Adviesrapport Y. K. Pit

Meten is weten. Zorgt meten voor gedragsverandering?

Adviesrapport

Meten is weten. Leidt zelfmeting tot gedragsverandering?

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=57Zjdf8TWjQg5M&tbnid=g8iChZfIMjqlvM:&ved=0CAUQjRw&url=http://justelation.com/fitbit-zip/&ei=iNloUofxCorW0QWvw4GYAw&bvm=bv.55123115,d.d2k&psig=AFQjCNHJl37W98UhYnCplD_pvBRUbCuhSw&ust=1382689541563377

Meten is weten. Leidt zelfmeting tot gedragsverandering? 1

Titelblad Titel: Meten is weten. Leidt zelfmeting tot gedragsverandering? Ondertitel: Adviesrapport Auteur: Yvonne K. Pit Studentnummer: 353501 Opleiding: Toegepaste Psychologie, Instituut voor Sociale Studies Hanzehogeschool te Groningen Afstudeerdocent: Dr. A. van den Bos, docent Instituut voor Sociale Studies Opdrachtgever: Quantified Self Institute Praktijkbegeleider: Dr. M. de Groot, lectoraat transparante zorgverlening, senior onderzoeker &

programmaleider van het Quantified Self Institute Datum: 13 januari 2014 Plaats: Groningen


Abstract

4.9 million Dutch people don’t get enough exercise (Poortvliet, Schrijvers & Baan, 2007). To get

healthier people should walk 10.000 steps a day or get an intensive exercise of thirty minutes, at

least five times a week. When people don’t get enough exercise the risk of diseases and disorders

increases (Taylor, 2006 ; Paffenbarger, Hyde, Wing & Hsieh, 1986). Type 2 diabetes is originally a

disease for the older people but nowadays it occurs among a lot of young people as well (World

Health Organization, 2003). The main reason for this shift is the lack of exercise and consumption of

unhealthy food (Putten, 2009). The ‘Innovatie Werkplaats Diabetes’ (IWPD) was created to stimulate

people with type 2 diabetes to live more active and healthier.

The goal of this research is to give recommendations to optimize a self-monitoring system for people

with type 2 diabetes to stimulate physical exercise. Two main questions lead the research:

What factors play a positive and / or negative role in encouraging physical activity in people

with type 2 diabetes by means of a self-monitoring system?

How do people with type 2 diabetes experience the Fitbit and e-vitality zorgmaatwerk?

The first question will be answered by examining the literature. To answer the second question

people with type 2 diabetes will be interviewed. For two weeks a heterogeneous group of nine

people with type 2 diabetes used a digital pedometer (Fitbit). The Fitbit recorded their steps and

miles and the amount of calories they burned. In addition to the Fitbit respondents used an e-health

platform on the Internet, ‘e-vitality zorgmaatwerk’. On this platform they were able to collect the

data from the Fitbit, and get in contact with the health care professional. The professional provided

the respondents with physical exercises and questionnaires. After the test period all respondents

were interviewed using a semi-structured interview schedule.

A literature study revealed that many factors play an important positive role in encouraging physical

activity in people with type 2 diabetes. The five most important factors are: awareness of current

risky behavior, the extent to which a person is self-regulated, the extent to which one believes in his

own abilities (self-efficacy), the intention that someone has to change behavior and the reward this

person receives.

The interviews revealed that respondents experienced the use of the Fitbit and e-vitality as positive.

It is user-friendly, intuitive and they both are products for everyone to use. It creates awareness and

encourages more exercise.

Both products were well received by the respondents. Everyone wishes to make use of a self-

monitoring system when offered by a professional. However, literature research and the interviews

revealed a number of recommendations for the self-monitoring system. The effectiveness can be

increased by providing more information on healthy and high-risk behavior. In the self-monitoring

system people with type 2 diabetes need to create their own goals and challenges and they need to

be able to control them. When goals are achieved, a reward should be given. Other sporting activities

and blood sugar rate should be registered on e- vitality. Finally, a forum can be added so that users of

the platform can find social support and share information.


Samenvatting

4.9 miljoen Nederlanders bewegen te weinig (Poortvliet, Schrijvers & Baan, 2007). 10.000 stappen

per dag of dertig minuten intensief sporten is de norm om gezondheid te bevorderen (Tudor-Locke &

Basset jr, 2004). Wanneer men te weinig beweegt is de kans groter op ziekten en aandoeningen

(Taylor, 2006 ; Paffenbarger, et al.,1986). Diabetes type 2 is oorspronkelijk een ouderdomsziekte

maar komt tegenwoordig al op jonge leeftijd voor (World Health Organization, 2003). De

voornaamste reden hiervoor is te weinig beweging en ongezonde voeding (Putten, 2009). De

Innovatie Werkplaats Diabetes (IWPD) is in het leven geroepen om mensen met diabetes type 2 te

stimuleren actiever en gezonder te leven.

Het doel van dit onderzoek is aanbevelingen te geven ter optimalisering van een

zelfmonitoringssysteem voor mensen met diabetes type 2 om lichaamsbeweging te stimuleren. Er

staan twee vragen centraal gedurende het onderzoek:

Welke factoren spelen een positieve en/of negatieve rol bij het stimuleren van

lichaamsbeweging van mensen met diabetes type 2 door middel van een

zelfmonitoringssysteem?

Hoe ervaren mensen met diabetes type 2 de Fitbit en e-vitality zorgmaatwerk?

De eerste vraag is beantwoord middels literatuuronderzoek. Om de tweede vraag te beantwoorden

werden interviews afgenomen. Een heterogene groep van negen mensen met diabetes type 2,

gebruikten twee weken lang een digitale stappenteller (Fitbit). De Fitbit hield bij hoeveel stappen en

kilometers iemand liep en hoeveel calorieën daarmee verbrand werden. Naast de Fitbit maakten de

respondenten gebruik van een e-health platform op internet; e-vitality zorgmaatwerk. Op dit

platform konden zij de gegevens van de Fitbit registreren, oefeningen en testen maken en contact

met de zorgverlener opnemen. Na de testperiode zijn alle respondenten geïnterviewd met behulp

van een semigestructureerd interviewschema.

Geconcludeerd kan worden dat vele factoren een belangrijke positieve rol spelen bij het stimuleren

van lichaamsbeweging van mensen met diabetes type 2. De vijf belangrijkste factoren zijn:

bewustwording van huidig risicovol gedrag, de mate waarin iemand zelfregulatie bezit, de mate

waarin iemand gelooft in eigen kunnen (eigen effectiviteit), de intentie die iemand heeft om gedrag

te veranderen en de beloning die iemand ontvangt.

Uit de interviews bleek dat de respondenten het gebruik van de Fitbit en e-vitality zorgmaatwerk als

positief hebben ervaren. Het zijn gebruiksvriendelijke, overzichtelijke producten die voor iedereen te

gebruiken zijn. Het creëert bewustwording en stimuleert om meer te bewegen. Iedereen gaf aan

gebruik te willen maken van een zelfmonitoringssysteem als dit door de zorgverlener aangeboden

werd.

Wel kwamen een aantal aanbevelingen uit de literatuur en interviews rollen. De effectiviteit van een

zelfmonitoringssysteem kan verhoogd worden door meer informatie over gezond en risicovolgedrag

aan te bieden. Daarnaast moeten mensen met diabetes type 2 zelfstandig doelen en uitdagingen

kunnen opstellen. Aan het behalen van deze doelen moet een beloningssysteem gekoppeld worden.

Andere sportieve activiteiten en de bloedsuikerspiegel moeten geregistreerd kunnen worden op e-

vitality zorgmaatwerk. Tot slot kan een forum toegevoegd worden waardoor gebruikers van het

platform sociale steun kunnen zoeken en informatie kunnen delen.


Voorwoord

Voor u ligt het adviesrapport: Meten is weten. Leidt zelfmeting tot gedragsverandering?

In opdracht van de Innovatiewerkplaats Active Ageing Diabetes is onderzoek uitgevoerd naar het

stimuleren van lichaamsbeweging van mensen met diabetes type 2. Dit is het eerste onderzoek dat

uitgevoerd wordt door een junior onderzoeker van de opleiding Toegepaste Psychologie.

De kans om deze opdracht uit te voeren is mogelijk gemaakt door mijn begeleider en tevens senior

onderzoeker bij het lectoraat transparante zorgverlening en programmaleider van het Quantified Self

Institute, Martijn de Groot. Ik wil hem dan ook bedanken voor de fijne samenwerking en begeleiding.

Daarnaast wil ik mijn afstudeerbegeleider Arne van den Bos bedanken voor het begeleiden van mijn

onderzoek en het geven van feedback.

