KONSEP DASAR
Anatomi dan Fisiologi
Kelenjar adrenal terletak di dalam tubuh, di sisi
anteriosuperior (depan-atas) ginjal. Kelenjar adrenal terletak
sejajar dengan tulang punggung thorax ke-12 dan mendapatkan suplai
darah dari arteri adrenalis. Kelenjar suprarenalis atau adrenal
jumlahnya ada 2, terdapat pada bagian atas dari ginjal kiri dan
kanan. Ukurannya berbeda-beda, beratnya rata-rata 5-9 gr. Fungsi
kelenjar suprarenalis terdiri dari :1. Mengatur keseimbangan air,
elektrolit dan garam-garam.2. Mengatur atau mempengaruhi
metabolisme lemak, hidrat arang dan protein.3. Mempengaruhi
aktifitas jaringan limfoid.Kelenjar adrenal terdiri atas dua
bagian, yaitu medulla adrenal dan korteks adrenal. Korteks adrenal
adalah bagian dari kelenjar adrenal yang dapat menyintesis
kolesterol dan mengambilnya dari sirkulasi yang dibagi dalam 3
lapisan zona, yaitu: Zona glomerulosa menghasilkan
meneralokartikoid. Zona fasikulata menghasilkan glukokortikoid.
Zona retikularis dan hormon kelamin gonadokartikoid.Kelenjar
adrenal terdiri dari sepasang, berbentuk piramid, terletak di
bagian atas ginjal, bagian luar atau korteks padat dan merupakan
kira-kira 80% berat adrenal normal dan menghasilkan steroid. Ada 3
lapisan penting steroid yang telah diisolasi dari korteks adrenal,
yaitu: Kortisol (hidrokortison) disekresi setiap hari umumnya
berasal dari zona fasikulata (lapisan tengah) dan zona
retukularis(lapisan dalam) Dehidroepiandrosteron (DHEA) disekresi
oleh lapisan yang sama dan kira-kira dalam jumlah yang sama dengan
kortisol. Aldosteron disekresi oleh zona glomerulosa (lapisan luar)
yang juga memproduksi beberapa jenis kortikosteroid lain dan
sedikit plasma dan estrogen.1. DEFINISI
Sindrom Cushing adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh efek
metabolik gabungan dari peninggian kadar glukokortikoid dalam darah
yang menetap selama jangka panjang. Kadar yang tinggi ini dapat
terjadi secara spontan atau karena pemberian dosis farmakologik
senyawa senyawa glukokortikoid. (Sylvia A. Price; Patofisiologi,
Hal. 1088). Sindrom Cushing disebabkan oleh sekresi berlebihan
steroid adrenokortial,terutama kortisol yang tinggi secara abnormal
karena hiperfungsi korteks adrenal. (IPD.Edisi III jilid I,hal 826)
Sindrom Cushing adalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh
hiperadrenokortisisme akibat neoplasma korteks adrenal atau
adenohipofisis, atau asupan glukokortikoid yang berlebihan.
(Dorland, 2002). Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang
disebabkan oleh paparan berkepanjangan akibat hormone kotisol yang
tinggi. Gangguan ini juga sering disebut dengan hypercortisolism.
Sindrom cushing relatif langka dan paling sering mempengaruhi orang
dewasa berusia 20 tahun sampai 50 tahun. Orang yang gemuk dan
menderita penyakit diabetes tipe 2 dengan hipertensi dan memiliki
kontrol buruk akan kadar gula darah, memiliki peningkatan risiko
yang lebih besar pada gangguan tersebut (Sylvia, 2006).
KLASIFIKASISindrom Cushing terbagi 2, yaitu:1. Tergantung ACTH :
Hiperfungsi korteks adrenal non tumor : disebabkan oleh sekresi
ACTH kelenjar hipofisis yang abnormal atau berlebihan. Sindrom ACTH
ektopik : disebabkan oleh tumor non pituari yang disekresi baik
ACTH dan atau CRH serta penyebab hyperplasia adrenal bilateral
2. Tidak tergantung ACTH : Hiperplasia korteks adrenal otonom
Tumor dengan hiperfungsi korteks adrenal Adenoma (tumor) hipofisis
yang mensekresi ACTH Karsinoma
2. ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO
Primary chusing syndrome : Terlampau banyaknya produksi cortisol
yang diakibatkan oleh adrenal adenoma atau carsinoma. Secondary
chusing syndrome : Terlampau banyaknya produksi cortisol yang
diakibatkan oleh adrenal hyperplasia karena banyak sekali ACTH.
Akibat kelainan hipotalamus Akibat tumor yang memproduksi ACTH
Tumor Hipofisis : Pada tumor korteks adrenal dapat terjadi tanpa
bergantung pada kontrol ACTH yang dengan kemampuannya untuk
menyekresi kortisol secara autonomi dalam korteks adrenal. Tumor
korteks adrenal yang akhirnya menjadi sindrom cushing yang jinak
(adenoma) atau yang ganas (karsinoma). Adenoma korteks adrenal
dapat menyebabkan sindrom cushing berat, namun biasanya berkembang
secara lamba dan gejala dapat timbul bertahun-tahun sebelum
diagnosis ditegakkan. Sebaliknya, karsinoma adreokortikal
berkembang secara cepat dan dapat menyebabkan metastasis serta
kematian (Niemen, 2005). Kadangkala tumor yang tidak bersifat
kanker(adenoma) terjadi pada kelenjar adrenalin,yang menyebabkan
kelenjar adrenalin menghasilkan kortikosteroid secara berlebihan.
