Askep Kegawatan Neurologi 2 Baru

5/26/2018 Askep Kegawatan Neurologi 2 Baru

1/80

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KEGAWATANNEUROLOGI

Ns. HENDRI BUDI, M.Kep.Sp.MB


2/80

PENDAHULUAN Kegawatan neurologi merupakan

suatu keadaan/penyakit yang harus

ditangani segera karena dapatmenyebabkan kecacatan dankematian


3/80

PENDAHULUAN Perlu segera dikenali

Waktu mempengaruhi prognosis

Untuk live saving

Meminimalisasi kecacatan yang akandialami


4/80

PENDAHULUAN Perlu memprioritaskan pasien

berdasarkan tingkat kegawatadaruratan

Gawat darurat

Darurat tidak Gawat

Gawat tidak darurat

Tidak gawat tidak darurat

DOA


5/80

PENDAHULUAN Gawat yg mengancam nyawa

Darurat butuh pertolongan segera

Hirarki kebutuhan maslow

Kebutuhan dasar fisiologis : Masalahoksigenisasi, cairan, nutrisi, dll


6/80

PENDAHULUAN Masalah oksigenisasi :

Ventilasi = Airway :

Difusi = Breathing Transportasi = sirkulasi


7/80

Soal Seorang anak SD dibawa guru ke UGD RS dengan

keadaan tidak sadar dan membiru dan tidakbernafas. Guru mengatakan bahwa anak tsb tadi sdgbermain-main sambil makan buah2n, yg lagi musimrambutan.

Di rumah sakit, petugas langsung memberikan O2

Setelah 10 menit, anak makin biru dan meninggal.

Apa penyebab meninggal ?

Apa tindakan yang harus dilakukan ?


8/80

Bonus nilai NTArifah Noor Dyastin +1

Munandar saogo + 2,5, +1

Rifki Jefrika +5, +1

Idul Fitri dona +1


9/80

PENDAHULUAN Keadaan / Penyakit yang menyebabkan

kegawatan neurologi : Peningkatan TIK

Koma

Seizure / kejang

Stroke akut

Cedera kepala Miastenia gravis

Gullan barre syndrom

Kompressi medulla spinalis


10/80


11/80


12/80

12


13/80MENINGEN/ SELAPUT PEMBUNGKUS OTAK


14/80


15/80

Otak dilihat dari bawah


16/80

Saraf-saraf Kranial


17/80

Persarafan kranial


18/80

11


19/80

19

Setiap hemisfere terbagiatas 4 lobus

Frontal

Parietal

Occipital

Temporal


20/80LOBUS-LOBUS OTAK


21/80FUNGSI OTAK


22/80

Korteks Serebri : Lobus Frontal

Somatosensory CortexMotor Cortex


23/80

PENURUNAN KESADARAN / KOMA

Salah satu kegawatan neurologi yangmenunjukkan kegagalan fungsi integritas

otak sebagai final common pathway darigagal organ, seperti jantung, sirkulasidan nafas

Tanda disregulasi dan disfungsi otakdengan kecendrungan kegagalan seluruhfungsi tubuh

Dapat menyebabkan kematian


24/80

Jika batang otak terganggu:

Gg pusat kesadaran Koma

Gg sistem pernafasan

Takipnoe Kusmaul

Cheyne stokes

Biot

Apnoe/ henti nafas Gangguan kardiovaskuler

Irama tdk teratur / aritmia

Henti jantung / Cardiac arrest


25/80


Aspek Fungsional Kesadaran

Kesadaran merupakan produk

neurofisiologis yang menyebabkanindividu mampu berorientasi terhadapwaktu, tempat dan orang

Gangguan dimanifestasikan padagangguan bahasa, emosi, entelegensidan memori


26/80



Pusat kesadaran di ARAS ( Ascending

Reticulo Activating System) yangterletak di rostral batang otak

Fungsi kesadaran merupakan hasil

interaksi batang otak dan korteksserebri


27/80

27


28/80



Terdapat perbedaan gejala kerusakan

ARAS dan korteks serebri Kerusakan pada batang otak, formatio

retikularis Kesadaran menurun

dengan cepat / langsung koma Kerusakan pada korteks serebri (>2/3)

Koma didahului delirium


29/80

PENYEBAB KOMA

Gangguan struktur intrakranial

Lateralisasi ( pupil anisokor, hemiparise)

Pemeriksaan penunjang : CT Scan , MRI

Gangguan metaboliktoksik

Terjadi karena pengaruh difus terhadap RASdan korteks serebri

Misalnya..???