Groningen, 13 januari 2014

Yvonne Pit


Inhoudsopgave 1. Inleiding ............................................................................................................................... 6

1.1 Doelstelling & centrale vraag ........................................................................................................ 9

1.2 Leeswijzer ...................................................................................................................................... 9

2. Onderzoeksopzet ................................................................................................................ 10

2.1 Centrale vraag 1 .......................................................................................................................... 10

2.1.1 Literatuuronderzoek ............................................................................................................. 10

2.2 Centrale vraag 2 .......................................................................................................................... 10

2.2.1 Expertinterview .................................................................................................................... 10

2.2.2 Diepte-interviews ................................................................................................................. 10

3. Theoretisch kader ............................................................................................................... 12

3.1 Zelfregulatie ................................................................................................................................ 12

3.2 Theorie van Gepland Gedrag (TGG) ............................................................................................ 13

3.3 Health Action Process Approach (HAPA) ..................................................................................... 14

3.4 Zelfmonitoringssysteem .............................................................................................................. 16

4. Resultaten .......................................................................................................................... 19

4.1 Stimuleren van lichaamsbeweging .............................................................................................. 19

4.2 Gebruiksvriendelijkheid Fitbit & E-vitality zorgmaatwerk .......................................................... 22

4.3 Feedback op beweeggedrag ........................................................................................................ 23

5. Conclusie & aanbevelingen.................................................................................................. 26

5.1 Conclusie ..................................................................................................................................... 26

5.2 Aanbevelingen ............................................................................................................................. 27

6. Discussie ............................................................................................................................. 30

Literatuurlijst ............................................................................................................................. 31

Bijlagen ...................................................................................................................................... 35

Bijlage 1: Werving respondenten ...................................................................................................... 35

Bijlage 2: Handleiding installatie Fitbit & E-vitality ........................................................................... 36

Bijlage 3: Interviewschema ............................................................................................................... 37


1. Inleiding

Gezonde leefstijl

Algemeen bekend is dat beweging goed is voor het lichaam, de gezondheid en de psychische

gesteldheid van de mens. Een half uur actieve lichaamsbeweging of 10.000 stappen per dag is gezond

beweeggedrag en wordt gezien als richtlijn wanneer getracht wordt gezondheid te bevorderen

(Tudor-Locke & Basset jr, 2004). Door dit dagelijks uit te voeren wordt het risico op aandoeningen

zoals borstkanker, beroertes, hartaandoeningen, chronische ziektes of voortijdig overlijden verkleind

(Taylor, 2006 ; Paffenbarger, et al., 1986). Dat lichaamsbeweging ook goed is voor psychische

gesteldheid blijkt uit verschillende onderzoeken. Deze laten zien dat regelmatige lichaamsbeweging

positieve invloed heeft op de gemoedstoestand, het herstelproces bevordert en het psychisch

welbevinden vergroot (Bijvoorbeeld: McCann & Holmes, 1984; Berlin, Kop & Deuster, 2006; Singh,

Stavrinos, Scarbeck, Galambos, Liber & Fiatore Singh, 2001; Babyak, Blumenthal & James, 2000;

Plante & Rodin, 1990). Ondanks dat deze feiten al decennia bekend zijn, bewegen mensen nog

steeds te weinig (Caspersen, 1989). Uit onderzoek van Poortvliet, Schrijvers & Baan (2007) blijkt dat

4,9 miljoen Nederlanders zich niet aan de richtlijn van beweging houden en te weinig lichamelijk

actief zijn. Deze ongezonde leefstijl kan leiden tot (chronische) ziektes en aandoeningen (Chorus &

Hopman-Rock, 2003).

Tegenwoordig worden veel technologische gadgets en applicaties ontwikkeld om een gezonde

leefstijl en voldoende beweging te stimuleren. Er wordt onder andere gebruik gemaakt van

sensortechnologie. Sensoren kunnen beweging, bloeddruk, hartslag, ademhaling en andere

lichamelijke processen waarnemen en weergeven. Dit wordt ook wel Quantified Self genoemd.

Quantified Self geeft mensen de kans om zelfmonitorende apparaten te gebruiken om inzicht te

krijgen in de individuele leefstijl en om risicovol gedrag te verkleinen.

Quantified Self Institute (QSI)

28 september 2012 is het Quantified Self Institute (QSI) opgericht voor de uitvoering van

wetenschappelijk onderzoek op het gebied van zelfmeting, zelfmonitoring en Quantified Self

producten. De focus van het QSI ligt op zelfmeting in relatie tot gezond opgroeien en gezond ouder

worden met een hoge ‘fun factor’ (Quantified Self Institute, 2012). Het QSI is vanaf september 2013

een nauw samenwerkingsverband aangegaan met de Kwadrant groep, E-vitality, Target Holding,

Tizin, Alfa college en het Bethesda Diabetes Research Center. Samen vormen zij de

Innovatiewerkplaats Diabetes (IWPD). De IWPD is samen gekomen met als doel mensen met

diabetes type 2 een betere kwaliteit van leven te geven door het bevorderen van een gezonde en

actieve levensstijl. Door (pilot) onderzoeken wordt in kaart gebracht of gedragsverandering door het

gebruik van zelfmonitorende producten is gestimuleerd. Allerlei nieuwe methodes, producten en

interventies gericht op e-health en zelfmonitoren middels (sensor)technologie worden ingezet. De

IWPD streeft ernaar om de gezondheid van mensen met diabetes type 2 te verbeteren en draagt

daarmee ook indirect bij aan de kostenvermindering in de zorg (Poos, Baan & Hamberg-van Reenen,

2012).


Fitbit

Er verschijnen steeds meer Quantified Self producten op de markt. De Fitbit is een veelgebruikte

digitale stappenteller die bijhoudt hoeveel stappen iemand zet, hoe groot de totaal gelopen afstand

is en hoeveel calorieën iemand verbrandt. Het is een klein apparaat dat gemakkelijk en onzichtbaar

te bevestigen is aan kleding. Via de webapplicatie van Fitbit of synchronisatie zijn gegevens

gemakkelijk te bekijken via een computer of smartphone. Het is ook mogelijk om persoonlijke hoofd-

en subdoelen op te stellen, voedingsschema’s te gebruiken, activiteiten te vergelijken met anderen

of wedstrijden te houden. Oftewel een klein apparaat als de Fitbit zorgt voor bewustwording van de

dagelijkste activiteit, kan meer beweging stimuleren en hierdoor de gezondheid van mensen

bevorderen. Zie figuur 1.1 voor een visuele weergave van de Fitbit.

Figuur 1.1 Fitbit (www.pedometersaustralia.com)

Uit onderzoek van Adam Noah, Spierer, Gu & Bronner (2013) blijkt dat de Fitbit betrouwbaar en

valide is wat betreft het monitoren van activiteit (het aantal stappen) en het energieverbruik (aantal

verbrande calorieën). Tevens is onderzoek verricht naar de gevolgen van het dragen van een Fitbit

onder vrouwen. Hieruit bleek dat het dragen van een Fitbit het beweeggedrag en bewustzijn

verbetert. Zelfs wanneer de Fitbit een lange periode gedragen werd, bleef er een positief stijgende

lijn te zien in het beweeggedrag (Thosar, Johnson, Johnston & Wallace, 2012).

E-vitality zorgmaatwerk

De Fitbit kan gekoppeld worden aan een e-health platform. E-health is een term die de laatste jaren

populair is geworden. In de literatuur wordt e-health omschreven als “een opkomend gebied dat een

kruising is van medische informatie, de volksgezondheid en het bedrijfsleven. Er worden

gezondheidsdiensten aangeboden, informatie aangeleverd of verstrekt via het internet en

aanverwante technologieën” (Eysenback, 2001). E-vitality zorgmaatwerk is een e-health platform

speciaal ontwikkeld voor mensen met diabetes type 2 (zorgvragers). Het platform ondersteunt

zorgverleners en zorgvragers bij zelfmonitoren en stimuleren van gezond beweeggedrag. De Fitbit

wordt eerst op de computer geïnstalleerd en vervolgens aan e-vitality zorgmaatwerk gekoppeld. Dit

is een eenmalige handeling waarna deze producten automatisch synchroniseren. De zorgverlener

stelt een reeks oefeningen en een aantal testen voor de respondenten beschikbaar op e-vitality.

Deze oefeningen zijn opgesteld door fysiotherapeuten en professionals. Op ieder moment van de


dag kan ingelogd worden op een persoonlijk account om gegevens te bekijken. E-vitality biedt de

mogelijkheid om oefenprogramma’s, demonstraties, adviezen, het effect van activiteiten te bekijken

en de Fitbit te koppelen (E-vitality, 2013). Het is dus een eenvoudige en laagdrempelige manier om

gezondheid te monitoren en aan te passen.

