Referat Perdarahan Saluran Cerna - Chery

7/23/2019 Referat Perdarahan Saluran Cerna - Chery

http://slidepdf.com/reader/full/referat-perdarahan-saluran-cerna-chery 1/21

1

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan saluran cerna merupakan suatu keadaan emergensi

medis. Perdarahan saluran cerna adalah salah satu gejala dari suatu

penyakit yang terdapat di dalam saluran cerna itu sendiri. Berbagai kondisi

dapat menyebabkan perdarahan saluran cerna seperti infeksi, inflamasi,

trauma ataupun keganasan. Abnormalitas vaskular juga dapat

memberikan kontribusi dalam terjadinya perdarahan saluran cerna.

Di Amerika serikat, diperkirakan jumlah perdarahan akut saluran cerna

atas mencapai 16 pasien yang dira!at per 1. populasi per tahun.

"#e! $ngl journal %ed &'(. )urang lebih *. penerimaan pasien

perdarahan saluran cerna akut di +cotlandia tiap tahunnya. Pada tahun

&* )-wide audit , seluruh mortalitas pasien yang tercatat dengan

perdarahan saluran cerna akut mencapai *. "Scottish intercollegiate

guidelines network , &'(

%encari sumber perdarahan adalah penting. Perdarahan saluran cerna

dapat di bagi menjadi perdarahan saluran cerna atas dan saluran cerna

ba!ah. +aluran pencernaan bagian atas meliputi kerongkongan, lambung,

dan duodenum. +aluran pencernaan yang ba!ah termasuk bagian ba!ah

usus kecil, usus besar, yang meliputi kolon dan rektum, dan anus.



2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PERDARAHAN SALURAN PERNCERNAAN

Perdarahan saluran cerna dapat bermanifesfasi dalam / cara yaitu

dengan hematemesis, melena, hematose0ia, perdarahan saluran cerna

yang tersembunyi "occult gastrointestinal bleeding (, dan gejala kehilangan

darah atau anemia. "arrison2s, &'(

1. Klasifikasi

Perdarahan saluran cerna dapat dibagi berdasarkan tempat

sumber perdarahan,yaitu 3

a. Perdarahan saluran cerna atas

4okasi perdarahan saluran cerna atas terletak di atas

ligamentum treit0 yaitu bagian duodenum, lambung serta

esophagus.

b. Perdarahan saluran cerna ba!ah

+edangkan lokasi perdarahan saluran ba!ah terletak ba!ah

ligamentum treit0 meliputi illeuum, yeyenum, colon, rectum dan

anus

c. Perdarahan saluan cerna samar "obscure(

Perdarahan saluran cerna berulang akut atau kronik yang tidak

diketahui sumbernya.

2. Tanda dan gejala

a. ematemesis

ematemesis adalah muntah darah, baik terang atau darah

yang berubah !arna "yang disebut muntah 5ampas kopi5(, karena

darah bercampur dengan asam lambung. "jandra, 7oe 7. &6(



3

b. %elena

%elena adalah tinja ber!arna hitam, ter merupakan hasil dari

degradasi darah oleh bakteri enterik. %elena dapat terbentuk

sedikitnya /-& ml darah. ")im, 4a!rence . &6(

Pada melena umumnya sumber perdarahan berada di

proksimal ligamentum treit0, namun melena juga dapat terjadi di

distal colon assenden. al ini menunjukkan bah!a darah sudah

berada dalam saluran cerna minimal 18 jam. ")im, 4a!rence .

&6( 4ebih proksimal lokasi perdarahan dalam saluran cerna lebih

besar kemungkinan terjadinya melena. "arrison2s, &/(

)ejadian melena setelah beberapa hari pada perburukan

epigatrik atau dengan nyeri abdomen atas dapat menunjukan

adanya penyakit ulkus peptikum. +edangkan muntah atau muntah

yang kuat diikuti dengan hematemesis atau melena menunjukkan

adanya %allory-9eiss tears. Perdarahan saluaran cerna atas yang

massif dan tidak nyeri pada pasien dengan sirosis menunjukan

perdarahan berasal dari gastroesofagel varises. ")im, 4a!rence .