30/80

Perdarahanintraserebral


31/80

AV Malformation


32/80

Kerusakankranial


33/80

Kerusakan kranial denganpergeseran garis tengah(midline shiftness (+))


34/80

Kategori koma berdasar hasilpemeriksaan

1. Pemeriksaan nonfokal denganbatang otak baik

2. Tanda hemisfer fokal

3. Tanda fokal batang otak


35/80


Pemeriksaan non fokal dengan batang otakbaik

Reaksi pupil (+), isokor Pergerakan bola mata baik

Motorik : simetris

Kemungkinan penyebab Toksik metabolik, misalnya . ?

Infeksi SSP

Hidrosefalus


36/80


Tanda hemisfere fokal

Hemiparises kontralateral

Paralisis

Kemungkinan penyebab

Stroke Subdural hematom

Neoplasma


37/80


Tanda fokal batang otak

Pupil reaktif abnormal

Tanda kelumpuhan syaraf kranial

Kemungkinan penyebab ?


38/80

KONDISI YANG MENGANCAM KEHIDUPAN

Herniasi dan kompressi batang otak

Peninggian Tekanan Intra Kranial

Menyebabkan :

Iskemik hipoksik global

Kegagalan fungsi serebral

Meningoensefalitis


39/80

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Aspek anamnesa dan penilaian primer pada

Pengkajian Penurunan Kesadaran Bagaimana airway, breathing, sirkulasi,

disability

Apakah ada riwayat trauma, penggunaanobat dan eksposure toksin

Informasi riwayat kesehatan pasien darikeluarga/ orang lain


40/80

Pengkajian Primer

A

B

C

D


41/80

Diagnosa Kep

A =.

B =.

C =

D = .


42/80

Intervensi Kep

A =.

B =.

C =

D = .


43/80

PENILAIAN AIR WAY Gejala obstruksi :

Sesak nafas Jika pasien sadar mengeluh sesak nafas Takipnoe Retraksi otot bantu pernafasan

Nafas berbunyi Gurgling : cairan/darah

Snoring : ngorok/lidah Stridor : sumbatan anatomis

Obstruksi total : Seperti tercekik, Tidak bisa bicara, Tidak bisa

bernafas,


44/80

Bebaskan jalan nafas, Pembebasanjalan nafas harus memperhatikan

adanya fraktur servikal Buka jalan napas dengan 2 cara :

1. Head tilt chin lift

2. Jaw thrust

RESUSITASI AIR WAY


45/80

1. Head tilt chin lift

RESUSITASI AIR WAY


46/80

2. Jaw thrust


47/80

RESUSITASI AIR WAY

Jika terdapat fraktur servikal maka perludilakukan imobilisasi leher terlebih dahulu

Kecurigaan fraktur servikal : Penderita multi trauma Cedera kepala disertai penurunan kesdaran Adanya jejas trauma dari klavikula ke arah cranial Bio mekanika trauma mendukung

Apabila terdapat fraktur servikal : Fiksasi kepala secara manual Pembebasan jalan nafas : jaw thrust Pasang kolarneck

Jika banyak cairan : suction / logg roll


48/80

RESUSITASI AIR WAY

Obstruksi karna cairan / darah

Penanganan obstruksi :

Cairan Bila banyak miringkan kepala

Suction dengan waktu maksimal 15 dtk,monitor reflek vagal

Jika pada pasien trauma : log roll

Pada korban tenggelam : Abdominal thrust

Jika tidak teratasi : air way defenitif


49/80

RESUSITASI AIR WAY

Obstruksi karena benda asing di jalan nafas

Manuver heimlich

Back Blows pada anak


50/80

Penilaian Breathing

Gejala Gangguan Breathing :

Dyspnea dan sianosis

Frekwensi nafas cepat

Pemeriksaan fisik thoraks abnormal(look, listen and feel)

Saturasi O2 nilainya kurang dari normal


51/80

Resusitasi Breathing Pemberian ventilasi tambahan

Pemberian O2 (nasal canule maks 6 L, facemask rebreathing, facemask non re breathing)

