Slide 1

PERDARAHAN SALURAN CERNABAGIAN ATAS DAN BAWAHRatu Suzanna OswarieNPM.10310311Dokter Pembimbing:dr. Toni Prasetya, sp.PDFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MALAHAYATIIlustrasi KasusTn. OS, laki-laki, 69 tahun, datang ke RSPBA dengan keluhan buang air besar berwarna kehitaman sejak 2 minggu yang lalu kurang lebih 4 kali disertai muntah darah sebanyak kurang lebih 1 gelas belimbing. Pasien juga mengaku nyeri pada bagian ulu hati dan bagian tengah perut, selain itu pasien juga mengeluh badan terasa lemas disertai kepala pusing.

Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit maag sejak 4 tahun yang lalu dan mempunyai kebiasan meminum obat-obat sakit kepala pada saat sebelum keluhan datang hingga sekarang. Hampir tiap hari saat pasien mengeluh sakit kepala pasien meminum obat aspirin yang beli di warung. Pasien pada waktu usia muda berprofesi sebagai tukang ojek. Buang air kecil tidak ada keluhan. Riwayat hipertensi, kencing manis, penyakit hati dan kebiasaan minum alkohol disangkal oleh pasien.

Pasien sudah pernah berobat ke dokter umum sebelumnya namun tidak ada perubahan. Pasien selanjutnya pergi ke RSPBA untuk perawatan lebih lanjut. Pasien mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat sakit tifus kurang lebih 3 tahun yang lalu dan riwayat sakit maag sejak 4 tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan penderita dengan kesadaran kompos mentis, keadaan umum baik, status gizi penderita cukup, tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 88 x/menit regular, isi cukup, respirasi 24 x/mnt, dengan temperatur aksila 36,8 C.

Pada pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva anemis, sklera anikterik.

Pada pemeriksaan Telinga Hidung Tenggorokan (THT) tidak ditemukan kelainan

Pada pemeriksaan dada didapatkan bentuk dada normal, pergerakan napas kanan kiri simetris, tidak ditemukan spider nevi, suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada. Suara jantung S1 dan S2 reguler, murmur tidak ada.

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada asites, bising usus normal.

Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan hangat, tidak ditemukan edema dan eritema palmaris.

Pada pemeriksaan rectal toucher didapati sfingter ani kuat,mukosa licin, tidak terdapat benjolan, terdapat feses berwarna hitam tidakberlendir.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hematologi Hemoglobin (Hb) 8,4 gr/dl, Ht 38,3%, Leukosit 10.700/uL, Trombosit 182.000/uL. Faal hati Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) 23 U/L, Serum Glutamic Piruvic Transaminase (SGPT) 24 U/L, fungsi ginjal ureum 19 mg/dL, creatinin 0,8 mg/dL, asam urat 4,0 mg/dL, dan gula darah sewaktu 78 mg/dL. Penderita ditatalaksana secara non-medikamentosa dan medikamentosa.

Penatalaksanaan non-medikamentosa antara lain bed rest, puasa hingga perdarahan berhenti, dan diet cair.

Penatalaksanaan medikamentosa dengan cairan infus Ringer Laktat (RL) 20 tetes/menit, dilakukan pemasangan Nasogastric tube (NGT), omeprazole tablet 2x40 mg, sukralfat intravena 2x500 mg, dan dilakukan pemantauan Hemoglobin (Hb), jika Hemoglobin (Hb) 12 mmHg. 1. VARICES ESOPHAGUS2. TUKAK PEPTIKkerusakanlap.mukosa muskularis mukosa lambung atau duodenum pinggir tukak dikelilingi infiltrat sel inflamasi akut atau kroniklokasiterbanyak Tukak lambung perbatasan fundusantrum - tukak duodenumEtiologi tukak peptik terbanyak : H.Pylori dan Aspirin/OAINS3. GASTRITIS EROSIVAPenyebab terbanyak obat-obatan (aspirin,NSAID, dll), penggunaanalkohol.

4. ESOFAGITIS & GASTROPATIPeradangan esofagus dan lambung disebabkan asam lambung/refluxate misalnya pada Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) atau obat-obat tertentu (OAIN/NSAID).

5. SYNDROM MALLORY WEISS Muntah-muntah yang hebat ruptur dari mukosa dan submukosa sehingga timbul perdarahan. Dapat terjadi pada semua kejadian yang mengakibatkan tekanan lambung yang mendadak atau prolapsus lambung kedalam esophagus.

