BAB I Pendahuluan

Guillain-Barre Syndrome (GBS) dicirikan oleh kelumpuhan otot ekstremitas yang akut dan progresif, biasanya muncul sesudah infeksi. 1,2 Sindrom Guillain-Barr (GBS) adalah penyakit yang berhubungan dengan saraf sensorik, otonom, dan kelainan batang otak yang bersifat umum.3 GBS merupakan sindrom klinik yang penyebabnya tidak diketahui.4 Gejala-gejala biasanya mirip seperti penyakit yang disebabkan karena virus.3 Sindrom ini merupakan penyebab kelumpuhan yang cukup sering dijumpai pada usia dewasa muda. GBS ini seringkali mencemaskan penderita dan keluarganya karena terjadi pada usia produktif, apalagi pada beberapa keadaan dapat menimbulkan kematian, meskipun pada umumnya mempunyai prognosa yang baik.1,2 pada GBS Tak dibuktikan adanya keterlibatan genetik. Insidensi rata-rata per tahun 0,6-1,9 per 100.000 populasi.5 Insidensi lebih tinggi pada perempuan daripada pria dengan perbandingan 2:1.1,2 Beberapa nama disebut oleh beberapa ahli untuk penyakit ini, yaitu Idiopathic polyneuritis, Acute Febrile Polyneuritis, Infective Polyneuritis, Post Infectious Polyneuritis, Guillain Acute Barre Inflammatory Strohl Demyelinating Landry

Polyradiculoneuropathy,

Syndrome,

Ascending paralysis, dan Landry Guillain Barre Syndrome.1,2 Uraian modern yang pertama kali dikemukakan dari penyakit ini mirip dengan penyakit AIDP (acute inflammatory demyelinating

polyradiculoneuropathy) yang telah dikemukakan oleh Landry pada tahun 1859. Secara lebih rinci Osler mengemukakan apa yang disebut dengan acute febrile polyneuritis pada tahun 1892. Kemudian pada tahun

1

1916 Guillain, Barr, dan Strohl lebih lanjut menguraikan secara klinis dan pertama kali yang melaporkan tentang karakteristik dari cairan

cerebrospinal (CSF) yang ditemukannya, pemisahan albuminocytologic (peninggian CSF protein dengan menghitung CSF sel normal). Pada cairan cerebrospinal ditemukan, dalam kombinasi pada penelitian klinis tertentu, AIDP bisa dibedakan dari penyakit sel kornu anterior seperti pada poliomyelitis dan penyakit neuropati lain.3 Angka kesembuhan terjadi sempurna (75-90 %) dengan cara pengobatan dan fisioterapi. Bagi kasus2 tertentu dilakukan penggantian plasma dengan maksud menghilangkan efek menurunnya kekebalan (auto imun). Terapi ini akan dapat menyembuhkan penderita, selain itu dapat juga dilakukan infus imunoglobulin . Pada sebagian kasus tidak jarang penderita secara bertahap dapat pulang setelah dirawat beberapa lama. Sedangkan pada kasus-kasus tertentu, ada yang membutuhkan bantuan alat nafas (respirator) dan pada kasus yang sangat berat dengan gangguan nafas ada yang tidak tertolong. Penyembuhan dimulai 2-4 minggu setelah progresivitasnya berhenti. Pengobatan medis dan perawatan yang baik sangat mempengaruhi hasilnya. Pada kebanyakan kasus terjadi perbaikan spontan. Kadang-kadang pengelolaaan menjadi sangat rumit dan melelahkan. Pada manula penyembuhan umumnya lebih lambat dibandingkan anak anak. Edukasi penderita dengan menerangkan pada keluarga mengenai penyakit ini dan cara pengobatan fisioterapi menyeluruh harus dilakukan.6 serta

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Parry mengatakan bahwa, GBS adalah suatu polineuropati yang bersifat ascending dan akut yang sering terjadi setelah 1 sampai 3 minggu setelah infeksi akut. Menurut Bosch, GBS merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis.1

