UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013- 2014

PSOAS COMPARTMENT BLOCK EN NERVUS ISCHIADICUS BLOCK

TIJDENS KNIECHIRURGIE BIJ DE HOND

door

Yvet ENGELS

Promotoren : Dr. Tim Bosmans Literatuurstudie met klinische case in het

Prof. Dr. Ingeborgh Polis kader van de Masterproef

© 2014 Yvet Engels

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013- 2014

PSOAS COMPARTMENT BLOCK EN NERVUS ISCHIADICUS BLOCK

TIJDENS KNIECHIRURGIE BIJ DE HOND

door

Yvet ENGELS

Promotoren : Dr. Tim Bosmans Literatuurstudie met klinische case in het

Prof. Dr. Ingeborgh Polis kader van de Masterproef

© 2014 Yvet Engels

VOORWOORD

In de eerste plaats wil ik mijn promoter Dr. Tim Bosmans bedanken. Hij wist me enthousiast te maken

voor het onderwerp van deze Masterproef en het was aangenaam om met hem samen te werken. Ook

wil ik hem bedanken voor zijn tijd, geduld en de vlotte communicatie.

Daarnaast gaat mijn dank uit naar mijn co-promoter Prof. Dr. Ingeborgh Polis. Ze hebben me beide

goed geholpen om deze Masterproef tot een goed einde te brengen.

INHOUDSOPGAVE

SAMENVATTING ...................................................................................................................................... 1

INLEIDING ................................................................................................................................................ 2

BESCHRIJVING.......................................................................................................................................... 4

Patiënt 1 .............................................................................................................................................. 4

Patiënt 2 .............................................................................................................................................. 6

Patiënt 3 .............................................................................................................................................. 7

BESPREKING ............................................................................................................................................. 9

REFERENTIELIJST .................................................................................................................................... 16

1

SAMENVATTING

In de diergeneeskunde wordt er steeds frequenter gebruik gemaakt van locoregionale anesthesie. De

voornaamste reden hiervoor is het realiseren van een goede intra- en postoperatieve analgesie,

hierdoor kunnen de algemene anesthetica worden beperkt waardoor er minder neveneffecten

optreden. Vaak is er ook sprake van een snelle recovery, hierdoor wordt de duur van de hospitalisatie

van de patiënt verkort en zorgt het voor een beter comfort van deze patiënt.

De meest gebruikte locoregionale anesthesietechnieken van het distale lidmaat zijn de psoas

compartment ofwel lumbale plexus block, ischiadicus block, femorale block, intra-articulaire analgesie,

epidurale of spinale anesthesia en de intraveneuze regionale anesthesie. Elke techniek heeft zijn

eigen voor- en nadelen.

Bij de gevallen die in deze Masterproef worden besproken wordt er gebruik gemaakt van

locoregionale anesthesie van het distale lidmaat die tot stand komt door een psoas compartment block

en een nervus ischiadicus block uit te voeren. Deze zenuwblocken worden toegepast met behulp van

elektrolokalisatie van de betreffende zenuwen. De effectiviteit, betrouwbaarheid en veiligheid van deze

techniek is nog te bediscussiëren, daarom wordt de moeilijkheidsgraad van het uitvoeren van deze

techniek hier besproken en wordt er nadruk gelegd op de mogelijk complicaties die kunnen optreden.

2

INLEIDING

Om de neveneffecten van algemene anesthetica te beperken en tevens de kwaliteit van de anesthesie

en perioperatieve analgesie te verbeteren wordt in de humane en veterinaire pijnbestrijding steeds

vaker gekozen voor het gebruik van locoregionale anesthesie/analgesie technieken. Door veel

anesthesisten wordt deze locoregionale anesthesie gezien als een intellectuele uitdaging, die de

mogelijkheid biedt om alle anatomische kennis die ze bezitten in de praktijk te brengen. Ook wordt het

resultaat vaak als zeer bevredigend beschouwd en kan het vele voordelen bieden.

De meest gebruikte locoregionale technieken voor het achterste lidmaat zijn de psoas compartment

ofwel lumbale plexus block, nervus ischiadicus block, nervus femoralis block, intra-articulaire

analgesie, epidurale of spinale anesthesie en intraveneuze regionale anesthesie. Elke techniek heeft

voor- en nadelen, bijvoorbeeld intra-articulaire analgesie is relatief makkelijk toepasbaar, maar het

lokale anestheticum dat in het gewricht wordt geïnjecteerd heeft mogelijk een toxisch effect op de

chondrocyten (Bogatch et al., 2010). Ook werd er bewezen dat deze techniek enkel de analgesie van

de intra-articulaire structuren realiseert en niet de analgesie van de extra-articulaire structuren en de

huid. Het zorgt er dus alleen voor dat de dosis en het interval tot bijkomende analgesie gereduceerd

worden (Campoy en Mahler, 2013).

Epidurale anesthesie is waarschijnlijk de meest gebruikte lokale verdovingstechniek voor

orthopedische chirurgie aan de achterpoot bij gezelschapsdieren (Kona-Boun et al., 2006). Toch wordt

de epidurale injectie van lokale anesthetica geassocieerd met vele belangrijke complicaties zoals

neurologische schade, respiratoire depressie, Horner syndroom, hypotensie en bradycardie, epiduraal

hematoomvorming, infectie, urineretentie en pruritis. Enkele voordelen zijn dat er een goede peri- en

postoperatieve analgesie wordt bekomen en dat de algemene anesthesie kan worden beperkt,

waardoor er minder neveneffecten optreden (Otero en Campoy, 2013).

In tegenstelling tot epidurale anesthesie, waarbij beide achterste ledematen simultaan verdoofd

worden biedt een perifere psoas compartment, nervus ischiadicus of nervus femoralis block een

effectieve en gerichte analgesie van een deel van het gewenste lidmaat met minder complicaties. Het

risico op neurologische schade, hematoomvorming, infectie, systemische intoxicatie bij accidentele

intravasculaire injectie en eventuele allergische reacties wordt bij deze techniek minder frequent

gezien. Mede dankzij dit verminderd risico op complicaties en de doelgerichte analgesie wordt een

perifere zenuwblokkade van de specifieke zenuwen met behulp van elektrolokalisatie en/of

echobegeleidende lokalisatie als een acceptabel alternatief gezien voor epidurale anesthesie

(Campoy, 2012).

Er zijn echter ook andere redenen om locoregionale anesthesie van de lumbale plexus, nervus

ischiadicus of nervus femoralis met behulp van elektrolokalisatie toe te passen. Door de goede peri-

en postoperatieve analgesie en een minder grote kans op centrale sensitisatie van het pijnsysteem

wordt de algemene anesthesie gereduceerd, waardoor de neveneffecten van deze anesthesie ook

worden beperkt. Ook is er sprake van een snellere recovery, waardoor de patiënt weer eerder in zijn

eigen omgeving is. Kortom deze technieken verbeteren het comfort van de patiënt (Schroeder, 2013).

3

Deze masterproef beschrijft de toepassing van perifere locoregionale anesthesie tijdens kniechirurgie

bij de hond. Voor chirurgie ter hoogte van het kniegewricht wordt er aangeraden om altijd een psoas

compartment block uit te voeren in combinatie met een nervus ischiadicus block. Alhoewel er door

Allen et al. (1998) werd beweerd dat de nervus ischiadicus block geen toegevoegde waarde heeft op

analgetisch niveau ter hoogte van het kniegewricht. De studie van Ben-David et al. (2004) heeft het

tegendeel bewezen en beweert dat het noodzakelijk is om een nervus ischiadicus block uit te voeren

voor een complete analgesie ter hoogte van het kniegewricht. Dit is de reden dat er bij de drie

gevallen die worden beschreven in deze masterproef beide perifere zenuwblocken worden uitgevoerd

met behulp van elektrolokalisatie.

4

BESCHRIJVING

In deze masterproef worden drie patiënten besproken die allen een orthopedische operatie aan het

kniegewricht ondergingen. Als analgetische techniek werd bij deze operaties geopteerd voor een

locoregionale anesthesie van de lumbale plexus (psoas compartment) en nervus ischiadicus, waarbij

de desbetreffende zenuwen werden gelokaliseerd met behulp van elektrolokalisatie. Voor deze

techniek is een goede anatomische kennis van de bezenuwing en bespiering van het achterste

lidmaat van groot belang.

Patiënt 1

Een vrouwelijk intacte, 8 jaar oude Hovawart van 37 kg werd aangeboden op de faculteit

Diergeneeskunde te Merelbeke met een kruisbandruptuur links. Om de diagnose van gescheurde

voorste gekruiste band te bevestigen werden er eerst radiografische opnamen gemaakt van het linker

kniegewricht. Buiten het manken en de pijn ter hoogte van de linker achterpoot werden er geen

afwijkende parameters gevonden.

In overleg met de eigenaren werd besloten om dezelfde dag een TTA (tuberositas tibiae

advancement) operatie ter hoogte van het linker kniegewricht uit te voeren.

Het pre-anesthetisch onderzoek vertoonde geen abnormaliteiten. Vervolgens werd er een 20-gauge

katheter in een vena cephalica geplaatst voor intraveneuze (IV) toegang. Ringerlactaat (Hartmann,

Baxter) werd toegediend gedurende de hele operatie aan een snelheid van 5 ml/kg/uur. Na dit pre-

anesthetisch onderzoek werd de hond IV gepremediceerd met 5 µg/kg dexmedetomidine (Dexdomitor,

Elanco) en 0,1 mg/kg methadon IV (Comfortan, Dechra).

Enkele minuten na de pre-medicatie was de hond voldoende gesedeerd voor de inductie. De inductie

gebeurde met Propofol (Propovet multidose, Abbott Animal Health), dit werd langzaam en op effect IV

toegediend. De inductiedosis bedroeg 50 mg. De hond werd vlot geïntubeerd (11 mm interne

diameter, gecuffte endotracheale tube) in sternale positie en vertoonde geen inductieapnee. Na de

intubatie werd de hond verplaatst in rechter laterale decubitus, zodat het linker kniegewricht zich in

een fysiologische houding bevond en goed te benaderen was. De anesthesie werd onderhouden door

middel van isofluraan (Isoflo, Abbott Animal Health) verdampt op effect (volumepercentage inspiratoire

isofluraan 1.5-2%) in 100% zuurstof, met een verse gasflow van 2 liter zuurstof/minuut gebruikmakend

van een rebreathing system.

Om de kwaliteit van de anesthesie te beoordelen en de toestand van de patiënt te evalueren werden

gedurende de anesthesie elke 10 minuten de volgende parameters bijgehouden. De arteriële

zuurstofsaturatie en de polsfrequentie werden geëvalueerd met behulp van een pulsoximeter waarvan

de probe op de tong geplaatst werd. Een elektrocardiogram werd aangelegd om het hartritme en de

hartfrequentie te monitoren. Een side-stream capnogram werd gebruikt om gasmeting te kunnen

uitvoeren. Op deze manier werden de eind-tidale en inspiratoire partiële CO2 drukken (mmHg), het

inspiratoire en expiratoire volumepercentage isofluraan, het inspiratoire zuurstof percentage en de

ademhalingsfrequentie gemonitord. De systolische, diastolische en gemiddelde bloeddruk (mmHg)

5

Figuur 1: Laterale techniek voor benadering van de nervus ischiadicus. De middelvinger van de linkerhand duidt de tuberositas ischiadicum aan en de wijsvinger de trochanter major van de femur. De punctieplaats is ter hoogte van het proximale derde van deze lijn, het dichtst bij de trochanter major (Campoy en Mahler, 2013).

werden gemeten met behulp van non-invasieve oscillometrische bloeddrukmeting ter hoogte van de

arteria saphena. De intra-oesofagale temperatuur werd gemeten met behulp van een oesofagale

thermometer. De anesthesiediepte werd elke 10 minuten gecontroleerd aan de hand van de evaluatie

van de ooglidreflex.

Na vaststelling van een voldoende anesthesiediepte werd er overgegaan tot het toedienen van een

psoas compartment en nervus ischiadicus block met behulp van elektrolokalisatie van de betreffende

zenuwen. Hiervoor werd eerst de gehele dorsale en lumbaire regio aseptisch klaargemaakt.

De nervus ischiadicus werd benaderd door een

laterale techniek die werd beschreven door

Campoy et al. (2006). Voor de anatomische

localisatie van de nervus ischiadicus werd een

denkbeeldige lijn tussen de trochanter major

van de femur en de tuberositas ischiadicum

getrokken. De punctieplaats voor de

stimulatienaald lag op het proximale derde van

deze lijn, het dichtst bij de trochanter major

(Figuur 1). De geïsoleerde unipolaire

stimulerende naald (Stimuplex Ultra 22 gauge,

80 mm; BBraun) werd loodrecht op de huid

ingebracht. De naald werd vervolgens voorzichtig verder opgeschoven terwijl de perifere zenuwlocator

(TOF-watch, Organon), die verbonden was met de naald, een elektrische stroom van 1 mA (frequentie

2 Hz; plateau duur 0.15 ms) doorheen de naald stuurde. Deze elektrische stroom resulteerde in eerste

instantie in contractie van de gluteaal spieren en de musculus biceps femoris. De ideale positie van de

naald werd bevestigd doordat er dorsiflexie van de voet werd uitgelokt door stimulatie van de nervus

peroneus communis of doordat er plantaire extensie van de voet werd uitgelokt door stimulatie van de

nervus tibialis. Wanneer één van deze beide spierreacties geobserveerd werd, werd de stimulerende

stroom verminderd met 0.2 mA per keer, tot wanneer er een duidelijke reactie zichtbaar bleef bij een

elektrische stimulus van 0,4 mA. Wanneer de beschreven reacties echter terug verdwenen bij het

verlagen van de stimulerende stroom, werd de naald geherpositioneerd om zo uiteindelijk een

duidelijke reactie te zien bij 0.4 mA. Vooraleer het lokale anestheticum te injecteren werd de stroom

verlaagd tot 0.2 mA. Aanwezigheid van een spierreactie bij deze stroomsterkte wijst op een mogelijke

intraneurale injectie en moet dus vermeden worden. Eén derde volume van 1,5 mg/kg 0,5%

bupivacaïne werd geïnjecteerd zonder enige merkbare weerstand en na aspiratie om eventuele

intravasculaire positie van de naald uit te sluiten. De overige twee derde van het volume van 1,5

mg/kg 0,5% bupivacaïne werd bewaard voor de locoregionale anesthesie van de lumbale plexus.

De psoas compartment block werd benaderd via de laterale pre-iliacale techniek, voor het eerst

beschreven door Portela et al. (2013a). Voor deze benadering, werd er een denkbeeldige lijn

getekend vanuit de processus spinosus van de 6de

lumbale wervel loodrecht naar de wervelkolom in

een dorso-ventrale richting. Een tweede lijn werd parallel aan de wervelkolom getekend vanuit het

6

Figuur 2: De laterale pre-iliacale benadering voor de psoas compartment block. De punctieplaats bevindt zich op het snijpunt van de lijn die dorsoventraal loopt op het niveau van L6 en een tweede lijn die parallel loopt aan de wervelkolom vanuit het meest craniale aspect van de iliacale kam tot de

kruising met de eerste lijn (Campoy en Mahler, 2013).

meest craniale aspect van de iliacale kam

tot de kruising met de eerste lijn (Figuur 2).

De positie waar de twee lijnen elkaar

kruisen werd vastgesteld als punctieplaats.

Hier werd de geïsoleerde unipolaire

stimulerende naald (Stimuplex Ultra 22

gauge, 80 mm; BBraun) in caudomediale

richting met een hoek van 30 – 45 graden

door de musculus iliocostalis lumborum

ingebracht. De naald werd vervolgens

voorzichtig verder opgeschoven terwijl de

perifere zenuwlocator (TOF-watch,

Organon), die verbonden was met de

naald, een elektrische stroom van 2 mA

(frequentie 2 Hz; plateau duur 0.15 ms)

doorheen de naald stuurde. Deze

elektrische stroom resulteerde in eerste

instantie in contractie van de musculus

quadriceps femoris ofwel extensie van het kniegewricht. De stroomsterkte werd dan gradueel verlaagd

en de naald werd doorgeschoven of juist iets teruggetrokken, zodat de musculaire reactie in stand

werd gehouden. De ideale positie van de naald werd bevestigd wanneer er bij een elektrische

stimulus van 0,4 mA (maar niet lager, zie boven) nog een contractie van de musculus quadriceps

femoris werd waargenomen. Twee derde volume van 1,5 mg/kg van een oplossing bevattende 0,5%

bupivacaïne werd geïnjecteerd zonder enige merkbare weerstand en na aspiratie om eventuele

intravasculaire positie van de naald uit te sluiten.

Ongeveer 30 minuten na toediening van de locoregionale anesthesie werd de operatie aan het

kniegewricht gestart. Gedurende deze operatie werden alle parameters van de anesthesie, zoals

eerder beschreven, bijgehouden. Indien er een significante toename was van de

ademhalingsfrequentie, hartfrequentie en/of bloeddruk, werd de anesthesiediepte gecontroleerd. Als

deze als onvoldoende werd beschouwd werd er bijkomende analgesie toegediend. In dit geval bleef

de anesthesie en de analgesie gedurende de operatie stabiel. Er werd enkel post-operatieve

analgesie toegediend, hierbij werd gebruikgemaakt van 0,2 mg/kg methadon IV om de 4 uur.

Patiënt 2

Een mannelijke intacte, 1 jaar oude, Berner Sennenhond van 46 kg werd aangeboden op de faculteit

Diergeneeskunde te Merelbeke met een kruisbandruptuur rechts. Bij deze hond werd ook een TTA

operatie uitgevoerd. Mede doordat de eigenaren bezorgd waren over de epidurale anesthesie

vanwege persoonlijke negatieve ervaringen werd in overleg met de anesthesist voor een psoas

compartment en nervus ischiadicus block gekozen.

7

Tijdens het pre-anesthetisch onderzoek werd als enige afwijking een body condition score van 4/5

opgemerkt. Er werd hetzelfde anesthetische protocol toegepast zoals beschreven bij voorgaande

patiënt. De hond werd gepremediceerd met 2 µg/kg dexmedetomidine (Dexdomitor, Elanco) en 0,2

mg/kg methadon IV (Comfortan, Dechra).

