kegawatan neurologi 2010

  • View
    38

  • Download
    13

Embed Size (px)

Text of kegawatan neurologi 2010

  • Dr. Moch. Bahrudin, SpS

  • Topik Sistem skoring dan klasifikasiFisiologi dan patofisiologi otakTekanan intrakranial yang meningkat

  • Motto :Save our brain and nerve !!Time is brain !!*

  • Latar belakangSebagian besar kasus neurologi merupakan kasus kritis (emergensi dan intensif)

    Morbiditas dan mortalitas yang masih tinggi.

    Prevalensi meningkat:Trauma kranioserebral peningkatan angka kejadian KLL.Kasus infeksi SSP HIV/AIDS

    Otak merupakan organ tubuh yang mempunyai tingkat metabolisme yang tinggi.

    Kemampuan regenerasi jaringan saraf minimal.

    *

  • Contoh: Oksigenasi*Stocchetti N. et al. J Trauma 40: 764-767, 1996.

  • Kaskade Injuri SerebralHours*Days Weeks / MonthsCa , Na+ Glut, ROS 8 hrs7 Necrosis ApoptosisRepair RemodelingPlasticityFunctional RecoveryINJURY142InflammationBarone & Feuerstein JCBF, 1999

  • Sistem skoring penilaian cepatApakah kelainan pada pasien dapat menyebabkan kematian ? Seberapa cepat ? = 1Apabila tidak akan menyebabkan kematian segera, apakah akan menyebabkan cacad neurologi ? = 2Apakah ada bentuk intervensi yang dapat mencegah perburukan atau kematian ? = 3Apakah keterlambatan diagnosis dan penanganan akan menyebabkan perburukan gejala neurologi atau memperburuk keluaran ? = 4

  • Kriteria pengolongan Neuro-emergensi

    Pertanyaan 1Pertanyaan 2Pertanyaan 3Pertanyaan 4Derajat 0-1Ya/TidakTidak Tidak Tidak Derajat 2YaYa Tidak Tidak Derajat 3Tidak Ya YaYaDerajat 4YaYaYaYa

  • Derajat 0-1 : prioritas penanganan terendah, tidak ada bahaya yang mengacam, tidak membutuhkan penanganan agresif dan segera, atau pasien mendekati kematian dan tanpa adanya harapan keluaran yang baik walaupun dengan strategi penanganan tertentu. (skor = 0-1)

    Derajat 2 : Pasien dapat meninggal atau cacad, tetapi diagnosis dan penanganan segera tidak akan merubah keluaran pasien. (skor = 2)

    Derajat 3 : Merupakan tipe emergensi yang tidak akan menyebabkan kematian tetapi dapat menyebabkan cacad bermakna. (skor = 3)

    Derajat 4 : Merupakan tipe emergensi yang dapat menyebabkan kematian dan membutuhkan strategi penanganan segera. (skor = 4)

    *

  • Klasifikasi

    Kondisi yang terjadiContoh kelainanDerajat 1Benign headacheSerangan MigrenKehilangan penglihatan sesisi (non-vascular)Neuritis OptikaBrain deathSAH derajat VDerajat 2Demam & perubahan status mentalEnsefalitis arbovirusHemianopia homonim akutPerdarahan amiloid angiopatiDerajat 3Hemiplegia akutEmboli serebral akutKehilangan penglihatan sesisi (vascular)Emboli arteri sentralis retinaParaparesis akutKompresi medula spinalisHemianopia homonim akutEmboli serebral akut

  • Klasifikasi.. (2)

    Kondisi yang terjadiContoh kelainanDerajat 4Gagal nafas NeuromuskularMyasthenia gravisHerniasi serebriPerdarahan serebelumKejang menetapStatus epilepticusSakit kepala malignantSAHDemam & meningismusMeningitis bakterialFever & perubahan kesadaranEnsefalitis Herpes

  • Massa otak : 2 % Berat Badan.

    Tingkat metabolisme sangat tinggi.

    CBF istirahat : 800 mL/min. ~ 15% kardiak output.

    Konsumsi oksigen serebral 20% dari O2 total (45 mL O2/min).

    Konsumsi glukosa untuk serebral 25%. Otak*

  • *

  • Metabolisme SerebralJaringan otak merupakan jaringan dengan tingkat metabolisme tinggi, meskipun pada area dengan densitas kapiler yang rendah.

    Fungsi sel otak sangat tergantung pada ketersediaan O2 & energi (glukosa) yang kontinyu.

    Tidak ada cadangan O2 dan sumber energi di otak.*

  • Kasus*Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan.Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah kejadian, kemudian bangun kembali.Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.Apa tipe injuri primer pasien tersebut?

  • Mekanisme Injuri Primer SerebralTraumaIskemiaInflamasiKompressiMetabolisme*

  • Kasus*Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan.Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah kejadian, kemudian bangun kembali.Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.Apa yang segera harus dilakukan?

  • Injuri Otak SekunderHipoperfusiGlobalRegional HipoksiaGangguan elektrolit atau asam basaInjuri reperfusi.*

  • Kasus*Seorang wanita berusia 28 tahun tertabrak sepeda motor saat menyeberang jalan.Tidak sadar selama sekitar 10 menit sesaat setelah kejadian, kemudian bangun kembali.Respon lambat tetapi tidak ada defisit fokal.30 menit kemudian pasien cenderung mengantuk dan gerakan tangan kiri kurang dibanding kanan.Dilakukan CT scan kepala di rumah sakit.Intervensi apa yang dianjurkan?