2. Sejarah Pada tahun 1859, seorang neurolog Perancis, Jean-Baptiste Landry pertama kali menulis tentang penyakit ini, sedangkan istilah landry ascending paralysis diperkenalkan oleh Westphal. Osler menyatakan terdapatnya hubungan GBS dengan kejadian infeksi akut. Pada tahun 1916, Guillain, Barre dan Strohl menjelaskan tentang adanya perubahan khas berupa peninggian protein cairan

serebrospinal (CSS) tanpa disertai peninggian jumlah sel. Keadaan ini disebut sebagai disosiasi sitoalbuminik. Nama GBS dipopulerkan oleh Draganescu dan Claudian. Menurut Lambert dan Murder mengatakan bahwa untuk menegakkan diagnosa GBS selain berdasarkan gejala klinis,pemeriksaan CSS, juga adanya kelainan pada pemeriksaan EMG dapat membantu menegakkan diagnosa. Terdapat perlambatan kecepatan hantar saraf pada EMG.1

3

3. Epidemiologi Penyakit ini terjadi di seluruh dunia, kejadiannya pada semua musim. Dowling dkk mendapatkan frekwensi tersering pada akhir musism panas dan musim gugur dimana terjadi peningkatan kasus influenza. Pada penelitian Zhao Baoxun didapatkan bahwa penyakit ini hampir terjadi pada setiap saat dari setiap bulan dalam setahun, sekalipun demikian tampak bahwa 60% kasus terjadi antara bulan Juli sampai dengan Oktober yaitu pada akhir musim panas dan musim gugur.1 Insidensi sindroma Guillain-Barre bervariasi antara 0.6 sampai 1.9 kasus per100.000 orang pertahun. Selama periode 42 tahun Central Medical Mayo Clinic melakukan penelitian mendapatkan insidensi rate 1.7 per 100.000 orang.1 Terjadi puncak insidensi antara usia 15-35 tahun dan antara 5074 tahun. Jarang mengenai usia dibawah 2 tahun. Usia termuda yang pernah dilaporkan adalah 3 bulan dan paling tua usia 95 tahun. Lakilaki dan wanita sama jumlahnya. Dari pengelompokan ras didapatkan bahwa 83% penderita adalah kulit putih, 7% kulit hitam, 5% Hispanic, 1% Asia dan 4% pada kelompok ras yang tidak spesifik.1 Data di Indonesia mengenai gambaran epidemiologi belum banyak. Penelitian Chandra menyebutkan bahwa insidensi terbanyak di Indonesia adalah dekade I, II, III (dibawah usia 35 tahun) dengan jumlah penderita laki-laki dan wanita hampir sama. Sedangkan penelitian di Bandung menyebutkan bahwa perbandingan laki-laki dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5 tahun. Insiden tertinggi pada bulan April s/d Mei dimana terjadi pergantian musim hujan dan kemarau.1

4

4. Etiologi Etiologi GBS sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. Dahulu, sindrom ini diduga disebabkan oleh infeksi. Teori yang dianut sekarang ialah suatu kelainan imunologik, baik secara primary immune response maupun immune mediated process. Tetapi akhir-akhir ini beberapa keadaan/penyakit yang mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya GBS, antara lain:1,2 Infeksi saluran nafas bagian atas atau saluran pencernaan. Penyebab infeksi pada umumnya virus dari kelompok Herpes dan bakteri. Vaksinasi Pembedahan dan anestesi Kehamilan atau dalam masa nifas Penyakit sistematik: o Keganasan o systemic lupus erythematosus o tiroiditis o penyakit Addison GBS sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi kasus GBS yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1 sampai 4 minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan atas atau infeksi gastrointestinal.1

5

Tabel 1: Infeksi akut yang berhubungan dengan GBS1

5. Patogenesis Mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau faktor lain yang mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada GBS masih belum diketahui dengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yang terjadi pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunlogi.1 Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme yang menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah:1 a. didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (celi mediated immunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi. b. adanya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi c. didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari

peredaran pada pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi.

