Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
1.1. LATAR BELAKANGAnamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan
terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan.Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya.
Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose dan terapi yang menguntungkan san tidak merugikan kedua belah pihak.
1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ?
1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang seharusnya dimasukkan?
1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan inform consent ?
1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum
► Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis
► Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent
►Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic
►Mengatahui dan memahami tujuan inform consent
►Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis
►Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis kolom identitas
►Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa
1.3.2 Tujuan Khusus
►Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar
►Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis
►Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis
►Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )
1.4. MANFAAT
1. 1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik
berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien
2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis dan
inform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi )
3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang sistematika
anamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit
dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Anamnesis
Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses, yang artinya mengingat kembali.
Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun
perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien
atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa,
anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan
dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari
masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien
dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor.
Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan
pasien, keadaan klinis yang ingin dicapai dokter, dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat
inap atau rawat jalan, jumlah waktu yang tersedia, praktek umum atau spesialisasi). Untuk
pasien baru, seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan
komprehensif. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti
batuk atau sakit pada saat kencing, membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar
pada keluhan pasien tersebut, anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari
masalah (problem-oriented history). Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan
dari anamnesis.
Tujuan Anamnesis
1. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau
dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi
yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak jarang
hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Secara
umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan
hanya dengan anamnesis yang benar.
2. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter, perawat, dan pasiennya.
Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun
perawatnya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga cederung
tertutup. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan
anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter,
perawat, dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama
dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya.
Jenis-jenis Anamnesis
1. Auto anamnesis, merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien.
Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan
permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang
paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. Meskipun
demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Pada pasien
yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau
pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya.
2. Allo anamnesis atau Hetero anamnesis, merupakan anamnesis yang didapat dari orang
tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien. Tidak jarang
dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo
anamnesis.
Persiapan Anamnesis
Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain :
1. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien,
menggali dan mendapatkan riwayat pasien, menggali dan mendapatkan riwayat
pasien, kemampuan verbal dan non verbal yang digunakan, bagaimana menciptakan
suatu hubungan dengan pasien, serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur
dan terorganisasi.
2. Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon
yang diberikan kepada pasien.
3. Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi
pembuatan keputusan internal.
Selain itu, seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan
yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif,
empatik, dan reflektif. Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five
basic task of doctor patient interview, sebagai berikut :
Initiating the session
- Menetapkan hubungan awal
- Mengidentifikasi keluhan
Gathering information
- Mengeksplorasi masalah
- Memahami pandangan pasien
- Membuat struktur pada konsultasi pasien
Building relationship
- Mengembangkan hubungan
- Menyertai pasien
Explanation and planning
- Mengoreksi jumlah dan jenis
- Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat
Clossing the session
- Menutup wawancara
Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai
wawancara, antara lain :
Tempat dan suasana
Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi
pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Suasana
diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi.
Penampilan dokter
Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan
kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari
pada yang tampak lusuh dan kotor. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah, santai
akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak, ketus dan tegang.
Periksa kartu dan data pasien
Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan
cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi
kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data, misalkan pasien A tetapi kartu
datanya milik pasien B, atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis.
Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan, diagnosis dan terapi sebelumnya.
Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan
saat ini.
Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya
Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan
leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya
sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus menerus memotong, tetapi arahkan bila melantur.
Pada saat pasien bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk
minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai
terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana
Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti
Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti
pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit
dimengerti, berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut.
Buat catatan
Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter
melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang.
Perhatikan pasiennya
Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak gerik pasien.
Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam posisi bebas atau
posisi letak paksa, apakah tampak santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apakah
dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah tampak segar
atau lesu, pucat dan lain-lain.
Gunakan metode yang sistematis
Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang
baku. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam
penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang
dikeluhkan oleh pasien. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal.
Cara Melakukan Anamnesis
Dalam menganamnesis pasien, terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret
Seven dan Fundamental Four. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut, ada
baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu,
seperti :
1. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.
2. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya
3. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan
untuk menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan
kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.
4. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya
alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama
kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit
endemis atau untuk data epidemiologi penyakit.
5. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit
pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi
juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.
6. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien.
7. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh
(pantangan) seorang pasien menurut agamanya.
8. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang
berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu.
Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut, maka langkah selanjutnya yaitu
melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four.
1. Secret Seven
Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut,
diantaranya :
Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan.
Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang
mana)
Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai
seperti ini.
Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali, sakit bila disentuh,
dan lain-lain).
Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat, atau seberapa sering penyakit tersebut
menyerang pasien.
Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain.
Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien.
Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik.
Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu
penyakit, sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi
perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Faktor risiko dan faktor
prognostik dapat berasal dari pasien, keluarganya maupun lingkungan.
2. Fundamental Four
a. Present history atau Present illnes : keluhan utama, yaitu alasan utama yang menyebabkan
pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Keluhan
utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien
dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas.
b. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama
seperti saat ini, apakah ada penyakit lain sebelumnya, apakah dulu pernah dioperasi, atau pun
jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya.
c. Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami
gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain.
d. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola makan setiap hari,
aktivitas olahraga, perokok atau tidak, dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol
tinggi atau tidak.
Reanamnesis
Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah
dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. Reanamnesis
kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau
kurang lengkap.
Ringkasan Anamnesis
Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis. Dokter mengelompokkan
data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan
dengan diagnosis tertentu. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter, tidak lagi
menggunakan bahasa pasien.
Kesimpulan Anamnesis
Pada akhir anamnesis seorang dokter maupun perawat harus dapat membuat kesimpulan dari
anamnesis yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat
berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang
dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang
sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah dengan
membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan
untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan,
sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah.
BAB III
PEMBAHASAN
Brainstorming
1. Tujuan rekam medis Tujuan rekam medis adalah :
a. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga medis lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
b. Sebagai dasar untuk merencanakanpengobatan / perawatan yang akan diberikan kepada pasien
c. Sebagai bukti tertulis d. Sebagai bahan untuk analisa serta kualitas pelayanane. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan sarana kesehatan yang terlibatf. Menyediakan data dan informasi g. Sebagai dasar perhitungan biayah. Sebagai dokumen riwayat kesehatan pasien
Isi dari rekam medisa. Pasien rawat jalan : identifikasi, pemeriksaan fisik, kelainan lain, diagnosis,
tindakan, reaksi obat, hasil terapi, anjuran kepada pasien.b. Pasien rawat inap : identifikasi, pemeriksaan, diagnosis, persetujuan, tindakan,
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, pemeriksaan Lab, reaksi obat, hasil terapi, anjuran kepada pasien
Aspek medikolegal rekam medisUU RI No. 29 Tahun 2004 pasal 46
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud di ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan
Tujuan inform consenta. Untuk penjelasan tindakan yang akan dilakukanb. Untuk permintaan persetujuan tindakan c. Untuk memberikan perlindungan terhadapa dokter dan pasien terhadap suatu
kegagalan tindakanAgar pasien tidak merasa di manipulasi oleh tindakan medis (misalnya: biaya, kegagalan atau keberhasilan tindakan medis yang dilakukan)
Isi inform consent
a. Diagnosa dan prognosis secara rincib. Ketidakpastian diagnosisc. Pilihan pengobatan dan penatalaksanaand. Rencana pengobatane. Berisi pilihan tindakan yang mencakup keuntungan, resiko dan tingkat
keberhasilanf. Bila upaya rencana terapi masih eksperimentalg. Nama dokter yang bertnggung jawabh. Persetujuan mengenai biaya (pasal 45, UU praktik kedokteran No. 29 th. 2004)
2. Yang harus ditambahkan pada kasus + keterangan: Pada kolom identitas: Jenis kelamin = untuk dokter selanjutnya, adanya faktor genetik yang berpengaruh Nama orang tua = bila pasien anak – anak Status = adanya penyakit yang didapatkan setelah atau sebelum menikah Agama = adanya larangan makan makanan tertentu pada suatu agama Suku = kebiasaan, warna kulit dari setiap suku yang berbeda – beda Alamat = untuk menentukan epidemiologi penyakit (wabah penyakit) Umur = dosis obat, penyakit yang diderita pada umur tertentu Pekerjaan = penyakit ada yang berhubungan dengan pekerjaan (berhubungan dengan
sikap, cara & metode tertentu yang dilakukan pada saat bekerja serta lingkungan kerja)
Pada ruang periksa pasien: Pertanyaan untuk mengetahui kadar sakit pasien Menanyakan riwayat penyakit (dahulu/sekarang) Menanyakan riwayat alergi obat pada pasien Menanyakan jangka waktu merokok atau mengkonsumsi
kopi Memberikan KIE pada pasien
3. Tata cara anamnesa yang baik: Menjadi pendengar yang aktif Menjadi penanya yang adaptif Perasaan empati Memberi perhatian Memberikan pasien kesempatan bicara Memberikan pasien kesempatan bertanya Menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan
bahasa awam
Tata cara informed consent yang baik:
Disampaikan sesuai value, culture, background pasien Dapat menggunakan alat peraga
Menjawab secara benar dan jelas Memberi cukup waktu untuk paham informasi
REPORTING
1. Mengetahui dan memahami teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien
Hubungan yang berlangsung antara dokter dengan pasiennya selama pemeriksaan/ pengobatan yang terjadi di Puskesmas/ Rumah Sakitnuntuk membantu menyelesaikan masalah.