Adrenal adenomas sangat umum.setengah orang mengalaminya pada usia
70.hanaya bagian kecil pada adenomas menghasilkan hormone
berlebihan,meskipun begitutumor yang tidak bersifat kanker pada
kelenjar adrenalin sangat langka. Tumor non endokrin ( Karsinoma
bronkus, thymoma, karsinoma pankreas, adenoma broncus )
Terlalu banyak produksi ACTH dapat diakibatkan oleh : Pituitary
mengeluarkan terlalu banyak ACTH karena gangguan pituitary atau
hypothalamus. Detailnya, beberapa kekacauan sistem tubuh sendiri
akan merespon untuk mensekresi kortisol. Biasanya, ACTH dilepaskan
dari kelenjar pituitari bila diperlukan untuk merangsang pelepasan
kortisol dari kelenjar adrenal. Dalam pituitari Cushing, seorang
adenoma jinak mengeluarkan ACTH hipofisis. Ini juga dikenal sebagai
penyakit Cushing dan bertanggung jawab atas 70% dari sindrom
Cushing endogens. Peningkatan produksi ACTH yang berasal dari
cetopic non-pituitary (produksi hormon diluar pituitary), seperti
pada bronchogenic carsinoma, bronchial adenoma, pancreatic
carsinoma. Pada kasus lain didapatkan kelebihan sekresi ACTH,
hilangnya irama sirkadian normal ACTH, dan berkurangnya
sensitivitas system kontrol umpan balik ke tingkat kortisol dalam
darah. ACTH juga dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien
dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untuk menyintesis dan
melepaskan peptide mirip ACTH baik secara kimia maupun fisiologik.
ACTH yang berlebihan dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan
rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks
adrenal, dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis.
Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari
neoplasma, bukan dari kelenjar hipofisisnya. Sejumlah besar
neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH.
Neoplasma-neoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan-jaringan
yang berasal dari lapisan neuroektadermal selama perkembangan
embrional. Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronchus, timoma, dan
tumor sel-sel pulau dipankreas, merupakan contoh-contoh yang paling
sering ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik.
Pada keadaan ini, CRH ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis,
yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol secara berlebihan oleh
korteks adrenal. Jenis sindrom cushing yang disebabkan oleh sekresi
ACTH yang berlebihan- hipofisis atau ektopik- seringkali disertai
hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi ini disebabkan oleh sekresi
peptide yang berhubungan dengan ACTH dan kerusakan-kerusakan
bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas melanotropik. Pigmentasi
terdapat pada kulit dan selaput lendir.
Latrogenic chusing syndrome : Sindrom cushing disebabkan oleh
pemberian glukortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik atau
oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis
hipotalamus-hipofisis-adrenal (spontan). Sindrom cushing terjadi
ketika jaringan tubuh yang terkena tingkat tinggi kortisol terlalu
lama. Penyebab paling umumnya adalah pemberian glukokortikoid
eksogen ditentukan oleh seorang praktisi kesehatan untuk mengobati
penyakit lain (disebut sindrom cushing iatrogeniks). Hal ini dapat
menjadi efek pengobatan steroid dari berbagai gangguan seperti asma
dan rheumatoid arthritis, atau dalam imunosupresi setelah
transplantasi organ. Sindrom cushing bisa terjadi juga pada orang
yang harus menggunakan kortikosteroid dosis tinggi karena keadaan
medis serius. Mereka yang harus menggunakan dosis tinggi memiliki
gejala yang sama dengan mereka yang menghasilkan terlalu banyak
hormon tersebut.gejala-gejalanya bisa kadangkala terjadi bahkan
jika kortikosteroid dihirup,seperti untuk asma,atau di gunakan
khususnya untuk sebuah kondisi kulit. Adapun hipotesa penyebab
lainnya :a. obesitasb. kerusakan toleransi glukosac. hipertensid.
diabetes mellitus Ada peningkatan hepatic gluconeogenesis dan
ketidakmampuan memaki insulin yang mengakibatkan postprandial
hyperglycemia dan diabetes mellitus. Pasien yang sudah ada DM,
gangguan metabolisme karbohidrat akan memperberat tanda- tanda DM
dan memicu cushing syndrome.e. disfungsi gonadal yang berakibat
pada berlebihnya rasio serum hormon kortisol. Nama penyakit ini
diambil dari Harvey Cushing, seorang ahli bedah yang pertama kali
mengidentifikasikan penyakit ini pada tahun 1912.
3. PATOFISIOLOGI (bagan terlampir)1. Kelebihan glukokortikoid
dapat menyebabkan keadan-keadaan seperti dibawah ini:a. Metabolisme
protein dan karbohidrat.Glukokortikoid mempunyai efek katabolik dan
antianabolik pada protein, menyebabkan menurunnya kemampuan sel-sel
pembentuk protein untuk mensistesis protein, sebagai akibatnya
terjadi kehilangan protein pada jaringan dan katabolisme protein
yang berlebihan mengaktifkan kurangnya massa otot- otot dengan
tanda- tanda : Atrophy otot- otot terutama pada ekstremitas yang
mengakibatkan lengan dan kaki kelihatan kurus, sulit berdiri dari
posisi duduk, sulit naik tangga, keletihan, dan kecapean. Matriks
protein tulang menjadi rapuh dan menyebabkan osteoporosis, sehingga
dapat dengan mudah terjadi fraktur patologis, fraktura compression
pada tulang belakang, nyeri tulang- tulang dan punggung. Hilangnya
collagen support dari yang mengakibatkan kulit menjadi tipis, cepat
timbul memar, ecchymosis, dan striae kemerah- merahan pada abdomen.
Luka sulit sembuh. Ruptura serabut-serabut elastis pada kulit
menyebabkan tanda regang pada kulit berwarna ungu (striae).
