Embed Size (px)
DESCRIPTION
cushing synd
Citation preview
Sindrom Cushing
Celina Manna
NIM : 102011047
Kelompok A6
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara no. 6 Jakarta
Pendahuluan
Sindrom Cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol plasma
berlebihan dalam tubuh (hiperkortisolisme), baik oleh pemberian glukokortikoid jangka
panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan
akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis- adrenal (spontan). Penyakit ini ditandai
dengan obesitas badan (truncal obesity), hipertensi, mudah lelah, amenorea, hirsutisme,
striae abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria, osteoporosis, dan tumor basofilik
hipofisis.1
Sindrom Cushing relatif langka dan paling sering terjadi pada usia 20 hingga 50
tahun. Orang yang menderita obesitas dan DM-tipe 2, disertai dengan hipertensi dan gula
darah yang tidak terkontrol, akan meningkatkan risiko terserang penyakit ini.1
Sebagian besar kasus sindrom Cushing disebabkan iatrogenik pemberian
glukokortikoid eksogen, sedangkan kejadian tahunan sindrom Cushing endogen telah
diperkirakan sebesar 13 kasus per juta individu. Dari kasus-kasus ini, sekitar 70%
disebabkan hiperplasi adrenal bilateral oleh hipersekresi ACTH hipofisis atau produksi
ACTH oleh tumor non endokrin (pituitary ACTH-producing tumor), 15% karena ACTH
ektopik, dan 15% karena tumor adrenal primer.1
Anamnesis
Anamnesis didahului dengan menanyakan identitas pasien seperti nama, usia, pekerjaan
dan tempat tinggal. Sindrom cushing terjadi akibat kelebihan glukokortikoid steroid. Sangat
sering terjadi akibat pemberian kortikosteroid terapeutik.2
Keluhan Utama2
Pasien datang dengan keluhan sering lemas sejak 1,5 bulan yang lalu. Rasa lemas
adalah keluhan yang sangat umum dan bisa merupakan manifestasi dari berbagai
penyakit fisik yang berbeda.
Riwayat penyakit sekarang2
Apa yang pasien maksud mengenai keluhan lemas?
Apakah pasien merasa lemas sepanjang waktu? Apakah lemas yang dimaksud adalah
tak bisa berolahraga, merasa lemas saat melakukan aktivitas, atau lelah?
Kapan pertama kali timbul gejala? Apa yang tampaknya memicu gejala? Adakah gejala
fisik lain? Adakah perubahan sosial yang signifikan saat ini?
Adakah sesak napas? Adakah penurunan berat badan, demam, atau hilang nya napsu
makan?
Adakah tanda-tanda anemia, hipotiroidisme, penyakit Addison?
Keluhan penyerta; pada malam hari terbangun 3-4 kali untuk buang air kecil.
Sejak kapan pasien mengalami gejala sering kencing?
Apakah pasien sedang menggunakan obat diuretic?
Apakah pasien memiliki riwayat infeksi saluran kemih, gula darah tinggi?
Tanyakan juga apakah pasien merasa timbulnya hirsutisme, berat badan bertambah,
perubahan bentuk badan atau wajah, mudah memar?2
Riwayat penyakit dahulu2
Adakah riwayat penggunaan kortikosteroid?
Adakah riwayat penyakit paru?
Adakah riwayat diabetes melitus sebelumnya?
Riwayat penyakit keluarga2
Adakah riwayat diabetes melitus dalam keluarga?
Riwayat pribadi dan sosial2
Bagaimana pola makan/diet pasien?
Apakah paien merokok, minum alcohol?
Apakah perubahan pada tubuh pasien mempengaruhi kehidupan?
Pemeriksaan Fisik
Bagaimana keadaan umu pasien? Apakah pasien tampak sakit ringan, sedang atau
berat?2
Apakah pasien sadar atau tidak sadar?2
Lakukan pemeriksaan antropometri pada pasien. Pasien dengan sindrom cushing
biasanya mengalami perubahan berat badan.2
BB: 80kg, TB: 150cm, lingkar perut: 110cm, lingkar pinggang: 85cm (pasien
obesitas sentral)
Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, suhu, dan
pernapasan. Pada kasus hasil tekanan darah pasien 140/75mmHg yang menunjukan
pasien mengalami hipertensi.