Enkele minuten na de pre-medicatie was de hond voldoende gesedeerd voor de inductie. De inductie

gebeurde met Propofol (Propovet multidose, Abbott Animal Health), dit werd langzaam en op effect IV

toegediend. De inductiedosis bedroeg bij deze patiënt 40 mg. Vervolgens werd de hond vlot

geïntubeerd (12 mm interne diameter, gecuffte endotracheale tube) in sternale positie en vertoonde

geen inductieapnee. Na de intubatie werd de hond verplaatst in linker laterale decubitus, zodat het

rechter kniegewricht zich in een fysiologische houding bevond en goed te benaderen was. De

anesthesie werd onderhouden door middel van isofluraan (Isoflo, Abbott Animal Health) verdampt op

effect (volumepercentage inspiratoire isofluraan 1.5-2%) in 100% zuurstof, met een verse gasflow van

2 liter zuurstof/minuut gebruikmakend van een rebreathing system.

De hond vertoonde ongeveer 30 minuten na het begin van de algemene anesthesie nog steeds een

lichte positieve ooglidreflex, hiervoor kreeg hij een injectie van 6,5 µg/kg acepromazine IV. Een 20-tal

minuten later werden de psoas compartment en nervus ischiadicus block met behulp van

elektrolokalisatie toegepast zoals beschreven bij patiënt 1. Ongeveer 30 minuten na deze

locoregionale anesthesie werd de operatie aan het kniegewricht gestart. Tijdens deze operatie werd

de hond van positie veranderd en werd hij in rechter laterale decubitus geplaatst. Na deze verandering

van positie begon de hartfrequentie significant te stijgen en werd de ooglidreflex weer licht positief,

daarom werd het volumepercentage van de isofluraan verhoogd van 1,5 naar 2 volumeprocent en

kreeg de hond een injectie van 0,55 µg/kg dexdemetomidine IV en 0,1 mg/kg methadon IV

(Comfortan, Dechra). Na de operatie werd post-operatieve analgesie toegediend om de 4 uur, hierbij

werd net als bij patiënt 1 gebruik gemaakt van 0,2 mg/kg methadon IV.

Patiënt 3

Een mannelijke intacte, 6,5 jaar oude, Duitse Staander van 33,8 kg werd aangeboden op de faculteit

Diergeneeskunde te Merelbeke met een ruptuur van de voorste gekruiste band ter hoogte van het

rechter kniegewricht. Bij deze hond werd net zoals bij de voorgaande gevallen een TTA operatie

uitgevoerd.

Tijdens het pre-anesthetisch onderzoek werden geen abnormaliteiten vastgesteld. Er werd hetzelfde

anesthetische protocol toegepast als beschreven bij de voorgaande patiënten. De hond werd

gepremediceerd met 5 µg/kg dexmedetomidine (Dexdomitor, Elanco) en 0,2 mg/kg methadon IV

(Comfortan, Dechra).

Enkele minuten na de pre-medicatie was de hond voldoende gesedeerd voor de inductie. De inductie

gebeurde met Propofol (Propovet multidose, Abbott Animal Health), dit werd langzaam en op effect IV

toegediend. De inductiedosis bedroeg bij deze patiënt 50 mg. De hond werd vlot geïntubeerd (11 mm

interne diameter, gecuffte endotracheale tube) in sternale positie en vertoonde geen inductieapnee.

Na de intubatie werd de hond verplaatst in linker laterale decubitus, zodat het linker kniegewricht zich

in een fysiologische houding bevond en goed te benaderen was. De anesthesie werd onderhouden

8

door middel van isofluraan (Isoflo, Abbott Animal Health) verdampt op effect (volumepercentage

inspiratoire isofluraan 1.2-2%) in 100% zuurstof, met een verse gasflow van 2 liter zuurstof/minuut

gebruik makend van een rebreathing system.

De hond vertoonde geen afwijkende parameters en was onder stabiele anesthesie. De psoas

compartment en nervus ischiadicus block werd met behulp van elektrolokalisatie toegepast zoals bij

patiënt 1 werd beschreven. Ongeveer 50 minuten na deze procedure werd de operatie aan het

kniegewricht gestart. Vrijwel direct werd er een significante stijging van de hartfrequentie,

ademhalingsfrequentie en bloeddruk waargenomen, dit werd beschouwd als een teken van nociceptie

als reactie op de chirurgische stimuli. De anesthesist werd zich meteen bewust van het feit dat er een

incomplete locoregionale anesthesie aanwezig was en diende een bolus van 2 µg/kg fentanyl IV

(Fentadon, Dechra) toe. De parameters waren 10 minuten na de toegediende bolus fentanyl nog

steeds verhoogd, om deze reden werd er nog een keer dezelfde bolus van 2 µg/kg fentanyl IV

toegediend, deze bolus werd gevolgd door een continu infuus van fentanyl aan een snelheid van 5

µg/kg/uur. Dit werd doorgegeven tot het einde van de operatie. Na deze tweede bolus waren de

parameters weer naar de normaalwaarden gezakt, zoals voor de start van de operatie.

Tijdens de recovery was er sprake van excitatie en werd er een injectie van 3 µg/kg dexmedetomidine

IV gegeven. Ook bij deze patiënt werd na de operatie post-operatieve analgesie toegediend om de 4

uur, hierbij werd gebruik gemaakt van 0,2 mg/kg methadon IV.

9

BESPREKING

Bij de voorgaande beschreven patiënten die een orthopedische operatie aan het kniegewricht

ondergingen, werd geopteerd voor een locoregionale anesthesie van de lumbale plexus (psoas

compartment) en nervus ischiadicus, waarbij de desbetreffende zenuwen werden gelokaliseerd met

behulp van elektrolokalisatie. Deze methode biedt vele voordelen en mede hierdoor werd besloten om

deze locoregionale anesthesie technieken toe te passen.

Het belangrijkste voordeel is dat, wanneer de zenuwgeleiding effectief en over een voldoende afstand

geblokkeerd wordt, er een zeer goede intra- en postoperatieve analgesie aanwezig is. Hierdoor kan er

anesthesiesparend gewerkt worden. Dit leidt tot minder neveneffecten van de algemene anesthesie.

Ook is er minder kans op centrale sensitisatie van het pijnsysteem en is er een snelle recovery. Door

dit snel herstel is er vaak een minder lange hospitalisatie nodig, zodat de patiënt sneller weer naar

eigen omgeving kan. Dit is tevens kostensparend voor de eigenaar van het dier. Kortom het zorgt voor

een beter comfort van de patiënt (Schroeder, 2013). Ook is er nog sprake van een betere

spierrelaxatie, dit maakt de techniek interessant voor orthopedische chirurgie waarbij de spierrelaxatie

vaak van groot belang is. De techniek wordt bij de beschreven gevallen gebruikt voor TTA operaties.

In de praktijk wordt gezien dat de locoregionale anesthesie bij steeds meer orthopedische operaties

wordt toegepast, zoals kniearthroscopie, femurkop osteotomie, kruisband operaties, TPLO (tibial

plateau leveling osteotomy), bij het repositioneren en stabiliseren van een fractuur et cetera (Campoy

en Mahler, 2013).

Om een perifere zenuwblokkade uit te voeren wordt een zenuwstimulator gebruikt om een elektrisch

veld te genereren in het weefsel direct rond de beoogde zenuw. Indien deze doelzenuw motorische

zenuwvezels bevat dan resulteert de elektrische stroom van de zenuwstimulator in een depolarisatie

van deze zenuwvezels, dit leidt tot een spiercontractie. De visuele spiercontracties worden gebruikt

voor de bevestiging van een correcte positie van de naald.

Er zijn verschillende technische factoren die invloed hebben op het ontstaan van visuele

spiercontracties en die dus een invloed kunnen hebben op het technische aspect van het correct

lokaliseren en plaatsen van de zenuw blokken. De eerste factor is de polariteit van de elektroden. De

cathode veroorzaakt bij het dichtsbijzijnde deel van het axon een depolarisatie. Indien de

membraanpotentiaal tot een zekere drempelwaarde komt resulteert dit in een actiepotentiaal, deze

verspreidt zich in beide richtingen weg van het stimulerende beginpunt en kan leiden tot een

spiercontractie. De anode veroorzaakt bij het dichtsbijzijnde deel van het axon een hyperpolarisatie,

hierdoor treedt er een verlaging van het membraanpotentiaal op. Dit maakt de celwand juist resistent

voor het geleiden van een actiepotentiaal. Om deze reden wordt de cathode ook gebruikt als

‘zoekende’ elektrode en is deze verbonden met de stimulerende naald. Een andere factor die

meehelpt om tot de drempelwaarde te bereiken is de minimale elektrische stroomintensiteit in

milliampere (mA) die nodig is om een zenuw te stimuleren. Ook helpt de minimale duur (ms) van de

aanbevolen elektrische stimulus mee om de drempelwaarde te bereiken. De afstand tussen de

elektrode ofwel de naaldpunt en de zenuwvezels is ook van groot belang. Dit is te beredeneren aan

de hand van de wet van Coulomb, deze beweert E = k (Q/r2), waarbij E = aanbevolen

10

Figuur 3: De reikwijdte van de minimale stimulerende stroomintensiteit die leidt tot een spiercontractie waarbij de top van de naald intaneuraal (0.12-1.9 mA) of in direct contact met de zenuw is (0.3-4.5 mA). Deze grenswaarden overlappen elkaar (Raw et al., 2013).

stroomintensiteit, K = een constante, Q = de minimale stroomintensiteit en r = de afstand. Hetgeen

impliceert dat hoe dichter de naald bij de zenuw is, hoe lager de elektrische stroomintensiteit nodig is

om een respons uit te lokken. De laatste factor die van belang is om de drempelwaarde te bereiken is

de stroomdichtheid, dit is de elektrische stroom per vierkantemeter of doorsnede gemeten in ampere

(A/m2). Grote elektroden hebben juist minder stroomdichtheid (Raw et al., 2013).

De motorische en sensorische zenuwvezels worden op verschillende manieren gestimuleerd. Een

zenuwstimulator moet korte elektrische pulsen kunnen leveren in een reikwijdte van 0.05-0.2 ms, hier

kunnen enkel grote motorische vezels mee worden gestimuleerd. De sensorische pijnvezels worden

gestimuleerd bij een langere pulsatie duur (>0.2 ms). Bij de zenuwlokalisatie zoals beschreven in

voorgaande gevallen wordt gebruik gemaakt van een pulsatieduur van 0.15 ms, hierdoor wordt door

de elektrostimulatie geen discomfort of pijn bij wakkere patiënten of patiënten onder lichte sedatie

opgemerkt. Wel moet er rekening worden gehouden met het feit dat er pijn en discomfort kan optreden

bij het manipuleren van de naald. Ook dienen de patiënten volledig stil te liggen. Dit zijn de redenen

dat de dieren onder volledige anesthesie worden gebracht.

Bij de voorgaande beschreven gevallen werd er ook gebruik gemaakt van een 2 Hz pulsefrequentie.

Deze frequentie wordt beschouwd als optimaal voor perifere zenuwlokalisatie. Door deze

pulsefrequentie verkrijgen we informatie over de afstand van de naald ten opzichte van de zenuw.

Hierbij is het minder waarschijnlijk om de betreffende zenuw te passeren tussen twee opeenvolgende

pulsen. Indien er een zenuwstimulator wordt gebruikt met een pulsefrequentie van 1 Hz dient de naald

veel langzamer te worden opgeschoven (Raw et al., 2013).

De minimale stimulerende

stroomintensiteit ofwel de

minimale elektrische

drempelwaarde is de

laagste elektrische stroom

die nodig is om

spiercontractie te induceren

als de naald gelokaliseerd is

op zijn eindpositie. In het

verleden werd beweerd dat

de top van de naald zich

intraneuraal zou bevinden als de minimale stimulerende stroomintensiteit 0.3 mA of minder was,

daarom werd er bij de beschreven gevallen het lokale anestheticum geïnjecteerd bij een minimale

stroomintensiteit van 0.4 mA. Door nieuwe resultaten die bekomen zijn door het gebruik van

echografische beeldvorming wordt dit niet langer beschouwd het geval te zijn. Hieruit kunnen we

opmaken dat bij het gebruik van enkel een zenuwstimulator de top van de naald zich zowel extra- of

intraneuraal kan bevinden onafhankelijk van de gekozen stimulerende stroomintensiteit (Figuur 3)

(Perlas et al., 2006). Deze bevindingen schetsen de herkomst van de vraag of elektrische

zenuwlokalisatie een betrouwbare en veilige techniek is om regionale zenuwblocken uit te voeren.

11

Er zijn ook klinische factoren die de minimale stimulerende stroomintensiteit om een actiepotentiaal uit

te lokken beïnvloeden, zoals de aanwezigheid van aangetaste zenuwen. Hierbij is de noodzakelijke

minimale stimulerende stroomintensiteit soms 10 keer hoger dan bij een normale zenuw.

Spierrelaxerende medicatie kan ook de zenuwlokalisatie beletten (Raw et al., 2013).

Elektrische stimuli volgen de weg met de minste elektrische weerstand, daarom heeft het perineurium

een lage weerstand. Sauter et al. (2007) toonde bij mensen aan dat zenuwen die omgeven zijn door

spieren (lage weerstand) een hogere minimale elektrische drempelwaarde hebben in vergelijking met

zenuwen die omgeven zijn met bind- of vetweefsel (hoge weerstand). Daarom kan het bindweefsel dat

normaal rond een perifere zenuw zit de respons op zenuwstimulatie veranderen en dit kan de grote

variatie in de afstand van de naald tot de zenuw die geregistreerd werd met verschillende elektrische

stroomintensiteiten verklaren. Zenuwstimulators die de weerstand van het weefsel meten, zouden

nuttig kunnen zijn om meer inzicht te verkrijgen in de mogelijkheden van de klinische toepassing van

elektrische zenuwlokalisatie (Portela et al., 2013b).

Na direct contact tussen de naald en de zenuw kan er verlies optreden van de spiercontractie, dit kan

worden toegeschreven aan zenuwhyperpolarisatie van de membraanpotentiaal na herhaaldelijke

elektrische stimuli, dit wordt ook wel het conductieblokfenomeen genoemd (Li et al., 2011). Om deze

reden kan het verlies van een spiercontractie met een lage intensiteit van elektrische stimuli tijdens

elektrische zenuwlokalisatie niet uitsluiten dat de top van de naald al contact heeft gemaakt met de

zenuw. Deze bevinding schetst ook de herkomst van de vraag of elektrische zenuwlokalisatie een

betrouwbare en veilige techniek is om regionale zenuwblokken uit te voeren. De beoogde

spiercontracties verdwijnen ook na het vroegtijdig injecteren van een deel van het lokale

anestheticum. Lange tijd werd er beweerd dat dit kwam doordat de top van de naald door de injectie

zich verder weg van de zenuw positioneerde. Recentelijk werd bewezen dat dit het resultaat is van het

lokale anestheticum dat zich voordoet als een elektrolytenoplossing en zich verspreidt rond de

stimulerende naald, hierdoor wordt de lage stroomintensiteit minder effectief voor zenuwstimulatie

(Tsui et al., 2004).

Als eenmaal het lokale anestheticum is geïnjecteerd moet de patiënt goed worden gemonitord om er

zeker van te zijn dat er geen symptomen van systemische intoxicatie (zie verder) ontstaan en ter

controle van een succesvolle complete perifere zenuwblokkade.

In de twee van de drie hogerop beschreven patiënten werd desondanks een succesvolle lokalisatie en

plaatsing van de zenuwblokken toch een onvoldoende intra-operatieve analgesie opgemerkt. De

mogelijke oorzaken hiervan worden hieronder beschreven. Het injecteren van het lokale anestheticum

na een laterale beweging van de top van de naald is vaak de oorzaak van een incomplete perifere

zenuwblokkade. Bij deze laterale beweging wordt de top van de naald opzij geduwd, hierdoor wordt er

een grotere spiercontractie uitgelokt. Lateralisatie zorgt voor compressie van het weefsel tussen de

top van de naald en de dichtsbijzijnde zenuwfascie. De afstand tussen de top van de naald en de

beoogde zenuw is verminderd, maar de verspreiding van het lokale anestheticum wordt belemmerd

door het samengedrukte weefsel. Het wordt daarom aangeraden om enkel laterale bewegingen met

de top van de naald te maken om de goede richting te bepalen. Het beste is dat de laatste beweging

12

van de top van de naald penetrerend is voordat het lokaal anestheticum wordt geïnjecteerd. Indien de

naald iets teruggetrokken wordt dient dit in precies dezelfde richting te gebeuren zoals hij werd

geplaatst, hierna kun je pas van richting veranderen. Dit dient zeer voorzichtig te gebeuren met

langzame bewegingen.

Een andere oorzaak waardoor er een incomplete zenuwblokkade kan ontstaan is doordat de beoogde

zenuw dicht tegen een stevige fascie ligt of doordat de zenuw tussen twee spieren ligt zonder dat er

los weefsel of vet aanwezig is. Een kleine verplaatsing van de naald tijdens het injecteren van het

lokale anestheticum kan de naald tot buiten de fascie en in de zenuw brengen, daarom dient deze zo

stabiel mogelijk worden gehouden (Raw et al., 2013). In de hogerop beschreven patiënten werden,

behalve een incomplete zenuwblok in twee van de drie patiënten geen andere complicaties te wijten

aan de gebruikte technieken opgemerkt. De ergst mogelijke complicatie tijdens het uitvoeren van een

perifere zenuwblokkade is het intravasculair injecteren van het lokale anestheticum. Bij een patiënt die

niet onder volledige anesthesie is geeft dit symptomen van een systemische intoxicatie. In eerste

instantie worden zenuwsymptomen (onder andere spiercontracties, tremoren of aanvallen)

waargenomen, hierna vaak cardiovasculaire symptomen (zoals tachycardie, hypotensie, aritmie,

cardiovasculaire collaps) en kan het zelfs leiden tot sterfte. In de diergeneeskunde zijn we

genoodzaakt deze techniek enkel toe te passen bij patiënten die onder volledige anesthesie zijn,

omdat de uitvoering van de perifere zenuwblokkade niet door de wakkere dieren wordt getolereerd en

het ethisch niet verantwoord is. Het gevaar hiervan is dat de anesthesie de symptomen van een

intoxicatie kan maskeren, daarom is het ten strengste aanbevolen om de neurologische en

cardiovasculaire parameters tijdens en na de anesthesie goed in het oog te houden. Ook moet er altijd

eerst geaspireerd worden voordat het lokale anestheticum wordt geïnjecteerd. De injectie van dit

anestheticum dient langzaam te gebeuren, zodat de eventuele negatieve reacties meteen kunnen

worden opgemerkt (Campoy en Schroeder, 2013). Het injecteren van een groot volume lokaal

anestheticum leidt vaak tot een complete en snellere zenuwblokkade, maar dit geeft wel hogere

risico’s voor intoxicatie. Het gebruik van grote hoeveelheden langwerkende lokale anesthetica dient

goed overwogen te worden bij geriatrische patiënten of bij patiënten met leverproblemen (Martin-

Flores, 2013).