6

Proses demyelinisasi saraf tepi pada GBS dipengaruhi oleh respon imunitas seluler dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya, yang paling sering adalah infeksi virus.1

Gambar 1: Myelinated dan Demyelination7

Peran imunitas seluler Dalam sistem kekebalan seluler, sel limposit T memegang peranan penting disamping peran makrofag. Prekursor sel limposit berasal dari sumsum tulang (bone marrow) steam cell yang mengalami pendewasaan danperedaran.1 sebelum dilepaskan kedalam jaringan limfoid

7

Sebelum respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi antigen harus dikenalkan pada limposit T (CD4) melalui makrofag. Makrofag yang telah menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh virus, allergen atau bahan imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen (antigen presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada limposit T (CD4). Setelah itu limposit T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker dan pelepasan substansi interlekuin (IL2), gamma interferon serta alfa TNF.1 Kelarutan E selectin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh aktifasi sel endothelial akan berperan dalam membuka sawar darah saraf, untuk mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan makrofag . Makrofag akan mensekresikan protease yang dapat merusak protein myelin disampin menghasilkan TNF dan komplemen.1 Patologi Pada pemeriksaan makroskopis tidak tampak jelas gambaran pembengkakan saraf tepi. Dengan mikroskop sinar tampak perubahan pada saraf tepi. Perubahan pertama berupa edema yang terjadi pada hari ke tiga atau ke empat, kemudian timbul pembengkakan dan iregularitas selubung myelin pada hari ke lima, terlihat beberapa limfosit pada hari ke sembilan dan makrofag pada hari ke sebelas, poliferasi sel schwan pada hari ke tigabelas. Perubahan pada myelin, akson, dan selubung schwan berjalan secara progresif, sehingga pada hari ke enampuluh enam, sebagian radiks dan saraf tepi telah hancur.1

8

Gambar 2: Lokasi GBS yang Menyerang Nervus Perifer5

Asbury dkk mengemukakan bahwa perubahan pertama yang terjadi adalah infiltrasi sel limfosit yang ekstravasasi dari pembuluh darah kecil pada endo dan epineural. Keadaan ini segera diikuti demyelinisasi segmental. Bila peradangannyaberat akan berkembang menjadi degenerasi Wallerian. Kerusakan myelin disebabkan makrofag yang menembus membran basalis dan melepaskan selubung myelin dari sel schwan dan akson.1

9

6. Klasifikasi Beberapa varian dari sindroma Guillan-Barre dapat

diklasifikasikan, yaitu:1,5 a. Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy b. Subacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy c. Acute motor axonal neuropathy d. Acute motor sensory axonal neuropathy e. Fishers syndrome f. Acute pandysautonomia

Gambar 3: Varian Klinis5

10

Gambar 4: Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy 5

7. Gambaran Klinik Diagnosa GBS terutama ditegakkan secara klinis. GBS ditandai dengan timbulnya suatu kelumpuhan akut yang disertai hilangnya refleks-refleks tendon dan didahului parestesi dua atau tiga minggu setelah mengalami demam disertai disosiasi sitoalbumin pada likuor dan gangguan sensorik dan motorik perifer. Tanda dan gejala kelemahan motorik terjadi dengan cepat, tetapi progresivitasnya akan berhenti setelah berjalan 4 minggu. Lebih kurang 50% akan terjadi11