Perubahan tanda vital dapat menjadi petunjuk penting tentang adanya sifat dan
gangguan endokrin. Sebagai contoh, hipertensi dapat terjadi pada sindroma cushing.
Demam dapat berhubungan dengan kadar glukokortikoid yang berlebihan atau
insufisiensi kadar insulin. Penambahan berat badan yang tidak dapat dijelaskan dengan
makan yang berlebihan atau kurangnya latihan dapat mengarah ke sindom cushing.
Pada sindrom cushing, sekresi glukokortikoid yang berhubungan dengan osteoporosis,
yang sering terjadi pada tiroidisme.3
Inspeksi3
1. Wajah dan leher : lihat adanya jerawat di wajah yang disebabkan karena kelebihan
androgen, wajah bulan (moon face), hirsutisme (munculnya rambut pada perempuan
dibagian dagu ataupun diatas bibir), tonjolan kerbau (buffalo hump). Buffalo hump
terjadi karena penumpukan lemak yang biasanya berkumpul di wajah, leher, area
interskapuler, badan, dan pelvic.
2. Kulit, kuku, rambut: pigmentasi abu-abu dan coklat pada leher dan aksila dapat
terjadi pada pasien dengan sindroma cushing. Striae ungu, biasanya pada abdomen
dan memar (ekimosis) merupakan tanda umum dari sindrom cushing. Edema juga
dapat terjadi pada penyakit ini. Pada pasien dengan sindrom cushing kulit pasien
menjadi tipis.
3. Dada: pada pasien dewasa pria, ginekomastia dapat berhubungan dengan
hipogonadisme, hipotiroidisme, dan juga sindroma cushing. Pada wanita yang tidak
menyusui, rabas putting mengindikasikan kelebihan prolaktin atau esterogen,
diabetes melitus atau sindroma cushing.
Palpasi: bisa dilakukan pada daerah tiroid tetapi tidak spesifik untuk pasien sindrom
cushing.3
Auskultasi pada daerah tiroid hanya untuk menyingkirkan kelainan tiroid.3
Gambar 1. Physical findings in Cushing syndrome.1
Working Diagnosis
Problem diagnostic utama sindrom cushing adalah unutk membedakan pasien dengan
sindrom cushing ringan dari hiperkortisolisme fisiologik ringan yang disebut sebagai pseudo
cushing. Termasuk didalamnya fase depresi gangguan afektif, alkoholisme, penghentian dari
intoksikasi alkohil, atau gannguan makanan. Keadaan ini mempunyai gambaran sindrom
cushing, termasuk peninggian kortisol bebas urin, termasuk gangguan gambaran sekresi
kortisol diurnal, dan gannguan supresi kortisol setelah tes supresi tes deksametason tengan
malam. Meskipun pemeriksaan fisik bisa memberikan tanda spesifik untuk diagnosa yang
tepat, konfirmasi biokimia bisa jadi mengalami kesulitan dan bisa membutuhkan pemeriksaan
ulang.4
Diagnosis sindrom cushing bergantung pada kadar produksi kortisol dan kegagalan
menekan sekresi kortisol secara normal bila diberikan deksametason. Sekali diagnosis
ditegakkan, selanjutnya pemeriksaan dirancang untuk menetukan etiologi. Bila kadar kortisol
bebas urin lebih tinggi dari 275nmol/dl (100µg/dl) adalah sugestif sindrom cushing. Diagnosis
definitif ditetapkan bila gagal menurunkan kortisol urin menuju ke <80nmol/dl (30µg/dl) atau
kortisol plasma turun ke <140nmol/L (5µg/dl) setelah tes supresi deksametason dosis rendah-
standar (0,5 mg setiap 6 jam selama 48 jam).4
Respon kortisol pada hari ke 2 supresi
deksametason (2mg per 6 jam)
Pencitraan pituitary dan/atau pengambilan sampel darah vena yang selektif
Tanda klinikOsteoporosis
DMHipertensi diastolicAdipositas sentral
Hirsutisme dan amenora
Tes skiriningKortisol plasma pada jam 08.00 >140nmol/L (5g/dl)
setelah 1 mg deksametason pada tengah malam; kortisol bebas urin >275nmol/L (100µg/hari)
Tes supresi deksametasonRespon kortisol pada hari ke 2 menjadi 0,5mg per 6
jam
Respon normal Respon abnormalSindrom cushing
Tidak ada respon-Hyperplasia adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilkan ACTH-Neoplasma adrenal
SupresiHyperplasia adrenal sekunder terhadap sekresi ACTH hipofisis
ACTH tinggiHyperplasia adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilkan ACTH
ACHT rendahNeoplasma adrenal
PositifAdenoma hipofisis
NegatifTumor ektopik
Tinggi (>6cm)Ca adrenal
Normal-rendah (<3cm)Adenoma adrenal
Gambar 2. Alur diagnostic untuk mengevalasi pasien tersangka menderita sindrom cushing.4
Pemeriksaan Penunjang
Untuk skerining awal dilakukan tes supresi deksametason tengah malam. Pada kasus
sulit (obesitas), pengukuran korisol bebas urin 24 jam juga bisa digunakan sebagai tes skiring.