Baging

Pemberian nafas / ventilasi buatan Mouth to mouth

Mouth to nose

Mouth to stoma

Mouth to mask

Bag mask device / BVM / Bagging

Penutupan kassa 3 sisi

Torakosentesis


52/80

Resusitasi Breathing

Pemberian O2

Nasal canule : maks 6 l/menit

Face mask rebrething : maks 10 l/mneit Face mask non rebrething : maks 12

l/menit

Breathing dinilai baik apabila saturasiO2 > 95 %


53/80

Penilaian Sirkulasi

Kenali Shock (berkurangnya volumesirkulasi / plasma utk membawa O2)

Nadi carotis kecil dan cepat

Akral (ujung extremitas) dingin

Kesadaran menurun

Tekanan darah menurun ( shock berat)


54/80

Resusitasi Sirkulasi Resusitasi cairan

Pemberian cairan isotoniskristaloid (osmolaritas =plasma = 270310 mOsm/L)

Nacl 0,9%, RL, Asering Cairan dihangatkan

Guyur s/d 2 liter (4 kolf)

IV 2 jalur

Akses vena

Dewasa : Vena perifer, vena seksi, vena central

Anak-anak : Perifer, Intraoseus, vena seksi

Hentikan perdarahan


55/80

Penilaian Disability

Reaksi pupil

GCS


56/80


Pupil : Diperiksa ukuran dan

reaksi cahaya

Simetris / reaksi normal : integritasmensefalon baik

Reaksi pupil normal, reflek kornea (-) :

dicurigai koma metabolik Mid posisi (2-5 mm), ireguler : lesi

mensefalon fokal


57/80


Reaksi pin point pupil : kerusakan pons,opiat, intoksikasi kolinergik

Dilatasi unilateral : terjadi herniasi

Dilatasi bilateral : sentral herniasi,hipoksik iskemik global, keracunan

barbiturat


58/80

Diagnosa keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret di jalan nafas Lidah yang jatuh ke belakang

Pola nafas tidak efektif : hiperventilasi b.d Peningkatan TIK Peningkatan kadar CO2 (PCO2) di serebral

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d Perdarahan serebral, edema serebral, oklusi pembuluh darah

serebral

Peningkatan tekanan intra kranial b.d Perdarahan serebral,

edema serebral Penurunan COP b.d gangguan batang otak sekunder dari

perdarahan serebral dan edema serebral


59/80

Tindakan keperawatan

Pengelolaan air way dan breathing Pencegahan aspirasi : suction

Ventilasi adekuat : ekstensi kepala + OPA

Oksigenisasi adekuat : O2 + AGD dan koreksi PCO2 ataunafas / ventilasi buatan

Pengelolaan cairan : Pemberian cairan : Cairan isotonik (Nacl 0,9%)

Tidak boleh dehidrasi

Atasi demam Atasi perdarahan

Pemberian nutrisi NGT


60/80

Oroparingeal air way (OPA)

Ai I t b i t k lA


61/80

Airway : Intubasi oro-trakeal

Kepala jangan bergerak !

A


62/80

Tindakan keperawatan

Kecurigaan peningkatan TIK Tinggikan kepala : 30 derajat Tdk boleh kekuarangan O2

Berikan O2, Sedasi bila pasien gelisahAnalgetik klw nyeriAntikonvulsan klw kejang

Intubasi dan hiperventilasi Diuresis osmotik dengan manitol 20%

1cc/kbBB perinfus, sblmnya hrs di cekosmolaritas plasma : > 310 mOsml : tdkboleh

Operasi : craniotomy


63/80

Pengkajian Sekunder

Pemeriksaan Fisik Tanda vital : TD, HR, RR, suhu Kulit : Tanda trauma, bekas jarum,

ikterus Bau nafas : alkohol, aseton, fetor hepatikum Kepala : hematom, laserasi, fraktur THT : otorrhoe, rhinorhoe, lidah tergigit

Leher : kaku kuduk (tanda rangsanganmeningeal), tanda-tandafraktur servikal : jejas, multipletrauma, trauma daerah muka)


64/80

Pengkajian

Pemeriksaan Neurologi

Tujuan :

Menentukan kedalaman koma secarakualitatif dan kuantitatif

Menglokalisasi proses koma


65/80

Pengkajian Neurologi

Secara umum Tingkat kesadaran Pernafasan Pupil Funduskopi Refleks okulosefalik (dolls eye manuver) Refleks kornea Refleks muntah Refleks motorik Refleks fisiologis dan patologis