&6(

c. ematoche0ia

ematoche0ia adalah keluarnya darah merah terang atau

merah marun dari rectum dan biasanya menunjukkan sumber

perdarahan di saluran cerna yang lebih rendah, meskipun

perdarahan saluran cerna atas besar juga dapat menyebabkan

hematoche0ia karena darah tidak cukup lama berada di dalam

saluran cerna untuk membentuk melena. ")im, 4a!rence . &6

dan :auci, Anthony +. &/(

Pasien dengan perdarahan akut saluran cerna menunjukan efek

hemodinamik dari perdarahan seperti pusing, sinkop ortostatik,

takipneu, dan takikardia. Pada perdarahan yang massif

dihubungkan dengan gejala syok hipovolemik seperti akral dingin,



4

lembab, takikardia, takipneu, flat vena jugularis, dan mungkin

hipotensi. " )im, 4a!rence . &6(

ematoche0ia yang timbul bersama dengan adanya nyeri

abdomen dapat menunjukan adanya colitis iskemik terutama pada

orang tua atau orang yang memiliki faktor risiko kardiovaskular.

. Pe!e"iksaan a#al

4angkah a!al pada semua kasus perdarahan saluran cerna adalah

menentukan beratnya perdarahan dengan memfokuskan pada status

hemodinamik. Pemeriksaannya antara lain meliputi3 1( tekanan darah

dan nadi posisi baring, &( perubahan ortostatik tekanan darah dan

nadi, ;( ada tidaknya vasokontriksi perifer, 8( kelayakan napas, /(

tingkat kesadaran dan 6( produksi urin.

Pendarahan yang signifikan secara klinis mengarah pada

perubahan postural denyut jantung atau tekanan darah, tachypnea,

takikardia, dan hipotensi. Perubahan hemodinamik yaitu penurunan

tekanan darah ortostatik lebih dari 1 mmg biasanya menunjukkan

penurunan volume darah lebih dari &. ekanan darah sistolik kurang

dari 1 mmg biasanya menunjukkan <; penurunan volume

darah. ":auci, Anthony +. &/(

$. %ak&'" "isik'

Pasien yang signifikan mengalami perdarahan saluran cerna

umumnya adalah orang tua dan berjenis kelamin laki-laki dibandingkan

orang yang tidak mengalami perdarahan saluran cerna. Demikian pula

pada individu yang mengkonsumsi alcohol, tembakau, aspirin, #+A=D,

dan antikoagulan memiliki risiko lebih besar mengalami perdarahan

saluran cerna.

Pada penelian dari netherland, vanleerdam dan ka!an-ka!an

menemukan *1 pasien dengan usia lebih dari 6 tahun dengan



5

perdarahan akut saluran cerna dan &8 pasien yang berusia lebih dari

' tahun.

abel &.1 )arakteristik =ndividu Dengan Peningkatan :aktor >isiko erjadinyaPerdarahan +aluran ?erna Akut.

Peningkatan usia

7enis kelamin laki-laki

idak menikah "vs. menikah(

+tatus kesehatan

penyakit kardiovaskular Diabetes mellitus

Penyakit renal

ingkat aktifitas fisik rendah.

meningkatnya jumlah penggunaan obat

penggunaan antikoagulan oral

")aplan >?, eckbert +>, )oepsell D, et al. >isk factors for

hospitali0ed gastrointestinal bleeding among older persons.?ardiovascular ealth +tudy =nvestigators. J Am Geriatr Soc . &1@831&6-1;;.( ")im, 4a!rence . &6(

reeburg dan ka!an-ka!an menemukan '/ pasien mempunyai

penyakit kronik penyerta dengan perdarahan saluran cerna. :aktor

risiko independen pada perdarahan saluran cerna akut antara lain

adanya penyakit kardivaskular, penyakit ginjal, penyakit paru obstruktif

kronik dan sirosis.

