LAPORAN PENDAHULUANLAPORAN PENDAHULUANENSEFALITISSTASE KEPERAWATAN ANAK DI RUANG ASTERRSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTODisusun Oleh :Roro Wulandari, S.KepG1B207020UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANPROGRAM PENDIDIKAN NERSPURWOKERTO2008ENSEFALITISPengertianEnsefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS (Central Nervus System) yang disebabkan oleh virus atau mikroorganisme lain yang non purulent.Penyebab Penyebab ensefalitis terbanyak adalah virus; sering adalah herpes simplex, arbo virus; jarang adalah entero virus, mumps dan adeno virus; post infeksi adalah measles, influenza dan varisella; dan post vaksinasi adalah pertusis. Ensefalitis supuratif akut :Bakteri penyebab Ensefalitis adalah : Staphylococcusaureus, Streptokok, E.Coli, Mycobacterium dan T. Pallidum.Ensefalitis virus:Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (virus parotitis) virus morbili, virus rabies, virus rubella, virus denque, virus polio, cockscakie A, B, herpes zoster, varisela, herpes simpleks.GejalaGejala-Gejala yang mungkin terjadi pada ensefalitis antara lain :Panas badan meningkat, photofobia, sakit kepala, muntah-muntah, lethargy, kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan, pendengaran, bicara dan kejang. Patofisiologi Virus masuk tubuh pasien melalui kulit, saluran nafas dan saluran cerna setelah masuk ke dalam tubuh, virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:Setempat: virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.Penyebaran hematogen primer: virus masuk ke dalam darah. Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat. Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gangguan kesadaran, kejang. Kadang-kadang disertai tanda neurologis tokal berupa afasia, hemiparesis, hemiplegia, ataksia, paralisis syaraf otak.PathwayPenyakitCampakCacar AirHerpesBronchopneumoniaVirus/Bakteri masuk Jaringan OtakPembentukan transudat & eksudat Peradangan Di Otak Edema Kerusakan saraf IXIritasi korteks cerebral area fokal seizureKerusakan saraf IVReaksi kuman patogenGangguan perfusi jaringan cerebral Sulit mengunyahSulit makanResiko trauma Nyeri Peningkatan suhu tubuhDeficit cairan hipovolemikGangguan pemenuhan nutrisiKesadaran Stasis Cairan Tubuh Gangguan mobilitas fisikGangguan persepsi sensoriPenumpukan SekretBersihan jalan nafas tidak efektifKonsep KeperawatanPengkajianIdentitasUmur : dapat menyerang semua kelompok umur.Jenis Kelamin : tidak terdapat perbedaan.Status ekonomi : sering terjadi keadaan nutrisi yang buruk, karena faktor ekonomi.Lingkungan : Lingkungan tempat tinggal yang tidak memenuhi persyaratan kesehatan menunjang juga terjadinya penyakit ini. Riwayat keperawatanKeluhan utamaKejang-kejang dapat disertai dengan penurunan kesadaran,tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (kaku kuduk).Riwayat penyakit sekarangAnak menjadi lesu atau terjadi kelemahan secara umum, nyeri ekstremitas, mudah terangsang/irritable, demam (39- 41C), nafsu makan menurun, muntah-muntah, nyeri kepala, nyeri tenggorokan, pucat, gelisah.Riwayat penyakit dahuluAnak pernah menderita penyakit yan disebabkan oleh virus, seperti virus influenza, varisella,adenovirus, coxsachie, echovirus atau parainfluenza, infeksi bakteri, parasit satu sel, cacing, fungus, riketsia.Riwayat penyakit keluargaAnggota keluarga ada yang menderita penyakit yang dapat menular kepada anak.Riwayat tumbuh kembangAnak usia todler adalah masa anak mulai berjalan dan merupakan masa yang paling hebat dalam tumbuh kembang, yaitu pada usia 12-36 bulan. Pada usia ini anak mengeksplorasi secara giat tentang lingkungannya sepereti berusaha mengetahui bagaimana sersuatu bekerja, apa kata-kata dan bagaimana mengontrolnya dengan tuntunan, negativisme dan berkeras kepala. Masa ini merupakan masa yang penting terhadap perkembangan kepandaian dan pertumbuhan intelektual.Perkembangan biologisRata-rata penambahan berat badan sekitar 1,8 2,7 kg atau kurang lebih 2,5 kg/tahun. Pada usia 2 tahun rata-rata BB 12 kg dan pada usia 2,5 tahun menjadi 4 kali berat badan waktu lahir. Penambahan TB juga melambat kurang lebih 7,5 cm/tahun.Perkembangan fungsi Mental/intelektual mulai lahir 2 tahun.Pada masa ini anak berkembang dari aktif refleks ke pengulangan tingkah laku sederhana, anak juga mulai merasakan penyebab sesuatu dan akibatnya. Keingintahuan anak besar dan memcoba memperoleh kesenangan. Dan