Bila kadar kortisol bebas urin lebih tinggi dari 275nmol/dl (100µg/dl) adalah sugestif sindrom
cushing. Diagnosis definitif ditetapkan bila gagal menurunkan kortisol urin menuju ke
<80nmol/dl (30µg/dl) atau kortisol plasma turun ke <140nmol/L (5µg/dl) setelah tes supresi
deksametason dosis rendah-standar (0,5 mg setiap 6 jam selama 48 jam).
Pemeriksaan kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan
berbagai penyebab Sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab dependen ACTH
dan independen ACTH. Pada sindrom ACTH ektopik, kadar ACTH bisa jadi meningkat >
110 pmol/L (500pg/mL), dan pada kebanyakan pasien, kadar ACTH berada di atas 40
pmol/L (200pg/mL). Pada sindrom Cushing sebagai akibat mikroadenoma atau
disfungsi hopotalamik pituitari, kadar ACTH berkisar 6-30pmol/L (30-150pg/mL)
[normal : < 14 pmol/L (< 60pg/mL).4
Pada pemeriksaan laboratorium juga biasanya ditemukan leukositosis dengan
granulositosis dan limpopenia relatif. Hipokalemia, hipokloremi, dan alkalosis
metabolik biasanya ditemukan pada kasus ACTH ektopik. Diagnosis adenoma adrenal yang
menghasilkan kortisol disangkakan dengan peningkatan tidak proporsional kadar kortisol
bebas basal urin dengan hanya perubahan sedang pada 17-ketosteroid urin atau
DHEA sulfat plasma. Sekresi estrogen adrenal menurun pada pasien ini sehubungan
dengan supresi ACTH yang diinduksi kortisol dan involusi zona retikularis yang
menghasilkan androgen. CT scan biasanya menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien
dengan sidependen ACTH dan massa adrenal pada pasien dengan adenoma adrenal.4
Pemeriksaan radiologic untuk memeriksa adrnal adalah pencitraan tomografi computer
(CT scan) abdomen. CT scan bernilai untuk menentukan lokasi tumor adrenal dan untuk
mendiagnosis hyperplasia bilateral. Semua pasien yang mengalami hipersekresi ACTH hipofisi
harus menjalani pemeriksaan pencitraan MRI scan hipofisis dengan bahan kontras gadolinium.
