Click here to load reader

BorelioZa Z lyme – ZaSady SkuTecZnego · PDF fileantybiotykoterapia zakażenia 4/2007 Borelioza z Lyme jest chorobą wywoła-ną przez krętka Borrelia burgdorferi, bakte-rię o

  • View
    216

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of BorelioZa Z lyme – ZaSady SkuTecZnego · PDF fileantybiotykoterapia zakażenia 4/2007...

  • zakaenia 4/2007antybiotykoterapia

    Borelioza z Lyme jest chorob wywoa-n przez krtka Borrelia burgdorferi, bakte-ri o do nietypowych cechach, dlatego te jej zniszczenie nastrcza niekiedy wiele prob-lemw. W Europie patogenne dla czowieka s co najmniej trzy genogatunki krtka, kt-re wykazuj pewne predyspozycje kliniczne: B. burgdorferi sensu stricto z predyspozycj do wywoywania postaci stawowych borelio-zy, B. garinii z predyspozycj do ukadu ner-wowego oraz B. afzelii wywoujca, prze-wleke stany z zanikowym zapaleniem skry koczyn.

    Rozpoznanie boreliozy powinno by kliniczne, potwierdzone badaniem immu-noserologicznym. Jedynie rumie wdru-jcy nie wymaga potwierdzenia serolo-gicznego. Heterogenno antygenowa genogatunkw wywoujcych borelio-z w Europie znacznie utrudnia diagno-styk. Zalecona w Europie metoda dwu-stopniowa polega na zastosowaniu testu ELISA o mniejszej swoistoci i duej czu-oci, a nastpnie wykonanie testu Western blot. W praktyce jednak czsto rozpozna-nie jest ustalane z pewnym prawdopodo-biestwem ze wzgldu na trudnoci inter-pretacyjne testw, ich nieporwnywalno lub brak dostpu do stosunkowo drogich te-stw w metodzie immunoblot. We wszyst-kich postaciach klinicznych w rozpoznaniu niezwykle istotny jest wywiad, w ktrym naley uwzgldni pobyt na terenie ende-miczym, naraenie na ukucie kleszcza, in-

    cydent ukucia. Brak tych danych czy ne-gatywna odpowied pacjenta nie powinny wyklucza podejrzenia boreliozy. Wane jest wystpowanie w przeszoci objaww klinicznych, mogcych odpowiada ktrej z postaci boreliozy, szczeglnie EM czy za-paleniu staww.

    Wrd problemw utrudniajcych lecze-nie boreliozy z Lyme zwraca uwag dua sku-teczno krtkw w pocztkowej kolonizacji tkanek, szybki ich rozsiew i szybka penetracja OUN, zdolno do zakaania niemal wszyst-kich tkanek, unikanie odpowiedzi immunolo-gicznej zakaonego, zdolno do wywoywa-nia stanu przewlekego zakaenia, trwajcego miesice, a nawet lata, a take indukcja zespo-w neurolgiczno-psychiatrycznych (fibromy-algia, zesp przewlekego zmczenia), trudno poddajcych si leczeniu. Nie jest znana leko-oporno krtka B. burgdorferi na stosowane antybiotyki. Do liczne publikacje wskazuj na formy pozbawione ciany komrkowej ja-ko przyczyn niepowodze terapeutycznych. Brak w rodowisku niezbdnych skadnikw do wzrostu bakterii powoduje przejcie form ruchliwych, spiralnych majcych cian ko-mrkow w nieruchome, mao aktywne me-tabolicznie postacie sferyczne cysty (sfero-plasty, formy L). W tej postaci nieaktywnej, ale immunogennej krtki mog by odpowie-dzialne za utrzymujc si antygenow sty-mulacj i objawy przewlekej boreliozy [1]. Forma sferoplastyczna, pozbawiona ciany komrkowej, uniemoliwia eliminacj krt-

    dr hab. med. Joanna Zajkowska

    prof. dr hab. med. Teresa Hermanowska-Szpakowicz

    dr hab. med. Sawomir PancewiczKlinika Chorb Zakanych i Neuroinfekcji AM w Biaymstokukierownik kliniki: dr hab. med. Sawomir PancewiczAdres do korespondencji: Joanna Zajkowska Klinika Chorb Zakanych i Neuroinfekcji AM ul. Biaystok e-mail: [email protected] tel. (85) 740 95 14

    BorelioZa Z lyme ZaSady SkuTecZnego lecZenia lyme BorrelioSiS-guidelineS for effecTive TreaTmenT

    Streszczenie W opracowaniu przedstawiono wybrane aspekty patogenezy wpywajce na skuteczno leczenia oraz

    zalecenia w sprawie leczenia boreliozy opracowane przez grup ekspertw w ramach EUCALB, a uwzgldniajce specyfik postaci wystpujcych w Europie, a take Amerykaskiej Akademii Neu-rologii (AAN) i zalecenie grupy roboczej ILADS opierajce si na dowiadczeniach z terenu Ameryki Pnocnej uzupenione wybranymi doniesieniami, dotyczcymi dugoci stosowanej terapii.

