12,13

Colonoscopy tidak dilakukan pada pasien LGIB dengan massive bleeding. Prosedur yang

akan dilakukan secara teknis akan menjadi sangat sulit karena permukaan mukosa tidak dapat

terlohat dengan jelas. Pasien ini juga mengalami ketidakseimbangan hemodinamik yang dapat

menyebabkan risiko terjadinya hipoksemia dan komplikasi lainnya meningkat. Reusitasi juga

diperlukan jika dilakukan prosedur ini. 1,9,12,13

Jadi, colonoscopy merupakan prosedur pilihan pada pasien yang telah mengalami

perdarahan yang telah dilakukan colonoscopy polypectomy.

polypectomy. 1,9,12,13

Selective Visceral Angiography

Mesenteric arteriography telah banyak digunakan dalam evaluasi dan pengobatan pasien

dengan perdarahan gastrointestinal bagian bawah. injeksi selektif radiografi kontras ke arteri

superior mesenterika atau inferior mesenterika mengidentifikasi perdarahan pada pasien

perdarahan mulai dari 0,5 ml/min atau

lebih. Penelitian dapat secara akurat mengidentifikasi pendarahan arteri di 45% sampai 75% dari

pasien jika pasien mengalami perdarahan pada saat injeksi kontras.1,13

Metode ini bukan merupakan pilihan pada pasien dengan perdarahan yang terjadi

pertama kalo atau perdarahan berulang yang waktunya tidak pasti. Karena 90% dari kasus

perdarahan berhenti secara spontan, dan

hanya 10% yang mengalami perdarahan yang berulang, dan metode ini tidak cock untuk

sebagian pesar pasien. 1,13

Angiografi perlu dilakukan, mengingat insidensi tertinggi terjadinya perdarahan saluran

cerna bagian atas adalah pada pasien dengan usia lebih atau sama dengan 60 tahun, yang

biasanya telah mengidap penyakit penyerta, diantaranya adalah stroke, penyakit pembuluh darah,

insuffisiensi renal. Kondisi ini akan meningkatkan risiko komplikasi dari prosedur. Jadi,

angiografi dilakukan pada pasien dengan perdarahan yang sedang berlangsung dengan tanda-

tanda yang jelas. 1,13

A

BGambar 2.11 Perdarahan Saluran Cerna Bawah. Pasien dengan LGIB. Inferior mesenteric

arterigram menunjukkna ekstraxasasi dari material contrast pada colon sigmoid (A) Perdarahan Saluran Cerna Bawah. Postembolisasi arteriogram menunjukkan tidak ada perdarahan lanjutan. Microcoils dan polivinil alcohol digunakan (B)13

Technetium 99m-Red Blood Cell Scintigraphy

99m Tc-red blood cell scintigraphy merupakan prosedur pencitraan nuklir yang non

invasive dengan cara menempelkan sel darah merah pasien dengan isotop techtenium yang

kemudian akan beredar ke dalam sirkulasi darah. Setiap perdarahan terjadi, sel darah merah yang

telah diberi label akan ditumpahkan ke dalam lumen colon yang akan menbuat focus isotop yang

dapat dicitrakan dengan whole abdominal scintigraphy. Perdarahan sebanyak 0.1 ml/min dapat

terdeteksi oleh metode ini. Gambar dapat diperoleh pada dua waktu yang berbeda yaitu pada 2

jam setelah injeksi dan 4-6 jam kemudian atau adanya tanda-tanda terjadinya perdarahan

berulang. Setelah memenuhi lumen, darah akan bergerak dari kolon kanan ke kolon kiri atau

bergerak mundur karena adanya kontraksi dari kolon.1,3,12,13

Jika perdarahan terjadi pada saat injeksi dan pencitraan awal, 99m Tc-red blood cell scans

secara akurat dapat mengidentifikasi sumber pendarahan di hingga 85% kasus. Jika perdarahan

tidaksedang berlangsung pada saat deteksi awal, atau jika terjadi pendarahan tertunda, pencitraan

untuk mendeteksi isotop dapat lumen tidak akurat. Penelitian ini akurat hanya pada 40% sampai

60% dari pasien, sedikit lebih baik dari rasio 50:50, untuk mengisolasi pendarahan ke kolon kiri

atau kolon kanan. Oleh karena itu, pasien yang pernah dilakukan reseksi bedah untuk mencegah

perdarahan berulang atau persisten harus di periksa dengan memiliki pendarahan

dikonfirmasikan dengan baik angiogram positif atau kolonoskopi positif. positive angiogram or a

positive colonoscopy.1,3,12,13

2.6 Terapi

2.6.1 Endoskopi

Thermal heater probe, elektrokoagulasi, dan sclerotherapy telah banyak digunakan.