7 Hal penting (Materi yang disampaikan)1. Tujuan anamnesa/ pemeriksaan fisik (kemungkinan sakit/tidak nyaman)2. Kondisi3. Tindakan yang akan dilakukan4. Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang dilakukan5. Pilihan tindakan6. Prognosis7. Support
Cara komunikasi1. Tidak perlu memeriksa terlalu lama tetapi harus lebih sensitif2. Membina hubungan baik3. Menunjukkan sikap professional dan komunikasi yang baik defektif4. Bersikap mendukung5. Memberi sikap positif6. Tidak memilih – milih pasien7. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti8. Menumbuhkan kepercayaaan9. Bersikap terbuka terhadap pasien10. Suportif dan mendukung11. Penampilan yang harus selayaknya12. Sikap baik13. Memeriksa dengan sopan14. Memandang wajah15. Memberi penjelasan mengenai resep dengan rinci16. Salam
Memprioritaskan pasien1. Kognitif (kemampuan untuk mengetahui kebutuhan pasien).2. Sensitif (Kepekaan)3. Empati (Merasakan apa yang dirasakan pasien)4. Tidak menduakan pasien (Fokus terhadap pasien)
Indikator Komunikasi yang baik1. Pasien merasa lebih baik2. Pasien lebih betah dalam berkonsultasi3. Pasien lebih puas4. Memiliki banyak pasien5. Pasien merasa di lindungi6. Pasien tidak canggung7. Pasien mau bekerja sama
Teknik berkomunikasi
1. Positiveness artinya berfikir dan bersikap positif.2. Empathy artinya merasakan perasaan dari pasien3. Suportiveness artinya sikap mendukung4. Equality artinya keseimbangan antara dokter dan pasien5. Openess artinya keterbukaan sikap dan keinginan untuk terbuka
2. Mengetahui dan memahami asas – asas etika medis
Kewajiban tertuang didalam moral profesi1. Autonomy : menghormati hak pasien2. Beneficence : kebaikan pasien3. Non Maleficence : tidak mencelakakan pasien4. Justice : tidak ada diskriminasi
Disebut prinsip utama dan veracity (kebenaran), Fidelity (kesetiaan), Privacy, dan confidentiality ( menjaga kerahasiaan)
Azas – azas hubungan terapeutik1. Azas konsensual : para pihak menyatakan persetujuannya2. Azas itikad baik ; merupakan keabsahan hubungan hukum3. Azas bebas4. Azas tidak melanggar hukum5. Azas kepatuhan dan kebiasaan
Transaksi terapeutik bertumpu pada hak asasi manusia1. Hak menentukan nasib sendiri2. Hak atas informasi
3. Mengetahui dan memahami tentang Rekam Medis
- Jenis-jenis rekam medis.
1. Rekam medis brorientasi waktu.
Follow up pemeriksaan dicatat dan disusun menurut tanggal dan jam.
Laporan laboratorium disusun menurut tanggal dan jam.
Tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam.
2. Rekam medis berorientasi sumber.
Hasil pemeriksaan dan perintah dokter di tempat tertentu.
Laboratorium di kumpulkan di tempat tertentu.
Hasil pemeriksaan radiologi di masukkan di amplop yang juga berisi film.
3. Rekam medis berorientasi masalah.
Keluhan subjektif.
Pemeriksaan objektif.
Peniaian (Assesment) termasuk diagnosis masalah.
Perencanaan (Plan).
Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress note).
- Bentuk rekam medis.
1. Rekam medis kartu.
Efek negatif
Terlalu tebal.
Compang-camping.
Pemborosan tempat penyimpanan.
Sulit menemukan data.
Data harus di salin.
2. Rekam medis elektronik
Efek negatif
Keamaanan kurang terjaga.
Gagap tekhnologi.
Efek positif
Kemudahan penelusuran.
