Lapkas Perforasi Gaster

  • View
    238

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Lapkas Perforasi Gaster

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    1/22

    LAPORAN KASUS DEPARTEMEN RADIOLOGI

    PERFORASI GASTER

    Disusun Oleh:

    Yusuf Rumbiak (07120090096)

    Pembimbing:

    dr. Jeanne Leman, Sp. Rad

    dr. Rusli Muljadi, Sp.Rad

    dr. Mira Yuniarti, Sp.Rad

    KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

    SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    2/22

    LAPORAN KASUS

    I.1. No rekam medis : SHLK. 0000592943

    I.2.

    Identitas Pasien

    Nama : Ibu H

    Jenis kelamin : Perempuan

    Usia : 54 tahun

    Alamat : Bonang

    Status : Menikah

    Agama : Islam

    Pekerjaan : Ibu rumah tangga

    Tanggal masuk : 20 Juni 2014

    1. ANAMNESIS

    Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis

    Keluhan Utama

    Pasien datang dengan mengeluh Nyeri Perut Kanan Bawah

    Riwayat Penyakit Sekarang

    Pasien datang dengan mengeluh Nyeri pada perut kanan bawah sejak 6 jam

    yang lalu SMRS.Nyeri yang dirasakan pertama pada Ulu hati kemudian nyeri

    berpindah ke bagian perut kanan bawah. Nyeri terasa seperti rasa terbakar atau

    panas didalam perut. Nyeri terjadi mendadak dikala pasien sedang berkatifitas,

    dan makin lama nyeri agak berkurang. Pasien mengaku terasa sangat nyeri

    pada saat pasien merasakan nyeri yang pertama dengan skor nnyeri 8 dari 10.

    Jika pasien makan atau minum maka tambah memperburuk nyeri pada perut,

    tetapi jika pasien istirahat nyeri tidak seperti demikian. Pasien belum minum

    obat untuk rasa nyeri ini. Pasien juga mengaku merasa mual sehingga pasien

    ada muntah +- 4 kali yang hanya berisi cairan putih. Pasien juga mengalami

    nyeri dikepala. Pasien mengaku ada demam, Buang air besar (BAB) dalam

    batas normal. Buang Air Kecil (BAK) dalam batas Normal.

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    3/22

    Riwayat Penyakit Dahulu

    Pasien merupakan pasien penderita Maag (Gastrititis) sudah di terapi oleh

    pasien tetapi tidak taat dalam minum obat dan sering kambuh.

    Riwayat Penyakit Keluarga

    Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Ayah pasien

    merupakan pasien tekanan darah tinggi tetapi sudah meninggal. Sedangkan

    ibu pasien adalah penderita tekanan darah tinggi dan penyakit kencing manis

    untuk penyakit jantung tetapi sudah meninggal. Anak-anak tidak ada yang

    mempunyagi Gejala yang sama seperti pasien.

    Riwayat Sosial/Kebiasaan/Pola Hidup

    Pasien merupakan pasien lanjut usia sehingga aktivitas pasien hanya didalam

    rumah saja bersama suami pasien dan cucu pasien . Pasien makan teratur.

    Pasien tidak mengkonsumsi Rokok, alcohol maupun narkotika. Tetapi pasien

    suka mengkonsusmu Kopi ataupun Jamu yang dijual dijalan seminggu 2-3 kali

    secara routine.

    2. PEMERIKSAAN FISIK

    Keadaan Umum : Sakit sedang

    Kesadaran : Compos mentis

    GCS : E4M6V5

    Tanda-tanda vital :

    Tekanan darah : 110/70 mmHg

    Nadi : 96x/menit

    Suhu : 36.50C

    Pernapasan : 34x/menit

    STATUS GENARALIS

    Kepala Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan, tidak ada

    deformitas, ,

    Rambut Berwarna sebagian hitam dan sebagaian putih, tidak rontok dan

    mudah dicabut

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    4/22

    Mata Tak terdapat strabismus, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -

    /-. Pupil bulat, ukuran 3 mm/3 mm, isokor, letak di tengah

    dengan refleks cahaya +/+. Gerak bola mata baik

    Hidung Bentuk normal, tidak ada deviasi septum atau pembengkakan.

    Septum nasi di tengah dan mukosa tidak hiperemis. Tidak ada

    luka, sekret maupun perdarahan.

    Telinga Bentuk telinga dan daun telinga normal. Tidak keluar cairan,

    luka maupun perdarahan.

    Gigi dan

    Mulut

    Bibir dan mukosa mulut merah, tidak sianosis. Lidah normal,

    tidak kotor dan tidak ada deviasi.

    Tenggorokan Tonsil T1/T1

    Faring tenang.

    Uvula dan epiglottis simetris dan letak di tengah

    Leher Tidak tampak adanya luka maupun benjolan.

    KGB tidak membesar

    Thoraks Tidak terdapat deformitas.

    Bentuk dan dinding dada dalam batas normal.

    Pergerakan simetris

    Tidak ada retraksi

    Jantung Inspeksi Pulsasi iktus kordis terlihat samar

    Palpasi Iktus kordis teraba

    Perkusi Tidak dilakukan

    Auskultasi Bunyi jantung I dan II murni, reguler.

    Tidak ada gallop dan murmur

    Paru Inspeksi Simetris saat pernafasan

    Tidak ada retraksi otot-otot pernafasan

    Palpasi Ekspansi paru simetris dan baik. Fremitus

    kanan dan kiri normal dan simetris.

    Perkusi Sonor di seluruh lapangan paru

    Auskultasi Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    5/22

    Abdomen Inspeksi Dinding abdomen datar, hematoma (-)

    Palpasi Supel.