kelemahan menjelang 2 minggu, 80% menjelang 3 minggu, dan lebih dari 90% selama 4 minggu.1,2 Kelumpuhan terjadi secara simetris, lebih dari satu anngota gerak, jarang yang asimetris. Kelumpuhan dapat ringan dan terbatas pada kedua tungkai saja, dan dapat pula terjadi paralisis total keempat anggota gerak yang terjadi secara cepat, dalam waktu kurang dari 72 jam. Keadaan ini disebut sebagai ascending paralysis atau ascending Landrys paralysis.2 Gangguan sensorik pada umumnya ringan. Sensibilitas dalam biasanya lebih terpengaruh. Hipotoni dan hiporefleksi selalu ditemukan.2 Nervi kraniales dapat terkena. Kelemahan otot wajah terjadi pada 50% kasus dan sering bilateral. Saraf kranialis lainnya dapat pula terkena, khususnya yang mengurus lidah, otot-otot menelan, dan otototot motorik ekstraokular. Terlibatnya nervi kraniales dapat merupakan awal sindrom Guilllain Barre.2 Fungsi syaraf autonom dapat pula terganggu. Takikardia, aritmia jantung, hipotensi postural, hipertensi, atau gejala-gejala gangguan vasomotor dapat melengkapi gejala dan tanda klini sindrom Guillain-Barre.2 Proses penyembuhan biasanya mulai setelah 2-4 minggu terhentinya progresivitas klinik. Namun demikian proses penyembuhan bisa tertunda selama 4 bulan. Secara klinis banyak penderita yang sembuh secara fungsional. Pada umumnya pemeriksaan ENMG masih menunnjukan kelainan.2

12

Gambar 5: Perjalanan Klinis5

Pada pemeriksaan darah tepi bisa diperoleh hasil normal ataupun mungkin memperlihatkan tanda-tanda radang akut berupa leukositosis. Pada cairan serebrospinal (CSS) didapatkan kadar protein yang tinggi, kadang-kadang dapat sampai 1.000 mg%; hal demikian ini tidak sesuai dengan jumlah sel dalam CSS yang dapat dikatakan tidak mengalami perubahan. Keadaan demikian ini disebut disosiasi sel-albumin (albumin-cytologic dissociation), dan mencapai puncaknya pada minggu ke 4-6. Peningkatan protein ini diduga sebagai akibat inflamasi yang luas.2 Pemeriksaan elektroneuromiografi menunjukkan adanya

demielinisasi pada hampir semua penderita sindrom Guillain-Barre. Kecepatan hantar saraf tepi (KHST) menurun.2

13

8. Kriteria diagnosis Kriteria diagnosa yang umum dipakai adalah criteria dari National Institute of Neurological and Communicative Disorder and Stroke (NINCDS), yaitu:1 a. Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis: o Terjadinya kelemahan yang progresif o Hiporefleksi b. Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis GBS: o Ciri-ciri klinis: Progresifitas: gejala kelemahan motorik berlangsung cepat, maksimal dalam 4 minggu, 50% mencapai puncak dalam 2 minggu, 80% dalam 3 minggu, dan 90% dalam 4 minggu. Relatif simetris Gejala gangguan sensibilitas ringan Gejala saraf kranial 50% terjadi parese N VII dan sering bilateral. Saraf otak lain dapat terkena khususnya yang mempersarafi lidah dan otot-otot menelan, kadang < 5% kasus neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau saraf otak lain Pemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas

berhenti, dapat memanjang sampai beberapa bulan. Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural, hipertensi dan gejala vasomotor. Tidak ada demam saat onset gejala neurologis o Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa: Protein CSS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadi peningkatan pada LP serial Jumlah sel CSS < 10 MN/mm3

14

Varian: Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3

o Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa: Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya kecepatan hantar kurang 60% dari normal

9. Diagnosa Banding Gejala klinis GBS biasanya jelas dan mudah dikenal sesuai dengan criteria diagnostik dari NINCDS, tetapi pada stadium awal kadang-kadang harus dibedakan dengan keadaan lain, seperti:1 a. Mielitis akuta b. Poliomyelitis anterior akuta Perbedaannya dengan GBS adalah pada poliomielitis tidak didahului oleh ISPA, bersifat akut dan menyerang dengan cepat, kelumpuhannya unilateral, asimetris, pada pemeriksaan cairan cerebrospinal terdapat pleositosis, kesembuhan tidak total dan prognosisnya lebih buruk dibandingkan dengan GBS. c. Porphyria intermitten akuta d. Polineuropati post difteri

10. Penanganan Untuk GBS dapat dikatakan tidak ada drug of choice. Yang diperlukan adalah kewaspadaan terhadap kemungkinan memburuknya situasi sebagai akibat perjalanan klinik yang memberat sehingga mengancam otot-otot pernafasan. Apabila terjadi keadaan demikian ini, maka penderita harus segera dirawat di ruang perawatan intensif. 2

15

Pada

sebagian

besar

penderita

dapat

sembuh

sendiri.