reeburg juga meneliti /1 pasien dengan perdarahan saluran

cerna atas, 81 pasien mempunyai ri!ayat menggunakan #+A=D

ataupun aspirin. Pengunaan juga merupakan faktor risiko penting pada

perdarahan saluran cerna. ")im, 4a!rence . &6(



6

(. Pen)e*a*

Penyebab paling sering pada perdarahan akut saluran cerna atas

adalah penyakit ulkus peptikum ";1-/'(, gastritis "-;(, dan

gastroesofageal varises ";-&;(. +edangkan penyebab yang paling

sering pada perdarahan akut saluran cerna ba!ah adalah

divertikulosis "&8-8*(, colitis "6-&6(, neoplasma "-1*(, dan

angiodisplasia "&-1&(. ")im, 4a!rence . &6(

abel &.& Diferensial Diagnosis Pada Akut Perdarahan +aluran

?erna Atas Berdasarkan empat Anatomis

Es'+,ag-s

$sophagitis

>efluC

=nfectious "fungal, viral(

$sophageal varices

#eoplasms

S&'!a,

Peptic ulcer disease

astric ulcer

astroesophageal varices

Portal gastropathy

Dieulafoy ulcer

Arteriovenous malformation

#eoplasms = stroma tumors

4ymphoma

Adenocarcinoma

?arcinoid tumors

%allory-9eiss tear

+tress gastritis

D-'den-!

Peptic ulcer disease

Duodenal ulcer

Arteriovenous

malformation

#eoplasms

Duodenal

adenocarcinoma

Pancreatic

adenocarcinoma

?arcinoid tumors

Dieulafoy ulcers

Aortoduodenal fistula

Diverticula

He+a&'+an"ea&i/*ilia")

emobilia

Pancreatitis-induced

")im, 4a!rence . &6(

Ta*el 2. Diferensial Diagnosis Pada Akut Perdarahan +aluran ?erna



7

Ba!ah Berdasarkan empat Anatomis

S!all In&es&ine

#+A=D-induced ulcersDiverticula %eckel5s diverticula Pseudodiverticula#eoplasms 4ymphoma = +troma tumors Adenocarcinoma ?arcinoid tumor =nflammation ?rohn disease

>adiation enteritis =schemic enteritis =nfectious enteritis Arteriovenous malformations Aortoenteric fistula

C'l'n and Re&-!

Diverticulosis?olitis ?rohn disease lcerative colitis >adiation colitis =nfectious colitis =schemic colitis#eoplasms Adenocarcinoma = +tromal tumors 4ymphoma

?arcinoid tumors Arteriovenousmalformation=atrogenic Polypectomy sitesBenign rectal diseases emorrhoids >ectal ulcers

#+A=D, nonsteroidal antiinflammatory drug.


ambar &.1. :rekuensi relatif penyebab terbanyak perdarahansaluran cerna atas "A( dan perdarahan saluran cerna ba!ah "B( di

nited +tates. ")im, 4a!rence . &6(



8

0. Eal-asi a#al dan "es-si&asi

Dua buah akses intravena dengan jarum berdiameter besar "18E1'

gauge( harus ditempatkan dalam vena perifer dan resusuitasi volume

intravascular dimulai dengan cairan salin isotonic dan resusitasi

volume kristaloid. Pengambilan darah untuk pemeriksaan cross-match,

hitung darah lengkap dengan jumlah platelet, elektrolit, fungsi hati,

profil koagulasi. al ini penting untuk menegaskan gajala yang timbul,

nilai hematokrit atau hemoglobin tidak akurat merefleksikan banyaknya

darah yang hilang. $stimasi tingkat keparahan perdarahan harus

berdasarkan pada parameter klinis.