Figuur 1.2 E-vitality zorgmaatwerk (E-vitality, 2013)

Diabetes

Een ongezonde leefstijl kan leiden tot de chronische ziekte diabetes (Putten, 2009). De IWPD is

gevormd om mensen met diabetes type 2 te helpen gezonder en actiever te leven. De chronische

somatische ziekte diabetes mellitus type 2 is oorspronkelijk een ouderdomsziekte die bij mensen

boven de 40 ontstaat. Door ongezonde voeding en te weinig beweging komt diabetes type 2

tegenwoordig al op jonge leeftijd voor (World Health Organization, 2003). Vanaf 1970 worden

mensen met diabetes type 2 aan zelfmeting en zelfmonitoren onderworpen. Zij hebben dan ook de

meeste ervaring met Quantified Self (Goetz, 2013). Wanneer men een gezonde leefstijl heeft kan

diabetes type 2 beter onder controle worden gehouden, voorkomen of zelfs genezen worden (Greef

& Van Wijck, 2005). Toch zijn in Nederland ongeveer een miljoen mensen met de ziekte diabetes

waarvan 90% diabetes type 2 heeft (Baan & Spijkerman, 2013). Het probleem dat overheerst bij

mensen met diabetes type 2 is dat de werkelijke leefstijl niet overeenkomt met de gewenste,

gezonde leefstijl (Poortvliet, Schrijvers & Baan, 2007). Door het aanbieden van een Fitbit en e-vitality

zorgmaatwerk wordt gepoogd deze dissonantie weg te nemen.


1.1 Doelstelling & centrale vraag

De IWPD wil in drie jaar tijd een virtuele omgeving creëren met de huidige technologie voor mensen

met diabetes type 2 zodat zij zelfstandig een gezonde en actieve leefstijl kunnen hanteren op een

leuke manier. Dit onderzoek draagt daaraan bij en heeft als doel aanbevelingen te geven ter

optimalisering van een zelfmonitoringssysteem voor mensen met diabetes type 2 om

lichaamsbeweging te stimuleren.

Gedurende het onderzoek worden twee centrale vragen beantwoord:

Welke factoren spelen een positieve en/of negatieve rol bij het stimuleren van

lichaamsbeweging van mensen met diabetes type 2 door middel van een

zelfmonitoringssysteem?


Hoe ervaren mensen met diabetes type 2 het gebruiksgemak van de Fitbit en e-

vitality zorgmaatwerk?

Hoe ervaren mensen met diabetes type 2 het krijgen van feedback door middel van

de Fitbit en e-vitality zorgmaatwerk op beweeggedrag?

1.2 Leeswijzer

Allereerst wordt de methodesectie beschreven per centrale vraag. Daarna is een theoretisch kader

gevormd waarin twee belangrijke modellen omtrent gedragsverandering met bijbehorende

determinanten toegelicht worden. Vervolgens wordt in het theoretisch kader ingegaan op aspecten

die van belang zijn bij het gebruik van een zelfmonitoringssysteem. Gekozen is voor een

zandloperstrategie om een breed overzicht te geven van de verschillende factoren die

gedragsverandering beïnvloeden. Vervolgens worden de resultaten van het onderzoek weergegeven.

De conclusie en aanbevelingen aan het Quantified Self Institute volgen hierop. Tot slot wordt in de

discussie aandacht besteed aan de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek.


2. Onderzoeksopzet Het onderzoek is van start gegaan met een uitgebreid literatuuronderzoek. Naast

literatuuronderzoek zijn er twee kwalitatieve onderzoeksmethoden gebruikt: expertinterview en

diepte-interviews. Per centrale vraag wordt toegelicht welke methode is gebruikt om tot het

resultaat te komen.

2.1 Centrale vraag 1

2.1.1 Literatuuronderzoek

Om de vraag ‘Welke factoren spelen een positieve en/of negatieve rol bij het stimuleren van

lichaamsbeweging van mensen met diabetes type 2 door middel van een zelfmonitoringssysteem?’

te beantwoorden is uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd. Eerst zijn algemene begrippen zoals

gedragsverandering, beweeggedrag en gezonde leefstijl geanalyseerd. De meest toepasbare

gedragsverandering theorieën zijn verder uitgediept. Vervolgens is ingegaan op specifiekere

begrippen zoals feedback, zelfregulatie, zelfmonitoring, motivatie en gamification.

Zowel Engelstalige als Nederlandstalige wetenschappelijke onderzoeken beschrijven veel

verschillende factoren die gedragsverandering teweeg brengen of tegenhouden. Tijdens het

literatuuronderzoek bleek weinig literatuur beschikbaar te zijn over de toegevoegde waarde van

technologie, zelfmeten of zelfmonitoren op gedragsverandering. Aangezien de literatuur niet

toereikend was, is soms informatie verkregen van blogs, Linked-in of forums.

Naast het feit dat literatuuronderzoek zorgt voor afbakening, verbreding van kennis en een

multidisciplinair kader (Boeije, 2005), is het in dit onderzoek tevens de basis voor het

semigestructureerd interviewschema. Deze is gebruikt om kwalitatieve gegevens te vergaren. In

hoofdstuk drie is de literatuur uiteengezet in een theoretisch kader waarin wordt ingegaan op

factoren die gedragsverandering beïnvloeden.

2.2 Centrale vraag 2

Om de tweede centrale vraag van dit onderzoek ‘Hoe ervaren mensen met diabetes type 2 de Fitbit

en e-vitality zorgmaatwerk?’ te beantwoorden zijn verschillende methodes gebruikt.

2.2.1 Expertinterview

In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de expertise van een hoogleraar op het gebied van Sociale

Psychologie van Gezondheid en Ziekte en Gezondheidspsychologie, genaamd Arie Dijkstra. Gekozen

is voor een expertinterview om literatuur extra kracht bij te zetten. In de literatuur worden

uiteenlopende factoren beschreven die nodig zijn om gedragsverandering teweeg te brengen. De

mening van een hoogleraar die al jaren onderzoek uitvoert op het gebied van gedragsverandering is

belangrijk en kan nieuwe inzichten opleveren. Het expertinterview is alleen gebruikt om het

semigestructureerde interviewschema en theoretisch kader te ontwikkelen.

2.2.2 Diepte-interviews

Doelgroep

In totaal hebben negen respondenten deelgenomen aan het onderzoek. Zij zijn geworven middels

een brief die door de onderzoeker is verspreid in apotheken, huisartspraktijken, het Universitair

Medisch Centrum Groningen (UMCG), de thuiszorg en op de Hanzehogeschool te Groningen. De brief

om respondenten te werven, is te vinden in bijlage 1, pagina 35. Alle respondenten hadden zich

vrijwillig opgegeven en waren bereid zich volledig in te zetten. Wanneer iemand zich had aangemeld


werd een intakegesprek gevoerd. Tijdens dit gesprek was ruimte voor vragen en informatie.

Wanneer de respondenten akkoord gingen, werd het traject gestart.

Om de resultaten zo breed mogelijk te kunnen generaliseren, is een heterogene groep respondenten

samengesteld. In totaal hebben zes vrouwen en drie mannen, woonachtig in de provincie Groningen

in de leeftijdscategorie tussen de 24 en 74 deelgenomen. Vier zijn nog werkzaam, de anderen met

pensioen of arbeidsongeschikt. Bij sommige is diabetes type 2 jaren geleden gediagnostiseerd,

anderen hebben het recent ontdekt. Vier respondenten gaven aan redelijk sportief te zijn, de

anderen niet en één respondent was gedurende de testperiode fysiek niet geheel vitaal.

Uitvoering onderzoek

De negen respondenten hebben twee weken gebruik gemaakt van de Fitbit en het platform e-vitality

zorgmaatwerk. De onderzoeker heeft de Fitbit op de computer van de respondenten geïnstalleerd en

een e-vitality zorgmaatwerk account aangemaakt. De Fitbit werd gekoppeld aan het account, dit is

een eenmalige handeling waarna deze producten automatisch synchroniseren. De onderzoeker

installeerde alles zodat met zekerheid vastgesteld kon worden dat beide producten valide gebruikt

werden. Een handleiding voor juiste installatie en gebruik van de producten is te vinden in bijlage 2,

pagina 36. Nadat alles geïnstalleerd en gekoppeld was, hielden de respondenten dagelijks het aantal

gelopen stappen bij en maakten oefeningen en testen. De zorgverlener stelde een reeks oefeningen

en testen beschikbaar op e-vitality. Deze oefeningen zijn opgesteld door fysiotherapeuten en

professionals die deelnemen aan de IWPD.