Verspreiding van het lokale anestheticum naar de epidurale ruimte kan resulteren in een bilaterale

psoas compartment block. Dit kan leiden tot een grotere kans op complicaties die ook van toepassing

zijn bij de epidurale anesthesie, zoals neurologische schade, respiratoire depressie, Horner syndroom,

hypotensie en bradycardie, epiduraal hematoomvorming, infectie, urineretentie en pruritis (Otero en

Campoy, 2013). Om het risico op de verspreiding van het lokale anestheticum naar de epidurale

ruimte te verkleinen kan het best een elektrische drempelwaarde van 1 mA worden gebruikt en na het

injecteren van het lokale anestheticum dient de patiënt omgedraaid te worden en in laterale decubitus

gelegd te worden met de kant waar de ingreep dient plaats te vinden beneden.

Het risico op permanente neurologische schade is een andere complicatie van deze technieken. De

zenuwbeschadiging worden in de meeste gevallen veroorzaakt door intra- of perineurale injectie van

het lokale anestheticum (Campoy en Schroeder, 2013). Andere mogelijkheden om zenuwschade te

veroorzaken is door met de naald het bloedvat dat zeer dicht tegen de beoogde zenuw ligt te

13

Figuur 4: Lateraal echografisch beeld van het distale lidmaat van een hond. De nervus ischiadicus (SN) ligt craniaal van de top van de naald. Cr: craniaal; Cd: caudaal; Med: mediaal; lat: Lateraal (Portela, 2013b).

traumatiseren, hierdoor kan mogelijk een extra-/intraneuraal hematoom of oedeem ontstaan, dit kan

leiden tot degeneratieve veranderingen of discontinuiteit van de zenuwvezels (Chambers, 1992). In

mindere mate komt het voor dat het lokale anestheticum en de bijbehorende additieven neurotoxisch

zijn (Ravindran et al., 1980). Gelukkig zijn de meeste van deze zenuwbeschadigingen zelflimiterend

en zijn er maar enkele gevallen gekend met persisterende zenuwschade. Tijdelijke gelokaliseerde

dysesthesie ofwel vermindering van de gevoeligheid of overgevoeligheid van de huid en de vorming

van een hematoom zijn complicaties die voorkomen op korte termijn en als triviaal beschouwd

worden. Zeer zelden leidt een injectie van een lokaal anestheticum tot een infectie of een allergische

reactie (Campoy en Schroeder, 2013).

Om het risico van deze bovenstaande complicaties te verkleinen is het aan te raden om gebruik te

maken van echografische beeldvorming tijdens het injecteren van het lokale anestheticum. In de

voorgaande beschreven gevallen werd er hier echter geen gebruik van gemaakt. De redenen hiervoor

zijn dat dit altijd door een ervaren persoon gedaan dient te worden, die de beelden goed kan

interpreteren. Een andere reden is dat het veel meer tijd en dus ook geld kost, waardoor de patiënt

langer onder algemene anesthesie moet zijn.

Het grote voordeel van het gebruik van echografische

beeldvorming (Figuur 4) tijdens de lokalisatie van de zenuwen om

tot een perifere zenuwblokkade te komen is dat de variatie in de

anatomie bij elke individuele patiënt geen negatief effect meer

heeft op het lokaliseren van de zenuwen (Schroeder, 2013). Als

men de doelzenuw kan visualiseren met behulp van de

echografische beeldvorming en directe visualisatie van de

verspreiding van het lokale anestheticum tijdens de injectie kan

bekomen geeft dit de mogelijkheid tot het repositioneren van de

naald bij maldistributie, intravasculaire of intraneurale plaatsing

(Campoy et al., 2010). Bovendien leidt dit tot een hoger aantal

succesvolle perifere zenuwblokkades (Casati et al., 2007;

Oberndorfer et al., 2007). Ook kan met behulp van de

echografische beeldvorming de tijdsduur van de zenuwblokkade

worden verhoogd en de tijdsduur om deze techniek uit te voeren worden verkort (Williams et al.,

2003). Een ander groot voordeel is dat vasculaire en andere anatomische structuren kunnen worden

gevisualiseerd en daardoor kan het leiden tot minder perforaties door anatomische structuren zoals

pleura, peritoneum, bloedvaten et cetera, maar dit hangt sterk af van de ervaring van de persoon die

deze techniek uitvoert en de kwaliteit van het beschikbare echografische materiaal (Gray, 2006; Sites

et al., 2006; Schroeder, 2013). Indien er een Doppler ter beschikking is worden de bloedvaten door de

bloedvloei sneller geïdentificeerd. Ook zou er in theorie minder volume van het lokale anestheticum

nodig zijn voor een zenuwblokkade, maar dit is in de praktijk echter nog niet bewezen (Seco et al.,

2013).

14

Figuur 5: Moleculaire structuur van

bupivacaïne, een amide lokaal anestheticum (Martin-Flores, 2013).

Bupivacaïne (Figuur 5) is één van de meest gebruikte lokale

anesthetica. Het begin van de werking duurt relatief lang, maar

de anesthetische en analgetische werking is beduidend langer

in vergelijking met lidocaïne en mepivacaïne. Omwille van deze

reden werd er in de beschreven gevallen gebruik gemaakt van

dit product. Het is echter wel significant meer cardiotoxisch dan

de andere lokale anesthetica, daarom mag dit product nooit

intravasculair worden toegediend. Alle lokale anesthetica delen

eenzelfde chemische structuur. Ze bevatten een lipofiel deel en een hydrofiel deel. Deze twee delen

zijn ofwel door een amide- ofwel door een estergroep met elkaar verbonden. Het lipofiel deel bestaat

uit een typische onverzadigde ring, hierdoor kunnen de moleculen de zenuwcelmembraan passeren.

De moleculen die een amidegroep bevatten, zoals bupivacaïne, worden in de lever gemetaboliseerd

door microsomale enzymen (Martin-Flores, 2013).

Na de chirurgische operatie van het kniegewricht en bijbehorende anesthesie werd in de post-

operatieve periode bij de hogerop beschreven patiënten een post-operatieve analgesie om de 4 uur

toegediend, hierbij werd gebruik gemaakt van 0,2 mg/kg methadon IV. Dit is een standaardprocedure

die wordt toegepast om zeker te zijn dat de dieren post-operatief voldoende analgesie krijgen. Het is

echter niet zeker dat deze patiënten nood hadden aan deze extra analgesie. Om de post-operatieve

pijn bij honden in te schatten wordt vaak gebruik gemaakt van de ‘short-form Glasgow Composite

Measure Pain Scale’ (CMPS-SF) (Figuur 6).

Figuur 6: 'short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale'.

15

Dit is een makkelijke en snelle methode om acute pijn bij honden in te schatten. Het bestaat uit zes

vragen met bij elk antwoord een toegewezen score. Deze scores worden bij elkaar opgeteld met een

maximum van 24. Analgesie wordt aangeraden als de pijnscore 6/24 of hoger is. Indien de mobiliteit

niet kan worden ingeschat worden er maar vijf vragen beantwoord en is analgesie aanbevolen bij een

pijnscore van 5/20 of hoger. Door middel van deze techniek kan de pijnintensiteit bij de patiënt worden

ingeschat. Op basis van dit resultaat kan de analgesie worden aangepast aan de behoeften van de

patiënt. Hierdoor krijgt de patiënt geen onnodige hoeveelheden analgetica toegediend of hoeft de

patiënt niet onnodig pijn te lijden (Reid et al., 2007; Portela et al., 2013a).

16

REFERENTIELIJST

Allen H.W., Liu S.S., Ware P.D., Nairn C.S., Owens B.D. (1998). Peripheral nerve blocks improve

analgesia after total knee replacement surgery. Anesthesia and Analgesia 87, 93-97.

Ben-David B., Schmalenberger K., Chelly J.E. (2004). Analgesia after total knee arthroplasty: is

continuous sciatic blockade needed in addition to continuous femoral blockade? Anesthesia and

Analgesia 98, 747-749.

Bogatch M.T., Ferachi D.G. Kyle B., Popinchalk S., Howell M.H., Ge D., You Z., Savoie F.H. (2010). Is

chemical incompatibility responsible for chondrocyte death induced by local anesthetics? The

American Journal of Sports Medicine 38, 520-526.

Campoy L. (2006). Fundamentals of regional anesthesia using nerve stimulation in the dog. In: Recent

Advances in Veterinary Anesthesia and Analgesia: Companion Animals. Gleed RD, Ludders JW.

http://www.ivis.org/advances/Aneshesia_Gleed/campoy/chapter.asp?LA=1

Campoy L., Bezuidenhout A.J., Gleed R.D., Martin-Flores M., Raw R.M., Santare C.L., Jay A.R.,

Wang A.I. (2010). Ultrasound-guided approach for axillary brachial plexus, femoral nerve, and sciatic

nerve blocks in dogs. Veterinary Anesthesia and Analgesia 37, 144-153.

Campoy L., Martin-Flores M., Ludders J.W., Erb H.N., Gleed R.D. (2012). Comparison of bupivacaine

femoral and sciatic nerve block versus bupivacaine and morphine epidural for stifle surgery in dogs.

Veterinary Anaesthesia and Analgesia 39, 93-98.

Campoy L., Mahler S. (2013). The Pelvic Limb. In: Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia,

1st edition, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 199-226. .

Campoy L., Schroeder K. (2013). General Considerations. In: Small Animal Regional Anesthesia and

Analgesia, 1st edition, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 10-18.

Casati A., Baciarello M., Di Cianni S., Danelli G., De Marco G., Leone S., Rosso M., Fanelli G. (2007).

Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the

femoral nerve. British Journal of Anaesthesia 98, 823-827.

Chambers W.A. (1992). Peripheral nerve damage and regional anesthesia. British Journal of

Anaesthesia 69, 429-430.

Gray A.T. (2006). Ultrasound-guided regional anesthesia: current state of the art. Anesthesiology 104,

368-373.

Kona-Boun J.J., Cuvelliez S., Troncy E. (2006). Evaluation of epidural administration of morphine or

morphine and bupivacaine for postoperative analgesia after premedication with an opioid analgesic

and orthopedic surgery in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 229, 1103-

1112.

17

Li J., Kong X., Gozani S.N., Shi R., Borgens R.B. (2011). Current-distance relationships for peripheral

nerve stimulation localization. Anesthesia and Analgesia 112, 236-241.

Martin-Flores M. (2013). Clinical Pharmacology and Toxicology of Local Anesthetics and Adjuncts. In:

Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia, 1st edition, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 25-40.

Oberndorfer U., Marhofer P., Bosenberg A., Willschke H., Felfernig M., Weintraud M., Kapral S.,

Kettner S.C. (2007). Ultrasonographic guidance for sciatic and femoral nerve blocks in children. British

Journal of Anaesthesia 98, 797-801.

Otero P.E., Campoy L. (2013). Epidural and Spinal Anesthesia. In: Small Animal Regional Anesthesia

and Analgesia, 1st edition, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 227-259. .

Perlas A., Niazi A., McCartney C., Chan V. (2006). The sensitivity of motor response to nerve

stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound. Regional Anesthesia

and Pain Medicine 31, 445-450.

Portela D.A., Otero P.E., Briganti A., Romano M., Corletto F., Breghi G. (2013a). Femoral nerve block:

a novel psoas compartment lateral pre-iliac approach in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia

40, 194-204.

Portela D.A., Otero P.E., Biondi M., Romano M., Citi S., Mannucci T., Briganti A., Breghi G., Bollini C.

(2013b). Peripheral nerve stimulation under ultrasonographic control to determine the needle-to-nerve

relationship. Veterinary Anesthesia an Analgesia 1-9.

Ravindran R.R., Bond V.K., Tasch M.D., Gupta C.D., Luerssen T.G. (1980). Prolonged neural

blockade following regional analgesia with 2-chloroprocaine. Anesthesia and Analgesia 59, 447-451.

Raw R.M., Read M.R., Campoy L. (2013). Peripheral Nerve Stimulators. In: Small Animal Regional

Anesthesia and Analgesia, 1st edition, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 65-76.

Reid J., Nolan A.M., Hughes J.M.L., Lascelles D., Pawson P., Scott E.M. (2007). Development of the

short-form Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS-SF) and derivation of an analgesic

intervention score. Animal Welfare 16, 97-104.

Sauter A.R., Dodgson M.S., Stubhaug A., Cvancarova M., Klaastad O. (2007). Ultrasound controlled

nerve stimulation in the elbow region: high currents and short distances needed to obtain moter

responses. Acta Anaesthesiology Scandinavia 51, 942-948.

Schroeder K. (2013). History of Regional Anesthesia. In: Small Animal Regional Anesthesia and

Analgesia, 1st edition, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 3-9.

Seco O., Zarucco L., Campoy L. (2013). Ultrasound-guided Peripheral Nerve Blocks. In: Small Animal

Regional Anesthesia and Analgesia, 1st edition, Wiley-Blackwell, Iowa, p. 77-86.

18

Sites B.D., Beach M.L., Spence B.C., Wiley C.W., Shiffrin J., Hartman G.S., Gallagher J.D. (2006).

Ultrasound guidance improves the success rate of a perivascular axillary plexus block. Acta

Anaesthesiology Scandinavia 50, 678-684.

Tsui B.C.H., Wagner A., Finucane B. (2004). Electrophysiologic effect of injectates on peripheral nerve

stimulation. Regional Anesthesia and Pain Medicine 29, 189-193.

Williams S.R., Chouinard P., Arcand G., Harris P., Ruel M., Boudreault D., Girard F. (2003).

Ultrasound guidance speeds execution and improves the quality of supraclavicular block. Anesthesia

and Analgesia 97, 1581-1523.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013 - 2014

OBSTRUCTIE TER HOOGTE VAN HET PROXIMALE DUODENUM

BIJ HET KONIJN

door

Yvet ENGELS

Promotoren : Dierenarts Rick Stemkens Literatuurstudie met klinische case in het

Prof. Dr. Katleen Hermans kader van de Masterproef

© 2014 Yvet Engels

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2013 - 2014

OBSTRUCTIE TER HOOGTE VAN HET PROXIMALE DUODENUM

BIJ HET KONIJN

door

Yvet ENGELS

Promotoren : Dierenarts Rick Stemkens Literatuurstudie met klinische case in het

Prof. Dr. Katleen Hermans kader van de Masterproef

© 2014 Yvet Engels

VOORWOORD

In de eerste plaats wil ik mijn dankwoord uitbrengen aan mijn promotor dierenarts Rick Stemkens. Hij

wist me enthousiast te maken voor het onderwerp van deze masterproef en het was aangenaam om

met hem samen te werken. Ook wil ik hem bedanken voor zijn tijd, geduld en de vlotte communicatie.

Daarnaast gaat mijn dank uit naar mijn co-promotor Prof. Dr. Katleen Hermans. Ook wil ik dhr. Erik

Beumers bedanken voor het grondig lezen van mijn masterproef en het geven van suggesties voor

verbeteringen. Ze hebben me allemaal goed geholpen om deze masterproef tot een goed einde te

brengen.

INHOUDSOPGAVE

INLEIDING ................................................................................................................................................ 2

BESCHRIJVING.......................................................................................................................................... 3

1 ANATOMIE EN FYSIOLOGIE VAN HET GASTRO-INTESTINAALSTELSEL VAN HET KONIJN ............ 3

2 GASTRO-INTESTINALE AANDOENINGEN ..................................................................................... 6

2.1 Gastro-intestinale stase ....................................................................................................... 7

2.2 Maagdilatatie en intestinale obstructie .............................................................................. 8

2.3 Diagnose .............................................................................................................................. 9

2.4 Behandeling ....................................................................................................................... 12

2.5 Prognose ............................................................................................................................ 17

2.6 Preventie ........................................................................................................................... 17

3 CASE ........................................................................................................................................... 18

BESPREKING ........................................................................................................................................... 22

REFERENTIELIJST .................................................................................................................................... 27

1

SAMENVATTING

Op de Dienst Pluimvee en Bijzondere Dieren van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke werd er

een konijn aangeboden met de klachten van acute, totale anorexie en lethargie. Hiervan werd een

uitgebreide, grondige anamnese afgenomen in combinatie met een volledig algemeen klinisch

onderzoek. Er werd met behulp van medische beeldvorming, namelijk het nemen van een

radiografische opname van het abdomen en door middel van het gebruik van abdominale echografie,

een diagnose van gastro-intestinale obstructie gesteld. Bij dit konijn bevond de obstructie zich in het

proximale deel van het duodenum, welke een zeer typische plaats is voor een obstructie bij konijnen,

vanwege het plots vernauwen van het lumen. De obstructie werd veroorzaakt door samengeperste

haren en voedselresten ofwel een trichobezoar.

De behandeling bestond eerst uit het reduceren van de pijn en de stress. Dit gebeurde door middel

van analgetica. De aanwezige gedilateerde maag was ook een oorzaak voor de pijn en stress.Omwille

van deze reden werd door middel van een sonde een decompressie van de maag uitgevoerd. Na de

pijnverlichting werd er besloten om onder anesthesie het abdomen chirurgisch te openen. Vanwege

de aanwezigheid van darmnecrose werd er besloten een enterectomie uit te voeren en een

gastrotomie om geïmpacteerde haren en voedsel te verwijderen. Dit is een zeer zware chirurgische

ingreep met een slechte prognose. Post-operatief werd het konijn zeer goed opgevolgd en intensief

nabehandeld met prokinetica, antibiotica, probiotica, opioïden en niet-steroïdale ontstekingsremmers.