terdapat laporan yang menunjukkan bahwa elektrokoagulasi bdapat berhasil diterapkan untuk

pendarahan divertikula kolon, meskipun terapi ini belum banyak dianut. Terapi dengan

endoscopy ini juga dapat memicu perdarahan berulang yang lebih signifikan. Sebaliknya,

angiodysplasias dapat segera diobati dengan tindakan endoskopik. Perdarahan akut dapat

dikontrol dalam hingga 80% dari pasien dengan perdarahan angiodysplasias, meskipun

perdarahan berulang juga dapat terjadi hingga 15%. Terapi endoskopi ini juga sesuai untuk

pasien dengan perdarahan dari daerah yang telah dilakukan polypectomy. Pendarahan dapat

terjadi pada 1% sampai 2% pasien setelah polypectomy dan mungkin terjadi hingga 2 minggu

setelah polypectomy dimana terapi endoskopik dianjurkan.1,3,12,13

2.6.2 Angiographic

Angiography dipakai sebagai metode perioperatif, terutama pada pasien-pasien dengan

risiko gangguan vascular, sementara menunggu terapi bedah definitive. Pada metode ini

dilakukan katerisasi selektif dari pembuluh darah mesentrika yang langsung menuju ke lokasi

sumber perdarahan yang akan dilanjutkan dengan pemberian vasokontriktor intra-arteridengan

vasopressin yang dapat menghentikan perdarahan sekitar 80 % kasus. Perdarahan berulang

mungkin terjadi jika terapi tidak dilanjutkan. Komplikasi yang sering dan serius pada metode ini

adalah iskemi miokard, edema paru, thrombosis mesenterika, dan hiponatremia. Transarterial

vasopressin tidak boleh digunakan pada pasien dengan penyakit arteri koroner atau penyakit

vaskular lainnya. Peran utama dari terapi ini adalah untuk mengehentikan perdarahan sebagai

terapi darurat sebelum bedah definitif. Embolisasi transkateter pendarahan massive dapat juga

dilakukan pada pasien yang tidak mempunyai cukup biaya untuk menjalani operasi. Embolisasi

dari gelatin spons atau microcoils dapat menghentikan pendarahan sementra yang disebabkan

angiodysplasias dan divertikula. Metode ini juga dapat menyebabkan demam dan dan sepsis

yang disebabkan oleh kurangnya pasokan darah ke kolon sehingg aterjadi infark kolon.1,3,12,13

2.6.3.Pembedahan

Indikasi dilakukannya tindakan bedah diantarnya pasien dengan perdarahan yang terus

menerus berlangsung dan berulang, tidak sembuh dengan tindakan non operatif. Transfusi

lebih dari 6 unit labu transfusi PRC, perlu transfusi, ketidakseimbangan hemodinamik yang

persisten merupakan indikasi colectomy pada perdarahan akut.1,13

Pembedahan emergensi dilakukan pada pasien dengan LGIB sebanyak 10% kasus,

dilakukan pada saat setelah ditemukannya lokasi sumber perdarahan. Tingkat kejadian

perdarahan yang berulang adalah 7% (0-21%) dan tingkat mortalitas sebesar 10% (0-15%). Pada

sebagian besar studi segmental colectomy tidak mempunyai tingkat mortalitas, morbiditas dan

perdarahan berulang yang tinggi. Segmental colectomy diindikasikan pada pasien dengan

perdarahan colon persisten dan rekuren. Pasien dengan LGIB rekuren juga sebaiknya dilakukan

colectomy karena risiko meningkatnya beratnya perdarahan dengan berjalannya waktu. 1,3,12,13

Jika pasien mengalami ketidakseimbangan hemodinamik pembedahan emergensi ini

dilakukan tanpa uji diagnostic dan lokasi sumber perdarahan ditentukan pada intraoperatif

dengan cara EGD, surgeon-guided enteroscopy, and colonoscopy. Dengan melihat kondisi dan

peralatan yang ada, dapat dilakukan subtotal colectomy dengan inspeksi distal ileal daripada

dengan ketiga metode yang telah disebutkan.13

Subtotal colectomy dilakukan jika sumber perdarahan tidak diketahui dengan studi

diagnostic perioperatif dan intraoperatif. Jika lokasi sumber perdarahan tidak dapat didiagnosis

dengan endoscopy intraoperatif dan dengan pemeriksaan dan jika terdapat bukti perdarahan

berasal dari kolon, subtotal colectomy dilakukan dengan anastomosis iloerectal. Subtotal

colectomy adalah pilihan yang tepat karena berhubungan dengan tingkat perdarahan berulang

yang rendah dan tingkat morbiditas (32%) dan tingkat mortalitas (19%).1,3,12,13

Hemicolectomy lebih baik dilakukan daripada blind subtotal abdominal colectomy,

apabila bertujuan untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. Saat lokasi sumber perdarahan

diketahui, operasi dengan positive 99m Tc-red blood cell scan. juga dapat menyebabkan

perdarahan berulang pada lebih dari 35% pasien.“Blind” total abdominal colectomy tidak

dianjurkan karena memiliki perdarahan berulang 75% tingkat morbiditas 83%, tingkat

mortalitas 60%. Sekali lokasi sumber perdarahan diketahui, lakukan segmental colectomy.1,3,13