  • Waktu (jam)Gangguan fungsi ireversibel spt. infark.Penumbra2050Aliran rendah, ekstraksi oksigen meningkat,Fungsi neuron normalAliran normal, Fungsi neuron normalCBF(ml/100g/menit) 0321Cerebral Blood Flow (CBF)*

  • Makin rendah CBF, semakin cepat terjadinya kematian sel otak5 ml/100 g/min ~ 30 minutes, 10 ml/100 g/min ~ > 3 hours, 15 ml/100 g/min ~ > 3.5 hours, 18 ml/100 g/min ~ > 4 hours.

    *Infark jaringan otak tergantung waktu

  • CBF = CPP/CVRCPP = MAP - ICPCerebral Blood Flow (CBF)*

  • AutoregulasiNormal : CPP 70 100 mmHg.Untuk mempertahankan CBF 50 ml/100mg/ menit dibutuhkan CPP 40 - 140 mm Hg

    AUTOREGULASI *

  • AutoregulasiMekanismeEfek lokal dari ion H+ pada pembuluh darah otak. Aliran lambat hipoksia atau hiperkapnia asidosis vasodilatasi serebral dan peninggian CBF.Hipokapnia atau alkalosis vasokonstriksi serebral. Refleks miogenik sebagai respon terhadap peregangan otot arteri akibat peningkatan aliran darah. *

  • Cerebral Blood Flow (CBF)*Apa yang terjadi bila autoregulasi terganggu?

  • Gangguan AutoregulasiProses patologis akut serebral gangguan autoregulasi. CBF bervariasi sesuai dengan CPP. Keadaan patologis berupa tekanan perfusi pasif. CPP CBF Iskemik (sinkop).CPP CBF "luxury perfusion". (ensefalopati hipertensif). CPP < 70 mmHg trauma sekunder.*

  • Apa yang terjadi dengan CPP bila TIK meningkat? *

  • CBF = CPP/CVRCPP = MAP - ICP*

  • O2 BalanceO2 DeliveryO2 ConsumptionPatofisiologi Injuri Serebral Akut*Pada injuri otak akut akan terjadi gangguan metabolisme otak berupa ketidak-seimbangan antara suplai & kebutuhan (demand).

  • GoalMempertahankan dan menjaga keseimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen.*O2 BalanceO2 DeliveryO2 Consumption

  • Prinsip Penatalaksanaan Injuri SerebralCegah pemakaian O2 abnormalAtasi demamAtasi kejangAtasi rasa cemas, agitasi dan nyeriAtasi menggigilStimulasi seminimal mungkin.

  • Prinsip Penatalaksanaan Injuri SerebralOptimalkan deliveri O2Pastikan transportasi O2 baikUsahakan tekanan darah optimalHindari hiperventilasi rutinUsahakan euvolemiaIntubasi yang cepat dan hati-hati bila ada tanda-tanda TIK

  • Kegawatan dibidang neurologi TIK

    Kepala :

    Darah dan pembuluh darahCairan serebrospinalisJaringan otak.

  • Tambahan masa (tumor, hematoma,dll) :

    Cairan serebrospinalis Papil edema.

    Darah dan pembuluh darah Edema serebri Hipertensi dan bradikardi.

    Jaringan Otak. Tentorium cerebelli HERNIASI OTAKFalx Cerebri

  • Intracranial Mass LessionICHSDHEDHCerebral HaemorrhageSAHBrain tumorCerebral abcessPenyakit yang menyebabkan TIK meningkat :

  • B. Increase CSF volumeHydrocephalusC. Increas Brain volumeBenign Intracranial HypertensionCerebral InfarctionGlobal IschaemiaAcute HyponatremiHepatic EncephalopathyHead TraumaMeningitis, encephalitisEclampsiaHypertensive EncephalopatiDural sinus thrombosis

  • HERNIASI OTAK SENTRAL : Akibat proses desak dari Supratentorial secara merata (edema otak akut, hidrosefalus akut, perdarahan thalamus) terjadi kompresi Rostro-Caudal-Progresif secara simetrisPenyakit dengan herniasi otak

  • Tentorial herniation central

  • HERNIASI OTAK UNCAL : Akibat proses desak dari Supratentorial dari satu sisi Lateral menimbulkan kompresi Rostro-Caudal-Progresif yang asimetris, terlihat lobus temporal (Uncus) herniasi melewati tentorium & gyrus cinguli herniasi melewati Falx serebri (CVA perdarahan, tumor otak)

  • Tentorial herniation (uncal)

  • Tonsillar herniation

  • PesanSebagian besar kasus neurologi merupakan kasus kritis (emergensi dan intensif)

    Otak merupakan organ tubuh yang mempunyai tingkat metabolisme yang tinggi.

    Kemampuan regenerasi jaringan saraf minimal.

    Golden period sangat singkat.

    Perlu penanganan secara cepat dan tepat untuk menghindari kerusakan yang lebih berat atau gangguan fungsi permanen.

  • ***The First Annual Meeting of PERDICI,June, 2006*****************************