Ook werd het konijn gedwangvoederd. Desondanks is het konijn na drie dagen overleden door de

gevolgen van een gegeneraliseerde peritonitis.

2

INLEIDING

Vanwege de toenemende populariteit van het konijn als huisdier, wordt de dierenarts steeds vaker

met konijnen en hun aandoeningen geconfronteerd. Veelvoorkomende klachten bij konijnen, die

worden aangeboden bij een dierenarts zijn anorexie in combinatie met het gebrek aan

faecesproductie. Vaak wordt er dan gedacht aan een gastro-intestinale stase of een obstructie. De

differentiatie tussen beide dient door de dierenarts gemaakt te worden en is niet altijd makkelijk. De

fysiologie en anatomie van het spijsverteringsstelsel van konijnen maakt hen erg gevoelig aan deze

aandoeningen, waardoor de kennis hierover erg belangrijk is voor het begrijpen van de pathogenese

en pathofysiologie van een gastro-intestinale aandoening. Indien er een vermoeden is van een gastro-

intestinale obstructie dient het konijn als spoedgeval behandeld te worden. Hospitalisatie en

intensieve verzorging zijn vaak sterk aanbevolen. Daarnaast is het van belang om een uitgebreide,

grondige anamnese af te nemen en een correct algemeen klinisch onderzoek uit te voeren. Hiermee

kunnen de meest voorkomende oorzaken worden herkend of juist worden uitgesloten. Zonder de

juiste behandeling zullen veel konijnen acuut sterven aan een maag- of darmruptuur of aan leverfalen.

In deze masterproef wordt de anatomie en fysiologie van het gastro-intestinaalstelsel van het konijn

kort beschreven. Hierna wordt er een algemeen deel besproken over gastro-intestinale aandoeningen

bij het konijn. Vervolgens wordt er een differentiatie gemaakt tussen gastro-intestinale stase en

obstructie. De symptomen, de mogelijke manieren om het te diagnosticeren en de medische of

chirurgische behandeling wordt voor ieder apart besproken, hoewel er ook wordt ingegaan op de

verschillen tussen beide. Daarna wordt er een casus beschreven van een konijn dat aangeboden

werd bij de Dienst Pluimvee en Bijzondere Dieren van de faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke,

waarbij acuut optredende, totale anorexie en lusteloosheid de voornaamste klachten waren. Als

laatste worden in de discussie de gebruikte diagnostische middelen en de toegepaste behandeling bij

dit geval vergeleken met de middelen die gebruikt werden voor diagnose en behandeling bij gekende

gevallen beschreven in de literatuur.

3

BESCHRIJVING

1 ANATOMIE EN FYSIOLOGIE VAN HET GASTRO-INTESTINAALSTELSEL

VAN HET KONIJN

Het konijn is een herbivoor. De gastro-intestinale microbiële flora bij herbivoren staat in voor de

vertering van het vezelrijke voeding dat zij in de regel opnemen. Dit stelt herbivoren in staat om, in

tegenstelling tot carnivoren en omnivoren te overleven op basis van voeding met een zeer lage

nutritionele waarde (Cheeke, 1987).

De maag fungeert als reservoir voor een groot deel van het ingenomen voedsel en heeft een dunne

wand (Quesenberry en Carpenter, 2012). Doordat de maag van konijnen een sterke cardiale sfincter

heeft kunnen zij niet braken, wat bij gastro-intestinale reflux kan dit leiden tot erge maagdilatatie

(Harcourt-Brown, 2007). De pH van de maag bij volwassen konijnen is in normale omstandigheden

laag en varieert van een tot twee. Deze lage zuurtegraad zorgt ervoor dat de meeste micro-

organismen sterven en zodoende de maag niet kunnen passeren (Harrenstien, 1999). De

maaginhoud komt via de pylorus in het duodenum terecht. In de dunne darm verloopt de vertering en

absorptie van nutriënten hetzelfde als bij andere monogastrische zoogdieren (Harcourt-Brown,

2002a). De dunne darm bestaat dus ook uit het duodenum, jejunum en ileum. Vanwege de plotse

vernauwing van het lumen ter hoogte van de overgang van de pylorus naar het duodenum is dit een

typische plaats voor gastro-intestinale obstructie bij het konijn (Harcourt-Brown, 2007). Net als bij

monogastrische dieren wordt de zure inhoud vanuit de maag ter hoogte van het duodenum

geneutraliseerd door middel van alkaline en vermengd met verteringsenzymen afkomstig van de

pancreas. De galinhoud die gevormd wordt in de lever komt via het galkanaal in het duodenum

terecht, dit speelt een belangrijke rol in de absorptie van vet en vitamines (Cheeke, 1987). De dunne

darm vormt aan het einde van het ileum een uitgezette, bolvormige vergroting met een dikke wand die

de verbinding met het caecum en het proximale colon vormt. Deze structuur wordt de sacculus

rotundus genoemd en is uniek bij konijnen. De sacculus rotundus heeft niet alleen een rol in de

spijsvertering, maar ook een functie in het immuunsysteem. De ileocaecale klep tussen het ileum en

de sacculus rotundus controleert het binnenstromen van darminhoud vanuit het ileum naar het colon

en het caecum en verhindert eventuele reflux vanuit deze structuren (Harcourt-Brown, 2004a). De

ileocaecale overgang is naast het proximaal deel van het duodenum de andere typische plaats voor

gastro-intestinale obstructie bij het konijn (Harcourt-Brown, 2007). De voortbeweging van de inhoud in

de dunne darm wordt geregeld door segmentatie en peristaltiek. Bij segmentatie wordt de darminhoud

door statische peristaltische contracties gemengd en door peristaltiek wordt de darminhoud in distale

richting voortbewogen (Rees Davies en Rees Davies, 2003).

De dikke darm is zeer goed ontwikkeld en bestaat uit het caecum en het colon. Het colon wordt door

de fusus coli in een proximaal en distaal deel verdeeld. De fusus coli is uniek voor het konijn, het is

een soort pacemaker die de peristaltiek van het proximale en distale deel van het colon reguleert. De

fusus coli is goed doorbloed en geïnnerveerd en wordt beïnvloed door hormonen zoals aldosteron en

prostaglandines (Pairet et al., 1986). Het caecum is het grootste orgaan in de abdominale holte van

4

het konijn en beslaat ongeveer 40 tot 60 procent van het totale volume van het gastro-

intestinaalstelsel. Op het einde van het caecum bevindt zich een blinde zak die de vermiforme

appendix wordt genoemd. Deze structuur is rijk aan lymfoïed weefsel en staat in voor secretie van

water en bicarbonaat (Quesenberry en Carpenter, 2012).

Wanneer de dunne darminhoud de ileocaecale klep en de sacculus rotundus gepasseerd is, wordt

deze verdeeld over het caecum en het proximale colon (Figuur 1). Ter hoogte van het proximale colon

wordt er water gesecreteerd ter bevordering van het verdelings- en mengingsproces van de inhoud

van het proximale colon. De fusus coli reguleert de contracties (Harcourt-Brown, 2004a) en zorgt

ervoor dat de darminhoud in twee fracties wordt gesplitst, die tegelijkertijd in verschillende richtingen

worden geleid (Sayers, 2010). De onverteerbare vezelrijke inhoud wordt samengeperst in het centrale

lumen van het proximale colon (Björnhag, 1981). De verteerbare inhoud en vloeistoffen bewegen naar

de buitenkant van het colon en komen in de zakvormige haustrae terecht, deze visceuze inhoud wordt

door contracties in retrograde richting in het caecum geleid. Het caecum is continu in beweging en de

visceuze inhoud blijft hier geruime tijd aanwezig voor fermentatie door de microbiële flora aanwezig in

dit deel van de darm, terwijl de centrale, onverteerbare, vezelrijke inhoud naar caudaal beweegt

(Cheeke, 1987). Water, elektrolieten en vluchtige vetzuren (azijnzuur, boterzuur en propionzuur)

worden geabsorbeerd voordat de overgebleven darminhoud wordt uitgescheiden via het rectum. Deze

overgebleven inhoud wordt de harde faeces genoemd (Björnhag, 1981). Uitscheiding hiervan gebeurt

tijdens de harde faeces fase en vindt meestal plaats gelijktijdig met de voedselopname of tijdens de

eerste 4 uur hierna, indien het dier zich in rust bevindt. Naast de harde is er ook een zachte faeces

fase, deze fasen wisselen elkaar af in een circadiaansritme (Ruckebusch en Hornicke, 1977). De fase

van excretie is ook afhankelijk van het type

beschikbaar voedsel, externe stimuli, stress,

de leeftijd, mogelijke dracht en lactatie

(Harcourt-Brown, 2002a).

Het caecum bevat een vloeibare inhoud dat

bestaat uit halfverteerd voedsel met een hoog

proteïnegehalte, laag vezelgehalte en de

microflora. Tijdens de fermentatie ontstaan

vluchtige vetzuren welke direct worden

geabsorbeerd om vervolgens als energiebron

te fungeren (Harcourt-Brown, 2004a). Deze

gefermenteerde inhoud passeert na enige tijd

snel door het colon en wordt hier omgeven

door een mucuslaag. Via het rectum wordt de

inhoud uitgescheiden als zachte faeces tijdens

de zachte faeces fase, ook wel nachtfaeces of

de caecotrofen genoemd. De caecotrofen

blijven plakken aan de anus en worden

onmiddellijk opgenomen door het konijn zelf,

Figuur 1 Het opsplitsen van de dunne darminhoud in onverteerbare vezelrijke inhoud en in de verteerbare vloeibare inhoud. (A) Dunne darminhoud komt via de sacculus rotundus in het caecum en proximale colon. (B) Door contractie van het caecum beweegt de vloeibare darminhoud richting het proximale colon. (C) Door de peristaltiek wordt de onverteerbare vezelrijke inhoud samengeperst in het centrale lumen van het proximaal deel van het colon en verlaat het colon als harde faeces. Omwille van de contracties van de haustrae in het colon bewegen de vloeistoffen en verteerbare inhoud in retrograde richting naar het caecum. (D) Uiteindelijk zijn de vezels gesplitst van de verteerbare inhoud en de vloeistoffen (Cheeke, 1987).

5

Figuur 1: De anatomie en fysiologie van het gastro-intestinaalstelsel tijdens de harde en zachte faeces fase ( Harcourt-Brown, 2002a).

dit proces is gekend als coprofagie, ofwel meer correct als caecotrofie (Rees Davies en Rees Davies,

2003). Op de caecotrofen wordt niet gekauwd en door de omgevende mucuslaag worden ze minstens

6 uur beschermd tegen de zure pH in de maag (Griffiths en Davies, 1963), waardoor de fermentatie en

melkzuurvorming in de caecotrofen nog kan doorgaan (Harrenstien, 1999). In de dunne darm worden

de voedingsstoffen die door de fermentatie zijn gevormd, geabsorbeerd. Het gaat dan voornamelijk

om de essentiële aminozuren, microbiële eiwitten, korte vetzuurketens, natrium, kalium, stikstof,

vitamine B en K (Quesenberry en Carpenter, 2012). Door de caecotrofie kan een konijn overleven op

een vezelrijk dieet zonder dat de voeding lang in het spijsverteringsstelsel aanwezig moet blijven. Dit

mechanisme is zeer voordelig aangezien het konijn een prooidier is (Rees Davies en Rees Davies,

2003). Figuur 2 geeft een schematische voorstelling van de anatomie en fysiologie van de harde en

zachte faeces fase weer.

6

2 GASTRO-INTESTINALE AANDOENINGEN

Er is een complexe relatie tussen stress, het dieet, de darmmotiliteit en infectieuze agentia in de

etiologie van gastro-intestinale aandoeningen bij konijnen. Darmaandoeningen uiten zich vaak in een

verstoorde faecale productie. De consistentie en frequentie van harde en/of zachte faeces worden

gewijzigd en er is juist wel of juist geen mucusproductie. Dehydratatie en een imbalans van de

elektrolieten onstaan frequent als resultaat van gastro-intestinale aandoeningen bij het konijn

(Harcourt-Brown, 2002a).

Om het risico op gastro-intestinale aandoeningen te minimaliseren is het van groot belang dat het

konijn een correct dieet krijgt (Sayers, 2010). Alhoewel onverteerbare vezels geen nutritionele waarde

hebben zijn ze toch erg belangrijk voor de darmmotiliteit. Verteerbaarheid betekent bij het konijn ook

wel bacteriële degradatie of fermentatie in het caecum dus niet enkel de vertering in de maag en

dunne darmen (Harcourt-Brown, 2004a). Het wordt aanbevolen om 80-85% hooi en gras van een

goede kwaliteit te geven, 10-15% vers plantaardig materiaal en variatie in groenten en 3%

commerciële pelletvoeding met een laag eiwit-, vet- en suikerpercentage (Sayers, 2010). De

fermentatie door de microflora in de dikke darm, met name in het caecum, is van groot belang voor het

konijn. De samenstelling van deze caecale flora is niet constant en is afhankelijk van de tijd van de

dag, het dieet en de leeftijd van het konijn (Harcourt-Bronw, 2002a). Veranderingen in de productie

van vluchtige vetzuren en schommelingen van de pH-waarde hebben ook een effect op de populatie

van de caecale microflora. Bij konijnen met een laag vezeldieet of opname van veel suikers en/of

eiwitten worden de Lactobacillus en Escherichia coli species teruggevonden in de microflora door de

stijging van de pH, deze bacteriën zijn normaal niet aanwezig (Harcourt-Brown, 2004a). Andere

oorzaken van een verstoorde balans van de normale microflora, ook wel dysbacteriose genoemd, zijn

het gebruik van antibiotica of de stress bij het spenen. Hierdoor kan de groei van pathogene bacteriën

de overhand krijgen, zoals de toxine producerende E. coli en Clostridium species, deze overgroei kan

diarree en enterotoxemie veroorzaken (Harrenstien, 1999).

Optimale maag- en darmmotiliteit is belangrijk voor de vertering van het voedsel, absorptie van water

en elektrolieten en voor het onderhouden van een gezonde darmflora. De effecten van water,

elektrolieten en zuur-base balans bij konijnen met gastro-intestinale aandoeningen zijn complex.

Dehydratatie wordt vaak waargenomen bij intestinale aandoeningen, ookal is er geen duidelijk verlies

van vloeistoffen (Harcourt-Brown, 2004a). Intestinale obstructie resulteert in een accumulatie van

grote hoeveelheden vloeistof proximaal van de obstructie. Dit wordt veroorzaakt doordat het konijn

continu speeksel blijft produceren en water wordt gesecreteerd in de maag (Harcourt-Brown, 2007a).

Ook kunnen konijnen door de sterke cardiale maagsfincter niet braken (Harcourt-Brown, 2007).

Dehydratatie wordt juist geassocieerd met gastrointestinale hypomotiliteit, vermoedelijk door

verminderde absorptie van water uit de maag, caecum en distale colon (Harcourt-Brown, 2004a). De

absorptie en secretie van elektrolieten wordt beïnvloed door het zuur-base evenwicht. Volgens

Charney et al. (1983) is er een afname van de water-, natrium- en chloride-absorptie bij konijnen met

metabole alkalose. Metabole acidose heeft het tegenovergestelde effect en veroorzaakt een reductie

van de bicarbonaatsecretie. Anorexie bij konijnen kan snel metabole acidose veroorzaken. De nieren

7

van het konijn hebben een gelimiteerde mogelijkheid om een onevenwicht in de zuur-base balans te

corrigeren, daarom zijn ze zeer gevoelig voor de effecten van acidose of alkalose (Brewer, 2006).

Veranderingen in de zuur-base balans heeft een effect op de contractiliteit van het proximale colon

(Lofqvist en Nilsson, 1981). Dit heeft weer een invloed op de secretie en absorptie van water uit het

caecum. Vandaar dat vloeistoftherapie een noodzakelijk deel van de behandeling is voor vele gastro-

intestinale aandoeningen bij konijnen. Dit kan het best intraveneus (IV), intraosseus (IA) of in minder

ideale omstandigheden subcutaan (SC) gebeuren (Harcourt-Brown, 2004a).

2.1 Gastro-intestinale stase

De meest voorkomende aandoening bij konijnen is gastro-intestinale stase. Vaak wordt het

veroorzaakt door een verkeerd dieet. Alhoewel elke ziekte, pijn of stress een episode van gastro-

intestinale stase kan veroorzaken. Onbehandelde gastro-intestinale stase kan snel levensbedreigend

worden (Quesenberry en Carpenter, 2012).

Stress of veranderingen in de routine kunnen een significant effect hebben op het caecotrofisch ritme.

Bijvoorbeeld lampen aanmaken tijdens een periode dat het normaal donker hoort te zijn, kan bij een

konijn de faecesproductie stoppen voor 10 dagen (Jilge, 1980). Onweer, bliksem, het aanvallen door

een predator, pijn en chirurgie kunnen allen een verminderde darmmotiliteit geven. Indien dit niet

wordt behandeld kan het resulteren in een impactie van de maaginhoud en trichobezoarvorming

(Harcourt-Brown, 2004a). Zoals eerder vermeld wordt de darmmotiliteit beïnvloed door de

onverteerbare vezels van het dieet. De beschikbaarheid van een hoog vezeldieet werd lang gezien als

een preventieve maatregel voor de vorming van haarballen (Carpenter, 2010).

Konijnen die op een laag vezeldieet staan hebben een groter risico op de ontwikkeling van maagstase

en trichobezoarvorming. Konijnen met een lage darmmotiliteit eten eerder hooi of gras dan ander

voedsel. De beschikbaarheid van onverteerbare vezels voor konijnen die een groter risico hebben op

darmstases, bijvoorbeeld na chirurgie, is belangrijk. Vers gras is de meest acceptabele vorm van

vezels voor konijnen, hoewel hooi van goede kwaliteit ook goed is. Verminderde darmmotiliteit

resulteert niet alleen in de ontwikkeling van trichobezoars. Ook veroorzaakt het accumulatie van gas in

de stilstaande maag en het caecum, hierdoor ontstaat viscerale dilatatie. Deze dilatatie veroorzaakt

pijn en zorgt voor de vrijstelling van catecholamines, hierdoor wordt de hypomotiliteit verergerd. Het

konijn blijkt bijzonder gevoelig voor de effecten van catecholamines op de darmmotiliteit.