Penipisan dinding pembuluh darah dan melemahnya jaringan penyokong
vaskule menyebabkan mudah timbul luka memar. Metabolisme
karbohidrat dipengaruhi dengan merangsang glukoneogenesis dan
menganggu kerja insulin pada sel-sel perifer, sebagai akibatnya
penderita dapat mengalami hiperglikemia. Pada seseorang yang
mempunyai kapasitas produksi insulin yang normal, maka efek dari
glukokortikoid akan dilawan dengan meningkatkan sekresi insulin
untuk meningkatkan toleransi glukosa. Sebaliknya penderita dengan
kemampuan sekresi insulin yang menurun tidak mampu untuk
mengkompensasi keadaan tersebut, dan menimbulkan manifestasi klinik
DM.b. Metabolisme lemakPerubahan metabolisme lemak mengakibatkan
obesitas dan distribusi jaringan- jaringan lemak tidak normal.
Banyak lemak pada muka mengakibatkan moon face daerah intracapular
mengakibatkan buffalo hump; pada messenteriumtruncal obesity atau
berat badan meningkat.
c. Distribusi jaringan adiposa.Distribusi jaringan adiposa
terakumulasi didaerah sentral tubuh Obesitas Wajah bulan (moon
face). Memadatnya fossa supraklavikulare dan tonjolan servikodorsal
(punguk bison), Obesitas trunkus dengan ekstremitas atas dan bawah
yang kurus akibat atropi otot memberikan penampilan klasik perupa
penampilan Chusingoid.d. ElektrolitCortisol itu sendiri mempunyai
mineralocorticoid activity, maka kelebihan corticol mengakibatkan
tanda-tanda dan gejala-gejala peningkatan kegiatan
mineralocorticoid. Sekalipun aldosterone adalah normal. Termasuk
tanda-tanda dan gejalanya : Retensi sodium dan air yang bisa
mengakibatkan berat badan meningkat danedema. Hypertensi sebagai
akibat dari peningkatan volume cairan dan peningkatan sensitivitas
dari arteriole terhadap catecholamines. Menyebabkan retensi natrium
Meningkatnya ekskresi kalium dan chloride melalui urine
(hypokelamia dan hypochloremia) yang bisa mengakibatkan metabolik
alkalosis. Meningkatnya resorpsi kalsium dari tulang-tulang dan
renal calculi dari hyperculuria.
e. Sistem kekebalan Mengurangnya lymphocyte terutama T-
lymphocytes. Meningkatnya neutrophils. Terganggunya kegiatan
antibody. Respon utama sistem kekebalan adalah pembentukan antibody
humoral oleh sel-sel plasma dan limfosit B akibat ransangan antigen
yang lainnya tergantung pada reaksi-reaksi yang diperantarai oleh
limfosit T yang tersensitasi. Glukokortikoid mengganggu pembentukan
antibody humoral dan menghambat pusat-pusat germinal limpa dan
jaringan limpoid pada respon primer terhadap anti gen. Gangguan
respon imunologik dapat terjadi pada setiap tingkatan berikut ini:
Proses pengenalan antigen awal oleh sel-sel sistem monosit
makrofag. Induksi dan proleferasi limfosit imunokompeten. Produksi
anti bodi. Reaksi peradangan. Menekan reaksi hipersensitifitas
lambat.
f. Sekresi lambungSekresi asam lambung dapat ditingkatkan
sekresi asam hidroklorida dan pepsin dapat meningkat. Faktor-faktor
protekitif mukosa dirubah oleh steroid dan faktor-faktor ini dapat
mempermudah terjadinya tukak.g. Fungsi otakPerubahan psikologik
terjadi karena kelebihan kortikosteroid, hal ini ditandai dengan
oleh ketidak stabilan emosional, euforia, insomnia, episode depresi
singkat, cepat marah, cemas, konsentrasi dan ingatan menurun yang
bisa berkembang ke depression berat dan psychosis.h.
EritropoesisInvolusi jaringan limfosit, rangsangan pelepasan
neutrofil dan peningkatan eritropoiesis. Namun secara klinis efek
farmakologis yang bermanfaat dari glukokortikoid adalah
kemampuannya untuk menekan reaksi peradangan. Dalam hal ini
glukokortikoid dapat menghambat hiperemia, ekstra vasasi sel,
migrasi sel, dan permeabilitas kapiler, menghambat pelapasan kiniin
yang bersifat pasoaktif dan menekan fagositosis. Efeknya pada sel
mast; menghambat sintesis histamin dan menekan reaksi anafilaktik
akut yang berlandaskan hipersensitivitas yang dperantarai anti
bodi. Penekanan peradangan sangat deperlukan, akan tetapi terdapat
efek anti inflamasi yang merugikan penderita. Pada infeksi akut
tubuh mungkin tidak mampu melindungi diri sebagai layaknya
sementara menerima dosis farmakologik. (Sylvia A. Price;
Patofisiologi, hal 1090-1091).i. Kegiatan androgen meningkat
Hirtusism (banyak bulu tubuh pada muka dan seluruh tubuh) Rambut
kepala rontok, dan Acne (jerawat). Menstrual cycle terganggu dari
oligumenorrhea sampai ke amernorrhea. Perubahan libido4.
MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis Cushing Onsetnya
perlahan-lahan, diantaranya : Perubahan tampilan disertai
redistribusi lemak tubuh, wajah seperti bulan (moon face), dan
batang tubuh mengalami obesitas seperti kerbau / buffalo hump
(sekitar 90% kasus). Berupa obesitas tipe sentral dengan buffalo
hump pada bagian posterior leher serta daerah supraklavikuler,
badan yang besar dan ekstermitas yang relatif kurus. Pada anak-anak
pertumbuhan menjadi terhambat. Selain obesitas, perawakan pendek
merupakan tanda lazim yang tampak. Pemecahan protein menyebabkan
kelemahan otot yang bisa menimbulkan keluhan miopati proksimal,
striae ungu lebar (50%) pada perut, paha, dan bokong, dan mudah
memar (30%). Striae pada obesitas berwarna merah muda. Gejala lain
termasuk hiperhidrosis (keringat berlebihan), telangiectasia
(pelebaran kapiler), penipisan kulit yang menyebabkan mudah memar
dan kekeringan. Kelemahan otot, bisa juga osteoporosis disertai
nyeri punggung serta kolaps vertebra (50%). Gangguan toleransi
karbohidrat yang bisa turut menyebabkan diabetes (10%). Gangguan
elektrolit disertai retensi natrium, kehilangan kalium, dan
alkalosis hipokalemik, khususnya pada sindrom ACTH ektopik, dimana
terdapat kadar ACTH yang sangat tinggi. Bisa terbentuk batu ginjal
(20%). Retensi natrium dan air terjadi akibat peningkatan aktivitas
mineralokortikoid, yang menyebabkan hipertensi dan CHF. Tanda-tanda
lainnya termasuk poliuria, hipertensi persisten (karena peningkatan
kortisol tentang efek vasoconstrictive epinefrin) dan resistensi
insulin (terutama umum dalam produksi ACTH ektopik), menyebabkan
hiperglikemia (gula darah tinggi) dan resistensi insulin yang dapat
menyebabkan diabetes mellitus. Resistensi insulin ini disertai
dengan perubahan kulit seperti nigricans acanthosis di ketiak dan
di sekitar leher, serta tanda kulit di ketiak. Hipertensi, mungkin
berhubungan dengan retensi natrium (60%). Pada pasien wanita
berbagai usia, virilisasi dapat terjadi sebagai akibat dari
produksi androgen yang berlebihan. Virilisasi ditandai oleh
timbulnya ciri-ciri maskulin dan hilangnya ciri-ciri peminim. Pada
keadaan ini terjadi pertumbuhan bulu-bulu wajah yang berlebihan
(hirsutisme), atrofi payudara, haid yang berhenti, klitoris yang
membesar dan suara yang lebih dalam. Libido akan menghilang pada
pasien laki-laki dan wanita. Maskulinisasi akibat androgen adrenal,
amenore, hirsutisme, suara berat, kulit berminyak disertai jerawat
pada wanita (80%). Pasien dengan sindrom cushing akan sering
mengalami gangguan psikologis, mulai dari euforia ke psikosis.
Depresi dan kecemasan juga umum. Selanjutnya, gangguan pencernaan,
infeksi oportunistik dan gangguan penyembuhan luka (kortisol adalah
hormon stres, sehingga menekan respon imun dan inflamasi). Gejala
lain: cepat lelah, nyeri kepala, rambut tipis, seborea, katarak,
pletora, dagu berdekik, penyembuhan luka buruk, memar, petekie,
kuku rusak. Dalam kasus yang jarang terjadi, sindrom cushing dapat
menyebabkan hiperkalsemia, yang dapat menyebabkan nekrosis kulit.
Kelebihan kortisol juga dapat mempengaruhi sistem endokrin lainnya
dan menyebabkan insomnia akibat perubahan sekresi diurinal
kortisol, menghambat aromatase, libido berkurang, impotensi,
amenorea / oligomenore dan infertilitas akibat peningkatan di
androgen (Govindan, 2006).
5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKIndikator sindrom chusing adalah
peningkatan kadar natrium serta glukosa darah, penurunan kadar
kalium serum, penurunan jumlah sel sel eusinofil dan menghilangnya
jaringan limfoid. Maka terdapat beberapa pemeriksaan yang harus
dilaksanakan, diantaranya :
a) Pengambilan sampel darah.Untuk menentukan adanya variasi
diurnal yang normal pada kadar kortisol plasma. Variasi ini
biasannya tidak terdapat pada gangguan fungsi adrenalb) Tes supresi
deksametasonMungkin diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis
peyebab sindrom cushing tersebut, apakah hipopisis atau adrenal.
Biasannya Dexamethason diberikan pada pukul 11 malam dan kadar
kortisol plasma diukur pada pukul 8 pagi berikutnyac) Pengumpulan
urine 24 jamUntuk memerikasa kadar 17 hiroksikotikorsteroid serta
17 ketostoroid yang merupakan metabolik kortisol dan androgen dalam
urine.Pada sindrom chusing kadar metabolit ini dan kadar kortisol
akan mengalami peningkatand) Stimulai CRF ( corticitropin releasing
factor )Dapat digunakan untuk membedakan tumor hipofisis dengan
tempat ektopik produksi ACTH sebagai penyebab sindrom cushinge)
Pemeriksaan Radioimunessay ACTHBerguna untuk mengenali penyebab
sindrom cushing f) Pemeriksaan elektro kardiografi Untuk menentukan
adanya hipertensi g) Ct san, USG, MRIDapat dilakukan untuk
mengetahui lokasi jaringan adrenal dan mendeteksi tumor pada
kelenjar adrenalTambahan :1. Pada pemeriksaan laboratorium
sederhana, didapati limfositofeni, jumlah netrofil antara 10.000
25.000/mm3. eosinofil 50/ mm3 hiperglekemi (Dm pada 10 % kasus) dan
hipokalemia.2. Pemeriksaan laboratorik diagnostik. Pemeriksaan
kadar kortisol dan overnight dexamethasone suppression test yaitu
memberikan 1 mg dexametason pada jam 11 malam, esok harinya
diperiksa lagi kadar kortisol plasma. Pada keadaan normal kadar ini
menurun. Pemerikaan 17 hidroksi kortikosteroid dalam urin 24 jam
(hasil metabolisme kortisol), 17 ketosteroid dalam urin 24 jam.3.
Tes-tes khusus untuk membedakan hiperplasi-adenoma atau karsinoma :
Urinary deksametasone suppression test. Ukur kadar 17
hidroxikostikosteroid dalam urin 24 jam, kemudian diberikan
dexametasone 4 X 0,5 mg selama 2 hari, periksa lagi kadar 17
hidroxi kortikosteroid bila tidak ada atau hanya sedikit menurun,
mungkin ada kelainan. Berikan dexametasone 4 x 2 mg selama 2 hari,
bila kadar 17 hidroxi kortikosteroid menurun berarti ada
supresi-kelainan adrenal itu berupa hiperplasi, bila tidak ada
supresi kemungkinan adenoma atau karsinoma. Short oral metyrapone
test. Metirapone menghambat pembentukan kortisol sampai pada 17
hidroxikortikosteroid. Pada hiperplasi, kadar 17 hidroxi
kortikosteroid akan naik sampai 2 kali, pada adenoma dan karsinoma
tidak terjadi kenaikan kadar 17 hidroxikortikosteroid dalam urine.