Pasien dengan perdarahan yang massif seharusnya mendapat

P>? untuk mengisi volume intravascular dan kapasitas pemba!aan

F&. Penentu untuk tranfusi darah atau produk darah tergantung pada

kebutuhan individu pasien dan penyebab perdarahannya. >isiko dari

produk darah "infeksi dan alergi( harus dibandingkan dengan risiko

apabila tidak diberikan tranfusi "anemia, kapasitas pemba!aan F&

berkurang, koagulopati(.

Algoritma &.1. 4angkah diagnostik dalam evaluasi perdarahan akutsaluran cerna atas.




9

Algoritma &.&. 4angkah diagnostik dalam evaluasi perdarahan akutsaluran cerna atas.


. Pendeka&an diagn'sis

+etelah pemulihan sirkulasi volume darah, langkah berikutnya

adalah identifikasi sumber perdarahan sehingga terapi definitive dapat

dilakukan. Bila pada pasien terdapat hematemesis, lokalisasi

perdarahan pada esophagus, lambung, dan duodenum sehingga

esophagogastro-duodenoscopy "$D( dapat dilakukan segera untuk

mengidentifikasi sumber perdarahan. Pemeriksaan lain yang dapat

dilakukan antara lain3

- astric Aspiration

- $ndoscopy "$sophagogastroduodenoscopy, ?olonoscopy,$nteroscopy, 9ireless ?apsule $ndoscopy(

- +elective isceral Arteriography

- Abdominal +cintigraphy

3. Pendeka&an +ena&alaksanaan

• >esusitasi dan stabilisasi hemodinamik.

•

Prosedural intervensi seperti 3



10

- Endoscopic hemostatic therapy

- Colonoscopic removal of bleeding polyp or mass

- Surgical resection if necessary

- Targeted medical therapy

":auci, Anthony +, &/(

4. K'!+likasi

- +yok hipovolemik dan kerusakan organ yang menyusul.- )omplikasi terkait tranfusi darah, seperti infeksi yang didapat

atau reaksi transfusi.- )omplikasi terkait prosedur intravena, seperti perforasi dan

infeksi.":auci, Anthony +, &/(

15.P"'gn'sis

Pada kebanyakan pasien "'( dengan perdarahan saluran cerna

mengalami penghentian perdarahan secara spontan, dan pada

sebaian pasien yang tidak mengalami perdarahan spontan atau yang

mengalami perdarahan berulang mempunyai risiko besar untuk

menderita komplikasi dan mendapatkan pera!atan khusus di rumah

sakit. al ini membutuhkan kontrol operatif untuk menghentikan

perdarahan atau meninggal. ")im, 4a!rence . &6(

Beberapa system klasifikasi telah dikembangkan untuk

memisahkan pasien dengan risiko rendah terhadap pasien dengan

risiko tinggi perdarahan akut saluran cerna atas dan ba!ah. Parameter

klasifikasi meliputi perdarahan terus-menerus, tekanan darah sistolik

rendah, peningkatan protrombin time, status mental yang tidak

menentu, dan penyakit yang menyertai.

abel &./ ockall isk Scoring System and ates of ebleeding and

!ortality



11

Scoring System

Score

"ariable # $ % ; Age &'# years '#-() years *+# years

Shock ,o shock Tachycardia ypotension

Systolicblood pressure*$##

Systolicblood pressure*$##

Systolicblood pressure&$##

eart rate&$##

eart rate*$##

Comorbidity ,one ,one Cardiacfailure

>enalfailure

.schemicheartdisease

4iverfailure

Any ma/orcomorbidity

Dissemi-natedmalig-nancy

0iagnosis !allory-1eiss tear

All otherdiagnosis

!alignancyof the 2G.tract ,o lesion

identified

,o stigmata

of recenthemorrhag e

!a/orstigmata ofrecenthemorrhage

,one ordark spotonly

3lood in 2G. tract Adherentclot "isible orspurtingvessel

Score-Related Mortality

Score

1 & ; 8 / 6 * 'G

!ortality "( .& &. /.; 1.' 1*.; &* 81

")im, 4a!rence . &6 from >ockall A, 4ogan >:, Devlin B, et

al. isk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage .

Gut 16@;'3;16-;&1(

a. Prognosis Perdaraha saluran cerna atas. "arrison2s, &/(



12

- 4aju mortalitas berkisar / -1

)urang dari 1 pada pasien usia diba!ah 6 tahun dengan

tidak adanya kanker atau kegagalan organ.

- anda-tanda prognostik buruk

iga prediktor klinik independen kematian pasien pada

pera!atan di >+ dengan perdarahan saluran cerna atas, yaitu

penambahan usia, kondisi penyerta, emodynamic yang

membahayakan "takikardia atau hipotensi(

anda prognosis buruk lainnya antara lain adanya koagulopati,

immmunosupresi, tanda gejala syok, onset perdarahan berulang di

>+, perdarahan varises, stigmata endoscopic perdarahan terbaru.

- lkus peptikum

Pasien dengan dasar ulkus bersih memiliki tingkat pendarahanberulang sekitar / dan angka kematian sekitar &. +edangkan

Pasien dengan ulkus perdarahan aktif saat endoskopi memiliki

tingkat perdarahan berulang sekitar / dan angka kematian

sekitar 1.

- %allory-9eiss tears

Pendarahan berulang pada -/ pasien.

- arises esofageal

Pasien dengan perdarahan variceal memiliki hasil prognosis

yang lebih buruk daripada pasien dengan pendarahan saluran

cerna atas lainnya.

- ?edera mukosa lambung terkait +tres



13

Angka kematian yang tinggi karena penyakit yang mendasari

serius.

b. Prognosis Perdarahan saluran cerna ba!ah "arrison2s, &/(

- Pendarahan divertikula kolon

)ira-kira &-&/ dari pasien mengalami episode perdarahan

berulang.

11. Penega,an

Pencegahan perdarahan berulang difokuskan pada pengobaan

penyebab yang mendasari terjadinya perdarahan. "arrison2s, &/(

B. C6NT6H KASUS PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS

Pen)aki& Ulk-s Pe+&ik-!

Penyakit ulkus peptikum merupakan penyakit yang sering

menyebabkan perdarahan akut saluran cerna. Perdarahan merupakan

penyebab kematian utama dari penyakit ulkus peptikum. )omplikasi

penyakit ulkus peptikum terjadi lebih sering pada pasien yng lebih tua

yang sering kali mempunyai masalah medis yang dapat

mempengaruhi risiko mortalitas dan morbiditasnya. "7ohnson , Alan .

&&(

a. )lasifikasi ulkus peptikum

lkus diklasifikasikan berdasarkan kondisinya, akut atau kronik

atau berdasarkan tempatnya. lkus akut merupakan ulkus yang

tidak mempunyai !aktu untuk memproduksi reaksi fibrotic disekitar

ulkus dan mungkin sangat superfisial. ketika ulkus multipel dan

tersebar luas, sering disebut sebagai erosi. lkus akut cenderung

mudah untuk terjadi perforasi karena tidak ada reaksi fibrosis, dan

perdarahan dapat berasal dari pembulu darah mukosa superfisial.

"7ohnson , Alan . &&(



14

abel . )lasifikasi ulkus gastroduodenal berdasarkan tempat

astricDuodenal3

Bulbar

Post bulbar

?ombined3

astric type ==

HollingerE$llison syndrome

Anastomotic

abel . )lasifikasi ulkus gaster benigna. "after

7ohnson,1/*(

Acute superficial3

+ingle or multiple "5erosions5(

?hronic3

ype =, usually lesser curve

ype ==, combined !ith duodenal ulcer

ype ===, prepyloric

ype =, proCimal stomach <& cm from oesophageal junction


b. :aktor Penyebab

:aktor yang mempengaruhi terjadinya erosi dan ulkus pada

saluran pencernaan bagian atas adalah ketidak-seimbangan antara

faktor agresif "asam dan pepsin( dan faktor pertahanan "defensif(

dari mukosa.