Semigestructureerde interviews

Na twee weken werden alle respondenten geïnterviewd over het gebruik van de Fitbit en e-vitality

zorgmaatwerk met behulp van een semigestructureerd interviewschema. De betreffende

onderwerpen waren: gebruiksvriendelijkheid, feedback, attitude, sociale steun en beweging. Het

semigestructureerd interviewschema dat gebruikt is voor alle interviews is te vinden in bijlage 3,

pagina 37. Na negen interviews werd geen nieuwe informatie genoemd over de relevante

onderwerpen. De verzadigingsgraad was bereikt (Boeije, 2005). De interviews zijn getranscribeerd,

gefragmenteerd en gecodeerd. Op basis van deze resultaten zijn conclusies getrokken en

aanbevelingen geformuleerd.

Ethisch aspect

Gedurende het onderzoek zijn een aantal ethische aspecten gehanteerd om de privacy van de

respondenten te waarborgen:

Iedere respondent heeft zich vrijwillig opgegeven voor het onderzoek.

Alle interviews zijn anoniem verwerkt. Voor het gebruik van citaten is aan iedere respondent

toestemming gevraagd.

Alle geluidsopnames zijn na het onderzoek direct vernietigd.

De uitkomsten van het onderzoek hebben geen nadelig effect voor de respondenten Het onderzoek is op een eerlijke en objectieve manier uitgevoerd (Baarda, De Goede en

Teunissen 2005).


3. Theoretisch kader Gedragsverandering is een veel besproken onderwerp in de psychologie. Veel theorieën en

concepten beschrijven hoe gedragsverandering het beste teweeg gebracht en beïnvloedt kan

worden. Hieronder volgt eerst uitleg over zelfregulatie, een belangrijk begrip bij gedragsverandering

en daarna een uiteenzetting van twee belangrijke theorieën die van toepassing zijn voor het

onderzoek.

3.1 Zelfregulatie

Zelfregulatie is de basis om gedragsverandering te kunnen bewerkstelligen. Het is een proces waarbij

mensen invloed uitoefenen op gedrag, gedachten en gevoelens. Aan het werk gaan, proberen af te

vallen of niet aan een oude liefde denken zijn voorbeelden van zelfregulatie. Zelfregulatie kan leiden

tot succes maar het mislukken hiervan kan zorgen voor problemen (Wiekens, 2012). Iedere theorie

omtrent gedragsverandering gaat in op datgene dat iemand zelf kan of wil beïnvloeden.

Om zelfregulatie succesvol te laten verlopen is het van belang doelen te formuleren. Mensen zijn

vaak te optimistisch over het gewenste gedrag en hoe ze dit gaan bereiken, dit wordt irrealistisch

optimisme genoemd (Weinstein, 1980; Taylor & Brown, 1988; 1994). Irrealistisch optimisme is één

van de vele positieve illusies die iedereen heeft. Mensen zien zichzelf als beter dan gemiddeld en

denken zich beter te gedragen dan zij in werkelijkheid doen. Het is heel normaal dat mensen denken

dat ze meer bewegen dan ze feitelijk doen. Om irrealistisch optimisme te voorkomen is het belangrijk

een concreet en realistisch doel op positieve wijze te formuleren (Linde, Jeffrey, Finch, Ng &

Rothman, 2004).

Een ander aspect dat van groot belang is bij zelfregulatie is de mate van energie die iemand heeft.

Zelfregulatie maakt veel aanspraak op iemand zijn energievoorraad. Energie is beperkt en mensen

kunnen niet altijd vol energie aan een gezonde leefstijl werken. Het resultaat is dat op korte termijn

het gewenste gedrag wordt volhouden maar uiteindelijk impulsen en oude gedragspatronen de

overhand nemen. Slaaptekort, stress en angst zijn omstandigheden die leiden tot verslechterde

zelfregulatie. Deze omstandigheden hebben een negatieve invloed op de energievoorraad en het

functioneren van de prefrontale cortex. Dit gedeelte in de hersenen is betrokken bij het verwerken

van informatie, plannen, aandacht en onderdrukken van ongewenst gedrag of vertonen van gewenst

gedrag (Wiekens, 2012). Belangrijk is dat iemand vol energie in een onbewogen periode ongewenst

gedrag veranderd.

Tot slot is het noodzakelijk goede vaardigheden op het gebied van zelfregulatie te beheersen wil men

gedrag kunnen veranderen. Belangrijke vaardigheden zijn bijvoorbeeld: beheersing, plannen en

discipline. Deze vaardigheden worden aangeleerd en kunnen op late leeftijd nog steeds ontwikkelen.

Het aanleren van vaardigheden loopt parallel aan de ontwikkeling van de hersenen. Van een peuter

kan niet verwacht worden dat hij discipline heeft, van een adolescent wel. Zelfregulatie is de sleutel

tot succes of falen van gedragsverandering.


3.2 Theorie van Gepland Gedrag (TGG)

De Theorie van Gepland Gedrag (TGG) van Ajzen (1991) is een veel gebruikte theorie bij

gedragsverandering. Deze theorie stelt dat de mate waarin het geplande gedrag wordt uitgevoerd,

beïnvloedt wordt door de intentie. Drie determinanten bepalen de intentie.

Figuur 3.1: Theorie van Gepland Gedrag (Ajzen, 1991)

Attitude

Iemand zijn attitude oftewel houding tegenover het gewenste gedrag, meer bewegen, is van invloed

op de intentie om gedrag te veranderen en op de mate waarin het gewenste gedrag behaald wordt.

Het driecomponentenmodel van attitude veronderstelt dat een attitude bestaat uit drie onderdelen:

Gedachte: de normen, waarden en verwachtingen ten opzichte van het object van de

attitude (meer bewegen is gezond).

Gevoel: gevoelens ten opzichte van het object van de attitude (lopen is heerlijk).

Gedrag: voorgenomen handelingen ten opzichte van het object van de attitude (ik ga meer

bewegen) (Vries, Modde & Stoeller, 2009).

Sociale controle

Sociale controle kan zowel positieve als negatieve invloed hebben op gedragsverandering.

Sociale steun is positief en wordt bij gedragsverandering veel gebruikt. Denk aan groepen zoals de

Anonieme Alcoholisten (AA) of forums op internet waar mensen samen komen om steun en

gelijkgestemden te zoeken. Sociale steun speelt een belangrijke rol bij het tackelen van uitstelgedrag

of gebrek aan motivatie. Iemand die over veel sociale contacten en steun beschikt, heeft minder last

van gezondheidsproblemen en gaat hier beter mee om (Penninx, Tilburg, Kriegsman, Deeg, Boeke &

Eijk, 1997). Bij gedragsverandering wordt aangeraden sociale steun te zoeken bij bekenden of

mensen die hetzelfde gedrag proberen te bereiken of dezelfde gezondheidsproblemen hebben. Dit

bevordert de kans van slagen van het gewenste gedrag (Prochaska, Redding & Evers, 2002).

Sociale druk daarentegen is negatief en kan leiden tot verlies van zelfbewustzijn en persoonlijke

identiteit (Appelo, 2011). In een groep zijn we juist passiever en verdwijnen onze remmingen (Diener,

1979). Groepsdruk zet mensen aan tot gedrag dat ze niet zouden vertonen wanneer zij alleen zijn.

Het is dus van belang steun te zoeken bij mensen die het gewenste gedrag stimuleren.


Eigen effectiviteit (self efficacy)

Het geloof in eigen kunnen (eigen effectiviteit) is als rode draad verweven door modellen omtrent

gedragsverandering. De eigen effectiviteit kan vergroot worden door zelf problemen op te lossen,

uitdagingen te overwinnen of taken correct af te ronden. Wanneer de eigen effectiviteit hoog is, is de

intentie om te veranderen groter en wordt het gedrag eerder vertoond en volgehouden (Bandura,

1977). Daarnaast is het van belang doelen op het individu af te stemmen en te zorgen dat ze

realistisch en haalbaar zijn. Kleine doelen opstellen die wekelijks worden behaald, zorgen voor

verhoging van de eigen effectiviteit en op lange termijn voor de instandhouding van het geplande

gedrag.