Pengukuran kadar ACTH plasma. Test stimulasi ACTH, pada adenoma
didapati kenaikan kadar sampai 2 3 kali, pada kasinoma tidak ada
kenaikan (Mansjoer, 2007).
6. PENATALAKSANAANPengobatan Cushing syndrome tergantung pada
penyebabnya Sindrom Cushing yang disebabkan oleh penggunaan
kortikosteroid:Perlahan-lahan mengurangi dosis obat (jika
memungkinkan) di bawah pengawasan medis. Jika tidak bisa berhenti
minum obat karena penyakit, tekanan darah, kadar gula darah, kadar
kolesterol, dan kepadatan tulang harus dimonitor Sindrom Cushing
disebabkan oleh tumor hipofisis atau tumor yang melepaskan ACTH
(Penyakit Cushing):a) Pembedahan untuk mengangkat tumorb) Radiasi
setelah pengangkatan tumor hipofisis (dalam beberapa kasus)c)
Mungkin diperlukan terapi hidrokortison (kortisol) pengganti seumur
hidup setelah operasi Sindrom Cushing disebabkan oleh tumor adrenal
atau tumor lainnya:a) Pembedahan untuk mengangkat tumorb) Jika
tumor tidak dapat diambil, perlu obat-obatan untuk menghambat
pelepasan kortisol (Brunner and sudarth)
Pengobatan sindrom cushing tergantung ACTH tidak seragam,
bergantung apakah sumber ACTH adalah hipofisis / ektopik.a. Jika
dijumpai tumor hipofisis. Sebaiknya diusahakan reseksi tumor
tranfenoida.b. Jika terdapat bukti hiperfungsi hipofisis namun
tumor tidak dapat ditemukan maka sebagai gantinya dapat dilakukan
radiasi kobait pada kelenjar hipofisis.c. Kelebihan kortisol juga
dapat ditanggulangi dengan adrenolektomi total dan diikuti
pemberian kortisol dosis fisiologik.d. Bila kelebihan kortisol
disebabkan oleh neoplasma disusul kemoterapi pada penderita dengan
karsinoma/ terapi pembedahan.e. Digunakan obat dengan jenis
metyropone, amino gluthemide yang bisa mensekresikan kortisol
(Silvia A. Price ; Patofisiologi Edisi 4 hal 1093).Sesuai pada
penyebabnya, Penyakit Cusing dapat dilakukan iradiasi dari
hipofise, kombinasi iradiasi dengan unilateral adrenalektomi. Pada
adenoma basofil yang menimbulkan gejala peningkatan tekanan intra
kranial dan tidak berhasil dengan radiotherafi, dilakukan
ekstirpasi. Pada kasus berat dimana iradiasi hipofise tidak memberi
hasil, dilakukan adrenalektomi bilateral, kemudian substitusi
dengan hidrokortison, kortison atau fludrokortison. Bila disebabkan
oleh adenoma atau karsinoma adrenal, dilakukan operasi kemudian
terapi substitusi.Ada 3 jenis obat yang sekarang tersedia yang
digunakan untuk menekan sekresi kortisol karsinoma. Terdiri dari
metyrapone, amino gluthemide dan o, p-DDD. Bisa digunakan untuk
mengendalikan syndrome Chusing (dan untuk mengurangi resiko
operasi) sebelum pengobatan radikal atau sebagai alternative jika
tindakan bedah merupakan kontraindikasi.Jika sindrom Cushing
merupakan akibat dari pemberian kortikosteroid eksternal (eksogen),
pemberian obat tersebut harus diupayakan untuk di kurangi atau
dihentikan secara bertahap hingga tercapai dosis minimal yang
adekuat untuk mengobati proses penyakit yang ada di baliknya.
Biasanya terapi yang dilakukan setiap dua hari sekali aan
menurunkan gejala sindrom Cushing dan memungkinkan pemulihan daya
responsive kelenjar adrenal terhadap ACTH. Terapi obat: metirapon
(menghambat sisntesis kortisol) atau ketokonazol (menghambat
sitokrom P450) menurunkan kadar kortisol untuk jangka pendek
sebelum pembedahan atau jangka panjang apabila pembedahan tidak
mungkin dilakukan. Adenoma hipofisis: adenomektomi
trans-sfenoidalis menyebabkan relaps pada > 70% kasus
radioterapi dapat digunakan untuk kasus relaps yang tidak dapat
disembuhkan. Adrenalektomi bilateral menyebabkan pembesaran tumor
hipofisis dengan cepat dan hiperpigmentasi sebagai akibat sekresi
ACTH yang berlebihan (sindrom Nelson), kecuali apabila diberikan
juga radioterapi pada hipofisis. Adenoma adrenal: dapat
disembuhakan dengan adrenalektomi. Karsinoma adrenal: tidak dapat
disembuhkan dengan pembedahan. Terapi obat dengan miotan, sebuah
obat adrenolitik, dapat membantu. Sekresi ektopik: pengankatan
tumor dengan embedahan bila memungkinkan,jika tidak, berikan terapi
medis atau lakukan adrenalektomi. Pengobatan syndrome chusing
tergantung ACTH tidak seragam,bergantung apakah sumber ACTH adalah
hipofisis /Ektopik
Penatalaksanaan MedisPengobatan biasanya di arahkan pada
kelenjar hipofisis karena mayoritas kasus disebabkan oleh tumor
hipofisis ketimbang oleh tumor korteks adrenal.a.Pengangkatan
melalui pembedahan merupakan pengobatan pilihan yang sering
dilakukan.b.Implantasi jarum yang mengandung isotop radioaktif
kedalam kelenjar hipofisis.c.Adrenalektomi pada pasien dengan
hipertrofi adrenal primer.d.Pascaoperatif, terapi penggantian
hidrokortison temporer mungkin diberikan sampaat elenjar adrenal
mulai berespon secara normal (mungkin membutuhkan waktu beberapa
bulan).e.Jika dilakukan adrenalektomi bilateral, maka dibutuhkan
terapi penggantian hormon korteks adrenal seumur hidup.f.Jika
Sindrom Cushing di sebabkan oleh kortikosteroid eksogen, maka
lakukan penurunan obat sampai kadar minum untuk mengobati penyakit
yang mendasari.
