Gagal Ginjal Kronis Stage IV pro Hemodialisa

Penyaji :dr. Irene Margaretha

Ny. S ; 57 tahunPenurunan kesadaran 30 menit SMRS.

08/07/201509.10 am

Primary Survey (1) Airway BebasMengerang (+), gasping/gurgling/stridor (-)Breathing Nafas meningkatNafas spontan, RR : 36 x/menit, sesak (+), penggunaan otot pernapasan(-) Pemberian Nasal kanul 4 lpm

Primary Survey (2) Circulation Perfusi menurunAkral hangat (+), sianosis/pallor (-), TD = 90/60 mmHg, Sa O2 = 96% Pemasangan IVFD RL loading 1 kolf dalam 30 menit TD : 100/60 mmHg lanjut RL 14 tpmDisability GCS : E3V2M5Exposure Tidak ditemukan

Secondary SurveySubjective | Objective

7 hari SMRS pasien mengeluh mudah lelah, sering mengalami gangguan tidur, nyeri kepala (+)5 hari SMRS pasien mual (+), muntah (+) >5x/hari isi makanan. Muntah tidak menyemprot. Isi makanan dan air kekuningan. Nyeri perut daerah ulu hati (+). Makan/minum berkurang . 3 hari SMRS urine pasien dirasakan berkurang. Warna kuning jernih, jumlah sedikit, pasir tidak ada, nyeri ketika BAK (-).Sudah sejak lama pasien juga sering mengeluhkan gatal-gatal pada kulit. KU : Penurunan Kesadaran 30 mnt SMRS

Keluhan lain : kelemahan anggota gerak sesisi, trauma kepala, demam, kejang, batu/pasir pada urine, BAB atau muntah kehitaman disangkal.Riwayat konsumsi obat-obat terlarang dan alkohol disangkal

Riwayat Penyakit DahuluRiw Diabetes mellitus sejak 12 tahun yll Tidak rutin minum obat ; RPO: Metformin 2x 500mg (Terakhir minum 2 jam SMRS)Riw Hipertensi (-)Riw Jantung (-)Riw Stroke (-)Riw Batu ginjal (-)Riwayat KeluargaIbu pasien menderita DM (+)

Secondary SurveySubjective | Objective

Tanda VitalKU/Kes : TSBKesadaran : Letargi [GCS : E3V2M5]TD : 100/60 mmHgNadi : 116 x/menitPernapasan : 36 x/menitSuhu : 37,8 oC

Pemeriksaan FisikMata : KA +/+, SI -/-, Pupil isokor 2mm/2mm, RCL +/+, RCTL +/+THT : dalam batas normalLeher : pembesaran KGB (-)Thorax : Cor : S1 S2 reguler, G(-), M(-)Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-Abdomen : Cembung, distensi (-), BU (+)N, Nyeri tekan sulit dinilaiEkstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai -/-, tampak hiperpigmentasi pada kedua tungkai bawah +/+

Pemeriksaan NeurologisTanda rangsang meningealKaku kuduk: - Kernig: - Laseque: - Brudzinski I: - Brudzinski II: -Reflex Patologis : -/-Reflex Fisiologis : +2 | +2 +2 | +2Motorik : kesan tidak terdapat adanya lateralisasiSensorik : sulit dinilai

Pembahasan

1. Penurunan Kesadaran Etiologi : V I T A M I N EVaskular : SNH, SHInfeksi : Ensefalitis, meningitisTrauma kapitisAlkohol (Intoksikasi zat lain)Metabolik : Hipo/Hiperglikemia, Multiorgan dysf Uremia Sind, gang. Elektrolit, gang Gas darahImunitasNeoplasma : Tumor intrakranialEpilepsi (Kejang berulang)

AnamnesaKelemahan ektremitas sesisiMuntah proyektilRiw Trauma kepalaRiw Demam dan KejangNyeri kepala kronisRiw Penggunaan obat terlarang