    SummaryChosen aspects Lyme borreliosis influenced on effectiveness treatment were introduced. European recom-

    mendations result of EUCALB expert group (regarding European specify), AAN American Aca-demy Neurology as well ILADS Working Group based on experiences from North America suppor-ted of some important studies connected with duration of therapy were described.

    Sowa kluczowe/Key words borelioza z Lyme leczenie standard EUCALB kontrowersje Lyme borreliosis treatment standard EUCALB controversions

    Joanna zajkowskaTeresa Hermanowska- -SzpakowiczSawomir Pancewicz

    Twoje Zdrowie Sp. z o.o.

  • zakaenia 4/2007 zakaenia 4/2007 antybiotykoterapia

    kw za pomoc antybiotykw, dziaajcych na syntez (antybiotyki -laktamowe), a znacz-nie mniejsza ilo protein powierzchniowych utrudnia skuteczne dziaanie niektrych swoi-stych przeciwcia. Powstanie wic takich form bakterii uatwia jej przetrwanie w niekorzyst-nych warunkach oraz unikanie wykrycia przez ukad odpornociowy, a take zabezpiecza przed dziaaniem antybiotyku.

    W leczeniu boreliozy kluczowe pytania to: u jakie leki s bardziej lub mniej efektyw-

    ne;u czy s rnice w stosowaniu lekw w za-

    lenoci od postaci klinicznych;u jak dugo bdzie trwa terapia;u czy dowiadczenia dotyczce leczenia na

    kontynencie amerykaskim, gdzie wyst-puje jeden patogenny gatunek, s przy-datne w warunkach europejskich, w kt-rych mamy co najmniej trzy genogatunki patogenne.Mimo opublikowania zalece, obowi-

    zujcych w Europie oraz USA lekarze nadal maj wiele pyta i wtpliwoci. Co do stoso-wanych lekw nie ma sprzecznych zalece, jednak wystpuj dwa przeciwstawne kierun-ki leczenia, polegajce na skracaniu bd wy-duaniu terapii. Ponadto istnieje kilka sposo-bw leczenia nieaprobowanych przez uznane grupy ekspertw, lecz propagowanych szero-ko, np. w internecie. Takie rozprzestrzenianie si informacji o terapiach nie wspartych ba-daniami bd budzcych wtpliwoci (np. ro-tok Marshalla), zwiksza oczekiwania cho-rych na borelioz.

    Wytyczne dotyczce leczenia borelio-zy opracowane przez EUCALB (European Union Concerted Action on Lyme borrelio-sis) dla Europy w 2007 roku przedstawiono w tab. 1 [2].

    Czas antybiotykoterapii w leczeniu EM waha si w pimiennictwie europejskim od 10 do 30 dni. Sugestia, i ustapienie choroby zale-y od genogatunku, wskazuje, e warto jednak wybra wariant duszej terapii, cho brak jest istotnych rnic w stosowaniu duszych i krt-szych kuracji [3]. Wiele odniesie w pimien-nictwie dotyczcym leczenia erytema migrans odwouje si do badania Wormsera i wsp., kt-rzy wykazali rwnorzdn warto trzech terapii [4]: u jeden dzie ceftriaxonu 2 g iv/24 h, na-

    stpnie 10 dni docyxycykliny doustnie (200 mg/24 h);

    u 10 dni doxycykliny doustnie (200 mg/24 h);u 20 dni doxycykliny doustnie (200 mg/24 h).

    Skuteczno leczenia oceniana bya do 30 miesicy po zakoczeniu. Wyduanie terapii

    nie zwikszao efektywnoci leczenia. Auto-rzy wnioskuj, i krtsza terapia jest wygod-niejsza dla pacjenta, bezpieczniejsza i stano-wi mniejsze potencjalne ryzyko generowania bakterii opornych [4]. Jednak nie naley za-pomina, e rumie nieleczony zanika samo-istnie, a leczenie pocztkowe wprawdzie nie ma wikszego wpywu na przebieg klinicz-ny wczesnej postaci, lecz hamuje dalszy roz-siew i zapobiega powstaniu postaci pnych. Steere podkrela, i niepowodzenia w lecze-niu EM w postaci rozwoju postaci pnych wy-stpuj u chorych, u ktrych byy niewidoczne lub nierozpoznane cechy zajcia ukadu nerwo-wego [5]. Leczenie wczesnej boreliozy w posta-ci erytema migrans waciwie nie budzi kontro-wersji co do wyboru antybiotyku [6]. Leczenie doxycyklin i amoxicillin jest porwnywal-ne. Jednak zastosowanie doxycykliny obej-

    Rumie wdrujcy Erythema migrans (EM) Amoxicillin 3 x 500 mg lub 2 x 1000 mg przez 1021 dniAzithromycin 2 x 500 mg 1 dzie, nastpnie 1 x 500 mg przez 4 dni (doroli), 1 x 20 mg przez 1 dzie, 1 x 10 mg przez 4 dni (dzieci) Doxycycline 2 x 100 mg lub 1 x 200 mg przez 1021 dniPenicillin V 3 x 1000 mg przez 1021 dniCefuroxime axetil 2 x 500 mg przez 1021 dniBorrelia lymphocytoma podobnie (azithromycin nie jest polecana), czasem 2130 dniMultiple erythema migrans (wtrne, nawracajce EM) leczy si jak ostr neurobo-relioz (poniej)

    Boreliozowe zapalenie staww Lyme arthritis (LA)Amoxicillin 3 x 5001000 mg doustnie przez 1430 dniDoxycycline 2 x 100 mg doustnie przez 1430 dniCeftriaxone 1 x 2000 mg i.v. przez 1421 dniCefotaxime 3 x 2000 mg i.v. przez 1421 dni

    Przewleke zanikowe zapalenie skry koczyn Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)

    Amoxicillin 3 x 5001000 mg doustnie 430 dniDoxycycline 2 x 100 mg doustnie 1430 Ceftriaxone 1 x 2000 mg i.v.1430Cefotaxime 3 x 2000 mg i.v.1430 Penicillin G 3 x 3000 mg i.v.1430

    Zapalenie minia sercowego Lyme carditis (LC)Ceftriaxone 1 x 2000 mg i.v. 14 dni Cefotaxime 3 x 2000 mg i.v. 14 dniPenicillin G 3 x 3000 mg i.v. 14 dni

    Neuroborelioza ostra Neuroboreliosis (NB)Amoxycillin 3x5001000 mg doustnie 1430 dniCeftriaxone 1 x 2000 mg i.v. 1430 dniCefotaxime 3 x 2000 mg i.v. 1030 dniPenicillin G 3 x 3000 mg i.v. 1030 dniDoxycycline 2 x 100 mg lub 1 x 200 mg doustnie 1030 dni

    Przewleka neuroborelioza podobnie, ale i.v. i przez 30 dni

    DzieciTetracykliny (doxycycline) przeciwwskazane u dzieci poniej 8 r.. (12 lat w nie-ktrych krajach). Pozostae schematy oparte na rekomendacjach jak dla dorosych, ale wg wagi.Przy uczuleniach na penicyliny azithromycina moe by podana przy erythema migrans (w wikszoci krajw 2 x 500 mg pierwszego dnia, nastpnie 1 x 500 mgw dniach 25).

    CiaTetracykliny przeciwwskazane, rwnie przy karmieniu piersi.Ceftriaxone i cefuroxime ostronie w I trymestrze (brak danych).Amoxicillin i penicillina z wyboru.

    Tab. 1. Wytyczne do-tyczce leczenia bore-liozy opracowane przez EUCALB dla Europy w 2007 roku.

  • zakaenia 4/2007antybiotykoterapia

    muje dziaania przeciw moli-wym kopatogenom, takim jak anaplasma phagocytophilum. Azitromycyna, antybiotyk o nie-wiele mniejszej skutecznoci, jest zalecana szczeglnie wtedy, gdy s przeciwwskazania do za-stosowania doxycykliny i nad-wraliwoci na antybiotyki beta-laktamowe [4].

    Zdaniem A. Steerea, ktry zajmuje si leczeniem Lyme arthritis od lat 80. tj. od chwili opisania przez siebie zachorowa w Old Lyme,