Tindakan Medis Hipofisektomi adalah pengobatan terpilih bagi
sindrom cushing yang tergantung pada hipofisis Adrenalektomi
bilateral dilakukan untuk mengobati sindrom cushing akibat adenoma
basofil atu kromofob hipofisi. Hal ii bisa mengakibatkan sindrom
nelson disertai hiperpigmentasi akibat aktivitas -lipoprotein
berlebihan (melanocyte- stimulating hormon/ MSH dan ACTH ) yang
kini tak ditekan oleh kadar kortisol darah yang tinggi Jika
dilakukan adrenolektomi bilateral (keduanya diangkat) tetapi
pergantian dengan hormon hormon kortex adrenal seperti menggunakan
kortisol 20-40 mg/hari dan fludrokortison 0,1 mg/hari Radiasi
kelenjar hipofisis, untuk mengendalikan gejala Preparat penyekat
enzim adrenal (metyrapon, aminoglutethimide, mitotone, ketokonazol)
untuk mengurangi hiperadrenalisme jika penyebabnya adalah tumor
yang tidak dapat dihilangkan secara tuntas Therapi penggantian
temporer dengan hidrokortison selama beberapa bulan sampai kelenjar
adrenal mulai memperlihatkan respon yang normalTambahan Obat
Pemberian metiapon yang merupakan inhibitor kompetitif untuk
-hidroksilasi pada korteks adrenal dan bisa digunakan untuk
membantu mengendalikan gejala sindrom cushing atau menyiapkan
pasien untuk menjalani pembedahan.Obat ini bekerja dengan
menghambat produksi kortisol sehingga menyebabkan peningkatan kadar
ACTH dan bisa digunakan sebagai tes untuk fungsi hipofisis
7. KOMPLIKASI1. Krisis Addisonia Merupakan hipofungsi anak
ginjal dengan gejala kehilangan tenaga dan perubahan warna kulit
menjadi tengguli.Kecemasan atau panik yang berlebuhan, krisis ini
terjadi ketika kelenjar adrenalin tidak memproduksi hormon kortisol
yang berfungsi mengurangi stres. Kurangnya hormon ini juga
menyebabkan penurunan tekanan darah, bahkan bisa membuat koma.2.
Efek yang merugikan pada aktivitas koreksi adrenal Aktivitas
hormonal dari kelenjar adrenal dengan efek merugikan jika terjadi
ketidakseimbangan tiga hormon steroid yang dihasilkan yaitu-
masalah gula darah dan tekanan darah (kortisol), - masalah haluaran
dan garam pada ginjal (aldosteron), dan - hormon pria (androgen),
yang akan menyebabkan keadaan lebih degeneratif. 3. Patah tulang
akibat osteoporosis Fungsi dari korteks mengalami disfungsi dimana
fungsi ginjal tidak maksimal. Katabolisme protein meningkat,
glukoneogenesis atas rangsangan kortisol menyebabkan otot menjadi
kurus, kulit menjadi tipis disertai striae, juga terjadi penurunan
jumlah matriks tulang
8. ASUHAN KEPERAWATANPengkajianIdentitas(nama,usia,jenis
kelamin,agama,pekerjaan, alamat, agama, status,nama penanggung
jawab, no register, tanggal&waktu MRS,tanggal&waktu
pengkajian)Keluhan Utama : biasanya memar pada kulit,mengeluh
lemah, susah tidur, nyeri, terjadi kenaikan berat badan.Riwayat
kesehatan sekarang : Obesitas Lemah Muka tampak bulat ( moon face )
Nyeri pinggang Kulit berminyak serta tumbuh jerawat Lengan dan kaki
kurus degan atrofi otot Kulit memar Penyembuhan luka sulit
Menstruasi terhentiRiwayat penyakit dahulu : Kaji apakah pasien
pernah mengkonsumsi obat-obatan kortekosteroid dalam jangka waktu
yang lama, menderita osteoporosis, hipertensi, DM.Riwayat penyakit
keluarga : Kaji apakah keluarga pernah menderita penyakit cushing
sindrom atau penyakit lainnya (DM atau hipertensi).
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : compos mentisTanda-tanda vital:
TD : meningkat (hipertensi) RR : kusmaul N : takikardi S :
meningkat (demam)Pemeriksaan head to toea) Kepala: Rambut: tipisb)
Wajah : muka merah, berjerawat dan berminyak, moon facec) Mata:
Konjungtiva: anemis Sklera : ikterik Pupil: tidak dilatasid) Hidung
:Sekret tidak adae) Mulut:Membran mukosa pucat, bibir kering.f)
Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis
distensi,g) Integument : turgor kulit buruk, kulit
kemerahan,berminyak,berjerawat, terdapat bulu halus, striaeh)
Thorak Paru paru Inspeksi: tidak terlihat retraksi intercosta
hidung, pergerakan dada simetris Palpasi : tidak terdapat nyeri
tekanPerkusi: sonorAuskultasi:bunyi nafas normal, tidak ada suara
tambahan Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi :
ictus cordis teraba pada ICS 4 5 midclaviculaPerkusi :
pekakAuskultasi : irama teratur, S1 S2 Terdengar tunggali)
AbdomenInspeksi : tidak simetris, dan edema, striaePalpasi : nyeri
tekan Perkusi : suara redupAuskultasi : bising usus meningkatj)
Ekstremitas : atrofi otot ekstremitas, tulang terjadi osteoporosis,
otot lemahk) Genitalia : klitoris membesar, amenore, ada gangguan
eliminasi
1. Aktivitas/ istirahatGejala: Insomnia, sensitivitas, otot
lemah, gg koordinasi, kelelahan berat.Tandanya : atrofi otot.2.