mulai menyadari dirinya dan obyek yang menarik diluar dirinya. Pada tahap akhir dari masa ini kemampuan bahasa anak mulai berkembang.Perkembangan psikososial/emosional Bayi setelah lahir tidak berdaya terhadap lingkungannya, sehingga ia harus dibantu untuk mempertahankan hidupnya, seperti sewaktu masih dalam kandungan dimana hidupnya secara teratur dan nyaman serta semua kebutuhannya dipenuhi. Pola-pola fungsi kesehatanPola persepsi dan tatalaksana hidup sehatRiwayat imunisasi yang telah diberikan Pola nutrisi dan metabolismeTerjadi perubahan dalam kebiasaan atau jenis makanan yang diberikan akibat dari kondisi penyakitnya.Pola eliminasiTerjadi perubahan dari karakteristik faeses dan urine (warna , konsistensi, bau), dapat terjadi inkontinensia atau retensi dari urin atau alvi, nyeri tekan abdomen.Pola tidur dan istirahatAnak menjadi mudah terangsang/irritable, terjadi kejang spastik, penurunan kesadaran (apatis-koma).Pola aktivitasDapat ditemukan gerakan-gerakan yang involunter, hipotonia, keterbatasan dalam rentang gerak, ataksia, kelumpuhan, masalah dalam hal berjalan atau keterbatsan akibat dari kondisi penyakitnya.Pola hubungan dan peranTerjadi perubahan status mental. Pola persepsi dan konsep diriPada anak usia toddler tidak dapat diikuti.Pola sensori dan kognitifPada anak usia toddler dengan keadaan terjadi penurunan tingkat kesadaran terjadi penurunan status mental, bisa terjadi letargi sampai kebingungan yang sangat berat hinggga koma, delusi atau halusinasi/psikosis organik. Pola reproduksi seksualPola penanggulangan stressPola tata nilai dan kepercayaanDAFTAR PUSTAKALaboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak. 1998, Pedoman diagnosis dan terapi, FK UNAIR, Surabaya.Ngastiyah. 1997, Perawatan anak sakit, EGC, Jakarta.Rahman, M. 1986, Petunjuk tentang penyakit, pemeriksaan fisik dan laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba, Jakarta.Sacharian, R. M. 1993, Prinsip keperawatan pediatrik, Edisi 2, EGC, Jakarta.Sutjinigsih. 1995, Tumbuh kembang anak, EGC, Jakarta.Rencana Asuhan KeperawatanNo.Diagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensiRasional1.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranialTujuan :Pasien kembali pada keadaan status neurologis sebelum sakitMeningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensorisKriteria hasil :Tanda-tanda vital dalam batas normalRasa sakit kepala berkurangKesadaran meningkatTidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantalMonitor tanda-tanda status neurologis dengan GCSMonitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolikMonitor intake dan outputBantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.Kolaborasi : Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigenBerikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika.Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat menyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otakDapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjutPada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuatif. Kegagalan autoregulasi akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar serta nausea yang menurunkan intake per oralAktifitas muntah atau batuk dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsavaMeminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebralAdanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebralTerapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler, menurunkan edema serebri dan menurunkan metabolik sel/konsumsi dan kejang.2.Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otakTujuan :Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrolKriteria evaluasi :Pasien dapat tidur dengan tenangMemverbalisasikan penurunan rasa sakit.Independent : Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenangKompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mataLakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hatiKolaborasi : Berikan obat analgesikMenurunkan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahatDapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otakDapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan rasa sakit/discomfortMungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji.3.Resiko injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaranTujuan:Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaranIndependent : Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnyaPersiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.Pertahankan bedrest total selama fase akutKolaborasi : Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.Melindungi pasien bila kejang terjadiMengurangi resiko jatuh/terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia terjadiUntuk mencegah atau mengurangi kejang. Catatan : phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi.4.