Intentie

Uit onderzoek blijkt dat gedragsverandering het meest effectief is wanneer bewustwording van het

huidig risicovolle gedrag plaatsvindt in combinatie met het actief omgaan met het gewenste gedrag

(Brug, Assema & Lechner, 2010). De intentie om het gewenste gedrag uit te voeren ontstaat pas

wanneer iemand zich bewust is van zijn huidige gedrag. Daarnaast moeten voldoende determinanten

uit de TGG positief gerelateerd zijn aan het gewenste gedrag. Helaas is dit geen garantie dat het

gedrag uitgevoerd of volgehouden wordt. Er kunnen barrières ontstaan, iemand bezit over te weinig

zelfregulatie of het kost teveel energie om het gewenste gedrag vol te houden. Het is daarom van

belang een specifiek actieplan op te stellen met daarin alle stappen om het gewenste gedrag te

vertonen en/of barrières tegen te gaan (Gollwitzer, 1999). De intentie om gedrag te veranderen komt

ook in het Health Action Process Approach model in de volgende paragraaf voor.

3.3 Health Action Process Approach (HAPA)

In de TGG wordt omschreven dat de intentie bepaald in welke mate het geplande gedrag wordt

uitgevoerd. Het HAPA model is gericht op het overbruggen van de kloof tussen de intentie en het

gedrag. Mensen slagen lang niet altijd erin intenties om te zetten in gedrag. Het model is van

toepassing op gedrag dat te maken heeft met gezondheid, of het nu na- of voordelig is voor de

gezondheid. De nadruk ligt op zelfredzaamheid en het opstellen van een gedegen actieplan

(Schwarzer, 1992). Het model bestaat uit twee fasen: pre-intentionele motivatiefase en een

postintentionele volitiefase.

Figuur 3.2: Health Action Process Approach (Schwarzer, 1992)

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=GaZyTX9vnAaJgM&tbnid=lpvOH8rM3hhNUM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195666308000512&ei=ioRuUqaOEquY0QXVxYC4CA&bvm=bv.55123115,d.d2k&psig=AFQjCNFU8dEnJ29frJ_m_YiXrxWidABoqA&ust=1383060984302410


Pre-intentionele motivatiefase

In deze fase moet iemand gemotiveerd worden gedrag te veranderen. De intentie om gedrag te

veranderen wordt ontwikkeld en er wordt beschreven welk gedrag iemand wil veranderen (“Ik wil

10.000 stappen per dag zetten”). Om gedrag te willen veranderen is het noodzakelijk eerst bewust

te worden van risicogedrag, dit is een essentiële stap in het proces van gedragsverandering (Brug,

Assema & Lechner, 2010). Zonder inzicht te hebben in het huidige gedrag kan geen intentie gevormd

worden om gedrag te veranderen. Wanneer iemand niet weet dat hij te weinig beweegt, kan de

intentie om meer te bewegen niet ontstaan.

Postintentionele volitiefase

Zodra de intentie is geformuleerd wordt deze verwerkt in een planning zodat de intentie omgezet

wordt in daden. Door de vragen wanneer, waar en hoe te beantwoorden wordt de intentie een

specifiek actieplan. Het plan wordt het liefst in de vorm van een als-dan schema opgesteld (Boeijinga,

Joling, Hoeken, & Sanders, 2013).

In beide fasen van het HAPA model zijn zelfredzaamheid en resultaatverwachting belangrijke

voorspellende factoren voor de mate waarin het gedrag daadwerkelijk wordt veranderd.

Groepen

In het HAPA model worden drie verschillenden groepen mensen onderscheiden.

Nonintenders: Dit zijn mensen die geheel geen intentie hebben om bepaald gedrag te

veranderen. Zij zitten nog in de pre-intentionele motivatiefase.

Intenders: Deze mensen hebben wel de intentie om gedrag te veranderen echter handelen zij

hier nog niet naar. Zij bevinden zich in de postintentionele volitiefase.

Actors: Dit zijn mensen die handelen in overeenstemming met hun intentie. Zij bevinden zich

ook in de postintentionele volitiefase (Boeijinga, et al., 2013).

Om de effectiviteit van de interventie te waarborgen is het van belang te weten in welke fase iemand

zich bevind. De twee laatste groepen hebben immers geen behoefte aan informatie over risicovol

gedrag. Zij hebben de intentie om gedrag te veranderen en moeten hierin gestimuleerd worden. De

kloof tussen intentie en gedrag moet weggenomen worden. Een interventie met focus op de

volitiefase, het opstellen van een actieplan en coping plan, ondersteunt de gedragsverandering . Tot

slot hangt de gedragsverandering af van het vertrouwen dat eventuele obstakels overwonnen

worden (maintenance self-efficacy) en hoe snel iemand hiervan herstelt (recovery self-efficacy)

(Boeijinga, et al, 2013).


Figuur 3.3: De blikvanger

(www.pcz.nl)

3.4 Zelfmonitoringssysteem

§3.1, §3.2 en §3.3 beschrijven algemene factoren die invloed hebben op het teweegbrengen van

gedragsverandering. Deze paragraaf gaat specifiek in op factoren die een belangrijke rol spelen bij

het beïnvloeden van gedrag middels een zelfmonitoringssysteem.

Feedback

Het voordeel van een Quantified Self apparaat zoals de Fitbit is dat men dagelijks feedback ontvangt.

Door objectieve feedback te ontvangen over het aantal gelopen stappen, kilometers en verbrande

calorieën wordt de werkelijke leefstijl weergegeven. Feedback verschaft inzicht in het huidige gedrag.

Tevens maakt het mogelijk beter gedefinieerde en meer ambitieuze doelen op te stellen en

negatieve gedragingen te vervangen door positieve (Goetz, 2011). Uit onderzoek blijkt dat mensen

die feedback van een stappenteller ontvangen, in combinatie met begeleiding en stimulatie van een

gezonde leefstijl, dagelijks meer lopen. Zij lopen gemiddeld 69% meer stappen per dag dan de

controle groep die geen gebruik maakt van een stappenteller (Blok, Greef, Hacken, Sprenger,

Postema & Wempe, 2006).

Vormgeving

Naast het krijgen van objectieve feedback op het huidige gedrag heeft het gebruik van een

zelfmonitoringssysteem meer voordelen. Ten eerste kan iemand zelf kiezen welke vorm het systeem

moet hebben. Wil iemand een stappenteller zoals de Fitbit die zich vastklemt, is er meer behoefte

aan een applicatie op de telefoon of dragen mensen liever een armband? Er zijn allerlei vormen,

maten en kleuren beschikbaar en dus is de kans groot dat iedereen een geschikt

zelfmonitoringssysteem vindt. Daarnaast is volop keus in de processen die een apparaat meet. De

Fitbit meet het aantal gelopen stappen, kilometers en het aantal verbrande calorieën. De applicatie

‘moves’ meet daarbovenop ook hoeveel iemand fietst (www.moves-app.com). De applicatie

‘runkeeper’ richt zich alleen op hardlopen (www.runkeeper.com). Wil iemand meer processen

monitoren dan is de ‘Zephyr bioharness’ aan te raden, een typisch Quantified Self product. De Zephyr

is een harnas die onder kleding gedragen wordt. Het meet de hartslag, ademhaling, soort inspanning

en snelheid (www.zephyranywhere.com).

Gamification

Naast de verscheidenheid in de zelfmonitoringssystemen kunnen ook allerlei factoren toegevoegd

worden om meer bewegen aangenamer, makkelijker en leuker te maken. Gamification is opkomend

en wordt veel gebruikt om gedragsverandering te stimuleren. Onder gamification wordt verstaan:

het gebruik van spelelementen in een non-game context (Deterding, Dixon, Khaled & Nacke, 2011).

Denk aan ‘de blikvanger’ langs de kant van de weg of de ‘piano trap’ in Stockholm om mensen te

stimuleren de trap te nemen.

Figuur 3.4: De piano trap

(www.nsmbl.nl)


Uit meta-analyse over gamification blijkt dat het fenomeen zorgt voor positieve effecten. De effecten

zijn afhankelijk van de gebruikers en de context waarin gamification wordt toegepast. De effecten en

het plezier van gamification op lange termijn is nog onbekend. Gedacht wordt dat het op lange

termijn voor een novelty effect kan zorgen (Hamari, Koivisto & Sarsa, 2014). Het novelty effect houdt

in dat mensen gedrag veranderen uit belangstelling voor nieuwe interventies en technologie. Zij

veranderen niet uit het oogpunt om hun ongezonde leefstijl te veranderen. De voorspelling is dat

gamification een belangrijke rol gaat spelen in de zorg en dat in 2016 2,6 biljoen dollar hieraan wordt

besteed (Comstock, 2013).