Data dapat ditambahkan.
- Manfaat rekam medis.
1. Komunikasi mengenai apa yang direncanakan/telah dilakukan.
2. Peningkatan mutu pelayanan.
3. Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat.
4. Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan.
5. Sebagai sumber hukum.
6. Sebagai bahan peneitian dan pendidikan.
- Lama penyimanan rekam medis.
Lama penyimpanan rekam medis secara detail 5 tahun, akan tetapi rekam medik yang
digunakan sebagai penelitian dapat mencapai selama > 100 Tahun.
- Undang-undang rekam medis.
KUHP pasal 322
1. Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya /
pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu, Ia diwajibkan
menyampaikannya, di hukum penjara selama-lamanya 9bulan / denda sebanyak-
banyaknya Rp.9.000.000,-
2. Jika kejahatan ini di lakukan terhadap seorang yang di tentukan, maka pebuatan itu
hanya di tuntut atas pengaduan orang itu.
KUHP pasal 120
1. Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat meminta pendapat orang ahli /
orang yang memiliki ahli khusus.
2. Ahli tersebut mengangkat sumpah/mengungkapkan janji di muka penyidik bahwa ia
akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya. Kecuali
bila disebabkan karena harkat, serta matabat, pekerjaan, atau jabatannya. Yang
mewajibkan menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang
di minta.
UU PRADOK RI No.29 Tahaun 2004 pasal 47
1. Dokumen rekam medis sebagaimana di maksud dalam pasal 46, merupakan milik
dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medik
merupakan milik pasien.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan di jaga
kerahasiaannya oleh dokter / dokter gigi dan pimpinan sarana masyarakat.
3. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) dan ayat (2)
di atur dengan peraturan menteri.
Pengaturan menteri kesehatan RI No.1419/MENKES/PER/X/2005 pasal 16
1. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medik.
2. Rekam medik sebagaimana di maksud pada ayat (1) di laksanakan sesuai ketentuan
perundang-undangan.
4. Mengetahui dan memahami tentang Informed Consent
a. Jenis-jenis
(1) Expressed (dinyatakan)
- Lisan
- Tertulis
(2) Implied (tidak dinyatakan)
- Tindakan medis
- Aturan hukum pada situasi tertentu (misalnya pada keadaan gawat darurat medis)
b. Unsur-unsur
(1) Prosedur
(2) Resiko yang mungkin terjadi
(3) Manfaat dari tindakan
(4) Alternativ tindakan yang dapat dilakukan
c. Sanksi
(1) Sanksi administratif berupa pencabutan izin praktek (PerMenkes RI No.585 Pasal 13)
(2) Sanksi perdata
Pasal 1365 mengenai onrech matige daad (perbuatan melawan hukum), bisa berupa ganti rugi atas luka karena adanya perbuatan yang salah, misalkan karena lalai.
(3) Sanksi pidana (KUHP)
- Pasal 351 mengenai penganiayaan.
- Pasal 89 yaitu membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan kekerasan.
5. Mengetahui dan memahami tentang Anamnesa
a. Manfaat Anamnesa
(1) Memperoleh data/informasi tentang permasalahan yang sedang dialami/dirasakan oleh pasien. Apabila anammnesis dilakukan dengan cermat, maka informasi yang didapatkan akan berharga demi penegakan diagnosis.
(2) Bisa membangun hubungan baik antara dokter dan pasiennya.
b. Sistematika Anamnesa
(1) Data umum pasien
- Nama pasien
- Jenis kelamin
- Umur
- Alamat
- Pekerjaan
- Perkawinan
- Agama
- Suku bangsa
(2) Keluhan utama
Keluhan yang paling sering dirasakan/yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat/mencari pertolongan medis.
(3) Riwayat penyakit sekarang
Paling penting untuk penegakan diagnosa. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang :
- Kronologi/perjalanan penyakit
- Gambaran/dekskripsi keluhan utama
- Keluhan/gejala penyerta
- Usaha berobat
(4) Riwayat penyakit dahulu
Riwayat keluhan atau penyakit yang sering diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit sebelumnya.
(5) Riwayat penyakit keluarga
Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga, sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama.
(6) Riwayat kebiasaan/sosial
Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien. Contoh : tanyakan “berapa lama telah melakukan kebiasaan tersebut ?”
(7) Anamnesis sistem
Semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien.
Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesa seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesa yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus
yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan, sehingga pada akhirnya dapat dibuat satu diagnosis kerja yang lebih terarah.
