Upload
aprinaaa
View
89
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
PENATALAKSANAAN NUTRISI PADA PERDARAHAN SALURAN
CERNA
untung sudomoSimposium Nutrisi Perioperasi, Aryaduta Jakarta Hotel, 4
September 2004
Perdarahan saluran cerna
Manifestasi: Hematemesis : biasanya berasal dari
proksimal lig Treitz, terkadang bisa juga
dari jejunum Test darah samar feses ( Hb spesifik)
positiv perdarahan bisa disembarang
tempat sepanjang sal cerna
Perdarahan saluran cerna
Manifestasi Melena (tarry black stool), asal darah: Proksimal valve ileocecal Right side colon Haematoschizia darah keluar dari anus merah
segar/ merah anggur (marun),berasal: Left side colon atau anorectal Right side colon, usus halus, lambung bila transit drh berlangsung cepat
Bag.atas• Non Variceal: PUD, Stress gastritis, Mallory-
Weiss synd, Ca gaster• Variceal:esofagus, fundus gaster hipertensi portl
(liver cirrhosis)
Bag. Bawah:
Diverticel disease, Haemorrhoid, fissura anal, Ca recti, Diverticel Meckel, Crohn, Colitis ulcertiv, angiodisplasia, polip, infeksi parasit
Perdarahan sal cerna
Simtom
• Tak ada perdarahan minimal• Fatique dan dispneu d’effort
anemia, perdarahan pelahan dan kronis
• Hipotensi posturaldeplesi vol intravaskular sampai 20%
• Renjatan bila kehilangan darah sp 40%
Penatalaksanaan
• ABCs• Pemeriksaan fisik• NGT• Laboratorium• Endoscopi atas &
bawah
• Technitium RBC scan• Angiography• Small Bowel Follow
Through• Pengobatan• Penatalaksanaan
nutrisi
Pengaruh Nutrisi Enteral pd GI (1)
NE dini (6 jam stabil) lbh menguntungkan dlm hal (vs >24 jam pasca stabil):(Kompan L 1999, Hu QG 2003)
⇩ permeabilitas intestinal diperkecil
⇩ translokasi bakteri
⇩ MOF
Pengaruh Nutrisi Enteral pd GI (2)
Setelah NE diberikan:
⇧ Aliran drh gaster sepintas
⇧ Aliran drh intestinal dipertahankan
Pengaruh terbatas pd aliran drh colon
(Vatner S 1974)
Pemberian NE & ranitidine insidens ⇩ perdrhn GI (Cook D 1999)
Pengaruh Nutrisi Enteral pd GI (3)
NE (CH, fat, bile) vasodilatasi mucose layer sal cerna (Bohlen H 1980, Pawlik WW,1995)
Aliran drh mesenterica 70%; 40%; minimal , ⇧ ⇧masing2 secara berurutan oleh:CH, Fat, Protein
(Moneta G 1988, Brundin T 1994)
Nutrisi pada perdarahan SCBA (1)
Bukan dari varices dan tak ada
penyakit hati kronis: tak usah puasa Berikan bertahapdiet cair saring lunak padat/ normal Kebutuhan kalori dan komposisi nutrien
sesuai penyakit dasarnya
Nutrisi pada perdarahan SCBA (2)
Bila perdarahan varices :
Tak ada keharusan puasa Saat perdarahan aktif nutrisi enteral
ditunda Nutrisi enteral dpt dilanjutkan tanpa
menunggu produk NGT jernih
(Kelompok konsensus nutrisi enteral 2002)
Nutrisi pada perdarahan SCBA (3)
Bila perdarahan varices :
Bila perlu PN sampai perdarahan berhenti, lalu lanjutkan diet cair, bertahap saring lunak padat (komposisi sesuai dengan indikasi klinis penykt hati kronis, CLD)
.