Diare setelah total abdominal colectomy juga dapat terjadi pada pasien dengan dengan

usia yang lebih tua. Jenis operasi ini hanya dilakukan pada pasien dengan tingkat perdarahan

berulang sebanyak 75%. Mortalitas setelah colectomy rata-rata adalah kerang dari 5%. 1,13

Pasien dengan riwayat perdarahan berulang dengan lokasi sumber perdarahan yang

tidak diketahui harus dilakukan elective mesenteric angiography, upper and lower endoscopy,

Meckel scan, Foto serial saluran cerna atas dengan usus halus, and enteroclysis. Pemeriksaan

seluruh bagian saluran cerna diperlukan untuk mendiagnosis lesi yang jarang dan AVM yang

tidak terdiagnosis. 1,13

Jika lokasi sumber perdarahan telah diketahui dengan mesenteric angiography, infuse

vasopressin dapat digunakan secara berkala untuk control perdarahan dan penstabilan pasien

untuk antisipasi apabila harus dilakukan segmental colectomy semi urgent. Embolisasi

mesenteric selektif digunakan pada pasien dengan risiko tinggi apabila dilakukan operasi, dan

perhatikan iskemi dan perforasi. Subtotal colectomy dengan ileoprostostomy dilakukan pada

pasien dengan perdarahan berulang dengan lokasi sumber perdarahan tidak diketahui, dan pada

pasien dengan perdarahan yang berasal dari kedua bagian colon13.

Tidak ada kontraindikasi terhadap pembedahan pada pasien dengan hemodinamik yang

tidak stabil dan perdarahan yang berlangsung terus menerus. Pembedahan juga diperintahkan

walaupun pada pasien yang membutuhkan 5 unit labu transfuse atau lebih pada 24 jam dan

penentuan lokasi sumber perdarahan secara perioperatif tidak akurat. embedahan juga perlu

dilakukan pada pasien dengan perdarahan berulang selama dirawat di rumah sakit. 13

Preoperatif

Perdarahan Saluran cerna bawah akut merupakan masalah kesehatan yang serius yang

berhubungan dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Tingkat mortalitas adalah

sebesar 10-20% dan tergantung pada usia (> 60 tahun), penyakit multiorgan, kebutuhan transfuse

(> 5 labu), perlu dilakukan operasi, dan stress (pembedahan, trauma, sepsis)13

Tiga aspek utama yang berperan dalam penanganan LGIB adalah perawatan initial syok,

mecari lokasi sumber perdarahan, dan rencana intervensi. Pasang NGT pada semua pasien,

aspirasi cairan yang jernih tanpa cairan empedu menyingkirkan perdarahan yang berasal dari

proximal Ligamentum Treitz. Setelah resusitasi inisial, sumber perdarahan dapat dicari dengan

cara angiogram, perdarahan dapat terkontrol sementara dengan embolisasi angiographic atau

infuse vasopressin. Segmental colectomy dilakukan 12-24 jam kemudian.13

Intraoperatif

Intervensi pembedahan yang diperlukan memiliki persentase yang kecil pada kasus

LGIB. Pilihan dilakukanyya tindakan bedah tergantung dari sumber perdarahan yang telah

diidentifikasi pada saat preoperative sebelumnya.setelah itu baru dapat dilakukan segmental

colectomy. 13

Jika sumber perdarahan tidak diketahui, dilakuakan endoscopy saluran cerna bagian atas.

Jika tidak berhasil lakukan intraoperative pan-intestinal endoscopy dan jika gagal, lakukan

subtotal colectomy dengan end ileostomy

Postoperatif

Hipotensi dan syok biasanya terjadi akibat kehilangan darah, tetapi tergantung dari

tingkat perdarahan dan respon pasien. Syok dapat mempresipitasi infark miokard, kelainan

cerecrovaskular, gagal ginjal dan gagal hati. Azotemia biasanya muncul pada pasien dengan

perdarahan saluran cerna.13

Komplikasi pembedahan

Komplikasi dini postoperative yang paling sering adalah perdarahan intraabdomina

dananastomose, ileus, obstruksi usus halus mekanik, sepsis intraabdominal, peritonitis local dan

diffuse, infeksi luka operasi, Clostridium difficile colitis, pneumonia, retensi urin, infeksi saluran

kemih, deep vein thrombosis, dan emboli paru. Sedangkan komplikasi lanjut biasanya muncul

lebih dari 1 minggu setelah operasi, yaitu sriktur anastomosis, hernia insisional, dan

incontinens.13

2.7 Prognosis

Identifikasi letak pendarahan adalah langkah awal yang paling penting dalam

pengobatan. Setelah letak perdarahan terlokalisir, pilihan pengobatan dibuat secara langsung dan

kuratif. Meskipun metode diagnostik untuk menentukan letak perdarahan yang tepat telah sangat

meningkat dalam 3 dekade terakhir, 10-20% dari pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian

bawah tidak dapat dibuktikan sumber pendarahannya. Oleh karena itu, masalah yang kompleks

ini membutuhkan evaluasi yang sistematis dan teratur untuk mengurangi persentase kasus

perdarahan saluran cerna yang tidak terdiagnosis dan tidak terobati.