Dengan teknik ini, mikroadenoma kecil bisa ditemukan. Pasien dengan produksi ACTH
ektopik, tomografi menjadi pilihan utama.4
Differential Diagnosis
Diagnosis banding sindrom cushing biasanya amat sulit dan harus selalu dilakukan
konsultasi dengan endokrinologi. Problem dalam menegakkan diagnosis sindrom cushing
termasuk pasien obes, alkoholisme kronik, depresi, dan penyakit-penyakit akut. Kegemukan
amat sangat jarang dijumpai pada sindrom cushing, lagi pula dengan kegemukan eksogen,
sering dijumpai adipositas, bukan adipositas trunkal. Pada pemeriksaan adenokortikal, kelainan
pada pasien-pasien dengan kegemukan eksogen biasanya tidak menunjukkan kelainan. Kadar
steroid urin basal pada pasien obes juga normal atau sedikit tinggi. Beberapa pasien mengalami
peningkatan konversi kortisol yang disekresi menjadi metabolit yang dikeluarkan. Kadar
kortisol urin dan darah biasanya normal, dan gambaran diurnal pada kadar steroid urin dan
darah normal.4
Pasien dengan alkoholisme kronik dan depresi mempunyai kelainan yang sama pada
keluaran steroid; peningkatan sedang kortisol urin, tidak ada irama sirkadian kadar kortisol dan
resisten terhadap supresi dengan deksametason (terutama pada tengah malam dan tes dosis
rendah). Sebaliknya pada alkoholik, pasien depresi tidak mempunyai gejala-gejala sindrom
cushing. Setelah penghentian alcohol dan/atau perbaikan status emosional, tes steroid biasanya
kembali ke normal. Respon kortisol normal terhadap hipoglikemia diinduksi-insulin, yang
biasanya membedakan pasien-pasien ini dari pasien sindrom cushing. Pasien-pasien sakit akut
sering mempunyai hasil tes laboratorium abnormal dan tidak menunjukkan dan tidak
menunjukkan supresi hipofisis adrenal sebagai respon terhadap deksametason, sedangkan stress
berat (seperti rasa sakit dan demam) mengganggu regulasi sekresi ACTH normal. Penyebab
hiperkolesterolisme tanpa stigma cusingoid (jarang) adalah resisten kortisol primer oleh karena
mutasi pada reseptor glukokortikoid tipe 1, resisten tidak sempurna oleh karena pasien tidak
menunjukkan tanda-tanda insufisiensi adrenal. Sindrom cushing iatrogenic, diindus oleh
pemberian glukokortikoid atau steroid lain seperti megesterol yang berikatan pada reseptor
glukokortikoid, tidak dapat dibedakan dengan pemeriksaan fisik dari hiperfungsi adrenokortikal
endogen. Perbedaan dapat dibuat dengan mengukur kadar kortisol urin atau darah dalam
keadaan basal, pada sindrom iatrogenic kadar ini merendah sekunder terhadap akses pituitary-
adrenal. Keparahan sindroma cushing iatrogenic berkaitan dengan dosis steroid total, waktu
paru biologic steroid, dan lama terapi. Juga individu yang minum glukokortikoid pada siang
dan malam hari lebih sering menimbulkan sindrom cushing dan dosis harian total lebih kecil
dari pada pasien yang hanya meminum pagi hari. Disposisi enzimatik dan ikatan steroid yang
diberikan berbeda diantara pasien.4
Diabetes melitus tipe lain; salah satu jenis ini adalah diabetes malitus tipe lain. Jenis ini
sering ditemukan didaerah tropis dan negara berkembang. Bentuk ini biasanya disebabkan
oleh adanya malnutrisi yang disertai dengan kekurangan protein yang lama. Diduga zat sianida
yang terdapat pada casaava atau singkong yang menjadi sumber karbohidrat dibeberapa
kawasan di Asia dan Afrika berperan dalam pathogenesis nya. Di jawa timur sudah dilakukan
survey dan didapatkan bahwa prevalensi diabetes di pedesaan adalah 1,47% sama dengan
perkotaan (1,43%). Sebesar 21,2% dari kasus diabetes di pedesaan adalah jenis ini. Diabetes
jenis ini di masa datang masih akan banyak, mengingat jumlah penduduk yang masih berada
di bawah garis kemiskinan yang masih tinggi. Dulu jenis ini disebut Diabetes Terkait
Malnutrisi (MRDM), tetapi oleh karena pathogenesis jenis ini tidak jelas maka jenis ini pada
klasifikasi tidak lagi disebut sebagai MRDM tetapi disebut sebagai diabetes melitus tipe lain.5
Penyakit Addison; adalah defisiensi hormone mineral korikoid. Prevalensinya sebesar
10/100. Penyakit Addison bisa timbul dengan keluhan lelah, pingsan, mual, muntah, depresi