Uitdaging

Gamification is goed te integreren in het proces van gedragsverandering. Mensen gaan hierdoor

eerder gedrag veranderen, hebben meer plezier en houden gewenst gedrag langer vol. Het is van

belang dat mensen uitdaging ervaren. Wanneer verandering of het behalen van doelen moeiteloos

verloopt, is het plezier snel weg. Mensen moeten uit hun comfortabele zone worden gehaald maar

het gewenste gedrag moet wel haalbaar zijn (Lee & Hammer, 2011). Het (proberen te) voltooien van

haalbare doelen zorgt voor een gevoel van controle en een verhoging van de eigen effectiviteit.

Uitdaging kan ook gevonden worden in competitie met anderen.

Beloning

Om gedragsverandering te stimuleren moeten behaalde uitdagingen en doelen worden beloond.

Mensen zijn meer gemotiveerd wanneer inspanningen beloond worden (Wang, Shen & Ritterfeld,

2009). Beloningen kunnen in verschillende vormen plaatsvinden. Het is mogelijk een virtuele beker te

ontvangen, een puntensysteem te gebruiken, extra levels te openen of meer opdrachten te

ontvangen (Koster, 2005; Antin & Churchill, 2011; Laschke & Hassenzahl, 2011). Belangrijk is de

beloning visueel aan te bieden. Het moet niet alleen in woorden uitgedrukt worden maar

ondersteund worden door plaatjes, een virtuele beker, grafieken et cetera. Het ontvangen van een

beloning is een vorm van feedback. Door het krijgen van een beloning weet diegene dat het doel

behaald is. Het is belangrijk niet alleen aan het eind, maar ook tussendoor feedback te ontvangen.

Dit stimuleert gedragsverandering en geeft aan of iemand op de goede weg zit (Antin & Churchill,

2011; Brewer, Lee, Xu, Desiato, Katchuk & Johnson, 2011). Wel is belangrijk variatie te waarborgen in

de beloningen. Wanneer iemand bij het behalen van doelen iedere keer dezelfde beloning ontvangt,

slaat de verveling toe en vervallen mensen eerder in oude gedragspatronen (Narashimhan,

Chiricescu & Vasudevan, 2011).

Motivatie

Een zelfmonitoringssysteem is in ontzettend veel verschillende vormen en maten te krijgen en geeft

objectieve feedback. Spelelementen, uitdagingen en beloningen kunnen worden toegevoegd. Al deze

factoren zijn van belang bij gedragsverandering, maar verhogen het risico dat iemand extrinsiek

gemotiveerd raakt. Extrinsieke motivatie wordt gewekt doordat mensen van buitenaf aangezet of

beloond worden. Vaak spelen geld, status of vervelende gevoelens een rol bij veranderingen waar

iemand van buitenaf voor gemotiveerd is (Vonk, 2009). Uit onderzoek blijkt dat mensen meer

intrinsiek, van binnenuit, gemotiveerd zijn voor een activiteit wanneer zij het gevoel hebben dat de

activiteit bij hun als persoon past en wanneer zij autonomie ervaren (Deci & Ryan, 2000).


Doelen

Tot slot is een belangrijke factor het opstellen van doelen. Een zelfmonitoringssysteem is ontwikkeld

om de regie in eigen handen te nemen. Mensen zijn zelf verantwoordelijk voor hun leefstijl of

gedragsverandering. Het opstellen van doelen draagt bij aan verhoging van zelfregulatie, eigen

effectiviteit, de kans van slagen en het zet de intentie om in daden. Bovendien is het opstellen van

doelen noodzakelijk om beloningen uit te reiken.

Het is van belang dat doelen geïmplementeerd kunnen worden en dat ze realistisch en haalbaar zijn.

Verschillende methoden zijn hier geschikt voor:

SMART: Wanneer een doel SMART opgesteld wordt, ontstaat een concreet stappenplan om

tot het gewenste gedrag te komen. SMART staat voor: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel,

Realistisch en Tijdgebonden (Geluk, 2010).

GADS: Martin Appelo (2012) beschrijft het GADS, het Geautomatiseerde Als-Dan Schema. In

dit schema wordt inzichtelijk gemaakt welke stappen iemand moet ondernemen om tot het

gewenste gedrag te komen. Tevens wordt inzichtelijk bij welke stap het risico het grootst is

dat iemand in zijn oude gedrag vervalt. Er vormt zich een keten waarin beschreven wordt

welke prikkels automatisch tot welke reacties leiden. Het verloop van het huidige

gedragspatroon, inclusief zwakke schakel, wordt helder. Op deze zwakke schakel moet

geïntervenieerd worden.

Zelf-concordant: Een doel moet zelf-concordant zijn. Dit houdt in dat het doel in

overeenstemming is met datgene dat iemand wil bereiken, zijn waarden en normen. Door

een zelf-concordant doel op te stellen nemen positieve relaties met anderen, ervaren

autonomie en gevoel van eigen regie toe. Wanneer iemand streeft om een zelf-concordant

doel te behalen is de kans groter dat het lukt (Sheldon & Elliot, 2005).


4. Resultaten In dit onderzoek staan twee vragen centraal. De eerste vraag wordt beantwoord op basis van

literatuuronderzoek en het theoretisch kader. De resultaten onder §4.2 en §4.3 zijn afkomstig uit

negen interviews, afgenomen bij mensen met diabetes type 2.

4.1 Stimuleren van lichaamsbeweging

Op basis van de gedragsveranderingsmodellen en –theorieën uit het theoretisch kader wordt

onderstaande vraag beantwoord:

Vraag 1: Welke factoren spelen een positieve en/of negatieve rol bij het stimuleren van

lichaamsbeweging van mensen met diabetes type 2 door middel van een zelfmonitoringssysteem?

Veel factoren kunnen zowel een positief als negatief effect hebben. Zie tabel 4.1 voor stimulerende

en belemmerende factoren van gedragsverandering. Onder de tabel staat verdere toelichting.

Tabel 4.1. Gedragsveranderingsfactoren

Positieve factoren Negatieve factoren

Zelfregulatie Irrealistisch optimisme

Positieve attitude Negatieve attitude

Sociale steun Sociale druk

Hoge eigen effectiviteit Lage eigen effectiviteit

Intentie

Vaardigheden Barrières

Feedback

Vormgeving

Gamification

Uitdaging

Beloning

Intrinsieke motivatie Extrinsieke motivatie

Doelen opstellen

Bewustwording

Stress

Slaaptekort

Angst

Novelty effect


Zelfregulatie

Zoals in §3.1 benoemd, is zelfregulatie de basis om gedragsverandering te kunnen bewerkstelligen.

Zelfregulatie kan leiden tot succes, mits mensen over goede vaardigheden beschikken. Vaardigheden

die belangrijk zijn wanneer men een gezond en actief leven wil leiden zijn discipline, beheersing,

doorzettingsvermogen en begrenzing. Het verschilt per individu welke vaardigheid sterk is of

verbeterd moet worden. Om zelfregulatie te ondersteunen is het van belang concrete, realistische

doelen op te stellen. Tevens is belangrijk dat mensen met diabetes type 2 hun leefstijl veranderen op

het moment dat ze voldoende slapen, niet teveel stress of angst ervaren. Een belemmerende factor

is irrealistisch optimisme. Het dragen van een Fitbit geeft inzicht in de werkelijke beweging en tackelt

hiermee de valkuil.

Attitude

Om lichaamsbeweging te stimuleren middels een zelfmonitoringssysteem is het belangrijk dat

mensen met diabetes type 2 een positieve attitude hebben tegenover zelfmonitoren en meer

bewegen. Deze positieve attitude kan gecreëerd worden door informatie te geven over risicovol

gedrag. Wanneer de attitude positief is, wordt de intentie om meer te gaan bewegen positief

beïnvloed en is de kans groter dat iemand actiever gaat leven. Een negatieve attitude tegenover

beweging zorgt voor weinig tot geen verandering in het huidige beweeggedrag.

Sociale controle

Sociale steun is een positieve factor om mensen met diabetes type 2 te stimuleren meer te bewegen.

Het creëert motivatie en tackelt uitstelgedrag. Sociale steun kan het beste gezocht worden bij

vrienden en familie maar ook bij anderen met diabetes (type 2). Belangrijk is dat sociale steun niet

omslaat naar sociale druk. Sociale druk kan de gedragsverandering tegenhouden doordat men zich

optrekt aan anderen die niet hetzelfde doel hebben: “De andere Fitbit gebruikers lopen ook geen

10.000 stappen per dag, waarom zou ik dat dan wel doen?”.