Pemeriksaan Fisik & Neurologis :Jejas trauma kapitisTanda rangsang meningeal (-)Lateralisasi (-)/kelemahan motorik (-) Pada pasien ini TIDAK ada:Neoplastik : Tumor otakInfeksi : meningitis, ensefalitisImunitasAlkohol dan zat lainTrauma Kapitis Vaskular : SH, SNH

Pada pasien ini terdapat :Metabolik : Hipoglikemia Hiperglikemia Uremia sind. Gangguan Elektrolit Gangguan Gas Darah

AnamnesaMudah lelah (fatigue)Muntah non proyektil + mual AnorexiaGang. BAK Pruritus pada kulitRiw : DM (+) tidak terkontrol

Pemeriksaan Fisik :KA +/+Hiperpigmentasi pada kulit extremitas

Dari Anamnesa dan Pemeriksaan fisik dapat disimpulkan:

Riw DM tidak terkontrol salah satu FR menyebabkan Gagal Ginjal Kronik

Salah satu gejala pada Gagal Ginjal Kronis yang dapat menyebakan penurunan kesadaran adalah Sindrom Uremia

Pemeriksaan Penunjang yang penting dilakukan adalah : DR, GDS, Fungsi Ginjal (Ur/Cr), AGD, Elektrolit

Pemeriksaan PenunjangDarah Rutin : Hb : 8 g/dLHt : 24 %Leukosit : 15.400 /mcLTrombosit : 299.000 /mcLGDS : 129 mg/dL

Pemeriksaan PenunjangFungsi Ginjal :Ureum: 154 mg%Creatinin : 3,67 mg/dL

Perhitungan GFR : 21 mL/min per 1,73mm2Normal GFR : > 90 mL/min per 1,73mm2

Pemeriksaan PenunjangElektrolitNa : 137,5 meq/LK : 5,76 meq/L (Hiperkalemia)Cl : 104,5 meq/LAGDpCo2: 25,1 mmHg pO2: 105,2 mmHgHCO3: 13,5 mmol/LTCO2: 14,2 mmol/LPH: 7,33 mmHgBase excess : - 10,1 mmol/LSat O2: 97,8 %AsidosisMetabolikTerkompensasi

AssesmentGagal ginjal kronis stage. IV Pro HD

2. Gagal Ginjal KronisDefinisi : Gangguan fungsi ginjal kronis (>3bulan) yang disertai dengan penurunan GFR secara progresif.Klasifikasi : *Harrison principles of Internal Medicine 17th edition. 2008

Klasifikasi Gagal Ginjal Kronis (GFR)Stage 0>90 ml/min/1.73m2 + FR CKDStage 1>90 ml/min/1.73m2 + Bukti kerusakan ginjalStage 260 89 ml/min/1.73m2Stage 330 59 ml/min/1.73m2Stage 415 29 ml/min/1.73m2Stage 5 (End stage)

Faktor resiko GGKDiabetes mellitusHipertensiPenyakit autoimunUsia tua Riw. Keluarga dengan sakit ginjalRiw. AKI berulangRiw. Kelainan saluran kemih

Gold standardPemeriksaan Urine 24 jam AlbuminuriaBila : wanita : >17 mg / 1gr kreatinin CKD pria : >25 mg / 1gr kreatinin CKDPs CKD st. 1&2 asimtomatikPs CKD st. 3&4 simtomatik + Lab (gang elektrolit, asam-basa), kadang ada sind uremiaPs CKD st. 5 Akumulasi toksin yang seharusnya dibuang oleh urine gang elektrolit, adanya sind uremia

Gambaran Diagnostik (1)Gambaran KlinisSesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes malitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensiSindrom UremiaGejala komplikasinya antara lain hipertensi, anemia, gagal jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit, (sodium,kalium, khlorida), gangguan asam basa

3. Sindrom Uremia Definisi : Kerusakan vaskular ginjal progesif dan hilangnya fungsi regulasi elektrolit, cairan dan hormon Sehingga menyebabkan terakumulasinya toksin yang seharusnya di ekskresi kan oleh ginjal.Menyebabkan gangguan semua fungsi organ

