of 30 /30
Asuhan keperawatan pada pasien Gagal Ginjal Kronis (GGK) A. Pengkajian 1. Identitas klien 2. Identitas penanggung jawab 3. Riwayat kesehatan masa lalu a. Penyakit yang pernah diderita b. Kebiasaan buruk: menahan BAK, minum bersoda c. pembedahan 4. Riwayat kesehatan sekarang a. Keluhan utama: nyeri, pusing, mual, muntah 5. Pemeriksaan fisik a. Umum: Status kesehatan secara umum b. Tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu tubuh c. Pemeriksaan fisik Teknik pemeriksaan fisik 1) Inspeksi a) Kulit dan membran mukosa Catat warna, turgor, tekstur, dan pengeluaran keringat. Kulit dan membran mukosa yang pucat, indikasi gangguan ginjal yang menyebabkan anemia. Tekstur kulit tampak kasar atau kering. Penurunan turgor merupakan indikasi dehidrasi. Edema, indikasi retensi dan penumpukan cairan. b) Mulut Stomatitis, nafas bau amonia. c) Abdomen Klien posisi telentang, catat ukuran, kesimetrisan, adanya masa atau pembengkakan, kulit mengkilap atau tegang.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronis

Embed Size (px)

DESCRIPTION

n

Text of Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronis

Asuhan keperawatan pada pasien Gagal Ginjal Kronis (GGK)A. Pengkajian1. Identitas klien2. Identitas penanggung jawab3. Riwayat kesehatan masa lalua. Penyakit yang pernah dideritab. Kebiasaan buruk: menahan BAK, minum bersodac. pembedahan4. Riwayat kesehatan sekaranga. Keluhan utama: nyeri, pusing, mual, muntah5. Pemeriksaan fisika. Umum: Status kesehatan secara umumb. Tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu tubuhc. Pemeriksaan fisikTeknik pemeriksaan fisik 1) Inspeksi a) Kulit dan membran mukosaCatat warna, turgor, tekstur, dan pengeluaran keringat.Kulit dan membran mukosa yang pucat, indikasi gangguan ginjal yang menyebabkan anemia. Tekstur kulit tampak kasar atau kering. Penurunan turgor merupakan indikasi dehidrasi. Edema, indikasi retensi dan penumpukan cairan.b) MulutStomatitis, nafas bau amonia.c) AbdomenKlien posisi telentang, catat ukuran, kesimetrisan, adanya masa atau pembengkakan, kulit mengkilap atau tegang.d) Meatus urimaryLaki-laki: posisi duduk atau berdiri, tekan gland penis dengan memakai sarung tangan untuk membuka meatus urinary. Wanita: posisi dorsal rekumben, litotomi, buka labia dengan memakai sarung tangan.2) Palpasi a) GinjalGinjal kiri jarang teraba, meskipun demikian usahakan untuk mempalpasi ginjal untuk mengetahui ukuran dan sensasi. Jangan lakukan palpasi bila ragu karena akan merusak jaringan. Posisi klien supinasi, palpasi dilakukan dari sebelah kanan Letakkan tangan kiri di bawah abdomen antara tulang iga dan spina iliaka. Tangan kanan dibagian atas. Bila mengkilap dan tegang, indikasi retensi cairan atau ascites, distensi kandung kemih, pembesaran ginjal. Bila kemerahan, ulserasi, bengkak, atau adanya cairan indikasi infeksi. Jika terjadi pembesaran ginjal, maka dapat mengarah ke neoplasma atau patologis renal yang serius. Pembesaran kedua ginjal indikasi polisistik ginjal. Tenderness/ lembut pada palpasi ginjal maka indikasi infeksi, gagal ginjal kronik. Ketidaksimetrisan ginjal indikasi hidronefrosis. Anjurkan pasien nafas dalam dan tangan kanan menekan sementara tangan kiri mendorong ke atas. Lakukan hal yang sama untuk ginjal di sisi yang lainnya.

b) Kandung kemihSecara normal, kandung kemih tidak dapat dipalpasi, kecuali terjadi ditensi urin. Palpasi dilakukan di daerah simphysis pubis dan umbilikus. Jika kandung kemih penuh maka akan teraba lembut, bulat, tegas, dan sensitif.

3) Perkusia) Ginjal Atur posisi klien duduk membelakangi pemeriksa Letakkan telapak tangan tidak dominan diatas sudut kostavertebral (CVA), lakukan perkusi di atas telapak tangan dengan menggunakan kepalan tangan dominan. Ulangi prosedur pada ginjal di sisi lainnya. Tenderness dan nyeri pada perkusi merupakan indikasi glomerulonefritis atau glomerulonefrosis.b) Kandung kemih Secara normal, kandung kemih tidak dapat diperkusi, kecuali volume urin di atas 150 ml. Jika terjadi distensi, maka kandung kemih dapat diperkusi sampai setinggi umbilikus. Sebelum melakukan perkusi kandung kemih, lakukan palpasi untuk mengetahui fundus kandung kemih. Setelah itu lakukan perkusi di atas region suprapubic.