Eigen effectiviteit

Een hoge eigen effectiviteit stimuleert de mate waarin iemand meer gaat bewegen. De mate waarin

iemand gelooft in eigen kunnen heeft niet alleen invloed op de intentie, maar ook op de

vaardigheden die ingezet worden. Het is dus van belang dat mensen met diabetes type 2 geloven dat

ze actiever kunnen leven. Wanneer ze dat geloven vergroot de intentie om meer te bewegen en

kunnen ze vaardigheden zoals fietsen, hardlopen en doorzettingsvermogen toepassen. De eigen

effectiviteit kan verhoogd worden door doelen op te stellen en te behalen.

Intentie

Zowel in de TGG als het HAPA model (§3.2 en § 3.3) is de intentie belangrijk. De mate waarin iemand

de intentie heeft om meer te gaan bewegen is een positieve stimulerende factor. Om een intentie te

ontwikkelen moet iemand eerst bewust worden van het huidige (risicovolle) gedrag. Een

zelfmonitoringssysteem zoals de Fitbit creëert deze bewustwording.

Vervolgens is het relevant kloven te vermijden tussen de intentie om meer te gaan bewegen en de

uitvoering hiervan. Om kloven te dichten is het noodzakelijk de intentie te implementeren in het

leven middels een specifiek actieplan.


Feedback

Feedback is een zeer positieve factor om mensen met diabetes type 2 te stimuleren om meer te

bewegen. Iedereen heeft de hele dag te maken met het uitvoeren van gedrag, het ontvangen van

feedback op dit gedrag en het gedrag op basis van de feedback aanpassen. Bijvoorbeeld: wanneer

iemand in een rechte lijn van punt A naar punt B wil lopen maar paal C in de weg staat, geven de

hersenen tijdens het lopen feedback. Zij geven door dat niet in een rechte lijn, maar met een boog

om paal C gelopen moet worden. Dit wordt een feedbackloop genoemd. Wanneer paal C gepasseerd

is start de feedbackloop opnieuw. Bij iedere handeling die geen routine is, wordt feedback gegeven.

Het doel van een feedbackloop is mensen voorzien van informatie over hun gedrag. Zo kunnen zij

veranderen en streven naar een betere leefstijl (Goetz, 2011). Feedbackloops maken het mogelijk dat

mensen met diabetes type 2 zelfstandig kunnen werken aan een gezondere leefstijl. Feedback kan in

allerlei verschillende vormen teruggekoppeld worden.

Gamification

Het Quantified Self Institute en de IWPD willen mensen met diabetes type 2 stimuleren meer te

bewegen op een leuke manier. Gamification is geschikt om een ‘fun factor’ toe te voegen. Het houdt

in dat spelelementen worden gebruikt om mensen met diabetes type 2 meer te laten bewegen. Dit

heeft als gevolg dat mensen minder weerstand bieden aan een actiever leven omdat ze plezier

ervaren. Twee belangrijke factoren die ieder spel bevat zijn uitdaging en beloning. In §3.4 wordt

expliciet ingegaan op deze twee factoren die lichaamsbeweging stimuleren.

Motivatie

Een nadeel van het inzetten van bovenstaande factoren, is dat de kans bestaat dat mensen met

diabetes type 2 extrinsiek gemotiveerd raken om meer te bewegen. Wanneer dat het geval is, is het

een negatieve factor en vervallen mensen in oude gedragspatronen. Getracht moet worden

zorgvragers intrinsiek te motiveren meer te bewegen. Wanneer iemand intrinsiek gemotiveerd is, is

beweging een doel op zich en beleeft men plezier aan het nieuwe gedrag.

Doelen stellen

Om bovenstaande factoren te ondersteunen en gedragsverandering daadwerkelijk teweeg te

brengen, moeten doelen worden opgesteld. Zoals de TGG, het HAPA model en de meeste

determinanten in het theoretisch kader omschrijven (hoofdstuk 3), zijn doelen van cruciaal belang

om gedrag te veranderen. Doelen opstellen helpt problemen te voorkomen zoals een kloof tussen

intentie en gedrag of een lage eigen effectiviteit. Het is één van de belangrijkste positieve factoren bij

het simuleren van lichaamsbeweging van mensen met diabetes type 2, mits de doelen goed

opgesteld worden (§3.4).


4.2 Gebruiksvriendelijkheid Fitbit & E-vitality zorgmaatwerk

Uit de interviews zijn zowel positieve als negatieve ervaringen naar boven gekomen. Eerst wordt

ingegaan op ervaringen van het gebruik van de Fitbit, vervolgens op het gebruik van e-vitality

zorgmaatwerk. In de inleiding is een visuele weergave opgenomen van zowel de Fitbit als e-vitality

zorgmaatwerk ter illustratie van alle functies.

Vraag 2.1: Hoe ervaren mensen met diabetes type 2 het gebruiksgemak van de Fitbit en e-vitality

zorgmaatwerk?

Fitbit

Alle respondenten waren ontzettend enthousiast over de Fitbit. Iedereen gaf aan de Fitbit als zeer

gebruiksvriendelijk te ervaren. Makkelijk, handig, onopvallend en praktisch waren de woorden die in

ieder interview genoemd werden.

“Drie keer tikken en je ziet alles, heel simpel maar mooi.“ (man, 60)

“Ik vond het heel duidelijk. Wel handig dat hij het allemaal automatisch registreert. Ik had soms

zelfs niet door dat ik hem op had. Mensen zeiden dan: ‘wat heb jij daar nou zitten’ en ik dacht

‘huh wat heb ik dan’. O ja, de Fitbit!” (vrouw, 24)

Het tikken op het scherm om naar de volgende variabele te gaan werd als zeer handig en

gebruiksvriendelijk ervaren. Het gewicht, de grootte en de stevige klem werden als erg praktisch

ervaren. Het feit dat de Fitbit onopvallend is, was voor de meerderheid van de respondenten erg

belangrijk. Uit de interviews bleek dat het krijgen van een actievere leefstijl een ingrijpende

verandering is, die zelfstandig uitgevoerd moet worden. De respondenten wilden het liefst anoniem

en zelfstandig aan deze verandering werken en eventueel steun zoeken bij bekenden. Dit is in

tegenspraak met de literatuur, die omschrijft dat sociale steun (van gelijkgestemden) van belang is.

Slechts twee respondenten gaven aan belang te hebben bij sociale steun van gelijkgestemden.

“Je zou bijvoorbeeld een forum kunnen maken waarop je informatie kan delen. Dat kan voor

een ander weer heel leerzaam zijn. Je kan positieve en negatieve ervaringen delen. Doordat je

hoort dat je niet de enige bent en dat andere mensen het erger hebben wordt je

gestimuleerd, hoe raar dat ook klinkt. Je denkt ‘wat zeur ik, gewoon mee doen’. En je merkt

als je mee doet dat je fitter wordt en in je hoofd beter gaat voelen en dat stimuleert natuurlijk

ook. Daarom is zo’n forum wel leuk denk ik, dat mensen dingen erop kunnen zetten en dat je

een beetje contact krijgt. Dat werkt stimulerend.” (man, 60 jaar)

Het feit dat de Fitbit onopvallend is, draagt bij aan het zelfstandig werken aan een actievere leefstijl.

Op ieder moment van de dag kan bekeken worden hoe veel stappen en (kilo)meters gelopen zijn. Dit

is niet alleen gebruiksvriendelijk maar zorgt ook dat op één respondent na, iedereen gestimuleerd

werd om meer te bewegen.

“ik kijk op de Fitbit en dan denk ik ‘oeh ik moet wel even extra lopen of fietsen’.

Ik weet zeker dat ik meer beweeg met de Fitbit dan zonder.” (man, 60 jaar)


De onopvallendheid van de Fitbit is een voordeel en tegelijkertijd een nadeel. Meerdere

respondenten waren de Fitbit een keer vergeten om te doen of van de werkkleding te verwisselen.


Over de gebruiksvriendelijkheid van het e-health platform e-vitality zorgmaatwerk waren de

meningen verdeeld. Positieve geluiden hadden betrekking op de automatische registratie van de

Fitbit gegevens, de chat (e-consult) functie en de oefeningen.

“Het geeft ook een persoonlijke tint dat je kunt communiceren. Als je al tegen het bewegen of de oefeningen opziet dat je even steun kan zoeken of je vragen kan stellen.” (vrouw, 54)

De grote meerderheid was snel wegwijs op het platform. Oefeningen en testen zijn makkelijk te

vinden en het is prettig om de voortgang te kunnen bekijken. E-vitality werd als een

gebruiksvriendelijk, overzichtelijk en duidelijk platform ervaren.

