LAPORAN KASUS II

MODUL ORGAN TUMBUH KEMBANG

KELOMPOK 4

030-10-151 Kezia Marsilina

030-10-152 Komang Ida W.R

030-10-154 Krisliana Jeane

030-10-155 Kumala Sari

030-10-156 Lana Novira

030-10-157 Laras Asia Cheria

030-10-158 Larasayu Citra Mandra

030-10-159 Latifah Agustina

030-10-161 Lidya Christy

030-10-163 Luzelia Martha Sequeira

030-10-164 M Agung Pratama Y.

030-10-165 M Hafizh Muttaqin

030-10-166 Muhammad Reza Adrian

Jakarta

22 September 2011

BAB I

PENDAHULUAN

Pada umumnya bayi dilahirkan saat usia kehamilan 40 minggu atau lebih. Tetapi pada

beberapa kasus, bayi lahir ketika usia kehamilan belum mencapai 37 minggu. Hal ini dikenal

dengan prematuritas atau persalinan preterm. Sampai saat ini mortalitas dan morbiditas

neonatus pada bayi preterm masih sangat tinggi. Oleh karena itu, untuk merawat bayi

prematur memang dibutuhkan penanganan khusus Hal ini berkaitan dengan maturitas organ

pada bayi lahir seperti paru, otak, dan gastrointestinal.

Di negara Barat sampai 80% dari kematian neonatus adalah akibat prematuritas, dan

pada bayi yang selamat 10% mengalami permasalahan dalam jangka panjang.1 Menurut data

WHO setiap detik 31 detik, seorang bayi prematur meninggal dunia. Lalu, di Indonesia

terdapat 400.000 bayi lahir dengan berat badan rendah dan 30% – 40% dari bayi meninggal

karena prematur. Hal ini tentu sangat mengkhawatirkan. Beberapa faktor mempunyai andil

dalam terjadinya persalinan preterm seperti faktor pada ibu, faktor pada janin dan plasenta,

atau faktor lain seperti sosioekonomik. Oleh karena itu, pendekatan pbstetrik yang baik

terhadap persalinan preterm akan memberikan harapan terhadap ketahanan hidup dan kualitas

hidup bayi preterm tersebut.

Salah satu faktor risiko yang dijumpai pada persalinan preterm adalah ketuban pecah

dini. Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Selaput ketuban

berfungsi menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi. Ketuban Pecah

Dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Ketuban Pecah Dini

Prematur terjadi pada 1% kehamilan. Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan

proses biokimia yang terjadi dalamkolagen matriks ekstra selular amnion, korion, dan

apoptosis membran janin.2

BAB II

LAPORAN KASUS

Seorang wanita hamil, 26 tahun, saat ini kehamilan pertama, datang atas rujukan

bidan ke Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Bersalin Trisakti untuk memeriksakan kehamilan.

Pasien dating dengan keluhan keluar air-air sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Gerakan

janin dirasakan masih aktif dan pasien merasa mules sesekali. Pasien punya riwayat haid

teratur dengan HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) 14 Januari 2011. Demam disangkal.

Riwayat keputihan sejak awal kehamilan yang makin berat beberapa minggu terakhir.

Status generalis dalam batas normal

Status obstetric: fundus uteri 27 cm. kontraksi ireguler, denyut jantung janin 150 dpm,

inspeksi vulva uretra tenang, inspekulo tampak fluor albus, dibersihkan, ostium tertutup dan

tampak cairan merembes dari ostium, dilakukan tes lakmus dengan hasil positif.

USG: tampak air ketuban berkurang dengan indek cairan amnion 7,2 cm. laboratorium masih

dalam batas normal

Selama 4 hari perawatan, ibu menderita demam dan gerakan janin dirasa berkurang.

Keluhan keluar air-air masih dirasakan.

Status generalis: nadi 97x/menit, suhu 38,9°C, lain-lain dalam batas normal.

Status obstetric: palpasi uterus nyeri, kontraksi ireguler, denyut jantung janin 162 dpm.

Inspekulo masih tampak cairan ketuban mengalir dari ostium, belum ada pembukaan portio.

BAB III

PEMBAHASAN

Masalah yang dialami wanita hamil berusia 26 tahun dalam kasus diatas adalah keluar

air – air sejak empat jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa mules sesekali dan

riwayat keputihan sejak awal kehamilan yang makin memberat beberapa minggu terakhir,

demam dengan suhu 38,9˚C (demam febris), palpasi uterus nyeri dan gerakan janin yang

dirasa berkurang serta kontraksi ireguler, denyut jantung janin 162 dpm yang menandakan

bayi mengalami takikardi (normal denyut jantung janin 120 – 160 dpm).3 Dari masalah –

masalah ini dapat dibuat diagnosis kerja yaitu ibu ini mengalami ketuban pecah dini. Ketuban

pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan setelah ditunggu

satu jam, belum ada tanda persalinan.4 Diagnosis ini didukung dengan tes lakmus dengan

hasil positif yang menandakan bahwa air – air yang keluar di vagina adalah cairan ketuban

dan dari hasil USG yang menunjukkan air ketuban yang berkurang. Selain itu diagnosis dapat

ditegakkan dengan menentukan ada tidaknya infeksi yang dapat menjadi penyebab ketuban

pecah dini dimana tanda – tanda infeksi adalah suhu ibu lebih dari 38˚C, air ketuban keruh

dan berbau, leukosit meningkat lebih dari 15.000/mm3 dan janin mengalami takikardi dan

palpasi uterus nyeri yang menandakan adanya infeksi intrauterin dan riwayat keputihan yang

juga dapat menjadi tanda infeksi pada ibu. Tanda – tanda infeksi ini terdapat pada masalah

ibu hamil dalam kasus ini yaitu suhu diatas 38˚C serta janin yang mengalami takikardi dan

adanya riwayat keputihan, gerakan . Jadi, diagnosis pada kasus ini dapat dilengkapi yaitu

ketuban pecah dini dengan etiologi infeksi.

Ketuban pecah dini merupakan pecahnya selaput janin sebelum proses kehamilan

dimulai. Beberapa faktor- faktor yang menyebabkan KPD adalah:

Infeksi & inflamasi

Terjadi peningkatan aktifitas iL – 1 dan prostaglandin

Kolagenase jaringan

Depolimerasi kolagen pada selaput korion atau amion

Ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan

Ketuban pecah dini

o Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina

atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebakan terjadinya KPD.

o Seviks yang inkompetensa, kanalis servikalis yang selalu terbuka olehkarena kelainan

pada servik uteri yang biasanya disebabkan oleh persalinan dan kuratase.

o Tekanan intrauterine yang meningkat secara berlebihan (over distensi uterus) misalnya

tumor, hidramnion, dan gemelli.

o Trauma sebagai faktor presisi KPD adalah trauma yang didapat misalnya hubungan

seksual,dan pemeriksaan dalam.

o Kelainan letak misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi

pintu panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.

o Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawtan atenatal,

penyakit menular seksual.

o Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetic).

Patofisiologi dari ketuban pecah ialah sebagai berikut. Pada kondisi yang normal

kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan

trofoblas, sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan

inhibisi interleukin -1 (iL-1) dan prostaglandin, tetapi karena ada infeksi dan inflamasi,

terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan,

sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/amnion, menyebabkan ketuban

tipis, lemah dan mudah pecah spontan sehingga terjadi ketuban pecah dini.

Skema patofisiologi ketuban pecah

Kehamilan preterm menurut WHO adalah kehamilan dengan usia janin 37 minggu

atau kurang dari nilai tersebut.

Tanda-tanda bayi pretem diantaranya5:

o Kulit tipis dan mengkilap

o Tulang rawan telinga lunak, karena belum terbentuk sempurna

o Lanugo (rambut halus) masih banyak ditemukan terutama pada punggung

o Jaringan payudara belum terlihat, putting masi berupa titik

o Pada bayi perempuan labia mayora belum menutupi labia minora

o Pada bayi laki-laki skrotum belum banyak lipatan, testis kadang belum turun

o Rajah (garis pada telapak kaki) kurang dari 1/3 bagian atau belum terbentuk

o Kadang disertai pernapasan tidak teratur

o Aktivitas tangisan lemah

o Refleks menghisap dan menelan tidak efektif/lemah.

o Berat badan <2500 gram

o Tinggi badan ≤ 46 cm

o Tonus otot lemah dan gerakan tidak aktif

o Vernix caseosa belum ada atau hanya sedikit

o Lingkar kepala lebih besar daripada lingkar perut

Penatalaksanaan ketuban pecah pada kehamilan preterm yaitu pertama-Pastikan

diagnosis, tentukan umur kehamilan, evaluasi ada tidaknya infeksi maternal maupun infeksi

janin dan apakah dalam keadaan inpartu atau terdapat kegawatan janin. Riwayat keluarnya air

ketuban berupa cairan jernih keluar dari vagina yang kadang – kadang disertai tanda – tanda

lain dari persalinan. Bila ketuban pecah dini pada kehamilan prematur, diperlukan

penatalaksanaan yang komprehensif, yaitu rawat di rumah sakit diberikan antibiotic untuk

mencegah amnionitis . Jika umur kehamilan kurang dari 32-34 minggu, dirawat selama air

ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak lagi keluar. Jika usia kehamilan 32 – 37

minggu belum inpartu, observasi tanda – tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Jika usia

kehamilan 32 – 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi berikan tokolitik dan induksi

setelah 24 jam. Jika usia kehamilan 32- 37, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi,

nilai tanda – tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda – tanda infeksi intrauterine). Pada usia

kehamilan 32 – 37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin.