4) AuskultasiGunakan diafragma stetoskop untuk mengauskultasi bagian atas sudut kostovertebral dan kuadran atas abdomen. Jika terdengan bunyi bruit (bising) pada aorta abdomen dan arteri renalis, maka indikasi adanya gangguan aliran darah ke ginjal (stenosis arteri ginjal).

J. Diagnosa dan Intervensia) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet berlebihan dan retensi cairan dan natrium.Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan Kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output.

IntervensiRasional

a. Kaji status cairan dengan menimbang berat badan perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema, distensi vena leher, dan tanda-tanda vital.b. Batasi masukan cairan

c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan.

d. Bantu pasien dalam menghadapi ketidaknyamanan akibat pembatasan cairan.e. Tingkatkan dan dorong hygiene oral dengan sering.a. Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.b. Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi.c. Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairand. Kenyamanan pasien meningkatkan kepatuhan terhadap pembatasan diet.e. Hygiene oral mengurangi kekeringan membrane mukosa mulut.

b) Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan volume sirkulasi, ketidakseimbangan elektrolitTujuan: klien dapat mempertahankan curah jantung yang adekuatKriteria Hasil:1) TD dan HR dalam batas normal2) Nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler

IntervensiRasional

a. Auskultasi bunyi jantung, evaluasi adanya, dispnea, edema perifer/kongesti vaskuler

b. Kaji adanya hipertensi, awasi TD, perhatikan perubahan postural saat berbaring, duduk dan berdiri

c. Kaji adanya nyeri dada, lokasi, radiasi, beratnya, apakah berkurang dengan inspirasi dalam dan posisi telentang

d. Evaluasi nadi perifer, pengisian kapiler, suhu, sensori dan mental

e. Kaji tingkat dan respon thdp aktivitas

Kolaborasia. Awasi hasil laboratorium : Elektrolit (Na, K, Ca, Mg), BUN, creatinin)

b. Siapkan dialysisa. S3/S4 dengan tonus meffled, takikardia, frekuensi jantung teratur, dipsnea, gemerisik, mengi dan edemab. Hipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron renin angiotensin (disebabkan oleh fungsi ginjal)c. Hipertensi dan GJK kronik dapat menyebabkan IM, kurang lebih pasien GGK dengan dialisis mengalami perikarditisd. Adanya hipotensi tiba-tiba, nadi paradoksik, penympitan nadi, penurunan/ tidak adanya nadi perifer, penyimpangan mental cepat menunjukkan tamponadee. Kelalahan dapat menyertai GJK juga anemia

a. Ketidakseimbangan dapat menggangu konduksi elektrikal dan fungsi jantungb. Penurunan ureum toksik dan memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan kelebihan cairan

c) Risiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah, pembatasan diet, dan perubahan membran mukosa mulut.Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.Kriteria hasil: menunjukkan berat badan yang stabil.

Intervensi Rasional

a. Awasi konsumsi makanan /cairanb. Perhatikan adanya mual dan muntah

c. Berikan makanan sedikit tapi sering

d. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makane. Berikan perawatan mulut seringa. Mengidentifikasi kekurangan nutrisib. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan intervensi c. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanand. Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosiale. Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan

d) Risiko tinggi kerusakan integritas kulit terhadap gangguan status metabolik, sirkulasi ( anemia dan iskemia jaringan) dan sensasiTujuan: Mempertahankan kulitKriteria Hasil: Menunjukkan perilaku untuk mencegah kerusakan /cedera kulit

IntervensiRasional

a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular. Perhatikan kemerahan, ekskoriasi.b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa.

c. Inspeksi area tergantung terhadap edema.

d. Berikan perawatan kulit. Batasi penggunaan sabun. Beri salep atau krim.

e. Pertahankan linen kering dan bebas keriput

a. Menandakan area sirkulasi buruk/ kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus/ infeksib. Mendeteksi area dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan pada tingkat selulerc. Jaringan edema cenderung rusak/ robekd. Soda kue dengan tepung, mandi menurunkan gatal dan mengurangi pengeringan dari sabun. Salep atau krim mungkin diinginkan untuk mengurangi kering robekan kulite. Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit

e) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialisis.Tujuan: Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.Kriteria Hasil: Berpartisipasi dalam meningkatkan tingkat aktivitas dan latihan.