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitifTujuan :Tidak terjadi kontraktur, footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi bowell dan bladder optimal serta peningkatan kemampuan fisikIndependen : Review kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadiKaji tingkat imobilisasi, gunakan skala ketergantungan dari 0 4Berikan perubahan posisi yang teratur pada klienPertahankan body aligment adekuat, berikan latihan ROM pasif jika klien sudah bebas panas dan kejangBerikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan masasse, ganti pakaian klien dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan keringBerikan perawatan mata, bersihkan mata dan tutup dengan kapas yang basah sesekaliKaji adanya nyeri, kemerahan, bengkak pada area kulitMengidentifikasi kerusakan fungsi dan menentukan pilihan intervensiKemungkinan tingkat ketergantungan (0) hanya memerlukan bantuan minimal (1) Memerlukan bantuan moderate (3) Memerlukan bantuan komplit dari perawat (4) Klien yang memerlukan pengawasan khusus karena resiko injury yang tinggiPerubahan posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan secara meneyluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta mencegah dekubitusMencegah terjadinya kontraktur atau foot drop serta dapat mempercepat pengembalian fungsi tubuh nantinyaMemfasilitasi sirkulasi dan mencegah gangguan integritas kulitMelindungi mata dari kerusakan akibat terbukanya mata terus menerusIndikasi adanya kerusakan kulit5.Kerusakan sensori persepsi berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang sensori, transmisi sensori dan integrasi sensoriTujuan :Kesadaran klien dan persepsi sensori membaikEvaluasi secara teratur perubahan orientasi klien, kemampuan bicara, keadaan emosi serta proses berpikir klienKaji kemampuan menterjemahkan rangsang sensori misalnya : respon terhadap sentuhan, panas atau dingin, serta kesadaran terhadap pergerakan tubuh.Batasi suara-suara bising serta pertahankan lingkungan yang tenangTetap bicara dengan klien dengan suara yang tenang, gunakan kata-kata yang sederhana dan singkat serta pertahankan kontak mataKolaborasi : Rujuk ke ahli fisioterapi atau okupasiKerusakan area otak akan menyebabkan klien mengalami gangguan persepsi sensori. Sejalan dengan proses peneymbuhan, lesi area otak akan mulai membaik sehingga perlu dievaluasi kemajuan klienInformasi tersebut penting untuk menentukan tindak lanjut bagi klienMenurunkan kecemasan, dan mencegah kebingungan pada klien akibat rangsang sensori berlebihanRangsang sensori tetap diberikan pada klien walaupun dalam keadaan tidak sadar untuk memacu kemampuan sensori persepsi klienUntuk dapat memberikan penanganan menyeluruh pada klien6.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis.Tujuan :Status nutrisi: intake makanan, gizi dan cairan.Kriteria hasil :BB normal sesuai umur dan tinggi badanMengkonsumsi nutrisi yang adekuatTidak menunjukkan tanda mal nutrisiManagemen nutrisiKolaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkanTingkatkan intake protein, zat besi dan vit cAnjurkan untuk makan TKTP dan tingkatkan minum sesuai kebutuhanMonitor intake nutrisi dan kaloriNutritional terapiKaji kebutuhan untuk pemasangan NGTBerikan makanan melalui NGT k/pBerikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makanBerikan makanana sedikit-sedikit tetapi seringMonitor penurunan dan peningkatan BBKaji rasa mual dan muntahMonitor kelemahan, fatigueMonitor intake kalori dan giziKaji kemampuan klien dalam menelan, batuk dan adanya sekretAuskultasi bowel sounds, amati penurunan atau hiperaktivitas suara bowellMembuat klien merasa aman sehingga asupan dapat dipertahankanUntuk mengevaluasi efektifitas dari asupan makananFaktor-faktor tersebut menentukan kemampuan menelan klien dan klien harus dilindungi dari resiko aspirasiFungsi gastro intestinal tergantung pula pada kerusakan otak, bowell sounds menentukan respon feeding atau terjadinya komplikasi misalnya illeus7.Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.NOC : Immune StatusRisk controlKriteria Hasil :Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehatNIC :Infection Control (Kontrol infeksi)Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perluInfection Protection (proteksi terhadap infeksi)Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalMonitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjungSaring pengunjung terhadap penyakit menularPartahankan teknik aspesis pada pasien yang beresikoPertahankan teknik isolasi k/pBerikan perawatan kuliat pada area epidemaInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseIspeksi kondisi luka / insisi bedahDorong masukkan nutrisi yang cukupDorong masukan cairanDorong istirahatInstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiAjarkan cara menghindari infeksiLaporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif8.Hipertermi b/d proses infeksiNOC : ThermoregulationKriteria Hasil :Suhu tubuh dalam rentang normalNadi dan RR dalam rentang normalTidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusingNIC :Fever treatmentMonitor suhu sesering mungkinMonitor IWLMonitor warna dan suhu kulitMonitor tekanan darah, nadi dan RRMonitor penurunan tingkat kesadaranMonitor WBC, Hb, dan HctMonitor intake dan outputBerikan anti piretikBerikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demamSelimuti pasienLakukan tapid spongeBerikan cairan intravenaKompres pasien pada lipat paha dan aksilaTingkatkan sirkulasi udaraBerikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigilTemperature regulationMonitor suhu minimal tiap 2 jamRencanakan monitoring suhu secara kontinyuMonitor TD, nadi, dan RRMonitor warna dan suhu kulitMonitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermiTingkatkan intake cairan dan nutrisiSelimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuhAjarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panasDiskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginanBeritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukanAjarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukanBerikan anti piretik jika perluVital sign MonitoringMonitor TD, nadi, suhu, dan RRCatat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor kualitas dari nadiMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suara paruMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign9.Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi di bronchusSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan:Status pernafasan: Ventilasi dengan indikator :Frekuensi pernafasan dbn (5)Irama nafas sesuai yang diharapkan (5)Bernafas mudah (5)Pengeluaran sputumpada jalan nafas (5)Tidak suara nafas tambahan (5)Tidak ada dispnea saat istirahat (5)Auskultasi suara nafas sesuai yang diharapkan (5)Status pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas dengan indikator :Tidak ada tercekik (5)Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan (5)Pengeluaran sputum pada jalan nafas (5)Bebas dari suara nafas tambahan (5)Airway management :Kaji /pantau frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi/ekspirasi.Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionBerika bronkodilator bial perluPeningkatan batukMonitor pernafasanBantu pasien untuk meninggikan kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidurObservasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk keefektipan memperbaiki upaya batuk.Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.Tachipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stress/ adanya proses infeksi akut.Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat/tidak dimanifestasikan adanya nafas advertisius. Peninggian kepala tempat tidur memudahkan fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi.Batuk dapat mengeluarkan secret yang ada di dalam bronchusMerelaksasikan otot halus dan menurunkan spasme jalan nafas, mengi, dan produksi mukosa.Tachipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stress/ adanya proses infeksi akut.Peninggian kepala tempat tidur memudahkan fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi.Rasional : batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada klien lansia, sakit akut/kelemahan.Rasional : dapat meningkatkan/ banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidak nyaman upaya bernafas.