6. KEGANASANPenyebab terbanyak : Gastric adenocarcinomaEndoskopi : hanya untuk diagnostikTindakan operatif sebagai pilihan

Diagnosis PSCAAnamnesisNSAID, Aspirin, alkohol, jamu-jamuanRiwayat penyakit ginjal, riwayat sirosis hepatis, adanya perdarahan ditempat lainnyaSindroma Mallory Weiss : muntah-muntah yang hebatKeganasan : BB, anoreksia, terabamassab. PemeriksaanFisikAirways, Breathing, Circulation (ABC)Penyakit hati kronis (ikterus, spider nevi, asites, splenomegali, eritema palmaris, edema tungkai)Nyeri abdomenMassa AbdomenRectal Toucherc. LaboratoriumDarah rutin, faal hati, faal ginjal, faktor pembekuan, gula darah & elektrolitD. PemeriksaanPenunjangPenangananPasiendengan PSCA MasifResusitasiKoreksi cairan yang hilang pasang IVFDPasang CVPOksigen sungkup/kanulaBila ada gangguan A-B ETTPasang NGT TubeGolongan darah / cross matchTranfusi darah (bilaperlu)Mencatat intake dan output pasang kateter urineMemonitor tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dan keadaan lainnya sesuai dengan komorbid yang ada1000-2000 ml air /normal saline steril dalam suhu kamar, dimasukkan dengan NGT. Kemudian dikeluarkan kembali dengan spuit/dipasang suction sampai sekresi lambung jernih.

PENATALAKSANAAN SECARA UMUM PSCA B. Terapi farmakologi

Vasopresin (Pitresin) tekanan vena porta & aliran darah pada tempat perdarahan. Pemberian mengencerkan sediaan vasopresin 50 unit dalam 100 ml Dextrose 5%, diberikan 0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit, dapat diulang tiap 3-6 jam. PPI (Proton Pump Inhibitor)>Perdarahan tukak peptik.Menjaga pH lambung > 6, untuk menjamin terjadinya agregasi trombosit, pembekuan darah, stabilisasi trombus yang terbentuk, & pepsin menjadi tidak aktif. Pantoprazole/esomeprazole 80 mg i.v. bolus, dilanjutkan 8mg/jam selama 72 jam.

4.Antasida, sukralfat, mukoprotektor.Antasidamenetralisirasam yang sudahdisekresi. Sukralfatmelapisilesi-lesi agar cepatsembuh. Mukopromoter lain sepertirebamipidedantripenon,memacupulihnyamukosa yang cedera.5.Somatostatindananalognya ( octriotide)Menghentikan PSCA akutkarenavarices&perdarahan non varices.somatostatin 250 mg bolus, dilanjutkan 250 mg/jam selama 12-24 jam / sampaiperdarahanberhenti. Octreotide 100 mg i.v. dilanjutkandengan 25 mg/jam selama 8-24 jam / sampaiperdarahanberhenti.

PrognosisUsia diatas 60 tahun, adanya penyakit komorbid lain yang bersamaan, adanya hipotensi atau syok, adanya koagulopati, onset perdarahan dirumah sakit yang cepat, kebutuhan transfusi lebih dari 6 unit, tetap berlangsungnya perdarahan segar dilambung, perdarahan rekurens dari lesi yang sama, beberapa prediktor buruk dari PSCA.Setelah diobati dan berhenti, perdarahan PSCA dapat berulang lagi atau rekurens.

Perdarahan Saluran Cerna BawahPendahuluanLebih jarang dari perdarahan saluran cerna bagian atas. Setiap tahunnya sekitar 20-27 kasus per 100,000 populasi pada negara-negara barat. LGIB memerlukan perawatan dirumah sakit dan merupakan faktor morbiditas dan mortalitas di Rumah Sakit.

GEJALA KLINISETIOLOGIDIVERTIKULOSISANGIODISPLASIAKOLITIS ISKEMIPENYAKIT PERIANALINFLAMMATORY BOWEK DISEASENEOPLASIA KOLONDIVERTIKULAR MECKEL

PATOFISIOLOGI

1. DIVERTIKULOSISTidak nyeri Kebanyakan ditemukan di kolon sigmoid, namun perdarahan divertikel biasanya terletak disebelah kanan. Umumnya terhenti secara spontan dan tidak berulang.

2. ANGIODISPLASIA Penyebab kehilangan darah yang kronik. Angiodisplasia kolon biasanya multipel, ukuran kecil kurang dari diameter < 5 mm dan terlokalisir di daerah caecum & kolon sebelah kanan. Jejas di kolon umumnya berhubungan dengan usia lanjut, insufisiensi ginjal, dan riwayat radiasi.

3. KOLITIS ISKEMIADitandai denganpenurunan aliran darah viseral.Bentuk yang paling umum dari cedera iskemik.Umunya pasien kolitis iskemia berusia tua, kadang dipengaruhi oleh sepsis, perdarahan akibat lain, dan dehidrasi.

4. PENYAKIT PERIANALHemoroid biasanya menimbulkan perdarahan dengan warna merah segar tetapi tidak bercampurdengan faeces.5. INFLAMMATORY BOWEL DISEASE (IBD)Penyebab infeksi Escherichia coli, tifus, sitomegalovirus, dan Clostridium difficile. Cedera radiasi paling umum terjadi pada rectum setelah radio terapi panggul untuk prostat atau keganasan ginekologi. Pendarahan biasanya terjadi 1 tahun setelah pengobatan radiasi, tetapi dapat juga terjadi hingga 4 tahun kemudian.

6. NEOPLASIA KOLON Terdapat pada pasien usia lanjut Berhubungan dengan ditemukannya perdarahan berulang atau darah samar

7. DIVERTIKULAR MECKEL Kelainan kongenital di ileum Berdarah dalam jumlah yang banyak akibat dari mukosa yang menghasilkan asam Pasien biasanya anak-anak dengan perdarahan segar maupun hitam yang tidak nyeriDiagnosisAnamnesis & Pemeriksaan FisikRiwayat hemoroidKolitis atau Neoplasma: Nyeri abdomen atau diareKeganasan: berat badan, anoreksia, limfa denopati atau massa yang teraba.Riwayat penggunaan NSAID, obat anti-koagulanRiwayat ColonoscopyRiwayat penyakit keluarga; sindrom poliposis atau keganasan kolonPolip usus dan Meckel: Perdarahan Saluran Cerna dibawah usia 30 tahun

Tanda-tanda vital Sindrom poliposis: ditemukan luka bekas operasi, adanya masa di abdominal, lesi pada kulit dan mulutRectal Toucher

PrognosisIdentifikasi letak perdarahanSetelah letak perdarahan terlokalisir, pilihan pengobatan dibuat secara langsung dan kuratif.Butuh evaluasi yang sistematis dan teratur untuk mengurangi persentase kasus perdarahan saluran cerna yang tidak terdiagnosis dan tidak terobati.

DAFTAR PUSTAKAAgus, Priyanto, 2008. Endoskopi Gastrointestinal. Jakarta: SalembaMedikaAnand, B.S., 2011. Peptic Ulcer Disease, Bayler College of Medicine. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/181753-overview#a0156 (Accesed 1 Mei 2011)Caestecker, J.d., 2011. Upper Gastrointestinal Bleeding Clinical Presentation, Hahnemann University. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/187857-clinical#a0216 (Accesed 1 Mei 2011)Abdullah, M. (2006). Perdarahansalurancernabagianbawah (Hemotokezia) &perdarahan samara (occult). DalamSudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata M., Setiati, S. (edisi IV Jilid I) Buku Ajar IlmuPenyakitDalam (295-297). Jakarta: PusatPenerbitanDepartemenilmupenyakitdalam FK-UI5.Adi, P. (2006) Pengelolaanperdarahansalurancernabagianatas. DalamSudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata M., Setiati, S. (edisi IV Jilid I) Buku Ajar IlmuPenyakitDalam (291-294). Jakarta: PusatpenerbitanDepartemenilmupenyakitdalam FK-UI 6. Djojoningrat, D. (2006). Pendekatanklinispenyakit gastrointestinal DalamSudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata M., Setiati, S. (edisi IV Jilid I) Buku Ajar IlmuPenyakitDalam (287-290). Jakarta: PusatpenerbitanDepartemenilmupenyakitdalam FK-UI. 7. Putra, D.S., 2009. EndoskopiSaluranCerna. Available from: http://www.dr-deddy.com/artikel-kesehatan/105-endoskopi.html (Accesed 1 Mei 2011)8. Soeprapto, P., et al., 2010. Kegawatdaruratan Gastrointestinal Dalam: Juffrie, M., et al. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi: 1st ed. Jakarta: BadanPenerbit IDAI, 27 50

TERIMA KASIH