Nutrisi pd Penyakit Hati Kronis ( Konsensus Kelompok Nutrisi Enteral 2002 ) (1)
Kondisi klinis NPC kcal/kg/hr
Protein/AA kcal/kg/hr
Kompensated 25-35 1.0-1.2
Malnutrisi 35-40 1.5
Encephalopathy I-II°
25-35 Sementara 0.5 1.0-1.5.Bila prot intoleranber prot nabati/AARC
Encephalopathy III-IV°
25-35 0.5-1.2 larutan AA +AARC
Nutrisi pd Penyakit Hati Kronis ( Konsensus Kelompok Nutrisi Enteral 2002 ) (2)
Perhitungan kebutuhan kalori dg Rumus Harris-Benedict, dg BBI + 30%
Lemak minimal 30-50%, Penambahan MCT akan lebh baik, belum ada ebm blm dapat direkomendasikan
KH hrs dibatasi, ada resistensi insulin
Nutrisi pada perdarahan SCBB
Terutama ec Inflamatory Bowel Disease(IBD)
• Faktor-faktor predisposisi: infeksi bakteri/virus, kebiasaan makan, hiperreaksi sistem imun
• Crohn Disease
• Colitis ulcerative
Crohn’s Disease
Ulcerative Colitis
Sari kepustakaan
• Pd Crohn, PN meredakan simtom selama ‘acute attack’ dan kambuh ketika kembali ke nutrisi oral. (Dickinson 1980, McIntyre 1986, Shiloni 1989)
• Pd Crohn fase aktif, tak ada perbedaan laju remisi antara puasa (bowel rest) + PN vs EN saja (Lochs 1983, Greenberg 1988)
• Pd Crohn, diet elemental tidak lebih baik drpd polimerik (laju remisi 61% vs 65%) (Fernandez-Barares 1995, Griffiths 1995)
Sari kepustakaan
• TEE pd Crohn (fase aktif maupun remisi) ~ normal (Chan 1986, Stokes 1993)
• Modifikasi diet pd IBD hanyalah pd Crohn yg ada striktur non obstruktif, restriksi serat
Sari kepustakaan
• Pd Colitis Ulcerativ, tak ada bukti bhw: perbaikan status nutrisi + bowel rest remisi klinis dan mencegah colectomi (Dickinson 1980, McIntyre 1986)
• Pd Colitis Ulcerativ, Folic acid ⇩risiko Ca & displasia (Lashner 1997) ; Ω3 fatty acid ⇩aktifitas penyakit & ⇩dosis steroid (Aslan 1992, Lorenz 1989)
Nutrisi pada perdarahan/ acute flare up IBD (Crohn & UC)Prinsip: tak membebani bagian/segmen sal cerna
yang sedang sakit berat bebas serat• TPN,PPN, Enteral nutrition sp 2-4 minggu• Cukup cairan /elektrolit (ganti kehilangan
cairan /elektrolit berat pd diare 10-20 x/hari)• Air & teh ringan bisa ditolerir baik• No kopi, teh kental, jus jeruk merangsang
mules/bab
Nutrisi pada perdarahan/ acute flare up IBD (Crohn & UC ) Ingat! puasa >10 hari, atropi vili
usus Nutrisi Parenteral (TPN/PPN)bila ada:
Tanda inflamasi usus halus proksimal
Subileus/ ileus, fistula.
Sampai tanda inflamasi hilang
Diare
Penuntun nutrisi pada IBD (ASPEN, 2002) (1)
• Pasen dg IBD adalah pasen dlm risiko malnutrisi perlu diskriningpenilaian st gizinya rencana asuhan nutrisi (B)
• Utk penykt Crohn yang perlu dukungan tx nutrisi, seyogyanya diberikan NE(B)
• PN hanya utk pasen IBD yg intoleran dg NE (B).