    Hepar tidak teraba

    Lien tidak teraba

    Nyeri tekan (+) pada seluruh regio perut.

    Defense Muskular (+), Bising usus

    terdengar

    Rebound tenderness (+)

    Punggung Simetris

    Tidak terlihat adanya bekas luka atau trauma

    Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang

    Ektremitas

    atas dan

    bawah

    Bentuk otot baik

    Tidak ada edema

    Sianosis (-)

    Capillary refill

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    6/22

    White Blood Cell (WBC) 25.20 x 10^3/uL

    Basophil 0

    Eosinophil 0

    Band Neutrophil 3

    Segment Neutrophil 91Monocyte 3

    Lymphocyte 3

    Trombosit 476.10 x 10^3/uL

    Biochemistry

    SGOT (AST) 13 u/L

    SGPT ( ALT) 12

    Ureum 89.0 mg/dL

    Creatinin 2.92 mg/dL

    Blood Random Glucose 117.0 mg/dL

    Electrolyte

    Sodium (Na) 135 mmol/L

    Potassium (K) 4.5 mmol/L

    Cloride (Cl) 99 mmol/L

    Bleeding Time 1.00 minutes

    Clotting Time 10.00 minutes

    Urinalysis

    color Yellow

    pH 5.50

    Nitrit Positive

    Erythrocyte 3

    Leucocyte 12

    Epithel (1+)

    Other Bacteria (1+)

    Prothombine Time

    Control 11.00

    patient 17.10

    INR 1.43

    A.P.T.T

    Control 32.00

    Patient 47.00

    X-Ray Thorax

    Kesan Dalam Batas Normal

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    7/22

    CT Scan Abdomen contras

    AXIAL

    CORONAL

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    8/22

    SAGITAL

    KESAN :

    Tampak adanya perforasi pada gaster

    Tampak kumpulan cairan dengan udara/air fluid level di dalamnya (ukuran +/- 3.6 x

    4.8 x 6.8 cm) pada segmen lobus kiri hepar.

    Efusi pleura ringan kanan disertai palte like atelektasis

    Kolelitiasis acute dengan sludge didalamnya

    Organ-organ intrabdomen lainnya dalam batas normal

    Tidak tampak gambaran abstruksi usus.

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    9/22

    DIAGNOSIS

    Peritonitis e.c Perforasi Gaster

    DIAGNOSIS BANDING

    Apendisitis akut

    Abses hepar

    PENATALAKSANAAN

    Pre OP

    Puasa

    IV Stopper

    Metronidazole (iv)

    Injec. Ceftriaxone

    Konsul Sp.B dan Sp.An untuk lakukan persiapan Operasi

    Operasi :

    Operasi yang dilakukan yaitu Laparatomi Eksplorasi yand ditemukan yaitu :

    Tampak perforasi pada Pyloric +- 0.5 x 0.5 cm

    Ditemukan Cairan berwarna kehijauan pada seluruh abdomen

    Dipasang drain di sub Hepatik

    Dipasang NGT melalui phyloric

    PROGNOSIS

    Ad Vitam : Dubia ad Bonam

    Ad sanationam : Dubia

    Ad Functionam : Dubia ad bonam

  • 8/11/2019 Lapkas Perforasi Gaster

    10/22

    TINJAUAN PUSTAKA

    PENDAHULUAN

    Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut abdomen.

    Penyebab perforasi gastrointestinal adalah : ulkus peptik, inflamasi divertikulum

    kolon sigmoid, kerusakan akibat trauma, perubahan pada kasus penyakit Crohn,

    kolitis ulserasi, dan tumor ganas di sistem gastrointestinal. Perforasi paling sering

    adalah akibat ulkus peptik lambung dan duodenum. Perforasi dapat terjadi di rongga

    abdomen (perforatio libera) atau adesi kantung buatan (perforatio tecta). Pada tahun

    1799 gejala klinik ulkus perforasi dikenali untuk pertama kali, meskipun baru pada

    tahun 1892, Ludwig Hensner, seorang Jerman, pertama kali melakukan tindaka bedah

    pada ulkus peptik lambung. Pada tahun 1894, Henry Percy Dean melakukan tindakan

    bedah pada ulkus perforasi usus kecil duodenum. Gastrektomi parsial, meskipun

    sudah dilaksanakan untuk ulkus gaster perforasi dari awal 1892, tidak menjadi terapi

    populer sampai tahun 1940. Hal ini karena dirasakan adanya rekurensi yang tinggi

    dari gejala-gejala setelah perbaikan sederhana. Efek fisiologis vagotomi trunkal pada

    sekresi asam telah diketahui sejak awal abad 19, dan pendekatan ini diperkenalkan

    sebagai terapi ulkus duodenum pada tahun 1940. Perkembangan selanjutnya terapi

    ulkus peptik adalah diperkenalkannya vagotomi selektif tinggi pada akhir 1960.

    Namun, tidak ada satupun pencapaian ini yang terbukti berhasil, dan beberapa

    komplikasi postoperatif, termasuk angka rekurensi ulkus yang tinggi, telah membatasi

    penggunaan teknik-teknik ini. Akhir-akhir ini, pada pasien dengan perforasi gaster,

    penutupan sederhana lebih umum dikerjakan daripada reseksi gaster.

    ANATOMI LAMBUNG

    Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di antara esofagus

    dan duodenum. Dari hubungan anatomi topografik lambung-duodenum dengan hati,

    pankreas, dan limpa, dapat diperkirakan bahwa tukak peptik akan mengalami

    perforasi ke rongga sekitarnya secara bebas atau penetrasi ke dalam organ di

    dekatnya, bergantung pada letak tukak. Berdasarkan fa