GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO-PROLIFERATIVA

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1. INTEGRANTE: ROJAS LPEZ JOHANNA VIII Ciclo 2. ETIOLOGA Etiologa diversa y no en todos los casos conocida PRIMARIA O IDIOPTICA SECUNDARIA Son ms frecuentes en la infancia, adolescencia y en adultos jvenes. Afecta por igual a ambos gneros. Predominan en la raza blanca. Infecciones: Virales: VHB VHC VEB VIH Bacterianas: endocarditis - abscesos viscerales - Shunt VA infectado - Neisseria Meningitidis - Mycoplasma Pneumoniae - Lepra Brucelosis Protozoarias: Malaria Esquistosomiasis Fngicas: Candida Albicans Enfermedades Autoinmunes: LES Vasculitis - Enfermedad de Sjgren Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Artritis reumatoide - Dficit hereditarios del complemento - Enfermedad celiaca Disproteinemias o enfermedades por depsitos de paraprotenas Enfermedad por deposito de cadenas ligeras Enfermedad por depsitos por depsitos de cadenas pesadas y ligeras Macroglobulinemia De Waldenstrom Crioglobulinemia tipos I y II Hepatopata crnica: Cirrosis Dficit de 1-AT Ciruga de shunt esplenorremal para el tratamiento de la HTP (Hipertension Portal) Microangiopatas trombticas crnicas Anemia de clulas falciformes Glomerulopata del trasplante Esclerodermia / esclerosis sistmica progresiva Nefropata Diabtica Neoplasias: Linfoma no Hodgkiniano Leucemia linfoide crnica Carcinoma de clulas renales Melanoma Sin depsitos inmunes: Con depsitos inmunes: 3. MANIFESTACIONES CLNICAS Presentacin clnica es muy variable: 40 - 70% : sndrome nefrtico con intensa hematuria, hipoalbuminemia, hipocomplementemia, hiperlipidemias y edema y puede asociarse insuficiencia renal El 30% : proteinuria moderada y/o Microhematuria 20-30% Sindrome Nefrtico Agudo 20 %: Proteinuria subnefrtica 10- 20 %: hematuria recurrente o hematuria asintomtica con cilindros hemticos Es frecuente la HTA Anemia En ocasiones puede remedar a una GN aguda postestreptoccica pero el tiempo mayor de seis semanas de evolucin hace sospechar el carcter crnico de la enfermedad Sntomas extrarrenales se asocian a depsitos densos EDD idioptica: Degeneracin macular retiniana o lipodistrofia parcial 80% de los casos de tipo I , 100% tipo II y 50% tipo III : hipocomplementemia persistente 4. CLASIFICACIN GN Membranoproliferativa Tipo I (GNMP I): GN Membranoproliferativa Tipo II (GNMP II) o Enfermedad por Depsitos Densos (EDD) GN Membranoproliferativa Tipo III (GNMP III): 5. GN MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO 1 - Inicia: Sindrome Nefrtico y/o Nefrtico - Edad media : 24 aos - 10 y 35 aos de edad. -Suele Acompaar a la Hepatitis C persistente, enfermedades autoinmunitarias (LES o crioglobulinemia o enfermedades neoplsicas -PATOGENIA: Consecuencia del depsito de complejos inmunitarios circulantes en el glomrulo, a nivel mesangial y espacio subendotelial y la evidencia de activacin del complemento por la va clsica. Glomrulos son grandes Aumento de la matriz mesangial Hipercelularidad difusa y generalizada endocapilar y mesangial Engrosamiento de las asas de los capilares glomerulares Distribucin uniforme entre los diferentes glomrulos Si la expansin mesangial es grande, se acenta el patrn lobular del glomrulo y cuando la lesin lobular progresa, disminuye la celularidad y aumenta la matriz mesangial con progresiva esclerosis del glomrulo. Infiltrados inflamatorios de leucocitos, polimorfonucleares y monocitos, sobre todo en los depsitos subendoteliales Con las tinciones de cido peridico de Schiff (PAS) y de plata metenamina, se observa que las paredes capilares engrosadas tienen dos membranas basales, con una zona clara no argirfila entre ellas, lo que origina un doble contorno o duplicacin de la membrana basal glomerular. El doble contorno se produce por migracin de la clula mesangial a lo largo de la periferia de la pared capilar entre el endotelio y la membrana basal. Microscopia ptica 6. Inmunofluorescencia Presencia de depsitos de C3 con un patrn granular tosco o en banda a lo largo de las paredes de los capilares glomerulares con depsitos mesangiales irregulares e inconstantes. Intensidad y distribucin es variable. Se asocia con depsitos de IgG, IgM e IgA SUBTIPOS: (Levy) En base a la presencia o ausencia de Ig y de los componentes iniciales del complemento y en base a la presencia o ausencia de depsitos mesangiales Primer grupo: Depsitos estn compuestos por: Ig, C1q, C4 y C3 y se ven en las paredes de los capilares glomerulares pero no en las reas mesangiales. Segundo grupo: Los depsitos de Ig, C1q, C4 y C3, se observan en los capilares glomerulares y en el mesangio Tercer grupo: Depsitos granulares de C3, se localizan en las paredes capilares y son abundantes en la regin mesangial Microscopa Electrnica (ME): Estudio Ultraestructural reas mesangiales estn ampliadas por proliferacin celular y por incremento de la matriz. Luz de los capilares est reducida por interposicin de clulas y de matriz mesangial en la periferia de las paredes capilares, por debajo del endotelio Ensanchamiento del Espacio subendotelial Asas capilares engrosadas presentan