Jadi pada kasus ini penatalaksanaannya adalah dengan pemberian antibiotik karena dicurigai

terdapat infeksi pada ibu hamil ini dan lakukan induksi karena usia kehamilan ibu hamil ini

32 - 33 minggu serta pemberian steroid utk memacu kematangan paru janin.6

Selain itu pada perawatan bayi preterm baru lahir perlu diperhatikan keadaan umum,

biometri, kemampuan bernapas, kelainan fisik, dan kemampuan minum. Keadaan yang paling

harus dihindari pada bayi preterm yaitu kedinginan, pernapasan yang tidak adekuat, atau

trauma. Suasana hangat diperlukan untuk mencegah hipotermia pada neonatus (suhu badan di

bawah 36,5°C). Bayi diletakkan dalam incubator, apabila berat bayi <2000 gram dihangatkan

dengan suhu 35°C, apabila beratnya 2000-2500 gram dihangatkan pada suhu 34°C. suhu ini

dapat diturunkan 1°C perminggu sampai berangsur-angsur dapat diletakkan si suhu

lingkungan 27°-29°C. Cara lain yaitu bayi dirawat dengan cara kanguru. Selain itu bayi juga

diberikan ASI sebagai nutrisi yang paling penting, namun apabila bayi belum bias menelan

dapat dipakaikan infus atau orogastric tube.7

Pada kasus ketuban pecah dini pada saat kehamilan preterm, salah satu tindakan yang

dapat diambil adalah pemberian kortikosteroid untuk mencegah terjadinya gagal napas pada

bayi. Kortikosteroid dapat membantu mengakselerasi pematangan sel alveolar II yang

bertugas menghasilkan fosfolipid surfaktan (via faktor fibroblast-pneumonosit), menstimulasi

produksi protein surfaktan, serta mempercepat proses pematangan sel paru. Dengan

diberikannya kortikosteroid, diharapkan paru-paru bayi akan lebih siap saat dilahirkan

sehingga tidak terjadi RDS (respiratory distress syndrome)/gagal napas yang dapat

membahayakan si bayi. Terapi kortikosteroid dapat diberikan pada kasus dengan usia janin

24-34 minggu dan tidak direncanakan akan dilahirkan segera. Surfaktan merupakan

komponen organik yang terdiri dari fosfolipid dan apoprotein yang berfungsi untuk

menurunkan tegangan permukaan di dalam paru-paru. Surfaktan penting karena dapat

menstabilkan alveoli dan mencegahnya kolaps selama pernapasan. Komponen ini diproduksi

oleh sel alveolar tipe II. Pada bayi preterm, organ paru belum berkembang dengan baik dan

mengalami defisiensi produksi surfaktan sehingga beresiko gagal napas saat dilahirkan.8

Pada kasus ini pasien terlihat mengalami infeksi intrauterine.Gejala dan tanda infeksi

intrauterine dapat dilihat melalui

o Suhu Febris diatas 38 derajat C

o Ibu Takhikardi (lebih dari 100 denyut per menit)

o fetal takhikardi (lebih dari 160 denyut per menit). Hal ini terjadi karena faktor ibu yang

mengalami infeksi dapat menyebabkan janin takhikardi

o nyeri tekan uterus

o cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau

o leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (lebih dari 15000-20000/mm3)

o Dengan pemeriksaan penunjang lain :leukosit esterase (+) (hasil degradasi

leukosit,normal negative), pemeriksaan gram dan kultur darah.

Pada pasien ini ditemukan beberapa tanda-tanda yang sesuai seperti suhu febris, denyut

jantung janin takhikardi, nyeri tekan uterus, terdapat cairan amnion yang ditandai dengan tes

lakmus dengan hasil positif, selain itu juga riwayat keputihan pasien menjadi tanda bahwa

pasien kemungkinan mengalami infeksi

Bayi kecil masa kehamilan adalah bayi yang tidak tumbuh dengan baik di dalam

kandungan. Hal ini disebabkan oleh karena kegagalan untuk bertumbuh dalam kandungan

atau disebut juga dengan Intrauterine Growth Retriction (IUGR).