IntervensiRasional

a. Kaji faktor yang menimbulkan keletihan; anemia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, retensi produk sampah, depresi.b. Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi; bantu jika keletihan terjadi.c. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat.

d. Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis.a. Menyediakan informasi tentang indikasi tingakt keletihan.

b. Meningkatkan aktivitas ringan/ sedang dan memperbaiki harga diri.

c. Mendorong latihan dan aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat.d. Istirahat yang adekuat dianjurkan setelah dialysis, yang bagi banyak pasien sangat melelahkan.

f) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis berhubungan dengan kurang terpajan, salah interprestasi imformasiTujuan : Meningkatkan pengetahuan mengenai kondisi dan penanganan yang bersangkutan.Kriteria Hasil: Menunjukkan/ melakukan pola hidup yang benar

IntervensiRasional

a. Kaji ulang pengetahuan klien tentang proses penyakit/ prognosis.

b. Kaji ulang pembatasan diet, fosfat, dan Mg.

c. Kaji ulang tindakan mencegah perdarahan : sikat gigi halus.

d. Buat program latihan rutin, kemampuan dalam toleransi aktivitas.e. Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik segera, seperti: demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, edema, ulkus, kebas, spasme pembengkakan sendi, pe ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema.a. Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan imformasi.b. Pembatasan fosfat meransang kelenjar paratiroid untuk pergeseran kalsium dan tulang.c. Menurunkan resiko sehubungan dengan perubahan pembekuan/ penurunan jumlah trombosit.d. Membantu dalam mempertahankan tonus otot dan kelenturan sendi.e. Depresi sistem imun, anemia, malnutrisi, dan semua meningkatkan resiko infeksi.

K. Penatalaksanaan Medis dan KeperawatanPenatalaksanaan Medis1. Hemodialisa Pengertian HemodialisaHemodialisa berasal dari kata hemo=darah,dan dialisa=pemisahan atau filtrasi. Pada prinsipnya hemodialisa menempatkan darah berdampingan dengan cairan dialisat atau pencuci yang dipisahkan oleh suatu membran atau selaput semi permeabel. Membran ini dapat dilalui oleh air dan zat tertentu atau zat sampah. Proses ini disebut dialysis yaitu proses berpindahnya air atau zat, bahan melalui membran semi permeabel ( Pardede, 1996 ).Terapi hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hidrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain melalui membran semi permeabel sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi (Setyawan, 2001). Tujuan HemodialisaSebagai terapi pengganti, kegiatan hemodialisa mempunyai tujuan :a. Membuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatinin dan asam uratb. Membuang kelebihan air.c. Mempertahankan atau mengembalikan system buffer tubuh.d. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh.e. Memperbaiki status kesehatan penderita. Proses HemodialisaDalam kegiatan hemodialisa terjadi 3 proses utama seperti berikut :a) Proses Difusi yaitu berpindahnya bahan terlarut karena perbedaan kadar di dalam darah dan di dalam dialisat. Semakian tinggi perbedaan kadar dalam darah maka semakin banyak bahan yang dipindahkan ke dalam dialisat.b) Proses Ultrafiltrasi yaitu proses berpindahnya air dan bahan terlarut karena perbedaan tekanan hidrostatis dalam darah dan dialisat.c) Proses Osmosis yaitu proses berpindahnya air karena tenaga kimia, yaitu perbedaan osmolaritas darah dan dialisat ( Lumenta, 1996 ).

Frekuensi Hemodialisa.Frekuensi, tergantung kepada banyaknya fungsi ginjal yang tersisa, tetapi sebagian besar penderita menjalani dialisa sebanyak 3 kali/minggu. Program dialisa dikatakan berhasil jika :1 ) Penderita kembali menjalani hidup normal.2 ) Penderita kembali menjalani diet yang normal.3 ) Jumlah sel darah merah dapat ditoleransi.4 ) Tekanan darah normal.5 ) Tidak terdapat kerusakan saraf yang progresif ( Medicastore.com, 2006 )Dialisa bisa digunakan sebagai pengobatan jangka panjang untuk gagal ginjal kronis atau sebagai pengobatan sementara sebelum penderita menjalani pencangkokan ginjal. Pada gagal ginjal akut, dialisa dilakukan hanya selama beberapa hari atau beberapa minggu, sampai fungsi ginjal kembali normal.2. Obat-obatan Diuretik untuk meningkatkan urinasi, alumunium hidroksida untuk terapi hiperfosfatemia, anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang dapat menstimulasi produksi RBC seperti apoetin alfa bila terjadi anemia. 3. Transplantasi GinjalTransplantasi ginjal telah menjadi terapi pilihan bagi mayoritas pasien dengan panyakit renal tahap akhir. Pasien memilih transplantasi ginjal dengan berbagai alasan, seperti keinginan untuk menghindari dialisis atau untuk memperbaiki perasaan sejahtera, dan harapan untuk hidup secara lebih normal. Selain itu, biaya transplantasi ginjal yang sukses dibandingkan dialisis adalah sepertiganyaPenatalaksanaan Keperawatan1. Penanganan hiperkalemiaKeseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut, hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini. Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum (nilai kalium > 5,5 mEq/L, SI: 5,5 mmol/L), perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi), dan perubahan status klinis. Peningakatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriten sulfonat [kayexalatel]), secara oral atau melalui retensi enema.2. Mempertahankan keseimbangan cairanPenatalaksanaan keseimbangan cairan didasarkan pada berat badan harian, pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang hilang, tekanan darah dan status klinis pasien. Masukan dan haluaran oral dan parenteral dari urin, drainase lambung, feses, drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantian cairan.