:aktor pertahanan ini antara lain adalah pembentukan dan

sekresi mukus, sekresi bikarbonat, aliran darah mukosa dan difusi

kembali ion hidrogen pada epitel serta regenerasi epitel.

Di samping kedua faktor tadi ada faktor yang merupakan faktor

predisposisi "kontribusi( untuk terjadinya ulkus peptik antara lain

daerah geografis, jenis kelamin, faktor stress, herediter, merokok,

obat-obatan dan infeksi bacteria.



15

:aktor agresif antara lain asam dan pepsin. Peranan faktor

agresif untuk terjadinya tukak peptik secara jelas belum terungkap

secara keseluruhan, !alaupun pada penderita tukak duodenum

peranan asam memegang peranan penting, mungkin dengan

kombinasi faktor lain seperti meningkatnya sekresi sel parietal,

meningkatnya sekresi lambung seperti gastrin, asetilkolin atau

histamin. Iang khas pada penderita tukak duodenum adalah

peningkatan asam lambung pada keadaan basal dan meningkatnya

asam lambung pada stimulasi atau lamanya peningkatan asam

setelah makan. +elain itu terlihat peningkatan motilitas di samping

efek pepsin dan asam empedu yang bersifat toksik pada mukosa

duodenum .

ukak lambung berbeda dengan tukak duodenum karena

abnormalitas asam tidak begitu memegang peranan penting,

barangkali mekanisme pertahanan mukosa lebih penting "faktor

defensit(@ antara lain gangguan motilitas lambung yang

menyebabkan refluks empedu dari duodenum ke lambung,

perlambatan pengosongan lambung.

Prostaglandin mempunyai peranan penting untuk

mempertahankan mukosa saluran cerna terhadap pengaruh

sekitarnya. Banyak 0at iritan yang didapatkan pada mukosa saluran

cerna yang merusak epitel bila sekresi prostaglandin terganggu.

Prostaglandin seri A dan $ telah diketahui menghambat sekresi

asam lambung dan dapat mencegah tukak peptic. Prostaglandin

pada binatang dan manusia juga meningkatkan sekresi mukus.

Prostaglandin telah diyakini mempertahankan integritas saluran

cema dengan cara regulasi sekresi asam lambung, sekresi mukus,

bikarbonat dan aliran darah mukosa.


c. anda dan gejala ulkus peptikum



16

Banyak ulkus bersifat asimtomatik dan komplikasi berat

mungkin merupakan tanda pertama. lkus gaster dapat dibedakan

dengan ulkus duodenum berdasarkan pengukuran !aktu nyeri

dalam hubungannya dengan makanan. ulkus duodenum ditandai

dengan nyeri saat kelaparan, hilang dengan makan, sedangkan

ulkus gaster nyeri diba!a oleh makanan, sehingga pasaien

menghindari makan dan kehilangan berat badan.

Pada ulkus gaster gejalanya terjadi lebih cepat setelah makan,

dan muntah-muntah dan penurunan berat badan yang lebih umum,

sedangkan pada ulkus duodenum tidak rumit. >asa sakit terus

menjalar ke belakang menunjukkan ulkus yang tajam, tetapi harus

dibedakan dari karsinoma pankreas. "7ohnson , Alan . &&(

d. Diagnosis

:ibreoptic endoskopi adalah metode utama diagnosis, seperti

biopsi memungkinkan harus diambil untuk menyingkirkan

keganasan di ulkus gaster, dan untuk pemeriksaan histologis

elicobacter.