Manifestasi Klinis Sind. Uremia (1)Gang. Elektrolit, Cairan dan Asam BasaHipernatremiaHiperkalemiaAsidosis metabolikGang. KardiovaskulerIskemik vascular injuryHeart Failure Uremic Lung (edema pulmo)LVHKelainan HematologiAnemia (Normositik Normokrom)Leukopenia Trombositopenia

Manifestasi Klinis Sind. Uremia (2)Kelainan NeuromuskularMudah lelah (fatigue)Nyeri kepalaSulit tidurPenurunan kesadaran

Gang. GIT dan nutrisiMual+MuntahAnorexiaUremic Fetor (nafas bau urine)GEA

Manifestasi Klinis Sind. Uremia (3)Kelainan kulitHiperpigmentasiPruritusUremic frost (akumulasi urea pada kulit, berupa kristal putih di permukaan kulit)

Gangguan Endokrin dan MetabolikGang. Metabolisme glukosa : Penurunan f.ginjal ekskresi insulin turun shg jmlh insulin byk di darah penurunan kadar glukosa darah (Pada org DM GDS bisa normal)Penting : Kadar insulin dan OHO dosis hrs diturunkan

Gambaran Diagnostik (2)Gambaran Lab dan Radiologi :Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya (DM GDS)Penurunan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin serum), dan penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockcroft-Gault.Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, kelainan elektrolit, asidosis metabolikKelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuri, leukosuriaUSG ginjal

Planning (RSMC)Konsul DPJP (Sp.PD) :Pro Hemodialisa Pasien disarankan dirujukIVFD RL 7 tpmInj. Ceftriaxone 2x2 gr (skin test)Inj. Ondansetron 3x8 mg IVRencana transfusi PRC 500ccPemasangan selang DC dan NGTDiet rendah garam dan proteinKonsul Neurologi

Planning (RSMC)Konsul DPJP (dr. N)Inj. Citicoline 2x 250 mg CT Scan non kontras bila kondisi pasien stabil Terapi sesuai interna

Rencana Tatalaksana *Harrison principles of Internal Medicine 17th edition.

Rencana Tatalaksanaan Penyakit GGK sesuai dengan derajatnyaDerajatLFG(ml/mnt/1,73m)Rencana tatalaksana1> 90terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,evaluasi pemburukan (progession)fungsi ginjal, memperkecil resikokardiovaskuler260-89menghambat pemburukan (progession)fungsi ginjal330-59evaluasi dan terapi komplikasi415-29persiapan untuk terapi pengganti ginjal (Hemodialisa)5

Terapi Non FarmakologisOverload cairan Diet rendah garamPemberian Diuretik golongan Loop Diuretik ( Furosemid )Bila persisten HDProtein IntakeTotal : 0,8-1,3 mg/kgBB/hariSalt IntakeTotal : < 2 gram/hari

Terapi Farmakologis (1)Hipertensi Obat anti HT yang direkomendasikan : ACE-inhibitor (Captopril, Lamipril) dan ARB (Candesartan, Valsartan)Diabetes mellitusHindari penggunaan Metformin dan gol. Sulfonil urea kerja panjang/Insulin sliding scaleTarget HbA1c : >7% AnemiaTransfusi PRC hingga target Hb : 10-12 g/dlTransfusi EPO

Terapi Farmakologis (2)Asidosis MetabolikSerum Bicarbonat

Indikasi Hemodialisa (1)Klinis :Sindrom UremiaOverload cairan (edema paru, asites, edema tungkai)Azotemia (Mual dan muntah)Koma/Seizure ensefalopatiAsidosis metabolik

Indikasi Hemodialisa (2)LaboratorisUreum > 100 mg%Creatinin > 7 mg/dLHiperkalemia > 6,5 meq/LAsidosis metabolik (PH

Terima Kasih