SirkulasiGejala: Palpitasi, nyeri dada (angina).Tandanya:
Distritnia, irama gallop, mur-mur, takikardia saat istirahat.3.
EliminasiGejala: Urine dalam jumlah banyak, perubahan dalam feces:
diare.4. Integritas egoGejala : Mengalami stres yang berat baik
emosional maupun fisik.Tandanya : Emosi letal, depresi.5. Makanan
atau cairanGejala : Kehilangan berat badan yang mendadak, mual dan
muntah.6. NeorosensoriGejala : Bicara cepat dan parau, gangguan
status mental dan prilaku seperti binggung, disorientasi, gelisa,
peka rangsangan, delirium.7. PernafasanTandanya : Frekuensi
pernafasan meningkatan, takepnia dispnea.8. Nyeri atau
kenyamananGejala : Nyeri orbital, fotobia.9. KeamananGejala : Tidak
toleransi terhadap panas, keringat yang berlebihan tandanya suhu
meningkat diatas 37,40CC, retraksi, iritasi pada kunjungtiva dan
berair.10. SeksualitasTandanya : Penurunan libido, hipomenoria,
amenoria dan impoten.
Pemeriksaan Penunjanga) Pengambilan sampel darah : Untuk
menentukan adanya variasi diurnal yang normal pada kadar kortisol
plasma. Variasi ini biasannya tidak terdapat pada gangguan fungsi
adrenalb) Tes supresi deksametason : Mungkin diperlukan untuk
membantu menegakkan diagnosis peyebab sindrom cushing tersebut,
apakah hipopisis atau adrenal. Biasannya Dexamethason diberikan
pada pukul 11 malam dan kadar kortisol plasma diukur pada pukul 8
pagi berikutnyac) Pengumpulan urine 24 jam : Untuk memerikasa kadar
17 hiroksikotikorsteroid serta 17 ketostoroid yang merupakan
metabolik kortisol dan androgen dalam urine.Pada sindrom chusing
kadar metabolit ini dan kadar kortisol akan mengalami peningkatand)
Stimulai CRF ( corticitropin releasing factor ): Dapat digunakan
untuk membedakan tumor hipofisis dengan tempat ektopik produksi
ACTH sebagai penyebab sindrom cushinge) Pemeriksaan Radioimunessay
ACTH : Berguna untuk mengenali penyebab sindrom cushing f)
Pemeriksaan elektro kardiografi :Untuk menentukan adanya hipertensi
g) Ct san, USG, MRI : Dapat dilakukan untuk mengetahui lokasi
jaringan adrenal dan mendeteksi tumor pada kelenjar adrenal
Analisa DataNoDATAETIOLOGIMK
1.DS :melaporkan nyeri baik secara verbal DO : posisi untuk
mengurangi nyeri tingkah laku ekspresif (gelisah, meringis, dan
mengeluh) perubahan dalam nafsu makan ttv abnormal.Adenoma
hipofisis
ACTH meningkat
Sekresi korteks adrenal meningkat
Glukokortikoid meningkat
Asam lambung
Sekresi hidroklorida dan pepsin meningkat
Perlukaan mukosa lambung
Tukak lambung
Nyeri akutNyeri Akut b/d agen cidera
2.DS : Klien mengeluh mudah tibul luka memar Klien mengeluh
luka-luka sembuh dengan lambatDO : Kulit mengalami atropi dan mudah
rusak Ruptura serabut-serabut elastis pada kulit menyebabkan tanda
regang pada kulit berwarna ungu StriaeAdenoma hipofisis
ACTH meningkat
Sekresi korteks adrenal meningkat
Glukokortikoid meningkat
Terjadi efek katabolik dan antianabolik pada protein
Kemampuan sintesis protein berkurang Protein di jaringan
menurun
Pada kulit, Hilangnya kolagen pada jaringan
Timbul striae, mudah memar, Kulit tipis, rapuh, tampak merah,
luka sukar sembuh
Resiko Kerusakan integritas kulitResiko Kerusakan integritas
kulit b/d gangguan kondisi metabolik
3.DS : Gangguan konsentrasi Tidak tertarik pada lingkungan
Meningkatnya komplain fisik Kelelahan Secara verbal menyatakan
kurang energiDO: Penurunan kemampuan Ketidakmampuan mempertahankan
rutinitas Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur Kurang
energi Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisikAdenoma
hipofisis
Memproduksi CRF terus
ACTH meningkat
Sekresi korteks adrenal meningkat
Glukokortikoid meningkat
Metabolisme protein meningkat
Katabolisme protein
Atropi otot terutama pada ekstremitas (lengan dan kaki
kurus)
KeletihanKeletihan b/d status penyakit
4.DS : Mengeluh rambut kepala rontok menstruasi terganggu
penurunan libido.DO : Hirtusism (banyak bulu pada muka dan seluruh
tubuh) Jerawat Moon face Buffalo hump
Peningkatan glokortikoid peningkatan hormon seks (androgen)
virilisasi pada wanita hirtusism, rambut kepala rontok, jerawat,
menstruasi terganggu, penurunan libido gangguan citra tubuh
Peningkatan glukortikoid perubahan metabolisme lemak distribusi
jaringan lemak abnormal penumpukan lemak pada wajah dan daerah
intracapular moon face, buffalo hump Gangguan citra tubuhGangguan
citra tubuh b/d penyakit
IntervensiNoDiagnosa Tujuan & Kriteria HasilIntervensi
1.Nyeri akutSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 1x24
jam maka diharapkan nyeri klien teratasi
NOC : Pain Level, pain control, comfort levelKriteria Hasil
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
(1-2) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital
dalam rentang normal (TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR:
16-20x/mnt) NIC :Pain management Kaji tingkat nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas Observasireaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. Gunakan
teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
klien sebelumnya. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. Kurangi presipitasi
nyeri. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non
farmakologis).. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri.. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik pertama kali Kolaborasi dengan dokter
bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak berhasil.
Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.
Administrasi analgetik : Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi. Cek riwayat alergi.. Tentukan
analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. Monitor TTV
sebelum dan sesudah pemberian analgetik. Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri muncul. Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala efek samping.
2.Resiko kerusakan integritas kulitSetelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam, kerusakan integritas kulit dapat
berkurang
NOC : Tissue Integryty Skin Mucous Membrans
Kriteria Hasil Tidak terdapat luka pada jaringan kulit Ketebalan
kulit klien terjaga Tidak timbul edema
NIC :Skin Surveillance Kaji secara teratur kulit dan membran
mukosa terhadap adannya kemerahan, edema srta adannya laserasi
Edukasikan menghindari memakai pakaian yang terlalu ketatSkin care
topical tratment Hindarkan penggunaan linen bed yang kasar
Hindarkan penggunaan sabun yang keras terhadap kulit klien
Hindarkan penggunaan plester yang kasar unuk menghindari iritasi
Ubah posisi klien setidaknya tiap 2 jam sekali atau sesuai indikasi
untuk mencegah adannya penekanan pada satu sisi tubuh klien Berikan
suport pada area yang mengalami pembengkakan jika terdapat area
yang bengkak ( bisa dengan memberikan sanggahan bantan pada area
yang bengkak
3.KeletihanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24jam, keletihan klien teratasi dengan baik
NOC :Energy Conservation
Kriteria Hasil : Kemampuan aktivitas klien adekuat Klien
mempertahankan nutrisi dengan adekuat Keseimbangan aktivitas dan
istirahat klien baik Klien mempertahankan interaksi sosial Klien
dapat megidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang
menyebabkan keletihan Klien dapat mempertahankan kemampuan untuk
konsentrasiNIC :Energy Management monitor dan catat pola dan jumlah
tidur pasien monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak dan aktivitas monitor intake nutrisi monitor pemberian dan
efek samping obat depresi intruksikan pada klien untuk mencatat
tanda-tanda dan gejala keletihan jelaskan pada klien hubungan
keletihan dengan proses penyakit ajarkan tehnik dan manajemen
aktivitas untuk mencegah keletihan kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meninngkatkan intake makanan yang tinggi energi dorong
pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya catat aktivitas
yang dapat meningkatkan keletihan anjurkan klien melakukan yang
meningkatkan relaksasi ( membaca, mendengarkan musik) tingkatkan
pembatasan bedrest dan aktivitas batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi
4.Gangguan citra tubuhSetelah dilakukan perawatan selama 5x24
jam masalah yang timbul akibat gangguan citra tubuh teratasi.
NOC :Acceptance: Health Status dan Coping
Kriteria Hasil Klien menyadari dan menyatakan penerimaan
terhadap kondisi yang dialami Klien menyatakan penghargaan positif
terhadap diri sendiri Klien terlihat damai dan tenang
NIC: Calming Technique, Coping Enhancement, Relaxation Therapy,
dan Self Esteem Enhancement.
Duduk dan bicara dengan klien. Ciptakan lingkungan yang tenang
dan dapat dipercaya oleh klien. Nilai penyesuaian diri klien
terhadap perubahan yang terjadi. Nilai pemahaman klien tentang
penyakit yang diderita. Dorong dan ajarkan teknik relaksasi yang
sesuai untuk mengatasi penolakan terhadap kondisi yang dialami.
Sediakan informasi aktual terkait diagnosa, pengobatan, dan
prognosis penyakit klien. Tetapkan tingkat kepercayaan diri klien
terhadap perubahan yang terjadi. Dorong klien untuk
mengidentifikasi kekuatan dan kelebihannya. Tahan klien jangan
sampai mengkritisi kekurangannya. Dorong klien untuk menerima
perbedaannya dari orang lain. Dorong klien untuk menjalin hubungan
sosial dengan kelompok penderita yang sama.
DAFTAR PUSTAKA
Baradero Mary.2009.Klien Gangguan Endokrin.Jakarta:EGCBerhman,
Richard E., dkk. 2000. Ilmu kesehatan anak Nelson vol. 3. Jakarta:
EGC.Dorland, W.A Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Ed29.
Jakarta: EGCGrace, Pierce A., Borley, Neil R. 2006. At a glance
ilmu bedah. Jakarta: Erlangga.Gunawan et,all. 2007. Farmakologi dan
terapi Edisi 5. Jakarta : FKUI Guyton et,all. 2007. Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : EGCManuaba, Ida Bagus Gde.
2007. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta: EGC.Price, S. A., 2005.
Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit, edisi 6.
Jakarta: EGC.R. Syamsuhidayat.1997.Buku Ajar Ilmu
Bedah.Jakarta:EGCRubenstein, David., dkk. 2003. Lecture notes:
kedokteran klinis. Jakarta: Erlangga.Rumahorbo, Hotma. 1999. Asuhan
Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta:
EGCSoedoyo, et,all. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta :
Pusat Penerbitan Departemen Susan Martin Tucker.2007.Standar
Perawatan Pasien.Jakarta:EGC Suzzan and Smeltzer. 2002. Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah . Jakarta : ECGSylvia A.
Price.1994.Patofisiolgi Konsep klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta:EGC
.