pusing postural, mialgia, intoleransi dingin, penurunan berat badan, atau jika berat, penyakit
yang lebih berat disertai syok (krisis Addisonian). Penyakit Addison diinduksi oleh
penghentian steroid secara mendadak.2
Diabetes melitus tipe 2; bervariasi mulai dari predominan resistensi insulin disertai
defisiensi insulin relative sampai yang predominan gangguan sekresi insulin bersama
resistensi insulin. Diabetes melitus dintandai dengan kenaikan gula darah dan disebabkan oleh
berkurangnya sekresi atau efektivitas kerja insulin. Diabetes melitus bisa timbul akut berupa
ketoasidosis diabetic, koma hiperglikemik, disertai efek osmotic diuretic dari hiperglikemia
(poliuria, polidipsia, polifagia, dan nocturia).2
Manifestasi Klinis
Pasien dengan sindrom Cushing dapat mengeluhkan berat badannya bertambah,
terutama di wajah, daerah supraclavicula, punggung atas, dan dada. Pasien sering
melihat perubahan di kulit mereka, termasuk stretch mark ungu, mudah memar, dan tanda-
tanda lain dari kulit yang menipis. Karena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien
mungkin mengalami kesulitan naik tangga, keluar dari kursi yang rendah, dan mengangkat
tangan mereka. Haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido dapat terjadi
pada wanita karena inhibisi sekresi berdenyut dari luteinizing hormone (LH) dan follicle-
stimulating hormone (FSH), yang kemungkinan disebabkan gangguan luteinizing
hormone-releasing hormone (LHRH). Pada pria, penghambatan LHRH dan FSH / LH
fungsi dapat menyebabkan penurunan libido dan impotensi. Masalah-masalah psikologis
seperti depresi, disfungsi kognitif,dan emosional.
Memburuknya hipertensi dandiabetes mellitus, kesulitan dengan penyembuhan
luka, peningkatan infeksi, osteopenia, dan osteoporosis sehingga dapat terjadi fraktur.
Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (penyakit Cushing) dapat
mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia, masalah penglihatan, atau galaktorea. Gejala
kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan virilisasi pada wanita atau
feminisasi pada pria menunjukkan sebuah karsinoma adrenal sebagai penyebab dari
sindrom Cushing.
Etiologi4
Pemberian steroid eksogen; Pemberian steroid eksogen dapat menyebabkan
terjadinya sindrom Cushing. Gejala kelebihan glukokortikoid umumnya terjadi
dengan pemberian steroid oral, namun kadang-kadang suntikan steroid ke dalam
sendi dan penggunaan inhaler steroid juga dapat menyebabkan sindrom Cushing.
Pasien yang sedang mendapat terapi steroid dapat mengalami sindrom Cushing
dengan gangguan yang mencakup berbagai penyakit rematologi, paru, saraf, dan
nefrologi. Pasien yang telah mengalami transplantasi organ juga beresiko terkena
sindrom Cushing karena steroid eksogen diperlukan sebagai bagian dari rejimen
obat antipenolakan.
Overproduksi glukokortikoid endogen
Adenoma penghasil ACTH hipofisis
1. Adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH berasal dari corticotrophs di
hipofisis anterior.
2. ACTH yang disekresi oleh corticotrophs dilepaskan ke dalam sirkulasi
dan bekerja pada korteks adrenal untuk menghasilkan hiperplasia dan
merangsang sekresi steroid adrenal.
3. Adenoma yang besar dapat menyebabkan hilangnya produksi hormon
lainnya dari hipofisis anterior (TSH, FSH, LH, hormon pertumbuhan, dan
prolaktin) dan hormon vasopresin di hipofisis posterior.
Adrenal lesi Primer
1. Overproduksi glucocorticoids dapat disebabkan adanya adeno adrenal,
karsinoma adrenal, macronodular atau hyperplasia adrenal micronodular. Para
zona fasciculate dan reticularis zona lapisan korteks adrenal biasanya
menghasilkan glukokortikoid dan androgen.
2. Kompleks Carney adalah bentuk familial micronodular hiperplasia kelenjar
adrenal. Ini merupakan gangguan dominan autosomal dan ACTH yang
menyebabkan sindrom Cushing independen. Hiperpigmentasi merupakan
salah satu ciri gangguan tersebut. 4
Ektopik ACTH kadang-kadang disekresi oleh sel oat atau small-cell lung tumors atau
oleh tumor karsinoid.