Maagulceraties kunnen ook ontstaan. Wijzigingen in de secretie en absorptie van water en

elektrolieten veroorzaakt dehydratatie en een onevenwicht in de elektrolieten balans. Reductie van de

voedselopname leidt tot energiedeficiëntie, dit stimuleert de mobilisatie van vrije vetzuren uit het

vetweefsel en vetinfiltratie ter hoogte van de lever. Ketoacidose en hepatische lipidose zijn het

resultaat. Leverfalen door hepatische lipidose is het eindpunt van onbehandelde gastro-intestinale

stase (Harcourt-Brown, 2004a).

Vele jaren werd er gedacht dat impactie van haren en voedsel in de maag (‘trichobezoars’ of

‘haarballen’) de oorzaak van zieke konijnen was. Er werd gedacht dat de trichobezoar een obstructie

ter hoogte van de pylorus veroorzaakte. Anorexie, gewichtsverlies, verminderde aanmaak van faeces,

8

depressie en sterfte door uithongering werden toegeschreven aan de aanwezigheid van een

trichobezoar. Vele theorieën zijn er over de oorzaak van trichobezoarvorming. Sommige handboeken

en fokkers bevelen regelmatige vachtverzorging aan om het opnemen en doorslikken van de haren

door het konijn te vermijden. Sommige adviseren om één dag per week geen voedsel te geven om zo

het gastro-intestinaalstelsel te klaren van de opgenomen haren. Verveling, magnesium- of

koperdeficiëntie, verkeerde eiwitten, het individueel houden van een konijn en de verstopping van

luchtfilters werden al gezien als oorzaak van trichobezoarvorming (Varga, 2014). Het onvermogen van

het konijn om te braken werd ook als meespelende factor gezien (Harcourt-Brown, 2007). De

prognose is vaak erg gereserveerd, doordat er volgens vele auteurs een associatie tussen

trichobezoars en leververvetting bestaat (Gillett et al., 1983).

Nu worden trichobezoars gezien als het resultaat van de anorexie in plaats van de oorzaak. Bij post-

mortaal onderzoek wordt de maag van een konijn nooit leeg aangetroffen (Okerman, 1988) en is de

aanwezigheid van een kleine hoeveelheid fibreus voedsel normaal. De aanwezigheid van haar

verwikkeld in het voedsel is ook een normale bevinding omdat konijnen continu hun eigen vacht

verzorgen en hierdoor grote hoeveelheden haar opnemen. In 1984 bestudeerden Leary et al. de

maaginhoud van 208 klinisch gezonde konijnen voor commerciële doeleinden na het slachten en er

werden trichobezoars gevonden bij 23% van deze konijnen. Hierdoor is er twijfel of trichobezoars

weldegelijk anorexie veroorzaken. In 1986 ontdekten Fekete en Bokori gestegen cortisolwaarden bij

konijnen met trichobezoars. Ze concludeerden dat de verhoging gepaard ging met de stress die een

trichobezoar oplevert eerder dan dat de trichobezoar een resultaat is van de stress. Sinds die tijd

worden trichobezoars erkend als het resultaat in plaats van de oorzaak van hypomotiliteit van het

gastro-intestinaalstelsel en is ondergeschikt aan vele andere aandoeningen (Harcourt-Brown, 2004a).

2.2 Maagdilatatie en intestinale obstructie

Bij konijnen die als huisdier worden gehouden wordt maagdilatatie vaak veroorzaakt door gastro-

intestinale obstructie. Gastro-intestinale obstructie is vaak acuut en levensbedreigend. De

pathogenese, anamnese en klinische bevindingen verschillen van gastro-intestinale stase

(Quesenberry en Carpenter, 2012).

Obstructies kunnen overal in het gastro-intestinaalstelsel voorkomen. De meest voorkomende plaats

is het proximale deel van het duodenum en ter hoogte van de ileocaecale overgang, hier wordt de

diameter van het darmlumen plots kleiner. Typische vreemde voorwerpen bevatten keutels met

geïmpacteerd haar, gedroogde vruchten, stukken tapijtvezels of andere kleine voorwerpen (Harcourt-

Brown, 2007). Gedroogde vruchten zoals boonzaadjes, gedroogde erwten of zoete maïs kunnen ook

de exacte diameter hebben om een occlusie van de dunne darm te veroorzaken. Dit type van

ingrediënten kunnen het best vermeden worden. Konijnen met tandproblemen hebben een groter

risico om deze ingrediënten geheel in te slikken (Harcourt-Brown en Friggens, 1999).

De grote hoeveelheden haar, opgenomen tijdens de vachtverzorging door het konijn, kan normaal

zonder problemen door het verteringsstelsel passeren. Tijdens de rui kunnen grote hoeveelheden

haar loskomen. Konijnen met tandproblemen blijken meer geneigd te zijn tot intestinale obstructies. Dit

komt mede doordat deze konijnen moeilijker kunnen kauwen, hierdoor slikken ze grotere stukken

9

voedsel in. Een andere reden is dat konijnen met snijtandproblemen geen haren kunnen uittrekken en

alleen grote hoeveelheden in één keer opnemen. Eigenaren van konijnen met groomingproblemen

moeten worden geattendeerd op het feit om deze grote hoeveelheden haren te verwijderen (Harcourt-

Brown, 2004a).

Inflammatoire laesies of tumoren in de wand van de darmen kunnen een obstructie veroorzaken op

elke plaats in het verteringsstelsel, inclusief het colon. Extramurale lesies zoals tumoren, adhesies,

abcessen en lintwormcysten in het omentum kunnen ook een oorzaak van een obstructie zijn

(Harcourt-Brown, 2007). De ernst van de symptomen en van de ziekte zijn gerelateerd aan de plaats

van de obstructie. Indien er sprake is van een acute, complete occlusie van de darm heeft dit vaak

een zeer snel en pijnlijk fataal verloop. Het konijn kan in dat geval enkel nog gered worden door een

chirurgische ingreep. In sommige gevallen kan het vreemd voorwerp opschuiven door de dunne darm.

Vaak is er dan sprake van een intermitterende darmobstructie met abdominale pijn en anorexie. Dit

stopt als het vreemd voorwerp in het colon terecht komt. De vooruitgang van de obstructie kan

gemonitord worden aan de hand van seriële radiografische beelden (Harcourt-Brown, 2007a).

Obstructies van de dikke darmen worden niet veroorzaakt door opgenomen vreemde voorwerpen,

omdat het lumen van de dunne darm veel smaller is dan dat van het colon. In plaats daarvan kunnen

tumoren, adhesies en geïmpacteerde caecale inhoud een obstructie van het colon veroorzaken

(Harcourt-Brown, 2007).

2.3 Diagnose

De hoofdklacht van gastro-intestinale stase of obstructie is anorexie in combinatie met de afwezigheid

van de faecesproductie. Vaak wordt er bij deze symptomen direct aan een gastro-intestinale

aandoening gedacht, zoals stase, obstructie, maag- of darmruptuur, mucoïde enteropathie of enteritis.

Alhoewel iedere aandoening die pijn of stress teweeg brengt deze symptomen kan geven, zoals onder

andere tandproblemen (malocclusie, scherpe punten aan de kiezen, abcessen), nier- of

leveraandoeningen (lipidose, leverlobtorsie, nefrolithiase, encephalitozoönose of neoplasie),

afwijkingen aan het bewegingsstelsel (fracturen, ontwrichtingen, gewrichtsaandoeningen), parasitose

(coccidiose bij jonge konijnen) en psychologische oorzaken (veranderingen in huisvesting, dieet,

gezelschap of aanwezigheid van predators) (Harcourt-Brown, 2002a; Krempels, 2008). Een grote

hoeveelheid van deze aandoeningen kunnen al door een grondige anamnese en een goed algemeen

klinisch onderzoek worden uitgesloten (Harcourt-Brown, 2002b).

Zoals eerder vermeld hebben konijnen met een laag vezeldieet met veel eiwitten, koolhydraten en

vetten een grotere kans op gastro-intestinale stase, omwille van deze reden dient er altijd naar het

dieet van het betreffende konijn gevraagd te worden. Het is ook belangrijk om na te gaan of er

veranderingen zijn opgetreden die voor stress kunnen hebben gezorgd, zoals ziekte, tandproblemen,

trauma, recente chirurgie, veranderingen in de huisvesting, het dieet, het gezelschap of de

aanwezigheid van predators (Harcourt-Brown, 2004a).

De typische eerste symptomen die verschijnen bij gastro-intestinale stase is het verlies van de eetlust

over een periode van ongeveer 2 tot 7 dagen. De meeste konijnen stoppen eerst met het eten van de

commerciële pelletvoeding, hierna met het eten van de groente en later met het hooi. Ook de

10

wateropname verminderd. De faeces worden eerst kleiner en droger en dan stopt de faecesproductie

uiteindelijk helemaal. De konijnen hebben vaak last van abdominale pijn, waardoor ze minder

bewegen en zitten ze vaak ineengekrompen. Ook kan er sprake zijn van gewichtsverlies. Tijdens het

algemeen klinisch onderzoek is het konijn vaak alert en vertoont weinig of geen tekenen van

depressie. Tijdens de palpatie van het abdomen is er geen vloeistof en weinig tot geen gas voelbaar

in de maag, dit is in tegenstelling tot konijnen die lijden aan acute gastro-intestinale obstructie. Wel

kan er bij sommige gevallen een geïmpacteerde maaginhoud voelbaar zijn. De darmen en het caecum

kunnen in tegenstelling tot de maag wel grote hoeveelheden gas bevatten. Er zijn weinig tot geen

faeces voelbaar in het colon en tijdens de auscultatie van het abdomen zijn er weinig tot geen

borborygmen hoorbaar. Ook is het van groot belang om naar de tanden van het konijn te kijken om

een eventuele onderliggende oorzaak op te sporen (Quesenberry en Carpenter, 2012).

Het typisch verhaal van een konijn met een acute gastro-intestinale obstructie is dat het konijn volledig

normaal was en dan plots acuut in een zeer slechte en lethargische toestand wordt aangetroffen.

Aangetaste konijnen vertonen plots anorexie, depressie en zitten vaak ineengekrompen. Ook is de

faecesproductie gestopt (Harcourt-Brown, 2007a). In tegenstelling tot bij gastro-intestinale stase is er

vaak bij gastro-intestinale obstructie geen verhaal van ziekte, veranderingen in het dieet, huisvesting

enzovoorts die stress kunnen veroorzaken. Tijdens het algemeen klinisch onderzoek vertoont het

konijn vaak depressie, lethargie en in een vergevorderd stadium kan het zelfs tot shock leiden en

vertoont het konijn laterale decubitus met een minimale reactie op externe prikkels (Quesenberry en

Carpenter, 2012). Dehydratatie en een ongewoon gevoelig abdomen zijn duidelijk aanwezig. Een

kenmerk van acute gastro-intestinale obstructie is ernstige maagdilatatie met als inhoud vloeistof en

gas wat het konijn een opgeblazen uitzicht geeft. De uitgezette maag kan palpeerbaar zijn in het

craniaal abdomen, voornamelijk aan de linker kant. Het kan ook zijn dat het abdomen uitgezet en

tympanisch is of dat het deegachtig aanvoelt, dit kan duiden op een maag- of darmruptuur. Een

onevenwicht in de elektrolietenbalans veroorzaakt variërende symptomen. Desoriëntatie, ataxie en

convulsies kunnen voorkomen tijdens de terminale fase (Harcourt-Brown, 2004a). In een vroeg

stadium is het aangetaste konijn kalm met tachypnee en tachycardie. In een later stadium wordt het

konijn hypotherm, bradycard en hypotensief (Quesenberry en Carpenter, 2012).Een bloedonderzoek

kan helpen bij het uitsluiten van aandoeningen uit de differentiaal diagnose, bij de keuze voor

vloeistoftherapie en het biedt een prognostische indicator (Harcourt-Brown, 2002b). De

referentiewaarden voor een normaal glucosegehalte in het bloed bij konijnen ligt tussen de 4.2 en 8.2

mmol/L. Een ernstige toestand van een erg uitgesproken hyperglycemie (>20 mmol/L) wordt

geassocieerd met een slechte prognose. Er werd bewezen dat er door middel van het glucoseniveau

in het bloed een differentiatie kan worden gemaakt tussen gastro-intestinale stase en obstructie. In dit

onderzoek bleek dat 18 konijnen met een intestinale obstructie een gemiddelde bloedglucose hadden

van 24.7 mmol/L. Dit was significant hoger dan bij de 51 konijnen met gastro-intestinale stase, deze

hadden een gemiddelde bloedglucose van 8.5 mmol/L. Over het algemeen vertoonden konijnen met

stress of anorexie een hoger glucoseniveau in het bloed dan konijnen zonder enige tekenen van

stress of anorexie (Harcourt-Brown en Harcourt-Brown, 2012). Een ‘Packed Cell Volume’ (PCV) van

40-45% geeft een indicatie van dehydratatie. Prerenale azotemie is gewoonlijk bij konijnen met gastro-

11

Figuur 3 Laterale opname van het abdomen van een konijn met een gedilateerde maag gevuld met vloeistof en gas. Een grote hoeveelheid darmlussen gevuld met gas. Dit is sterk suggestief voor een distale obstructie in de dunne darm (Harcourt-Brown, 2007a).

intestinale stase. Het wordt gevonden in combinatie met dehydratatie. Het ureum en creatinine niveau

in het bloed kunnen aanzienlijk verhoogd zijn. Eenmaal als er ontwikkeling is van hepatische lipidose

en vetinfiltratie ter hoogte van de nieren dan gaat het konijn in lever- en nierfalen (Harcourt-Brown,

2002b).

Voor de differentiatie tussen gastro-intestinale stase en obstructie wordt abdominale radiografische

beeldvorming aanbevolen. Het typisch beeld voor een gastro-intestinale obstructie is een sterk

gedilateerde maag, die de voorste helft van het abdomen in beslag kan nemen en het respiratoir en

circulairstelsel kan belemmeren. Hiervoor is een laterale en een ventro-dorsale opname aanbevolen.

Schaduw van gas kan worden gezien in de maag en de dunne darm proximaal van de obstructie, wat

kan helpen bij het lokaliseren van de obstructie (Figuur 3). Indien er een pneumoperitoneum te zien is

duidt dit op een maag- of darmruptuur met een zeer slechte prognose (Harcourt-Brown, 2002b). Bij

een konijn met gastro-intestinale stase is er vaak geen maagdilatatie te zien en bevat de maag een

normale heterogene inhoud. De darmen en het caecum bevatten een matige hoeveelheid gas in

tegenstelling tot bij een gastro-intestinale obstructie (Figuur 4). Radiografische beeldvorming kan ook

nuttig zijn om een onderliggende oorzaak op te sporen. Frequent worden er dan radiografische

opnamen van de kop gemaakt om de tanden van het konijn te controleren (Harcourt-Brown, 2007a).

Abdominale echografische beeldvorming kan ook worden toegepast bij konijnen. Alhoewel dit in

mindere mate wordt gedaan, doordat er frequent sprake is van de aanwezigheid van grote

hoeveelheden gas, waardoor de onderliggende structuren niet waargenomen worden (Hermans,

2012).

12

2.4 Behandeling

Het is belangrijk dat de eigenaar bewust wordt gemaakt van het feit dat anorexie in combinatie met

een gebrek aan faecale productie een potentiële fatale conditie is bij het konijn en dat het konijn dus

direct met spoed behandeld dient te worden. Hospitalisatie en intensieve verzorging zijn vaak sterk

aanbevolen (Harcourt-Brown, 2002a).

De behandeling van gastro-intestinale hypomotiliteit streeft naar het herstellen van de eetlust, het

corrigeren van het onevenwicht van de elektrolietenbalans en de dehydratatie, het stimuleren van de

maaglediging, het promoten van een normale maag- en darmmotiliteit en het ontharden van het

geïmpacteerde voedsel en haar door middel van purgativa. Ook nog van zeer groot belang voor de

therapie en de prognose is het herkennen en behandelen van de onderliggende oorzaak (Harcourt-

Brown, 2004a).

Deze principes gelden ook voor de behandeling van een gastro-intestinale obstructie, alhoewel hierbij

eerst analgesie wordt aanbevolen. In het geval van een obstructie accumuleert gas in stilstaande

delen van het spijsverteringsstelsel, dit leidt tot distensie en pijn, waardoor de situatie verergerd. Een

combinatie van een opioïd (buprenorfine, 0.01-0.05 mg/kg SC, IM of IV elke 6-12 uur) en een niet-

steroïdale ontstekingsremmer (meloxicam, 0.1-0.2 mg/kg SC of IM, elke 24 uur of carprofen 2-4 mg/kg

SC of IM, elke 24 uur) kunnen worden gebruikt (Harcourt-Brown, 2002b).

Decompressie van de maag is bij gastro-intestinale obstructie noodzakelijk, wat kan worden

bewerkstelligd door een sonde te plaatsen waardoor het gas en de vloeistof kan worden verwijderd

(Harcourt-Brown, 2002b). De decompressie van de maag zorgt voor de verlichting van de pijn,

reduceert de mogelijkheid tot maagperforatie en verbetert de veneuze retour naar het hart. De meeste

konijnen tolereren de plaatsing van de maagsonde na sedatie of indien ze in een slechte toestand zijn

Figuur 4 Laterale opname van het abdomen van een konijn met darmstase. De maag bevat een heterogene inhoud van weke delen opaciteit en er omheen gas. De dunne darm en het caecum bevatten een matige hoeveelheid gas (Harcourt-Brown, 2007a).

13

kan het ook zonder sedatie. Een voedingssonde kan worden gebruikt voor het sonderen van de maag,

voordat de sonde wordt geplaatst dient de lengte van de sonde te worden bepaald vanaf de neus tot

de laatste rib. De sonde kan worden geplaatst door de mond tot in de oesofagus en de maag. Als de

mond voorzichtig gesloten wordt gehouden kan het konijn niet op de sonde kauwen. Minimale kracht

moet worden gebruikt om de sonde te plaatsen, alhoewel lichte weerstand kan worden gevoeld als de

sonde door de sterke cardiasfincter van de maag gaat (Harcourt-Brown, 2007a). Vaak raakt de sonde

verstopt met haren, deze kunnen worden verwijderd na het eruit halen van de maagsonde, hierna

dient de maagsonde weer terug geplaatst te worden. Geduld, minimale zuigkracht en intermitterende

retropulsie zijn vaak behulpzaam bij moeilijke gevallen van decompressie. Indien het om chirurgische

gevallen gaat kan de maagsonde ter plaatse blijven tijdens de operatie (Harcourt-Brown, 2002b).

Als het konijn eenmaal analgetica heeft gekregen en er decompressie van de maag is uitgevoerd

dient er een beslissing genomen te worden over een verdere chirurgische of medische therapie

(Harcourt-Brown, 2007a). Euthanasie is ander alternatief, indien de eigenaar de risico’s en kosten van

een medische of chirurgische ingreep niet accepteert. Ook is dit de meest humane oplossing als er

een darm- of maagruptuur is opgetreden (Harcourt-Brown, 2004a).

2.4.1 Medische behandeling

Indien het konijn niet verslechtert, alert blijft en de obstructie lijkt op de radiografische beelden te

verplaatsen dan kan er medisch worden behandeld en dient het konijn zeer goed te worden

opgevolgd. De houding en het gedrag van het konijn is van groot belang tijdens deze fase. De

toenemende hoeveelheid met gas gevulde darmen of gas in het caecum op de seriële radiografische

opnamen bevestigt de beweging van de obstructie. Frequent is er een snelle verbetering als de

obstructie de einddarm passeert. Toch is de kans klein om het vreemd voorwerp te laten passeren

door de dunne darm naar het colon. Prokinetica kunnen dit proces helpen, maar ze verhogen ook het

risico op een darmruptuur. Het wordt sterk aanbevolen om voor het gebruik decompressie van de

maag uit te voeren en nog een extra radiografische evaluatie uit te voeren (Harcourt-Brown, 2007a).

Cisapride (0.5 mg/kg PO, SC, IM of IV met een werking van 6-12 uur) is een zeer effectief middel

tegen gastro-intestinale hypomotiliteit (Carpenter, 2010). Het wordt ook gebruikt voor de preventie van

hypomotiliteit, bijvoorbeeld na een chirurgische ingreep (Harcourt-Brown, 2004a). Cisapride is een

recenter ontwikkeld medicijn dan metoclopramide en heeft ook minder neveneffecten bij langdurig

gebruik (Krempels, 2008). Metoclopramide (0.5 mg/kg PO of SC met een werking van 6-8 uur) is een

alternatieve behandeling, het lijkt ook minder effectief dan cisapride (Carpenter, 2010). Atropine en

opioïde analgesie kunnen antagonistische effecten hebben op metoclopramide. Er is in vitro bewijs

dat metoclopramide alleen effectief is bij adulte konijnen (Harcourt-Brown, 2004a).

Konijnen met maagdilatatie zijn vaak gepredisponeerd voor maagulceraties, om deze reden wordt het

gebruik van maagprotectantia (ranitidine, 2 mg/kg IV, elke 24 uur) aanbevolen (Harcourt-Brown,

2007a). De klinische rol van anti-ulcer preparaten als therapie voor anorectische konijnen werd nog

niet onderzocht, omwille van het verhoogde risico op maagulceraties bij maagdilatie wordt het wel

aanbevolen, voornamelijk als er ook niet-steroïdale ontstekingsremmers worden toegediend

(Harcourt-Brown, 2004a). Konijnen secreteren hogere niveau’s van maagzuur en pepsine in

14

vergelijking met honden, katten, ratten en cavia’s. Het effect van anti-ulcer medicatie op de maag-pH

werd onderzocht door Redfern et al. (1991), hieruit bleek dat zowel ranitidine als omeprazole een

significant effect hebben in het verminderen van de maagzuursecretie en verhogen van de

postprandiale pH.

Antibiotica worden niet aanbevolen bij gastro-intestinale hypomotiliteit of obstructie (Harcourt-Brown,

2002b). Alhoewel het soms toch regelmatig wordt voorgeschreven ter bestrijding van de overmatige

groei van Clostridium spp. in de darmflora of ter preventie van een secundaire bacteriële infectie

(Krempels, 2008). De meest veilige antibiotica voor het konijn zijn enrofloxacine (5-10 mg/kg PO met

een werking van 12 uur), een combinatie van trimethoprim en sulfa (30 mg/kg PO met een werking

van 12 uur) of metronidazole (20 mg/kg PO met een werking van 12 uur) (Carpenter, 2010).

Probiotica worden verondersteld zeer geschikt te zijn voor het behoud van een gezonde darmflora en

kunnen worden gebruikt bij konijnen met gastro-intestinale hypomotiliteit. Deze bevatten vaak een

cultuur van melkzuurbacteriën ofwel Lactobacillus acidophilus. Het zorgt ervoor dat de verzuring van

het colon en de groei van pathogene kiemen worden afgeremd (Harcourt-Brown, 2002b).

Colestyramine (2 gram opgelost in 20 mL water PO met een werking van 8-24 uur) is een hars met

een ionen-uitwisselende werking, dat een binding aangaat met toxines geproduceerd door Clostridium

spp. (Carpenter, 2010).

Ananassap of proteolytische enzymen werden aanbevolen als redmiddel voor haarballen, omwille van

het vermogen om haren op te lossen. Gillett et al. (1983) begeleidden een experiment waarbij ze

konijnenharen incubeerden met papaya, proteolytische enzymen of ananassap. Ze hebben geen

verschillen gevonden tussen de behandelde en onbehandelde controleproeven en de auteurs

concludeerden dat geen van de enzymtherapieën het vermogen bleek te hebben om haren op te

lossen. Het succes van de toediening van ananassap bij maagstase kan enkel te danken zijn aan het

feit dat er vloeistof in de maag terechtkomt en zorgt voor ontharding van de haarbal, dit helpt bij de

passage vanuit de maag naar het duodenum. Verse ananassap bevat een hoog gehalte aan suikers,

dit is volgens Krempels (2010) tegenaangewezen, doordat het kan leiden tot een overgroei van

Clostridium spp. in de darmflora. Toch zegt Harcourt-Brown (2002a) dat het glucose en het fructose in

de fruitsap kunnen zorgen voor een bron van energie en hierdoor preventief kunnen inwerken op het

ontstaan van hepatische lipidose. Vloeibare paraffine olie (1 tot 2 ml/kg, twee maal daags) kan worden

gebruikt om de geïmpacteerde maaginhoud te verzachten en soepel te maken.

Vloeistoftherapie is altijd aanbevolen bij konijnen met gastro-intestinale hypomotiliteit of obstructie.

Toediening van orale of subcutane vloeistoffen kunnen voldoende zijn indien het konijn klinisch niet is

gedehydrateerd, maar intraveneuze therapie of intraosseuze vloeistoftherapie is essentieel als er

sprake is van dehydratatie (Harcourt-Brown, 2004a). Ook is het van belang om de elektrolieten en

zuur-base balans te corrigeren (Harcourt-Brown, 2007a).

Het dieet is de sleutelrol voor de behandeling van gastro-intestinale hypomotiliteit. Gastro-intestinale

obstructie dient uitgesloten te zijn om een maag- of darmruptuur te voorkomen. Nutritionele

ondersteuning is zeer belangrijk voor de preventie van de ontwikkeling van hepatische lipidose. Alle

konijnen die anorexie vertonen moeten worden gestimuleerd om weer te gaan eten. Hepatische

lipidose kan ontstaan bij elk konijn dat in anorexie gaat, alhoewel het risico groter is bij obese,

15

drachtige en lacterende dieren. Smakelijk voedsel aanbieden zoals vers gras, paardenbloemen, verse

groenten en hooi van goede kwaliteit is belangrijk om de eetlust te stimuleren. Ook geeft het een

gevoel van veiligheid, waardoor het stressniveau laag blijft. Een hooibed ruikt vertrouwd. Gras en hooi

zijn voorzien van lange, onverteerbare vezels die belangrijk zijn voor de stimulatie van de

darmmotiliteit. Ook is een rustige omgeving belangrijk, weg van blaffende honden en andere

predators.

In het beginstadium (minder dan 24 uur) kan analgesie en de beschikbaarheid van smakelijke vezels

voldoende zijn om de darmmotiliteit te stimuleren en zo kan er een verbetering van de toestand

optreden. In een later stadium (meer dan 24 uur zonder voedsel) of na een chirurgische ingreep wordt

dwangvoederen aanbevolen om het konijn van calorieën en vloeistof te voorzien om de

geïmpacteerde maaginhoud te ontharden en ter preventie van hepatische lipidose. Ook het

beschikbaar stellen van water en elektrolieten is van belang. Gepureerde groente of babyvoeding is

een makkelijk beschikbare energiebron. Fermenteerbare vezels zijn belangrijk om nutriënten voor de

caecale bacteriën ter beschikbaar te stellen. Onverteerbare vezels kunnen niet worden toegediend

door middel van dwangvoedering, omdat hierbij de spuit snel verstopt raakt. Een nasale maagsonde

wordt als laatste redmiddel beschouwd bij moeilijke gevallen, maar het kan ook contraproductief zijn.

Ze raken gemakkelijk verstopt en een kraag is sterk aanbevolen, wat vaak als zeer stressvol door het

konijn wordt ervaren (Harcourt-Brown, 2004a).

2.4.2 Chirurgische behandeling

Chirurgie is voor de hand liggend en succesvol indien de operatie snel wordt uitgevoerd en het konijn

zich nog in een vroeg stadium van gastro-intestinale obstructie bevindt. Daarentegen zijn er veel

levensbedreigende complicaties geassocieerd met een gastrotomie, enterotomie of enterectomie bij

konijnen, zoals het hoge risico van de anesthesie, het smalle darmlumen, het zachte broze

darmweefsel, het kleine omentum, de neiging om adhesies te ontwikkelen, het onevenwicht in de

water- en elektrolietenbalans, postoperatieve ileus, infectie en risico op recidieven door darmstenose

(Harcourt-Brown, 2004a). Deze complicaties worden in dit hoofdstuk aangehaald.

Noodzakelijk voor de chirurgie is een bloedonderzoek om het PCV, de glucose- en de

elektrolietenstatus in te schatten voor het aanvangen van de vloeistoftherapie. Een maagsonde is

aanbevolen om decompressie van de maag te realiseren. De maagsonde kan ter plaatse blijven

tijdens de operatie. Als het anesthetisch inductiemiddel geen analgesie bewerkstelligt is preventieve

analgesie met butorfanol of buprenorfine sterk aanbevolen (Harcourt-Brown, 2002b). Vaak wordt het

konijn eerst gepreoxigeneerd en dit wordt gevolgd door maskerinductie met isofluraan (Harcourt-

Brown, 2007a).

Het abdomen wordt geopend door middel van een incisie in de linea alba vanaf het sternum tot

ongeveer ter hoogte van de umbilicusregio. Eenmaal in het abdomen dient de chirurg de

retroperitoneale ruimte te controleren op aanwezigheid van vloeistof en maag- of darminhoud, dit zou

een indicatie kunnen geven van peritonitis of een maag- of darmruptuur. Dan begint de chirurg met

het controleren van het gastro-intestinaalstelsel. Hij start met de maag die voorzichtig wordt

gepalpeerd op de aanwezigheid van een vreemd voorwerp en wordt geïnspecteerd op tekenen van

16

Figuur 5 Hechttechniek voor het dichthechten van de darmwand. Enkelvoudige, appositionele hechtingen (Harcourt-Brown, 2002a).

ulceratie. Er dient extra aandacht te worden gegeven aan het proximale gedeelte van het duodenum,

dit is de meest voorkomende plaats voor een obstructie. De overgang tussen het duodenum en

jejunum is door zijn dorsale ligging moeilijk te inspecteren. Omwille van deze reden is het makkelijker

om het jejunum te identificeren en vanuit dit punt naar proximaal tot de overgang naar het duodenum

en naar distaal tot het ileum en caecum het geheel te controleren (Harcourt-Brown, 2007a). Bij veel

gevallen is de dunne darm zichtbaar opgezet met gas en vloeistof craniaal van de obstructie. Als de

obstructie is gelokaliseerd kan de darmlus uit het abdomen worden gehaald en de omgevende

weefsels dienen afgedekt te worden met steriel absorberend materiaal (Harcourt-Brown, 2004a). De

obstructie kan worden verwijderd door een enterotomie uit te voeren of door de inhoud voorzichtig

door de darmen te masseren totdat het de ileocaecale klep passeert en in de einddarm terecht komt.

Een ander alternatief is om de obstructie retrograad te masseren terug in de maag en deze inhoud te

verwijderen door middel van een gastrotomie. Deze beslissing dient te worden gemaakt op basis van

de lokalisatie van de obstructie, de integriteit van de darmen rondom de obstructie en of de obstructie

wel manipuleerbaar is. Het wegmasseren van de obstructie door het verteringsstelsel heeft de

voorkeur op een enterotomie of een enterectomie (Harcourt-Brown, 2007a). Indien een enterotomie

noodzakelijk is, dient de intestinale inhoud weggemasseerd te worden van de obstructie voordat de

darmklemmen worden aangebracht of voordat een assistent wordt gevraagd om de darm vast te

houden en de darminhoud tegen te houden. De incisie voor een enterotomie wordt gemaakt in de anti-

mesenteriële zijde van de darm distaal van het vreemd voorwerp om te voorkomen dat er hechtingen

in het beschadigd weefsel geplaatst moeten worden. Het vreemd voorwerp wordt verwijderd en de

aanwezige everterende mucosa wordt bijgeknipt voordat de incisie wordt gesloten met een

enkelvoudige laag van appositionele enkelvoudige hechtingen (Figuur 5). Een fijn inert, absorbeerbaar

monofilament met een hoge treksterkte is aanbevolen, zoals bijvoorbeeld 5/0 poliglecaprone

(Monocryl) of polydioxanone (PDS II, Ethicon). Het herstel van een intestinale incisie is moeilijk door

de smalle diameter van het orgaan en de broosheid van het darmweefsel. Het is belangrijk om

stenose zoveel mogelijk te vermijden, dit kan namelijk het risico verhogen van een re-obstructie op

een later tijdstip. Als enterectomie is aangewezen moet de darm worden doorgesneden onder een

lichte hoek voor het behoud van haar antimesenteriële vasculariteit. Technieken zoals zijkant-tegen-

zijkant of zijkant-tegen-eind anastomose kunnen worden uitgevoerd, ze hebben echter geen

voordelen ten opzichte van een eind-aan-eind anastomose

die technisch gezien makkelijker uit te voeren is. Om

lekkage van intestinale inhoud te voorkomen is het goed

sluiten noodzakelijk. Dit is mede van groot belang omdat

omentalisatie bij konijnen zeer moeilijk is vanwege het kleine

omentum (Harcourt-Brown, 2004a). De incisie kan worden

getest op lekkage door de darm voorzichtig proximaal en

distaal van de incisie te occluderen en dan een steriele

zoutoplossing in het lumen te injecteren, hierdoor zal het

stuk darm dilateren en kan de chirurg controleren op de

eventuele aanwezigheid van lekkages (Harcourt-Brown,

17

2007a). Post-operatieve adhesies met andere organen worden makkelijk gevormd. Het weerhouden

van voedsel post-operatief is bij konijnen geen optie. Kleine maaltijden van zacht verteerbaar voedsel

kunnen worden gevoerd de eerste paar dagen post-operatief om intestinale heling toe te laten

(Harcourt-Brown, 2004a). Een handige tip is om na de operatie meteen vloeibaar voedsel via de

maagsonde in de maag toe te dienen, voordat de sonde is verwijderd. Dit zorgt voor stimulatie van de

darmmotiliteit en ook voor hydratatie en nutritionele ondersteuning van het konijn (Harcourt-Brown,

2007a). Post-operatieve analgesie en prokinetica zijn sterk aanbevolen (Harcourt-Brown, 2004a),

zoals beschreven in het vorige hoofdstuk.

2.5 Prognose

Een correcte diagnose en een snelle, accurate behandeling is van groot prognostisch belang. Een

geval met gastro-intestinale stase of een obstructie die lijkt door te schuiven en enkel medisch

behandeld dient te worden heeft een goede prognose. Een chirurgische interventie wordt

geassocieerd met veel levensbedreigende complicaties, zoals eerder vermeld, omwille van deze

reden is de prognose veel slechter. Er kan een onderscheid gemaakt worden in het doormasseren

van de obstructie naar de ileo-caecale klep, het doormasseren van de obstructie naar de maag in

combinatie met een gastrotomie, een enterotomie of een enterectomie, hierbij heeft de eerst

genoemde methode een gereserveerde prognose en de laatst genoemde methode een zeer slechte

prognose (Harcourt-Brown, 2004a). Het bepalen van het glucosegehalte in het bloed kan beschouwd

worden als prognostische indicator. Een ernstige toestand van een erg uitgesproken hyperglycemie

(>20 mmol/L) wordt geassocieerd met een slechte prognose (Harcourt-Brown en Harcourt-Brown,

2012). Ook nog van zeer groot belang voor de prognose is het herkennen en behandelen van de

onderliggende oorzaak (Harcourt-Brown, 2004a).

2.6 Preventie

Ter preventie van gastro-intestinale stase of obstructie wordt er, zoals eerder beschreven, aangeraden

om correcte voeding aan het konijn te geven. Dit is een dieet met een hoog onverteerbaar

vezelgehalte voor de stimulatie van de gastro-intestinale motiliteit en dus vermindering van de

opstapeling van haren in het spijsverteringsstelsel. Ook het vermijden van stress en obesitas is van

groot belang (Harcourt-Brown, 2004a). Het reduceren van verveling door middel van

omgevingsverrijking, bijvoorbeeld met behulp van een hooibal of een speelbal met voedsel kan ook

worden toegepast. Het verwijderen van haren door middel van het borstelen van de vacht kan de

vorming van trichobezoars verminderen. Toegang tot dekens en tapijt die kunnen worden opgegeten

dient vermeden te worden (Carpenter, 2010). Gedroogde vruchten zoals boonzaadjes, gedroogde

erwten of zoete maïs kunnen de exacte diameter hebben om een occlusie van de dunne darm te

veroorzaken. Dit type van ingrediënten kunnen het best vermeden worden. Konijnen met

tandproblemen hebben een groter risico om deze ingrediënten geheel in te slikken (Harcourt-Brown

en Friggens, 1999). Omwille van deze reden wordt aanbevolen om de tanden van het konijn

regelmatig door een dierenarts te laten controleren (Krempels, 2008).

18

Figuur 6 Links de ventro-dorsale en rechts de laterale opname van het abdomen van een konijn met een zeer gedilateerde maag (Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren. Faculteit Diergeneeskunde van Universiteit Gent te Merelbeke, 2014).

3 CASE

Een mannelijk intact konijn van 1 jaar en 4 maanden oud met een lichaamsgewicht van 1.9 kg werd

aangeboden op de Dienst Pluimvee en Bijzondere Dieren van de Faculteit Diergeneeskunde te

Merelbeke met de klachten van lusteloosheid en het plots niet meer willen eten sinds de avond

voordien. Ook leek de faecale productie gestopt en vertelt de eigenaar dat hij de laatste tijd veel haren

verliest. Hij zit samen met een ander konijn binnenshuis. Ieder konijn krijgt in de ochtend en avond 2

handjes korrels en groenten en hooi ad libitum.

Tijdens het algemeen klinisch onderzoek was het konijn in een shocktoestand en hypotherm

(lichaamstemperatuur 35.1 °C). De mucosa waren roze en de capillaire vullingstijd was verlengd. De

ademhalingsfrequentie was 70 maal/minuut, het hart en de longen klonken normaal op auscultatie en

er was een zwakke pols voelbaar. Tijdens de tandinspectie met behulp van een otoscoop werden er

geen afwijkingen opgemerkt. Tijdens de abdominale palpatie was er een enorm opgezette maag te

voelen, deze leek licht pijnlijk bij manipulatie. In de einddarm waren geen keutels voelbaar en de

urineblaas was klein. Het glucosegehalte in het bloed werd bepaald door middel van een glucose-

oorprik, dit gaf de waarde van 24 mmol/L.

Om de algemene toestand van het konijn te verbeteren werd hij vrijwel direct in een voorverwarmde

couveuse geplaatst om weer op een normale lichaamstemperatuur te komen. De

lichaamstemperatuur werd gemonitord met behulp van een rectale temperatuursonde. Ook werd er

een intraveuneuze katheter in het rechter oor geplaatst met hieraan Ringerlactaat (Hartmann, Baxter)

gekoppeld aan een snelheid van 50 mL/kg/uur. Na stabilisatie van de lichaamstemperatuur en de

algemene toestand werd er overgegaan tot het nemen van een rechtslaterale en een ventro-dorsale

radiografische opname van het abdomen (Figuur 6).

Hierop is te zien dat de maag in ernstige mate is gedilateerd

met een diameter van ongeveer 8.5 cm en bevat een inhoud

van weke delen- en gasopaciteit. De rest van het gastro-

19

Figuur 7 Links een echografisch beeld van de ernstig gedilateerde maag, die anechogeen vocht en een grote hyperechogene structuur (4.5 cm) bevat. Rechts de obstructie van de hyperechogene structuur (8 mm x 12.5 mm) in het proximale duodenum met vrij vocht er omheen (Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren. Faculteit Diergeneeskunde van Universiteit Gent te Merelbeke, 2014).

intestinaalstelsel is niet gedilateerd. Met behulp van deze röntgenopnamen werd er een

waarschijnlijkheidsdiagnose van een obstructie in het craniale gastro-intestinaalstelsel, ter hoogte van

de pylorus of het duodenum gesteld.

Om dit vermoeden te bevestigen werd er een abdominale echografie uitgevoerd (Figuur 7). Ook op de

echografische beeldvorming werd er een ernstig gedilateerde maag gezien met anechogeen vocht en

een grote hyperechogene structuur (4.5 cm) en kleinere structuren als inhoud. Ter hoogte van de

proximale flexura duodeni is een hyperechogene structuur (8 mm x 12.5 mm) te zien die het lumen

obstrueert met vrij vocht er omheen. De wand van het duodenum ziet er normaal uit en de rest van

het gastro-intestinaalstelsel bevat weinig tot geen inhoud. Maag- en proximale duodenumcontracties

zijn zichtbaar tot aan de betreffende obstructie. De lever, nieren, bijnieren, urineblaas en abdominale

lymfeknopen hebben een normaal uitzicht. Met behulp van deze echografische beeldvorming werd de

diagnose gesteld van een proximale duodenale

obstructie met gasdilatatie en een vreemd

voorwerp in het lumen van de maag.

Na sedatie met 1 mg/kg midazolam (Dormicum®, Roche) en 0.03 mg/kg buprenorfine (Vetergesic

®,

EcuPhar) werd de maag gesondeerd met een voedingssonde. Deze sonde zat al snel verstopt met

verschillende haarproppen. Desondanks werd er toch nog 20 milliliter maagvocht verwijderd.

Na stabilisatie werd er direct besloten om het abdomen chirurgisch te openen. Voor de anesthesie

werd het konijn eerst geïnduceerd met 10 mg/kg ketamine (Anesketin®, Eurovet) intramusculair en

daarna volgde de onderhoudsanesthesie door middel van isofluraan 2% met zuurstof als dragersgas.

De incisie voor de mediane celiotomie werd gemaakt in de linea alba vanaf de processus xiphoideus

tot in de umbilicusregio. Hemostase van de bloedvaten in de huid werd bewerkstelligd door middel van

20

Figuur 9 Trichobezoar die voor de obstructie zorgde ter hoogte van het proximale duodenum.

Figuur 8 Sterk gedilateerde maag en het necrostisch stuk van het duodenum ter hoogte van de obstructie.

bipolaire electrocoagulatie. Bij inspectie van de

abdominale holte werd er een enorm overvulde maag

zichtbaar met darmnecrose ter hoogte van het antrum

pylorum tot het proximaal deel van het duodenum.

(Figuur 8). Vanwege het necrotisch stuk darm werd er

besloten een enterectomie uit te voeren van het

aangetaste stuk darm, dit was vanaf de pylorus tot aan

het proximale deel van het duodenum. De obstructie

(trichobezoar) werd verwijderd (Figuur 9). De

verschillende diameters van de darm- en maagwand

werden aan elkaar aangepast, waarbij de diameter

van de maagwand werd verkleind tot op dezelfde

grootte van de diameter van het duodenum. Deze

eind-aan-eind anastomose werd doorlopend met

Monocryl 6/0 aan elkaar gehecht. De bloedvaten naar

de darm werden individueel dichtgebrand door middel van bipolaire electrocoagulatie. Hierna werd er

een gastrotomie ter hoogte van de fundus uitgevoerd, waarbij verscheidene stukken haren en voedsel

werden verwijderd. De maagwand werd in twee lagen

doorlopend appositioneel gesloten met Monocryl 5/0. Tijdens de

gastrotomie werd er lichte contaminatie van de abdominale

holte waargenomen, omwille van deze reden werd de

abdominale holte gespoeld met 500 mL van een warme

fysiologische zoutoplossing. Ook werden de andere abdominale

organen voor het sluiten van de buikholte gecontroleerd. De

buikwand werd doorlopend gesloten met een PDS II 4/0. De

subcutis werd doorlopend gesloten met Monocryl 4/0 en de huid

werd intradermaal met Monocryl 4/0 dichtgehecht.

De anesthesie van deze ingreep heeft drie uur geduurd, waarna er sprake was van een vlotte

recovery. Na het ontwaken werd al direct een blaadje andijvie door het konijn opgegeten en ’s nachts

werd hij om de 6 uur 15 mL/kg nog gedwangvoederd met Critical Care, Oxbow®. Verder werd het

infuus stopgezet en werd er 0.03 mg/kg buprenorfine intramusculair gegeven. Het glucosegehalte in

het bloed werd post-operatief gecontroleerd, dit was 7.4 mmol/ L.

De volgende dag werd het konijn door de eigenaar opgehaald en deze kreeg het

nabehandelingsadvies uitgelegd. Het konijn diende 4 maal daags met Critical Care, Oxbow® (15 mL/

kg) gedwangvoederd te worden. Ook werd geadviseerd om hem 3 maal daags 0.5 mg/ kg

metoclopramide (Primperan®, Sanofi-Aventis) oraal ofwel 2 maal daags door een dierenarts

subcutaan (SC) te geven, 0.5 mg/ kg Cisapride (Cisaral drops®, AST farma) 3 maal daag oraal, 0.5

mg/ kg meloxicam (Meloxoral®, Produlab Pharma) 3 maal daags oraal en 20 mg/ kg enrofloxacine

(Enroshort®, Albrecht) 2 maal daags oraal.

21

Aan de eigenaar werd medegedeeld dat het konijn intensieve nazorg nodig heeft en dat de prognose

slecht is.

De volgende dag kwam de eigenaar terug naar de Dienst Pluimvee en Bijzondere Dieren van de

Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke en vertelde dat het konijn vanaf de avond voordien suf is

geworden met een lage lichaamstemperatuur van 36,9°C. Ook heeft het konijn na de operatie drie

keutels geproduceerd en was er slijmerige anale uitvloei aanwezig. Op klinisch onderzoek was het

konijn alert met een normale lichaamstemperatuur van 38,5°C. Er was gelatineuze, slijmerige anale

uitvloei aanwezig en het abdomen werd zeer voorzichtig gepalpeerd, waarbij er geen vergrote maag

te voelen was. Er werd besloten het konijn te hospitaliseren. Tijdens de hospitalisatie werd er

colestyramine (Questran®, Bristol-Myers Squibb) 0,5 g per os 2 maal daags toegediend in 20 mL

water, metoclopramide werd overgeschakeld naar injectie 0,5 mg/kg SC 2 maal daags, 1 capsule

probiotica (Lacteol®, Mendrini) 2 maal daags en de cisapride en enrofloxacine werden verder gezet.

De pijnstilling werd per injectie toegediend, 0,5 mg/kg meloxicam 3 maal daags en 0,05 mg/kg

buprenorphine 3 maal daags. Doordat er sterk ingedroogde caecum inhoud te voelen was werd er

subcutaan vocht toegediend, 20 mL ringerlactaat (Hartmann, Baxter) 3 maal daags. Paraffine olie

werd per os 1 maal 5 mL toegediend. Metronidazole (Flagyl®, Sanofi-Aventis) 40 mg/kg werd 1 maal

gegeven en regelmatig werd critical care gedwangvoederd.

De volgende dag wilde de patiënt niet meer slikken en werd het dwangvoederen onmogelijk. Het

konijn werd steeds zwakker en is rond de middag overleden.

Op autopsie werd er een gegeneraliseerde peritonitis met lekkage en loslaten van de hechtingen ter

hoogte van de eind-aan-eind anastomose tussen de pylorus en het proximale deel van het duodenum

waargenomen met veel vrij vocht in het abdomen. Ter hoogte van deze anastomose werd een

haarprop gezien welke doorheen de opening penetreerde (dehiscentie van de darmwand) (Figuur 10).

Figuur 10 Gegeneraliseerde peritonitis met ter hoogte van de anastomose een haarprop penetrerend doorheen de opening (zie rechts, ter hoogte van de pincet).

22

BESPREKING

Zoals eerder beschreven is het van groot belang om een uitgebreide, grondige anamnese af te nemen

en een correct algemeen klinisch onderzoek uit te voeren. Dit werd bij dit geval ook gedaan. De

hoofdklachten van het konijn waren de zeer acuut optredende, totale anorexie sinds de avond

voordien en de lusteloosheid. Ook was het zeer waarschijnlijk dat de faecale productie was gestopt.

Deze symptomen duiden op een acuut geval zonder een voorafgaand verhaal van een periode van

stress veroorzaakt door bijvoorbeeld ziekte, tandproblemen, trauma, recente chirurgie of

veranderingen in de huisvesting, het dieet, het gezelschap of de aanwezigheid van predators. Ook

werd de voeding van het konijn nagegaan en deze bestond uit hooi ad libitum, groenten en ’s

ochtends en ’s avonds een handje korrels. Het konijn leeft binnenshuis en had de laatste tijd veel

haaruitval. Kortom de voeding lijkt niet te bestaan uit een laag vezeldieet met veel eiwitten,

koolhydraten en vetten, hierdoor is het risico op gastro-intestinale stase kleiner (Carpenter, 2010). Ook

gaat het om een zeer acuut geval zonder een voorafgaand verhaal van een periode van stress.

Omwille van deze redenen is er al een vermoeden van een gastro-intestinale obstructie en dient het

konijn als spoedgeval behandeld te worden.

Tijdens het algemeen klinisch onderzoek was het konijn in een shocktoestand en had een

lichaamstemperatuur 35.1°C. De normaalwaarden van de lichaamstemperatuur van een konijn liggen

tussen de 38.5 en 40°C (Varga, 2014). Het konijn bevond zich in een hypotherme toestand. De

mucosa waren roze en de capillaire vullingstijd was verlengd. Het hart en de longen klonken normaal

op auscultatie en er was een zwakke pols voelbaar. Ook werd er een tandinspectie uitgevoerd met

een otoscoop, waarbij geen afwijkingen werden opgemerkt. De reden om deze tandinspectie uit te

voeren was omdat konijnen met tandproblemen meer geneigd blijken te zijn tot gastro-intestinale

stase of obstructie. Dit komt mede doordat deze konijnen moeilijker kunnen kauwen, waardoor ze

grotere stukken voedsel inslikken. Een andere reden is dat konijnen met snijtandproblemen geen

haren kunnen uittrekken en hierdoor enkel grote hoeveelheden in één keer opnemen (Harcourt-

Brown, 2002a). Toch kunnen tandproblemen op deze manier niet helemaal uitgesloten worden,

doordat er niet altijd een goed zicht is op de kiezen diep in de mondholte. Tijdens de abdominale

palpatie was er een enorm opgezette maag te voelen, deze leek licht pijnlijk bij manipulatie. In de

einddarm waren geen keutels voelbaar en de urineblaas was klein. De pijnlijke, ernstig gedilateerde

maag duidt ook op een probleem in het gastro-intestinaalstelsel en komt frequenter voor bij een

obstructie dan bij stase (Quesenberry en Carpenter, 2012). Het glucoseniveau in het bloed werd

bepaald door middel van een glucose oorprik en dit gaf een waarde van 24 mmol/L, ofwel er was

sprake van een erge uitgesproken hyperglycemie. De referentiewaarden voor een normaal

glucosegehalte in het bloed van een konijn liggen tussen de 4.2 en 8.2 mmol/L. Indien het

glucoseniveau in het bloed hoger is dan 20 mmol/L, zoals bij dit konijn het geval was, duidt dit op een

slechte prognose. Ook kan er aan de hand van de bloedglucosespiegel een differentiatie worden

gemaakt tussen gastro-intestinale stase en obstructie. In een studie door Harcourt-Brown en Harcourt-

Brown (2012) werd bij 18 konijnen met een intestinale obstructie werd een significant verhoogd

gemiddeld glucosegehalte van 24.7 mmol/L in het bloed gemeten ten opzichte van het gemiddelde

23

glucosegehalte van 8.5 mmol/L in het bloed bij 51 konijnen met intestinale stase. Aangezien het bij dit

konijn 24 mmol/L was, gaf dit een indicatie dat het mogelijk om een gastro-intestinale obstructie zou

kunnen gaan.

Om het konijn te stabiliseren en de algemene toestand te verbeteren werd hij vrijwel direct in een

voorverwarmde couveuse geplaatst om weer op een normale lichaamstemperatuur te komen. De

lichaamstemperatuur werd gemonitord met behulp van een rectale temperatuursonde. Ook werd er

een intraveneuze katheter in het rechteroor geplaatst met hieraan ringerlactaat (Hartmann, Baxter)

gekoppeld aan een snelheid van 50 mL/kg/uur.

Nadat de algemene toestand en de lichaamstemperatuur van het konijn werden gestabiliseerd, werd

er een beslissing genomen om radiografische opnamen te maken van het abdomen. Er werd een

laterale en een ventro-dorsale opname gemaakt, zoals sterk wordt aanbevolen in de literatuur. Ook

wordt er in de literatuur aangeraden om ook radiografische opnamen te maken van de kop om de

tanden te controleren (Harcourt-Brown, 2007a). Dit werd bij dit konijn niet gedaan, mede doordat er

geen afwijkingen te zien waren tijdens de tandinspectie en doordat er voornamelijk werd gefocust op

de levensbedreigende conditie van het konijn. Met behulp van de radiografische beelden werd de

ernstige dilatatie van de maag bevestigd, deze was ongeveer 8.5 cm groot. Schaduw van gas in het

gastro-intestinaalstelsel is proximaal van de obstructie aanwezig en kan helpen bij het lokaliseren van

de obstructie (Harcourt-Brown, 2007a). Op de opnamen van dit konijn werd er schaduw van gas in de

maag gezien, waarmee de waarschijnlijkheidsdiagnose van een obstructie in het gastro-

intestinaalstelsel bevestigd werd. Doordat de dunne darm geen duidelijke schaduw van gas vertoonde

werd de lokalisatie van de obstructie ter hoogte van de pylorus of het proximale duodenum vermoed.

Om dit vermoeden te bevestigen werd er een abdominale echografie uitgevoerd. Ook op de

echografische beelden werd de ernstig gedilateerde maag gezien, bevattende anechogeen vocht en

een grote hyperechogene structuur van 4.5 cm en kleinere structuren. Ter hoogte van de proximale

flexura duodeni werd een hyperechogene structuur van 8 mm bij 12.5 mm gezien, deze structuur

obstrueert het lumen en er omheen is er vrij vocht te zien. Ook de rest van de zichtbare abdominale

structuren werden gecontroleerd en deze hadden een normaal uitzicht. Met behulp van deze

echografische beeldvorming werd de diagnose gesteld van een proximale duodenale obstructie met

gasdilatatie en een vreemd voorwerp in het lumen van de maag.