Faktor risiko terjadinya IUGR dapat dibagi menjadi :

o Faktor Ibu/Maternal

Pada ibu yang hipertensi dan berpenyakit ginjal kronis, perokok, penderita diabetes

mellitus berat, toksemia, hipoksia ibu, gizi buruk, peminum alkohol, risiko terjadinya

IUGR akan meningkat.

o Faktor Uterus dan Plasenta

Gangguan pada uterus atau plasenta yang terjadi selama kehamilan dapat mengganggu

pertumbuhan janin hingga terjadi IUGR. Kelainan pembuluh darah (hemangioma), insersi

tali pusat yang tidak normal, infark plasenta, kelainan uterus, dan gangguan lainnya dapat

menyebabkan IUGR, karena gangguan pada plasenta akan mengakibatkan asupan oksigen

dan nutrisi bagi janin akan berkurang yang akan mengakibatkan pertumbuhan janin

terhambat.

o Faktor Janin

Beberapa keadaan pada janin dapat menyebabkan janin tersebut terganggu

pertumbuhannya dalam kandungan. Keadaan tersebut seperti : kelainan kromosom,

memiliki cacat bawaan, terinfeksi dalam kandungan, dan lain-lain.

o Faktor Lain

Keadaan sosial dan ekonomi yang buruk dapat menjadi salah satu faktor terjadinya

IUGR.

Perbedaan tanda- tanda bayi premature dengan bayi Kecil masa Kehamilan adalah

sebagai berikut9:

No Bayi premature Bayi KMK

1. Kulit tipis dan mengkilap Kulit keriput

2. Jaringan payudara tidak terlihat Jaringan payudara sesuai masa

kehamilan

3. Labia mayor tidak menutupi labia minor Bila cukup bulan labia mayor

menutupi labia minor

4. Skrotum banyak lipatan, testis tidak turun Testis mengalami penurunan

5. Rajah telapak kaki kurang dati 1/3 bagian

atau belum terbentuk

Rajah kaki lebih dari 1/3 bagian

6. Pernafasan tidak teratur Pernafasan teratur

7. Aktifitas tangisan lemah Aktifitas tangisan kuat

8. Refleks menghisap dan menelan tidak

efektif

Refleks menghisap cukup kuat

9. Gerakan kurang aktif Gerakan cukup aktif

10. Tulang rawan telinga lunak, karena

belum terbentuk sempurna

Sel otak, jantung, ginjal dan paru-

paru lebih besar dari pada preterm

11. Lanugo (rambut halus) masih banyak

ditemukan terutama pada punggung

Sudah tidak terdapat lanugo di

punggung dan vernix caseosa

12. Vernix caseosa belum ada atau hanya

sedikit

Jaringan hati, limpa, tymus lebih

kecil daripada preterm

BAB IV

KESIMPULAN

Angka kejadian persalinan preterm pada umumnya adalah sekitar 6 – 10 %. Kesulitan

utama dalam persalinan preterm adalah perawatan bayi preterm tersebut, yang semakin muda

usia kehamilannya maka semakin besar morbiditas dan mortalitas. Beberapa faktor yang

perlu diperhatikan adalah faktor dari kondisi ibu, janin dan plasenta, serta keadaan sosio

ekonomi yang dapat mengakibatkan persalinan preterm tersebut harus dilakukan.

Permasalahan yang terjadi pada persalinan preterm bukan saja pada kematian perinatal,

melainkan bayi prematur ini sering disertai dengan kelainan, baik kelaianan jangka pendek

maupun jangka panjang.

Pada kasus ini, diketahui bahwa usia kehamilan ibu berada dalam kehamilan preterm

dan ditandai dengan keluhan air ketuban yang sudah mengalami kebocoran. Oleh karena itu,

penatalaksanaan yang benar dengan memastikan diagnostik, menentukan umur kehamilan,

melihat ada atau tidaknya infeksi sangat diperlukan segera.

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

1. Drife J, Magowan BA. Clinical obstetrics and gynaecology: Prematurity. Saunders,

London 2004: 375-80

2. Prawirohardjo S. Persalinan preterm. In: Suradi R, Editor. Ilmu Kebidanan. 4th ed.

Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p. 665-81

3. Prawirohardjo S. Kardiotokografi Janin dan Velosimetri Doppler. In: Abadi A, Editor.

Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: P.T Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p.

222.

4. Surasmi A, Handayani S, Kusuma HN. Perawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta : EGC;

2002.

5. Prawirohardjo S. Pertumbuhan Janin Terhambat In: Suradi R, Editor. Ilmu

Kebidanan. 4th ed. Jakarta: P.T Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p. 667-

97.

6. Prawirohardjo S. Ketuban Pecah Dini. In: Soewarto S, Editor. Ilmu Kebidanan. 4th

ed. Jakarta: P.T Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p. 679 - 81.

7. Prawirohardjo S. Ketuban Pecah Dini. In: Soewarto S, Editor. Ilmu Kebidanan. 4th

ed. Jakarta: P.T Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p. 675.

8. Robertson B. Corticosteroids and surfactant for prevention of neonatal RDS. Research

Unit for Experimental Perinatal Pathology: St. Göran's Hospital, Stockholm, Sweden.

Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8333929

9. Prawirohardjo S. Pertumbuhan Janin Terhambat In: Suradi R, Editor. Ilmu

Kebidanan. 4th ed. Jakarta: P.T Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p. 667-

97.