Epidemiologi
Sebagian besar kasus sindrom Cushing disebabkan iatrogenik pemberian
glukokortikoid eksogen, sedangkan kejadian tahunan sindrom Cushing endogen telah
diperkirakan sebesar 13 kasus per juta individu. Dari kasus-kasus ini, sekitar 70%
disebabkan hiperplasi adrenal bilateral oleh hipersekresi ACTH hipofisis atau produksi
ACTH oleh tumor non endokrin (pituitary ACTH-producing tumor), 15% karena ACTH
ektopik, dan 15% karena tumor adrenal primer.1
Insiden hiperplasti hipofisis adrenal tiga kali lebih besar pada wanita dari pada laki
laki, kebanyakan muncul pada usia dekade ketiga atau keempat. Insiden puncak dari
sindrom Cushing, baik yang disebabkan oleh adenoma adrenal maupun hipofisis terjadi
sekitar usia 25-40 tahun. Pada ACTH ektopik, insiden lebih sering pada laki-laki
dibanding wanita.1
Mengingat kejadiannya yang masih relatif langka dan namanya yang masih terdengar
asing di masyarakat luas, tentunya penyakit ini masih jarang diperbincangkan baik dalam
segi patofisiologi, diagnosis maupun penatalaksanaan. Oleh karena itu, diperlukan suatu bahan
pembahasan yang mungkin dapat menambah wawasan mengenai sindrom Cushing dan
membantu para praktisi kesehatan dalam menatalaksana pasien-pasien tersebut.1
Patofisiologi
Secara fisiologis hipotalamus berada di otak dan kelenjar hipofisis berada tepat di
bawahnya. Inti paraventrikular (PVN) dari hipotalamus melepaskan Corticotrophin-
releasing hormone (CRH), yang merangsang kelenjar hipofisis untuk melepaskan
adrenocorticotropin (ACTH). ACTH bergerak melalui darah ke kelenjar adrenal kemudian
merangsang pelepasan kortisol. Kortisol disekresi oleh korteks kelenjar adrenal dari
daerah yang disebut zona fasciculate sebagai respons terhadap ACTH. Peningkatan
kadarkortisol menyebabkan umpan balik negatif (negative feedback) pada hipofisis
sehingga menurunkan jumlah ACTH yang dilepaskan dari kelenjar hipofisis.6
Sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun,
baik kelebihan kadar pemberian glukokortikoid eksogen ataupun overproduksi kortisol
endogen. Overproduksi glukokortikoid endogen atau hiperkortisolisme yang independen
ACTH biasanya disebabkan oleh neoplasma yang mensekresi kortisol dalam korteks
kelenjar adrenal (neoplasma adrenocortical primer). Biasanya merupakan sebuah adenoma dan
jarang karsinoma.6
Adenoma ini menyebabkan kadar kortisol dalam darah sangat tinggi, terjadinya
umpan balik negatif terhadap hipofisis dari tingkat kortisol yang tinggi akan menyebabkan
tingkat ACTH sangat rendah.6
Pada kasus lain dengan dependen ACTH, sindrom Cushing hanya merujuk kepada
hiperkortisolisme sekunder akibat produksi berlebihan ACTH dari corticotrophic pituitary
adenoma. Hal ini menyebabkan kadar ACTH dalam darah meningkat bersamaan dengan
kortisol dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor menyebabkan
hipofisis menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol yang
tinggi. ACTH juga dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien dengan neoplasma yang
memiliki kapasitas untuk menyintesis dan melepaskan peptida mirip ACTH baik secara
kimia maupun fisiologik. ACTH berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini
menyebabkan rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal
dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis. Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada
penderita ini berasal dari neoplasma dan bukan dari kelenjar hipofisisnya. Sejumlah besar
neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH. Neoplasma-neoplasma ini
biasanya berkembang dari jaringan-jaringan yang berasal dari lapisan neuroektodermal
selama perkembangan embrional. Karsinoma sel oat paru, karsinoid bronkus, timoma, dan
tumor sel-sel pulau di pankreas, merupakan contoh-contoh yang paling sering ditemukan.
Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini, CRH ektopik
merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol secara
berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis sindrom Cushing yang disebabkan oleh sekresi
ACTH yang berlebihan -hipofisis atau ektopik- seringkali disertai hiperpigmentasi.
Hiperpigmentasi ini disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan ACTH
dan kerusakan bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas melanotropik. Pigmentasi
terdapat pada kulit dan selaput lendir.6
Hiperplasia bilateral micronodular dan hiperplasia macronodular merupakan penyebab
Cushing sindrom yang langka. Sindrom Cushing juga merupakan penyakit autoimun pertama
kali diidentifikasi pada manusia.6
Penatalaksanaan
Neoplasma Adrenal
Bila diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, dilakukan eksplorasi
adrenal dengan eksisi tumor. Oleh karena kemungkinan atrofi adrenal kontralateral,
pasien diobati pra- dan pascaoperatif jika akan dilakukan adrenalektomi total, bila
disangkakan lesi unilateral, rutin menjalani tindakan bedah efektif sama dengan
pasien Addison. Obat utama untuk pengobatan karsinoma kortikoadrenal adalah
mitotan (o,p’-DDD), isomer dari insektisida DDT. Obat ini menekan produksi
kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin. Obat ini biasanya diberikan
dalam dosis terbagi tiga sampai empat kali sehari, dengan dosis ditingkatkan secara
bertahap menjadi 8 sampai 10g per hari. Pada kebanyakan pasien, mitotan hanya
menghambat steroidogenesis dan tidak menyebabkan regresi metastasis tumor.4
Hiperplasia Bilateral
Pasien dengan hiperplasia bilateral mengalami peningkatan kadar ACTH absolut
atau relatif. Terapi harus ditujukan untuk mengurangi kadar ACTH, pengobatan
ideal adalah pengangkatan. Kadang-kadang eksisi tidak memungkinkan oleh karena
penyakit sudah lanjut. Pada keadaan ini, medik atau adrenalektomi bisa memperbaik
hiperkortisolisme. Penghambatan steroidogenesis juga bisa diindikasikan pada
subjek cushingoid berat sebelum intervensi pembedahan. Adrenalektomi kimiawi
mungkin lebih unggul dengan pemberian penghambat steroidogenesis ketokonazol
(600-1200mg/hari). Mitotan (2-3g/hari) dan penghambat sintesis steroid
aminoglutetimid (1 g/hari) dan metiraponi (2-3 g/hari) mungkin efektif secara tunggal
atau kombinasi.4
Komplikasi
Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan morbiditas serius dan bahkan
kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi atau diabetes.
Kerentanan terhadap infeksi meningkat. Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan
nekrosis aseptik kepala femoral dapat menyebabkan kecacatan.3
Nefrolisiasis dan psikosis dapat terjadi. Setelah adrenalektomi bilateral, seorang
dengan adenoma hipofisis dapat memperbesar progresifitas, menyebabkan kerusakan lokal
(misalnya, penurunan bidang visual) dan hiperpigmentasi; komplikasi ini dikenal sebagai
sindrom Nelson.3
Prognosis
Adenoma adrenal yang berhasil diobati dengan pembedahan mempunyai
prognosis baik dan tidak mungkin kekambuhan terjadi. Prognosis bergantung pada efek
jangka lama dari kelebihan kortisol sebelum pengobatan, terutama aterosklerosis dan
osteoporosis.4
Prognosis karsinoma adrenal adalah amat jelek, disamping pembedahan.
Laporan-laporan memberi kesan survival 5 tahun sebesar 22 % dan waktu tengah survival
adalah 14 bulan. Usia kurang 40 tahun dan jauhnya metastasis berhubungan dengan prognosis
yang jelek.4
Daftar Pustaka
1. Prerika K. Sindrom Cushing. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/Sindrom-
Cushing, 3 November 2013.
2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.h. 70,
142.
3. Morton PG. Panduan pemeriksaan kesehatan. Ed 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2005.h. 435-8.
4. Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, dkk, editor.
Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h. 2062-8.
5. Purnamasari D, Soegondo S. Sindrom metabolik. Dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B,
dkk, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Ed 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.
1877.
6. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Vol 2.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006.h. 1240-1.