Penuntun nutrisi pada IBD (ASPEN, 2002) (2)
• Penykt Crohn dg fistulaistirahatkan usus utk waktu tak terlalu lama, sementara itu mulailah dg PE (B)
• Utk IBD dg malnutrisi berat yg akan dioperasi, sebaiknya diberi tx nutrisi khusus perioperativ(B)
• Tx nutrisi khusus dan puasa sebaiknya tak dilakukan pada Crohn dan colitis ulcerativ (A)
Kesimpulan
• Penatalaksanaan nutrisi pd perdarahan sal cerna bagian dr tatalaksana prdarahan GI
• Prdrhn SCBA: non varices & varices • Prdrhn SCBA non varices tak perlu puasa,
diet cair bertahap diet padat• Prdrhn SCBA varices(hipertensi portal ec penykt hati
kronis CLD): tak perlu puasa
bila perdarahn aktif nutrisi enteral ditunda diet (kalori & protein) sesuai dg kondisi klinis
Kesimpulan
• Prdrhn SCBB (terutama Crohn dan UC) tak perlu puasa (bowel rest)
• Modifikasi diet perlu pd Crohn dg striktur non obstruktiv restriksi serat, polimerik.
• PN hanya bila NE intoleran• IBD dg malnutrisi berat yg akan dioperasi, perlu
dukungan nutrisi perioperativ • Secara grs besar, NE sebaiknya diberikn dini dlm
konteks protokol yg seksama, cara pemberian dan pemantauannya
TERIMA KASIH atas PERHATIANNYA
Penuntun praktis nutrisi pada penykt hati kronis (2) (ASPEN,2002)
• Restriksi protein tak dilakukan terus-menerus(B)
• AARC dan dukungan nutrisi khusus hanya utk ensefalopati kronik dimana terapi farmaka tak berrespons.(B)
• Dukungan nutrisi perioperatif, sebaiknya diberikan utk pasen yg akan direseksi utk hetoseluler karsinoma(A)
Penuntun praktis nutrisi pada Penykt hati kronis (1) (ASPEN,2002)
• Pasen dg penykt hati pasen dlm risiko malnutrisi perlu diskriningpenilaian st gizinya rencana asuhan nutrisi (B)
• Penilaian termasuk defisiensi mikronutrien termasuk vit A, D, E, K dan Zinc (B)
• Porsi makan dibagi 4-6 kali/hr, termasuk snack tengah malam
• Restriksi protein utk ensefalopati akut yg jelas (A)
Nutrisi pada perdarahan SCBB (1)
• Puasakan pasen, TPN smp perdarahan berhenti (sambil dicari causa perdarahan)
• Lalu bubur saring bubur kasar nasi tim nasi biasa.
Nutrition in CLD. 1997 Recommendations ESPEN Consencus Group (2)
• Generally, the oral or enteral route are preferred.• Parenteral nutrition should only be used when
enteral feeding is not possible or impracticable. For parenteral nutrition energy should be provided by glucose and fat 35-50% of NPC.
• Nitrogen should be provided using conventional AA solution unless indicated otherwise.
• For calculation ideal BW should be used.
Nutrition in CLD. 1997 Recommendations ESPEN Consencus Group (1)
NPC kcal/kg/d(ideal BW)
Prot/AA g/kg/d (ideal BW)
Compensated 25-35 1.0-1.2
Malnutrition 35-40 1.5
Encephalopathy I-II
25-35 Transiently 0.5 then 1.0-1.5 if protein intolerant, vegetable protein/BCAA
Encephalopathy III-IV
25-35 0.5-1.2 BCAA-enriched AA sol
Nutrisi pada perdarahan SCBB
IBD pada fase aktif/perdarahan• Crohn : PN hanya utk keadaan berat
dimana nutrisi enteral intoleran/ obat-obatan standard tak mempan
• Ulcerative Colitis, PN hanya pd toxic megacolon
Penyebab perdarahan SCBA Gut 2002;51 (Suppl IV):ivI-iv6
Diagnosis Approx %
PUD 35-50
Gastroduodenal erosion 8-15
Esophagitis 5-15
Varices 5-10
Mallory-Weiss tear 15
Upper GI malignancy 1
Vascular malformation 5
Strength of evidence
• A ~ didukung oleh bukti trial prospektif dan
acak
• B ~ didukung oleh penelitian dg desain
bagus, tidak acak
• C ~ didukung pendapat ahli dan konsensus
editorial