doble contorno por interposicin de la clula mesangial entre dos capas, la membrana basal normal en el lado externo y las bandas de matriz mesangial en el interno Depsitos finamente granulados mesangiales subendoteliales e intramembranosos Paredes capilares se pueden ver depsitos subepiteliales tipo humps distribuidos de forma regular 7. GN MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO 2 Por lo general es idioptica. Predomina en nios y adultos jvenes. El inicio en el 74% de los casos es entre 3 y 20 aos (Edad media 10 aos) Presentacin clnica: sndrome nefrtico o macrohematuria recurrente Muestra un ligero predominio en varones (54%) Se asocia frecuentemente a Factor Nefrtico C3 lipodistrofia parcial (prdida del panculo adiposo de cara, brazos y parte superior del trax). Activacin del complemento por la va clsica, debida al aumento del catabolismo perifrico del C3 por un autoanticuerpo circulante de clase IgG o IgM llamado NFa (Factor nefrtico de la va alternativa) o Factor Nefrtico C3 (C3NeF) dirigido contra el C3bBb, la C3 convertasa de la va alternativa. El C3bBb se une al Factor H del complemento (FHC) y estabiliza la C3 convertasa, aumentando su vida media, unas 10 veces, evitando su accin inhibitoria, con la consiguiente activacin continua del complemento Microscopia ptica Material anormal electrodenso en la MBG y engrosamiento de las asas capilares. Proliferacin mesangial y el incremento de la matriz mesangial es menos claro e incluso puede no ser evidente. Proliferacin endocapilar es ms discreta y los dobles contornos no estn presentes Glomrulos pueden ser normales , con escasa hipercelularidad mesangial y aislada asas capilares engrosadas Proliferacin difusa, con hipercelularidad endocapilar. Infiltracin de leucocitos polimorfonucleares Mesangio puede estar engrosado, con incremento de la matriz mesangial o esclertico Depsitos intramembranosos se tien con eosina y aparecen como depsitos alargados hialinos intramembranosos Estos depsitos son PAS positivos, se tien en rojo con el tricrmico de Masson y son negativos con la tincin de plata metenamina Con tioflavina T, los depsitos intramembranosos muestran fluorescencia positiva lineal 8. Inmunofluorescencia Patrn caracterstico con depsitos de C3 lineal o pseudolineal a lo largo de las paredes de los capilares glomerulares, cpsula de Bowman , MBG y peritubular El fibringeno puede estar presente en el espacio urinario cuando hay semilunas. Los depsitos son difusos o generalizados, a veces discontinuos Mesangio: depsitos granulares o unas formaciones circulares irregularmente teidas anillos mesangiales No suele haber depsitos de Ig, C4 ni C1q Microscopa Electrnica (ME): Estudio Ultraestructural Presencia de depsitos densos osmioflicos, elongados en la MBG, en la lmina basal de la cpsula de Bowman y en la membrana basal tubular. 9. Inmunofluorescencia Microscopa Electrnica (ME): Estudio Ultraestructural GN MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO 3 Microscopia ptica Rara Hereditaria, ligada al cromosoma 1q32, locus para la familia del receptor del complemento, con aparente herencia autosmica dominante Activacin por la va alternativa del complemento Similares a los descritos en la GNMP tipo I. Hipercelularidad mesangial, engrosamiento difuso de las paredes capilares y a veces laminacin de la membrana basal, demostradas en la tcnica de plata metenamina Depsitos subendoteliales, subepiteliales y proyecciones espiculares (spikes) de la membrana basal Burkholder Depsitos en las paredes capilares y en el mesangio de C3 y a veces de IgG e IgM, distribuidos con un patrn finamente granular Depsitos subendoteliales y subepiteliales, conectados a travs de irregularidades de la MBG MBG es irregular y presenta laminacin, fragmentacin y extensa duplicacin 10. PERFIL DEL COMPLEMENTO GN MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO 1 GN MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO 2 GN MEMBRANOPROLIFERATIVA TIPO 3 - C3 bajo en casi el 50%, C1q, C4, Factor B y properdina - Evidencia de activacin de la va clsica (C4, C2, C1q, B y C3 bajos) - Los componentes terminales (C5, C8 y C9) pueden ser normales o bajos - Puede estar presente el factor nefrtico NFc (C4Nef) - Disminucin del C3 en el 100% de los pacientes - Factores iniciales y finales normales - Factor Nefrtico C3Nef 80% de los casos - Mutaciones del FHC, con dficit real o funcional del mismo - Disminucin de C3 (50%) - C1q, C2, C4, properdina y C5 normales - Ausencia de C3Nef - Componentes terminales bajos, si C3 est marcadamente deprimido - Factor Nefrtico de la va terminal (NFt) est presente (60-80%) - Factor Nefrtico del asa de amplificacin (NFa) (C3Nef) ausente 11. DIAGNSTICO Biopsia Renal Pruebas de laboratorio: 1.- Qumica sangunea. 2.- EGO 3.- Ultrasonido renal. 5.- Orina de 24h. Estudios microbiolgicos y serolgicos: VHB, VHC, VIH, esquistosomiasis, Plasmodium. Autoinmunidad: ANA, anti-DNA, antiSS-Ro, ANCA, crioglobulinas, inmunocomplejos circulantes Estudio del complemento: C3, C4, C3NeF. En caso de nefropata C3 incluir niveles de factor H, factor I, anticuerpos anti-FH y anti-F