Pengobatan secara umum bersifat simtomik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri, perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan (gejala sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan melalui sistem imunitas (imunoterapi).1 Latihan dan fisioterapi sangat diperlukan untuk mempercepat proses pemulihan.2 Roboransia saraf dapat diberikan, terutama secara parenteral. Apabila terjadi kesulitan mengunyah dan/atau menelan, sebagai akibat kelumpuhan otot-otot wajah dan menelan, maka perlu dipasang pipa hidung-lambung (nasogastric tube) untuk dapat memenuhi kebutuhan makanan dan cairan.2 Kortikosteroid Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan

preparat steroid tidak mempunyai nilai/tidak bermanfaat untuk terapi GBS.1 Hingga sekarang manfaat kortikosteroid untuk GBS masih controversial. Namun demikian, apabila keadaan menjadi gawat akibat terjadinya paralisis otot-otot pernafasan maka kortikosteroid dosis tinggi dapat diberikan. Pemberian kortikosteroid ini harus diiringi dengan kewaspadaan terhadap efek samping yang mungkin terjadi.2 Plasmaparesis Plasmaparesis untuk beberapa penderita dapat memberi manfaat yang besar, terutama untuk kasus akut. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal onset gejala (minggu pertama). Di Negara-negara Barat, plasmaparesis mulai sering dilakukan.

Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan factor autoantibodi yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada GBS

16

memperlihatkan hasil yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih pendek. Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 ml plasma/kgBB dalam 7-14 hari.1,2 Pengobatan imunosupresan: a. Imunoglobulin dan Immunomodulating Pengobatan imunosupresan pernah dicoba, tetapi hasilnya masih diragukan. Terlepas dari obat apa yang diberikan.2 Pengobatan dengan gamma globulin intervena karena lebih efek

menguntungkan

dibandingkan

plasmaparesis

samping/komplikasi lebih ringan. Dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari sampai sembuh.1 b. Obat sitotoksik Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah: o 6 merkaptopurin (6-MP) o Azathioprine o cyclophosphamid Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit kepala.1

11. Prognosa Pada umumnya penderita mempunyai prognosa yang baik tetapi pada sebagian kecil penderita dapat meninggal atau mempunyai gejala sisa. 90-95% terjadi penyembuhan tanpa gejala sisa dalam

17

waktu beberapa minggu sampai beberapa bulan bila dengan keadaan antara lain:1,2 o pada pemeriksaan NCV-EMG relatif normal o mendapat terapi plasmaparesis dalam 4 minggu mulai saat onset o progresifitas penyakit lambat dan pendek o pada penderita berusia 30-60 tahun o selama sakit tidak memerlukan pernafasan bantuan o tidak terjadi kelumpuhan total

18

BAB III Kesimpulan

Sindrom Guillain-Barr, ditandai oleh kelemahan motorik yang progresif dan areflexia. Penyakit ini berhubungan dengan saraf sensorik, otonom, dan kelainan batang otak yang bersifat umum. Gejala-gejala biasanya mirip seperti penyakit yang disebabkan karena virus. Tingkat kematian keseluruhan adalah 5 sampai 10%. Kematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pada jantung atau kegagalan yang berhubungan dysautonomia. Sindrom Guillain-Barr merupakan penyakit autoimun, bisa juga disebabkan oleh virus, bakteri dan faktor-faktor lain. Lumbal pungsi, studi Elektrodiagnostik, MRI dan pemeriksaan mikroskopik merupakan dengan pernapasan, apalagi jika disertai dengan

pemeriksaan pendukung pada diagnosis ini. Penatalaksanaan bisa diberikan Intravenous Immunoglobulin (IVIG) atau plasmapharesis. Tujuan pemberian farmakoterapi dipakai untuk mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi.

19