L. Komplikasi Gagal Ginjal KronisGagal ginjal kronis menyebabkan berbagai macam komplikasi . 1. Hiperkalemia, yang diakibatkan karena adanya penurunan ekskresi asidosis metabolic, Perikardistis efusi pericardial dan temponade jantung. 2. Hipertensi yang disebabkan oleh retensi cairan dan natrium, serta malfungsi system renin angioaldosteron. 3. Anemia yang disebabkan oleh penurunan eritroprotein, rentang usia sel darah merah, dan pendarahan gastrointestinal akibat iritasi. 4. Penyakit tulang. Hal ini disebabkan retensi fosfat kadar kalium serum yang rendah, metabolisme vitamin D, abnormal, dan peningkatan kadar aluminium.5. Retensi cairan, yang dapat menyebabkan pembengkakan pada lengan dan kaki, tekanan darah tinggi, atau cairan di paru-paru (edema paru)6. Kerusakan permanen pada ginjal (stadium akhir penyakit ginjal), akhirnya ginjal membutuhkan dialysis atau transplantasi ginjal untuk bertahan hidupM. Pencegahan Gagal GinjalSupaya terhindar dari penyakit gagal ginjal, harus melakukan pencegahan sebagai berikut :a. Olah Raga.b. Berhenti merokok.c. Mengurangi makanan berlemak.d. Menurunkan berat badan.e. Mengkonsumsi air putih dan menghindari konsumsi obat kimia.f. Variasikan Konsumsi Makanan.h. Jangan Menahan BAK.BAB IIIKASUS

A. Uraian KasusNy. S 45 tahun masuk ke Rumah Sakit RSUD Arifin Achmad karena penyakit ginjal yang dialaminya yang diawali dengan sakit pinggang. Keluarga klien mengatakan klien mengalami hal ini sejak 3 tahun yang lalu, klien awalnya mengira hanya penyakit biasa saja sehingga klien hanya membeli obat diwarung/ jamu untuk mengurangi rasa sakit terhadap penyakitnya tersebut, klien juga tidak pernah memeriksakan keadaannya ke rumah sakit. Keluarga juga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi yang sudah lama dideritanya. Kondisi klien semakin lama semakin memburuk sehingga keluarga membawa klien kerumah sakit. Selain itu keluarga juga mengatakan bahwa akhir-akhir ini pasien BAK dengan jumlah yang sedikit. Hasil pemeriksaan labor didapatkan Ureum 380 mg/ dl, Kreatinin 15 dan Hb 6,2 mg/dl, SGOT 19, SGPT 30. Dilakukan pemeriksaan USG pada kedua ginjal didapatkan kedua ginjal tampak mengecil. Saat ini klien mengeluh mual sehingga tidak nafsu makan dan juga sering mengalami muntah, tubuh klien terlihat lemah, pucat, kulit kering dan bersisik, klien sering menggaruk bagian tubuhnya karena rasa gatal (pruritus) dan perut membesar dengan kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 70 x/menit, suhu 36,60 C, pernafasan 24 x/menit.

B. Pengkajian1. Pengkajiana. Anamnesa1) Identitas klienNama: Ny. SUmur: 45 tahun2) Keluhan utamaKlien mengeluh sakit pinggang, BAK akhir-akhir ini dalam jumlah sedikit, perut membesar, mual dan muntah sehingga tidak nafsu makan, gatal pada kulit.3) Riwayat penyakit terdahuluKlien mempunyai riwayat hipertensi yang sudah lama dideritanya dan sakit pinggang sejak 3 tahun yang lalu.4) Riwayat kesehatan keluargaTidak ada riwayat penyakit keluarga.b. Pemeriksaan fisik1) Perut klien tampak membesar2) Klien terlihat pucat dan lemah3) Kulit kering dan bersisik4) Kesadaran klien compos mentis5) TTV : Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 70 x/menit, suhu 36,60 C, pernafasan 24 x/menit.c. Pemeriksaan PenunjangUreum 380 mg/ dl (N: 20-40 mg/ dl)Kreatinin 15 (N: 0,5-1,5 mg/ dl)Hb 6,2 mg/dl (N: 12-152 mg/dl)SGOT 19 (N: