RETINOPATIA DIABÉTICA

Apresentação: Narriane Chaves P. Holanda, E2

Orientador: Francisco Bandeira, MD, PhD, FACE

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Introdução

Retinopatia Diabética

• Retinopatia Diabética (RD): principal causa de cegueira em

adultos (países desenvolvidos

• Após 20 anos:

• Quase 100% dos pctes DM tipo 1 (surge pós 3 a 5 anos

do diagnóstico)

• > 60% dos pctes DM tipo 2 (UKPDS: + no diagnóstico em

35-39%)

• No Brasil (Região Sul):

• 48% dos pctes DM tipo 2

• DPP: RNP em 8% dos pctes com pré-DM

Ali TK et al. Pharmacotherapy, 2009.

Esteves J, Laranjeira AF, ABEM, 2008.

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Fisiopatologia

Retinopatia Diabética

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UpToDate, versão 17.1, 2009.

Classificação

Retinopatia Diabética

Fig 54.1 Vilar

A / B - Retinopatia diabética não proliferativa LeveModerada Grave

C - Retinopatia diabética proliferativa D - Retinopatia diabética proliferativa de alto risco

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Fisiopatologia / Anatomia

Retinopatia Diabética

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Aiello LP et al. Diabetic Retinopathy (Technical Review). Diabetes Care , 1998.

Retinopatia Diabética

Diagnóstico e Classificação da RD

Grau da RD

Achados FO Características

RD NP* Leve

Microaneurismas +/- Hemorragias IR e Exudatos duros (lipídicos)

RD NP Moderada

Microaneurismas + ↑ Hemorragias IR

+- Exud. duros, algodonosos (isquêmicos) ou IRMA

RD NP Grave

RD NPM mais intensos

Veias em rosário, alças venosas

RD Proliferativa

Neovascularização + Hemorragias vítreas

Descolamento de retina e Glaucoma

• * Não Proliferativa – 90% casos

• Proliferativa – 10%. Após 20 anos:

• 50% se DM tipo 1 / 25 % se DM tipo 2 com insulinoterapia

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UpToDate, versão 17.1, 2009.

Classificação

Retinopatia Diabética

• Maculopatia diabética: envolvimento da mácula poredema (exsudativa) ou por falta de perfusão capilar(isquêmica)

• Edema Macular Clinicamente Significativo (EMCS):risco de perda visual → devem ser tratados

• Causa mais comum de perda da visão central emdiabéticos

• Todas as fases da RD podem ser ou nãoacompanhadas de edema macular

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UpToDate versão 17.1, 2009.

RDNP / Edema Macular Difuso

Retinopatia Diabética

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UpToDate versão 17.1, 2009.

Neovascularização / Hemorragia Vítrea

Retinopatia Diabética

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Fatores de Risco

Retinopatia Diabética

• Tempo de evolução do DM

• DM Tipo 1: 2% (< 2a); 98% (>15a)

• DM tipo 2 com insulina: 23% (< 2a); 85% (> 15a)

• Controle glicêmico

• DCCT: Intensivo x Convencional→ ↓ RR 27% pra o grupo

intensivo, mesmo pós 4 anos com HbA1C ~

• UKPDS: melhor controle HbA1C (7% x 7,9%) → ↓ RR 25%

para dça microvascular

• Controle pressórico

• UKPDS: controle rígido → ↓ RR de dça microvascular

(37%) e progressão da RD (34%)

Scheffel RS et al. Rev Assoc Med Bras, 2004.

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UpToDate, version 17.1, 2009.

Outros Fatores de Risco

Retinopatia Diabética

• Nefropatia Diabética

• Macroalbuminúria em DM 1 → ↑ 95% risco de edema macular

• Microalbuminúria no DM 2 → ↑ 3,3 x chance de RD

• Dislipidemia

• Gravidez e puberdade

• Hormônios contra-insulínicos

• Tabagismo (?)

• Anemia (?): hipóxia retiniana

• Fatores genéticos

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UpToDate, versão 17.1, 2009.

História Natural

Retinopatia Diabética

•Duração do DM / Controle glicêmico

• Início da insulinoterapia: piora transitória → ↑

exsudatos algodonosos (alt.na osmolaridade plasm)

• Gravidez: fatores hormonais / crescimento,hemodinâmicos

• Depende do tipo de RD, controle glicêmico prévios

• RD = marcador de morbi-mortalidade

• ↑ risco de DCV, pp se RDP

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Frank RN eta al. Diabetic Retinopathy, NEJM, 2004.

Diagnóstico

Retinopatia Diabética

Manifestações Clínicas

• Maioria assintomáticos

• Perda visual:

• Maculopatia

• Complicações da RP (descolamento de retina ehemorragia vítrea)

• Glaucoma

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UpToDate versão 17.1, 2009. Diabetes Care Vol 32, Supplement 1, 2009.

Diagnóstico / Seguimento

Retinopatia Diabética

Paciente Primeiro Exame Seguimento

DM tipo 1 3-5 anos após

diagnóstico em

pctes >= 10 anos

Anual (ou a cada 2-3

anos se nl e baixo risco)

DM tipo 2 Ao diagnóstico Anual (ou a cada 2-3

anos se nl e baixo risco)

Gestantes (DM preexistente)

Antes da

concepção e 1º

trimestre

Freqüente durante a

gestação e 1º ano pós

parto

• Fundoscopia: exame mais custo-efetivo

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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007

Tratamento

Retinopatia Diabética

• Objetivo: ↓ risco de perda de visão

• Mapeamento de retina e angiografia fluoresceínica a cada 6m

– 1ano

• Tratamento medicamentoso

• Controle glicêmico e de outros fatores de risco

• Tratamento específico:

• Fotocoagulação a Laser

• Vitrectomia

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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007.

Prevenção / Tratamento Medicamentoso

Retinopatia Diabética

• Controle Glicêmico

• DCCT, UKPDS → HbA1C < 7%

• Controle pressórico

• PA < 130/80 mmHg (?)

• IECA em normotensos (?)

• Controle da ND

• Relação (+) entre proteinúria e RD

• Controle da DLP• CARDS (Atorvastatina): não ↓ progressão de RD

• Fibratos: < necessidade de laser e ↓ progressão de RD pré-

existente

Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised

controlled trialThe Lancet, Volume 370, Issue 9600, Pages 1687 - 1697, 17 November 2007

Methods: The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD)study was a multinational randomised trial of 9795 patients aged 50—75 years

with type 2 diabetes mellitus. Eligible patients were randomly assigned to receive

fenofibrate 200 mg/day (n=4895) or matching placebo (n=4900).

Results: Laser treatment was needed more frequently in participants withpoorer glycaemic or blood pressure control than in those with good controlof these factors, and in those with a greater burden of clinical microvasculardisease, but the need for such treatment was not affected by plasma lipid

concentrations. The requirement for first laser treatment for all retinopathy was

significantly lower in the fenofibrate group than in the placebo group (164 [3·4%]patients on fenofibrate vs 238 [4·9%] on placebo; hazard ratio [HR] 0·69, 95% CI

0·56—0·84; p=0·0002; absolute risk reduction 1·5% [0·7—2·3])

Conclusions: Treatment with fenofibrate in individuals with type 2 diabetes

mellitus reduces the need for laser treatment for diabetic retinopathy, althoughthe mechanism of this effect does not seem to be related to plasmaconcentrations of lipids.

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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007

Tratamento Específico

Retinopatia Diabética

• Fotocoagulação a Laser

• Mais eficaz na prevenção da perda que na reversão da

perda instalada

• Evitar se RDNP leve – moderada (piora visual e contração

de campo visual)

• Focal:

• Edema de mácula clinicamente significativo (EMCS)

• Difusa:

• RP com características de alto risco

• RNP grave

• Qualquer RP

DM tipo 2, gravidez,

ND, descontrole

glicêmico..

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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007

Tratamento

Retinopatia Diabética

• Vitrectomia

• Hemorragia vítrea

• Descolamento de retina

• Neovascularização intensa

• Complicações: glaucoma, catarata, descolamentode retina

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Mohamed Q et al. Management of Diabetic Retinopathy: A sytematic Review. JAMA, 2007

Perspectivas Terapêuticas

Retinopatia Diabética

Estratégias contra os mecanismos moleculares envolvidos na

patogênese da RD

• Inibidores da Proteína C Quinase

• Ruboxistaurina

• Inibidores da Aldose Redutase (enzima-chaves da via poliol)

• Análogos da Somatostatina → ↓ GH e IGF-1

• Inibidores do VEGF → ↓ neovascularização e outras

anldades vasculares

• Injeções intra-oculares de GC

• Acs anti-VEGF

Retinopatia Diabética

OBRIGADA!