Eenmaal bevestigt dat de maag enorm gedilateerd was, werd er besloten om een decompressie van

deze maag uit te voeren door middel van een voedingssonde. Op voorhand werd het konijn

gesedeerd met 1 mg/kg midazolam en er werd een opioïd gegeven tegen de pijn, namelijk 0.3 mg/kg

buprenorfine. Voor de plaatsing werd de lengte van de sonde bepaald vanaf de neus tot de laatste rib.

De sonde werd geplaatst door de mond tot in de oesofagus en de maag. Minimale kracht werd

gebruikt om de sonde te plaatsen. Decompressie van de maag zorgt voor de verlichting van pijn,

reduceert de mogelijkheid tot maagperforatie en verbetert de veneuze retour naar het hart (Harcourt-

Brown, 2007). Vaak raakt de sonde snel verstopt met haar, dit was ook bij dit konijn het geval. De

sonde werd eruit gehaald en weer opnieuw teruggeplaatst, uiteindelijk werd er met enig geduld,

minimale zuigkracht en intermitterende retropulsie toch 20 mL maagvocht verwijderd.

24

Nadat er een decompressie van de maag werd uitgevoerd en het konijn analgetica werd toegediend

werd er direct besloten om het abdomen chirurgisch te openen. Voor de anesthesie werd het konijn

eerst geïnduceerd met 10 mg/kg ketamine intramusculair en daarna volgde de onderhoudsanesthesie

door middel van isofluraan 2% met zuurstof als dragersgas. De incisie voor de mediane celiotomie

werd gemaakt in de linea alba vanaf de processus xiphoideus tot in de umbilicusregio. Hemostase van

de bloedvaten in de huid werd bewerkstelligd door middel van bipolaire electrocoagulatie. Bij inspectie

van de abdominale holte werd er een enorm overvulde maag zichtbaar met darmnecrose ter hoogte

van het antrum pylorum tot het proximaal deel van het duodenum. Op basis van de lokalisatie van de

obstructie, de integriteit van darmen rond de obstructie en of de obstructie manipuleerbaar is

(Harcourt-Brown, 2007a) werd er omwille van het necrotisch aspect een beslissing genomen om een

enterectomie uit te voeren. Er worden veel levensbedreigende complicaties geassocieerd met een

enterectomie bij een konijn, omwille van het smalle darmlumen, het zachte broze darmweefsel, het

kleine omentum, de neiging om adhesies te ontwikkelen, postoperatieve ileus, infectie en risico op

recidieven door darmstenose (Harcourt-Brown, 2004a). Desondanks werd de pylorus en de darmlus

uit het abdomen gehaald. Vervolgens werden de omgevende weefsels afgedekt met steriel

absorberend materiaal. De resectie en anastomose werd uitgevoerd vanaf de pylorus tot het

proximaal deel van het duodenum. De verschillende diameters van de darm- en maagwand werden

aan elkaar aangepast, waarbij de diameter van de maagwand werd verkleind tot op dezelfde grootte

van de diameter van het duodenum. Deze eind-aan-eind anastomose werd doorlopend met Monocryl

6/0 aan elkaar gehecht. Dit is een fijn inert, absorbeerbaar monofilament met een hoge treksterkte,

zoals wordt aanbevolen (Harcourt-Brown, 2004a). Het herstel van de intestinale anastomose is

moeilijk door de smalle diameter van het orgaan en de broosheid van het darmweefsel. Het is

belangrijk om stenose zoveel mogelijk te vermijden, omdat dit het risico kan verhogen op re-obstructie

op een later tijdstip. Om lekkage van intestinale inhoud te voorkomen is het goed sluiten van de

anastomose noodzakelijk. Dit is mede van groot belang omdat omentalisatie bij konijnen zeer moeilijk

is vanwege het kleine omentum. Ook worden er makkelijk post-operatieve adhesies met andere

organen gevormd (Harcourt-Brown, 2004a).

De obstructie was in dit geval een trichobezoar. Dit is een frequent voorkomend probleem bij konijnen

(Harcourt-Brown, 2007). Ook de inhoud van de maag bestond uit veel haren en voedsel. De eigenaar

had in de anamnese verteld dat het konijn de laatste tijd veel haren verloor, daarom is het typisch dat

het konijn bij de vachtverzorging veel haren heeft opgenomen, wat kan leiden tot een obstructie.

Na de operatie was er sprake van een vlotte recovery. Het weerhouden van voedsel post-operatief bij

het konijn is geen optie. Kleine maaltijden van zacht verteerbaar voedsel kunnen worden gevoerd om

de eerste paar dagen na de operatie intestinale heling toe te laten (Harcourt-Brown,2004a). Een

handige tip van Harcourt-Brown (2007a) is om na de operatie meteen vloeibaar voedsel via de

maagsonde in de maag toe te dienen, voordat de sonde is verwijderd. Dit zorgt voor stimulatie van de

darmmotiliteit en ook voor hydratatie en nutritionele ondersteuning van het konijn, dit werd bij dit konijn

niet gedaan.

25

De volgende dag werd het konijn door de eigenaar opgehaald en deze kreeg het

nabehandelingsadvies uitgelegd. Het konijn diende 4 maal daags ofwel om de 6 uur 15 mL/kg met

Critical Care, Oxbow® gedwangvoederd te worden. Ook diende de eigenaar het konijn smakelijk

voedsel aan te bieden, zoals vers gras, paardenbloemen, verse groenten en hooi van goede kwaliteit

om de eetlust te stimuleren. Ook kan het een gevoel van veiligheid geven, waardoor het stressniveau

laag blijft. Het dwangvoederen zorgt voor de stimulatie van het gastro-intestinaalstelsel en vermindert

het risico op hepatische lipidose en vetinfiltratie ter hoogte van de nieren, waardoor bij ernstige

gevallen lever- en nierfalen kan ontstaan (Harcourt-Brown, 2004a). Ook diende het konijn 3 maal

daags 0.5 mg/kg metoclopramide oraal te krijgen en 3 maal daags 0.5 mg/kg cisapride oraal. Dit zijn

beide prokinetica en zorgen voor een stimulatie van de gastro-intestinale motiliteit. Cisapride is een

recenter ontwikkeld medicijn dan metoclopramide en heeft ook minder neveneffecten bij langdurig

gebruik (Krempels, 2008). Om het risico op infectie te verminderen en de pijn te verlichten werd er 3

maal daags 0.5 mg/kg meloxicam oraal toegediend, dit is een niet-steroïdale ontstekingsremmer.

Volgens de literatuur is er bij maagdilatatie een verhoogd risico op maagulceraties, voornamelijk als er

ook niet-steroïdale ontstekingsremmers worden toegediend, zoals bij dit konijn. Dan wordt het juist

aanbevolen om anti-ulcerpreparaten toe te dienen (Harcourt-Brown, 2004a). Uit het onderzoek van

Redfern et al. (1991) bleek dat zowel ranitidine als omeprazole een significant effect hebben in het

verminderen van de maagzuursecretie en verhogen van de postprandiale pH. Desondanks werden

deze medicijnen niet aan het konijn toegediend. Wel werd er 2 maal daags 20 mg/kg enrofloxacine

oraal toegediend, dit is een antibioticum dat bij het konijn veilig kan worden gebruikt (Harcourt-Brown,

2004b). Alhoewel er geen echte indicatie is om antibiotica voor te schrijven wordt het toch regelmatig

toegediend ter bestrijding van de overmatige groei van Clostridium spp. in de darmflora. Ook wordt het

gebruikt ter preventie van een secundaire bacteriële infectie of een post-operatieve infectie (Krempels,

2008).

De eigenaar werd medegedeeld dat het konijn veel intensieve zorgen nodig heeft. Dat het belangrijk is

dat het gastro-intestinaalstelsel weer op gang komt en dus ook de faecesproductie. Het gedrag van

het konijn moest goed in de gaten worden gehouden voor eventuele tekenen van pijn en ongemak.

Indien mogelijk werd hem uitgelegd hoe hij zelf voorzichtig de lichaamstemperatuur kon opvolgen.

Ook werd er medegedeeld dat de prognose in dit geval zeer slecht is, door alle eerder besproken

complicaties die kunnen optreden ten gevolge van de zware chirurgische ingreep (Harcourt-Brown,

2007).

De volgende dag kwam de eigenaar terug naar de Dienst Pluimvee en Bijzondere Dieren van de

Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke en vertelde hij dat het konijn vanaf de avond voordien suf is

geworden en een lage lichaamstemperatuur van 36.9 °C had. Het konijn heeft na de operatie drie

keutels geproduceerd en er was slijmerige anale uitvloei aanwezig. Tijdens het algemeen klinisch

onderzoek was het konijn alert met een normale lichaamstemperatuur van 38.5 °C. Er was

gelatineuze, slijmerige anale uitvloei aanwezig en er werd zeer voorzichtig een abdominale palpatie

uitgevoerd, waarbij geen vergrote maag te voelen was. Er werd een besluit genomen om het konijn te

hospitaliseren, zodat het goed door de dierenarts in de gaten kon worden gehouden, de medicatie

26

correct toegediend werd en het konijn dus goed opgevolgd werd. Tijdens de hospitalisatie werd er

colestyramine 2 maal daags 0.5 gram per oraal toegediend in 20 mL water. Colestyramine is een hars

met een ionen-uitwisselende werking, dat een binding aangaat met toxines geproduceerd door

Clostridium spp. (Carpenter, 2010). Ook werd de metoclopramide van oraal overgeschakeld naar

injectie 0.5 mg/kg subcutaan 2 maal daags. De cisapride werd verder gezet, net als de enrofloxacine.

Het konijn kreeg 2 maal daags 1 capsule Lacteol® per oraal, dit is een probiotica met een cultuur van

melkzuurbacteriën ofwel Lactobacillus acidophilus. Het zorgt ervoor dat de verzuring van het colon en

de groei van pathogene kiemen worden afgeremd (Harcourt-Brown, 2002b). De pijnstilling werd per

injectie toegediend, 0.5 mg/kg meloxicam 3 maal daags en 0.05 mg/kg buprenorfine 3 maal daags.

Opiaten zijn gekend voor het veroorzaken van hypomotiliteit van het gastro-intestinaalstelsel bij

mensen en huisdieren, omwille van deze reden lijkt het controversieel om deze toe te dienen bij dit

konijn, waarbij het gastro-intestinaalstelsel juist weer op gang moet komen. Uit het onderzoek van

Deflers et al. (2013) is gebleken dat buprenorfine geen intestinale hypomotiliteit veroorzaakt bij

konijnen. Er werd juist ondekt dat het een stimulerende werking heeft op de frequentie van het aantal

contracties van de pylorus, wat in dit geval juist gunstig is.

Er werd sterk ingedroogde caecuminhoud op abdominale palpatie gevoeld, omwille van deze reden

werd er 3 maal daags 20 mL subcutaan fysiologisch vocht toegediend. Ook werd er 5 mL paraffine

olie 1 maal per oraal toegediend. Metronidazole werd 1 maal gegeven aan een dosis van 40 mg/kg,

deze behoort ook tot de veilige antibiotica voor het konijn en wordt frequent gebruikt tegen de

overgroei van Clostridium spp. in de darmflora (Carpenter, 2010). Ook werd er nog regelmatig Critical

Care, Oxbow® gedwangvoederd.

De volgende dag wilde de patiënt niet meer slikken en werd het dwangvoederen onmogelijk. Het

konijn werd steeds zwakker en is rond de middag overleden.

Tijdens de autopsie werd er een gegeneraliseerde peritonitis met lekkage en loslaten van de

hechtingen ter hoogte van de eind-aan-eind anastomose van het duodenum waargenomen met veel

vrij vocht in het abdomen. Ter hoogte van de anastomose werd een haarprop gezien welke doorheen

de opening penetreerde (dehiscentie van de darmwand).

Conclusie

Het beschreven geval is een klassiek voorbeeld van een konijn met gastro-intestinale obstructie.

Gastro-intestinale obstructie kan voorkomen bij elk ras, geslacht of leeftijd (Oglesbee, 2011), vandaar

dat hier verder geen aandacht aan werd besteed. Zoals eerder vermeld zijn de anamnese, het klinisch

onderzoek en de diagnostische bevindingen ook zeer typisch. De meest voorkomende plaats voor een

gastro-intestinale obstructie is het proximaal deel van het duodenum en ter hoogte van de ileocaecale

overgang, doordat hier de diameter van het darmlumen plots kleiner wordt (Harcourt-Brown, 2007).

Bij het beschreven geval zat de obstructie ter hoogte van het proximaal deel van het duodenum. Het

materiaal waaruit de obstructie bestond was samengeperste haren met voedselresten, dit is volgens

de studie van Harcourt-Brown (2007) ook de meest voorkomende oorzaak van gastro-intestinale

obstructie. Uit deze studie bleek helaas ook dat dit een zeer slechte prognose heeft, aangezien alle 11

konijnen met een obstructie ter hoogte van het proximale duodenum zijn overleden.

27

REFERENTIELIJST

Björnhag G. (1981). The retrograde transport of fluid in the proximal colon of rabbits. Swedish Journal

of Agricultural Research 11, 63-69.

Brewer N.R. (2006). Biology of the Rabbit. Journal of the American Association for Laboratory Animal

Science 45, 8-24.

Carpenter J.W. (2010). Diagnosing and treating gastric ileus/ stasis in rabbits (Proceedings). Central

veterinary conference in Baltimore.

Charney A.N., Arnold M., Johnstone N. (1983). Acute respiratory alkalosis and acidosis and rabbit

intestinal ion transport in vivo. American Journal of Physiology 244, G145-150.

Cheeke, P.R. (1987). Rabbit feeding and nutrition, Academic Press, New York, p. 15-33, 187-188.

Deflers H., Bolen G., Gandar F., Beduin J.M., Marlier D. (2013). Influence of buprenorphine on the

European rabbit (Oryctolagus cuniculus) gastrointestinal motility. In: Proceedings of the 1st

International Conference on Avian, Herpetological and Exotic Mammal Medicine, Wiesbaden,

Germany, p. 200.

Gilett N.A., Brooks D.L., Tillman P.C. (1983). Medical and surgical management of gastric obstruction

from a hairball in the rabbit. Journal of the American Veterinary Medical Association 183, 1176-1178.

Griffiths M., Davies D. (1963). The role of the soft pellets in the production of lactic acid in the rabbit

stomach. Journal of Nutrition 80, 171-180.

Harcourt-Brown F.M., Friggens M.T. (1999). Intestinal obstruction in rabbits by locust bean seeds.

Veterinary Record 145, 203.

Harcourt-Brown F. M. (2002a). Anorexia in rabbits: 1. Causes and effects. In Practice 24, 348-367.

Harcourt-Brown F. M. (2002b). Anorexia in rabbits: 2. Diagnosis and treatment. In Practice 24, 450-

467.

Harcourt-Brown F. M. (2004a). Digestive disorders. In: Textbook of Rabbit Medicine. 4th edition.

Elsevier Science, London, p.249-291.

Harcourt-Brown F. M. (2004b). Therapeutics. In: Textbook of Rabbit Medicine. 4th edition. Elsevier

Science, London, p. 94-120.

Harcourt-Brown F. M. (2007). Gastric dilatation and intestinal obstruction in 76 rabbits. Veterinary

Record 161, 409-414.

Harcourt-Brown T.R. (2007a). Management of acute gastric dilation in rabbits. Journal of Exotic Pet

Medicine 16, 168-174.

28

Harcourt-Brown F.M., Harcourt-Brown S.F. (2012). Clinical value of blood glucose measurement in pet

rabbits. Veterinary Record.

Harrenstien L. (1999). Gastrointestinal diseases of pet rabbits. Seminars in Avian and Exotic Pet

Medicine 8, 83-89.

Hermans K. (2012). Konijnen en knaagdieren in de praktijk. Tweede master 2012-2013, p. 30.

Jilge B. (1980). The response of the caecotrophy rhythm of the rabbit to single light signals. Laboratory

Animals 14, 3-5.

Krempels D. (2000). Observations. Exotic DVM 2.4, 19-21.

Krempels D.M. (2008). Gastrointestinal stasis, the silent killer. Internetreferentie:

http://www.bio.miami.edu/hare/ileus.html (geconsulteerd op 30 januari 2014).

Leary S.L., Manning P.J., Anderson L.C. (1984). Experimental and naturally occurring foreign bodies

in laboratory rabbits (Abstract). Laboratory Animal Science 34, 58-61.

Lofqvist J., Nilsson E. (1981). Influence of acid-base changes on carbachol and potassium induced

contractions of taenia coli of the rabbit (Abstract). Acta Physiologica Scandinavica 111, 59-68.

Oglesbee B.L. (2011). Blackwell’s Five-Minute Veterinary Consult: Small Mammal. 2nd edition. John

Wiley & Sons, Chichester, p. 420.

Okerman L. (1988). Diseases of Domestic Rabbits. 1st edition. Blackwell, Oxford.

Pairet M., Bouyssou T., Ruckesbuch Y. (1986). Colonic formation of soft feces in rabbits: a role for

endogenous prostaglandins. American Journal of Physiology 250, G302-G308.

Quesenberry K.E., Carpenter J.W. (2012). Ferrets, rabbits, and rodents: clinical medicine and surgery.

3th edition. Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri, p. 162-163, 183-187.

Redfern J.S., Lin H.J., McArthur K.E., Prince M.D., Feldman M. (1991). Gastric acid and pepsin

hypersecretion in conscious rabbits. American Journal of Physiology 261, G295-304.

Rees Davies R., Rees Davies J.A.E. (2003). Rabbit gastrointestinal physiology. The Veterinary Clinics

Exotic Animal Practice 6, 139-153.

Ruckebusch Y., Hornicke H. (1977). Motility of the rabbit’s colon and cecotrophy. Physiology and

Behavior 18, 871-878.

Sayers I. (2010). Approach to preventive health care and welfare in rabbits. In Practice 32, 190-198.

Varga M. (2014). Rabbit basic science. In: Textbook of Rabbit Medicine. 2nd edition. Elsevier Ltd.,

Edinburgh, p. 75.