66/80


Secara Umum

Buka kelopak mata menentukan dalamnya

koma Deviasi kepala menunjukkan lesi hemisfer

lateral

Perhatikan mioklonus (proses metabolik),twitching otot berirama (aktivitas kejang)atau tetani (spontan, spasme otot lama)


67/80


Tingkat kesadaran (Kualitatif & Kuantitatif)

Kualitatif

Composmentis cooperatif (sadar penuh)Apatis (acuh)

Samnolen (ngantuk)

Delirium(gelisah) Stupor (respon nyeri masih ada)

Koma (respon nyeri dan verbal tidak ada)


68/80


Tingkat kesadaran Kuantitatif :

Penilaian terhadap

E : Eye (respon membuka mata)

M : Motorik (respon motorik)

V : Verbal ( respon verbal)


69/80


70/80


71/80

GLASGOW COMA SCALE

Area Pengkajian Nilai

Membuka mata

Spontan 4 Terhadap bicara (suruh pasien

membuka mata) 3

Dengan rangsang nyeri (tekan pada syaraf

supra orbita atau kuku jari) 2 Tidak ada reaksi ( dengan rangsang nyeri

pasien tidak membuka mata) 1


72/80

GLASGOW COMA SCALE

Respon verbal (bicara) Nilai

Baik dan tidak ada disorientasi 5

Kacau (Confused), dapat berbicara dalam kalimat,

namun ada disorientasi waktu dan tempat 4 Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata,

Namun tidak berupa kalimat atau tidak tepat 3

Mengerang (tidak mengucapkan kata,

hanya mengeluarkan suara erangan 2 Tidak ada respon 1


73/80

GLASGOW COMA SCALE

Motor Response Nilai Menurut perintah (suruh pasien angkat tangan) 6 Mengetahui lokasi nyeri 5

Berikan rangsangan nyeri, mis : menekan supra orbita.

Bila pasien mengangkat tangannya sampai melewati daguuntuk menepis rangsangan tsb, berarti pasien tahu lokasi nyeri

Reaksi menghindar / Withdraws 4 Reaksi fleksi (dekortikasi) Abnormal Flexion 3

Berikan rangsangan nyeri misalnya menekan dengan objek

keras seperti ballpoint pada kuku jari, Bila sebagai jawabansiku memfleksi, terdapat reaksi fleksi terhadap nyeri Reaksi ekstensi abnormal /Abnormal extention / desebrasi 2

Dengan rangsangan nyeri, terjadi ekstensi pada siku.disertai fleksi spastic pergelangan tangan.

Tidak ada reaksi 1


74/80


Pernafasan

Pola pernafasan dapat menentukan

lokalisasi dan kemungkinan penyebabgangguan

Cheyne stokes

Bilateral hemisfere

Metabolik ensefalopati


75/80


Hiperventilasi

Tegmentum batang otak ( infark dan

hipoglikemia)Apneustik

Pons / mensefalon

Cluster Pons / serebelum


76/80


Pupil : Diperiksa ukuran dan

reaksi cahaya

Simetris / reaksi normal : integritasmensefalon baik

Reaksi pupil normal, reflek kornea (-) :

dicurigai koma metabolik Mid posisi (2-5 mm), ireguler : lesi

mensefalon fokal


77/80


Reaksi pin point pupil : kerusakan pons,opiat, intoksikasi kolinergik

Dilatasi unilateral : terjadi herniasi Dilatasi bilateral : sentral herniasi,

hipoksik iskemik global, keracunan

barbiturat


78/80

Tindakan Keperawatan

Ensefalitis karena herpes Asiklovir10mg/kg/iv setiap 8 jam

Kecurigaan meningitis s.d kultur Cefritriaxon 1gr iv/ 12 jam

Profilaksis DVT (deep vein trombosis) Heparin 5000 unit / 12 jam sblnya juga hrs dicek

faktor perdarahan dan homeostatis : BT, CT,fibrogen, PT APTT, INR, D Dimer

Persiapan operasi : sol : perdarahan > 30 ccdengan midline shifness (+)


79/80

Tindakan Keperawatan

Perawatan kulit

Perawatan mata

Bowel care

Bladder care

Mobilitas sendi


80/80

Documents

Askep Kegawatan Neurologi 2 Baru