+ebuah double-contrast barium jarang digunakan sebagai

sarana utama diagnosis. Pada endoskopi akses terbuka untuk

5dispepsia5, sekitar 1& pasien memiliki ulkus duodenum dan ;

ulkus gaster, namun jumlah dan rasio bervariasi dengan usia.

+etiap ulkus lambung harus dicurigai sebagai keganasan sampai

dibuktikan tidak berbahaya oleh beberapa biopsi endoskopik dan

lengkap penyembuhan. "7ohnson , Alan . &&(



17

A B

ambar. "a( ambar endoskopi ulkus duodenum dengan

terlihat adanya perdarahan. 4b5 ulkus duodenum dan pembuluh

darah setelah pengobatan dengan heat6 43y courtesy of 0r

Steven Goldschmid65

e. Pengobatan ulkus peptikum

ujuan dari pengobatan antara lain yaitu mengurangi gejala,

menyembuhkan ulkus secepat mungkin, mencegah kekambuhan,

dan mencegah komplikasi.

Dosis penuh % -receptor antagonists akan menyembuhkan

sekitar ulkus duodenum dalam ' minggu, dan proton-pump

inhibitors akan menyembuhkan sekitar ulkus duodenum dalam

8 minggu. #yeri berkurang terjadi dalam beberapa hari.

$liminasi hlicobacter pylori

f. )omplikasi ulkus peptikum

• Perforasi

• Perdarahan

• +tenosis

• :istula

• Perubahan keganasan pada ulkus peptikum



18

g. ehnik operasi

- Billroth = partial gastrectomy



19

- Pylorus-preserving gastrectomy "%aki(

- Billroth == "Polya( partial gastrectomy

ambar . astrojejunostomies3 "a( antecolic, "b( isoperistalltic,

"c(retrocolic, "antiperistaltic(



20

- agotomy dan antrectomy

ambar . truncal vagotomy dan antrectomy dengan

gastroduodenal anastomosis.

h. +indrom Postvagotomy dan postgastrectomy

- 0umping

- Diare

- Bile 5refluC5



21

DA:A> P+A)A

1. $llis, arold. ?linical Anatomy. T,e 7as&"'in&es&inal T"a&.

Black!all. 11th ed. &6.

&. Brunicardi , : ?harles. +ch!art05s Principles of +urgery . C'l'n8

Re&-!8 and An-s. th ed. &/.

;. )im, 4aurence , et al. reenfield2s +urgery3 scientific principles

and practice. A-&e gas&"'in&es&inal ,e!'"",age. 4ippincott

9illiams J !ilkins. 8th ed. &6. P 1/-16;

8. :auci, Anthony +, et al. arrison2s Principles of =nternal %edicine.

7as&"'in&es&inal *leeding. %cra!-hill. 1*th ed. &/.

/. Scottish intercollegiate guidelines network . 9anage!en& 'f A-&e

U++e" and L'#e" 7as&"'in&es&inal Bleeding. &'

6. jandra, 7oe 7, et al. eCtbook of +urgery. Hae!a&e!esis and

9elena. Black!ell. ;th ed. &6. p./**- /'1

*. )aplan >?, eckbert +>, )oepsell D, et al. Risk fa&'"s f'"

,'s+i&ali:ed gas&"'in&es&inal *leeding a!'ng 'lde" +e"s'ns.

?ardiovascular ealth +tudy =nvestigators. J Am Geriatr Soc . &1@

831&6-1;;

'. 7ohnson , Alan . FCford eCtbook of +urgery. Pe+&i -le" /

s&'!a, and d-'den-!. FCford niversity Press. &&

. eorge, Bruce D. FCford eCtbook of +urgery. Die"&i-la"

disease; die"&i-li&is8 *leeding8 and fis&-la . FCford niversity

Press. &&

1.Debas, aile . astrointestinal +urgery Pathophysiology And

%anagement. S&'!a, and D-'den-!. +A. +pringer. &8

Documents

Referat Perdarahan Saluran Cerna - Chery