De smileys op het ‘moodboard’ werden als grappig maar onduidelijk ervaren. De meerderheid van de

respondenten gaf aan dat de smileys beter functioneren met een bijbehorend cijfer. Een cijfer is

concreet waardoor de zorgvrager beter de gradatie van pijn kan aangeven. Daarnaast werd het als

een gemis ervaren dat het aantal gelopen (kilo)meters niet in de grafiek op het dashboard zijn

opgenomen. De Fitbit meet drie verschillende variabelen, maar twee worden op het platform

geregistreerd. Het gebruiksgemak wordt vergroot wanneer alle gegevens overzichtelijk in één grafiek

geregistreerd worden.

De respondenten gaven aan behoefte te hebben aan registratie van andere sportieve activiteiten.

Het doel is dat mensen met diabetes type 2 actiever gaan leven. Lopen is niet de enige manier om dit

te bereiken. Twee respondenten gaven aan regelmatig te zwemmen, meerdere respondenten gaven

aan dagelijks te fietsen en één iemand was twee maal per week op de sportschool te vinden. Het

werd als een tekortkoming ervaren dat deze activiteiten niet werden meegerekend in de dagelijkse

beweging.

“Wat me wel opviel is dat je nu alleen stappen registreert. Als je gaat fietsen of zwemmen of

wat dan ook kun je dat nergens registreren, dat valt gewoon buiten beeld. Dat is wel iets

waarvan ik dacht ik heb eigenlijk wel meer bewogen dan de stappen die op de teller staan,

dat vind ik jammer!” (vrouw, 24)

4.3 Feedback op beweeggedrag

Vraag 2.2: Hoe ervaren mensen met diabetes type 2 het krijgen van feedback door middel van de

Fitbit en e-vitality zorgmaatwerk op beweeggedrag?

Fitbit

Uit alle interviews bleek dat het krijgen van feedback op beweeggedrag door middel van een Fitbit

leuk, interessant en stimulerend is. De meerderheid gaf aan dagelijks meer te lopen dan ze dachten.

Ze waren positief verrast en kregen bevestiging. Ondanks dat ze meer liepen dan gedacht had de

Fitbit een stimulerende werking. Veel respondenten keken regelmatig hoeveel ze hadden gelopen en

lieten zich daardoor positief beïnvloeden. De terugkoppeling van dagelijkse beweging zorgt voor

inzicht, bewustwording, zelfregulatie en een positieve attitude. Dit zijn factoren die in hoofdstuk drie

beschreven worden als de basis voor gedragsverandering.


“Het stimuleert zeker, het zet me wel in beweging. Het stimuleerde zelfs het gezin om mij in actie te krijgen”. (vrouw, 51) “Ik was me wel bewust van dat ik moest lopen. De Fitbit stimuleert om een paar stappen

meer te zetten. Het is wel een positieve stimulans ja”. (vrouw, 57)

Het calorieverbruik begrepen de respondenten niet. De Fitbit maakt een schatting van het

calorieverbruik op basis van ‘standaard’ dagelijkse activiteiten. Het precieze aantal verbrande

calorieën werd niet berekend, waardoor verwarring ontstond bij de respondenten.

“Vaak was het zo als ik uit bed kwam dat ik al een aantal calorieën had verbrand, dat begreep ik niet. Ik denk dat het wel een vertekend beeld kan geven en dat mensen denken ‘oh ik heb nu al zo veel calorieën verbrand dan kan ik nu wel op de bank gaan liggen’.” (vrouw, 24)

Uit onderzoek blijkt dat de Fitbit betrouwbaar en valide is (Adam Noah et al., 2013). Echter werd het

calorieverbruik door geen enkele respondent begrepen en het aantal gelopen stappen was niet altijd

correct. Meerdere respondenten gaven aan dat de Fitbit stappen telde terwijl sprake was van

trillingen.

“Op een gegeven ogenblik zat mijn man gewoon in de stoel en ging hij een beetje heen en

weer wiebelen, toen registreerde de Fitbit dat ook. Dan denk ik ‘ja je doet geen stappen

terwijl de Fitbit wel verder telt’. Dat vind ik niet correct.” (vrouw, 57)


De ervaringen met e-vitality waren positief, doch werden veel verbeterpunten aangedragen.

Iedereen was enthousiast over de terugkoppeling in de vorm van een grafiek. Het is een

overzichtelijke, leuke weergave van de gegevens die de Fitbit meet. Het is een makkelijke manier om

het verloop en voor- of achteruitgang in beweeggedrag te zien. Net zoals bij de Fitbit stimuleert

feedback het beweeggedrag.

Doelen werden als belangrijk ervaren om de gedragsverandering daadwerkelijk door te zetten en vol

te houden. Het is dus van cruciaal belang dat tijdens het gebruik van de Fitbit en e-vitality

persoonlijke doelen door de zorgvrager worden opgesteld. Wanneer geen doelen worden opgesteld

is het enkel inzicht verkrijgen in beweegpatronen. Feedback op doelen in combinatie met goede

informatie en een (virtuele) beloning zorgt volgens de respondenten voor verandering in leefstijl. De

literatuur ondersteunt deze gegevens, zie §3.4.

Naast de positieve ervaringen werden een aantal belangrijke verbeterpunten aangedragen. Ten

eerste hadden alle respondenten behoefte aan meer informatie. Denk hierbij aan informatie over

waarom bewegen gezond is, waarom 10.000 stappen de norm is en welke invloed beweging op

diabetes type 2 heeft. Dat gezonde voeding en voldoende beweging gezond is, zijn geen nieuwe

feiten. De koppeling tussen een actieve, gezonde leefstijl en diabetes moet volgens de respondenten

beter uitgelegd worden. Een platform zoals e-vitality is daar uiterst geschikt voor. Uit de literatuur

blijkt dat feedbackloops ontzettend belangrijk zijn maar ook de manier waarop feedback

geformuleerd wordt. Wanneer wetenschappelijke informatie gekoppeld wordt aan feedback heeft

dit positieve effecten.


“Als je bewust bent van de invloed die je kan hebben op diabetes door extra bewegen, iets

afvallen en wat meer water drinken stimuleert dat. En als dat gepromoot wordt scheelt het

uiteindelijk medicijnen nemen.” (vrouw, 57)

Een tip die eenmalig werd genoemd maar bruikbaar en passend is, is het toevoegen van de

bloedsuikerspiegel op e-vitality. Als de mensen met diabetes type 2 zelfstandig kunnen prikken en

deze waarde toevoegen op het platform, scheelt dat een bezoek aan de praktijkondersteuner.

Tevens komt de verantwoordelijkheid te liggen bij de zorgvragers en wordt het fenomeen ‘zorg op

afstand’ en ‘zelfmonitoren’ gerealiseerd. Een ander voordeel van het registreren van de

bloedsuikerspiegel is dat personen kunnen zien of een gezondere en actievere leefstijl effect heeft op

diabetes. Iets waar iedereen met diabetes waarschijnlijk nieuwsgierig naar is. Bovendien is het een

extra feedbackmoment.

“Je kan zo’n apparaatje krijgen van de huisarts en dan kun je zelf even bloedprikken en meten

en binnen 10 seconden weet je je bloedsuikergehalte. Ik was wel nieuwsgierig of het verschil

maakt of je veel of weinig beweegt.” (man, 72)

Aan het einde van elk interview werd dezelfde vraag gesteld:

“Als vanaf morgen een project start en u gebruik kunt maken van de Fitbit en e-vitality en de focus

ligt op zorg op maat en zorg op afstand, zou u hieraan deelnemen?”. Alle respondenten gaven aan

deel te nemen aan het project.

“Als ze het mij aanbieden dan zou ik het gebruiken, ja zeker weten! Dit is ideaal vind ik! Dat je

zelf kan zeggen, dit zijn mijn gegevens en dat je dan teruggekoppeld krijgt van u moet dit

meer of dit minder. Dat vind ik wel prachtig ja, het is een positieve ontwikkeling”. (man, 72)


5. Conclusie & aanbevelingen Het doel van het onderzoek is inzicht verschaffen in factoren die mensen met diabetes type 2

stimuleren om zelfstandig, op een leuke manier actiever te leven met behulp van

zelfmonitoringssystemen. Onderstaande twee vragen geven hierop antwoord. In §5.2 staan

aanbevelingen beschreven ter optimalisering van het huidige zelfmonitoringssysteem.

5.1 Conclusie

Welke factoren spelen een positieve en/of negatieve rol bij het stimuleren van lichaamsbeweging

van mensen met diabetes type 2 door middel van een zelfmonitoringssysteem?

Uit literatuuronderzoek bleken 26 factoren een belangrijke positieve dan wel negatieve invloed te

hebben op het stimuleren van lichaamsbeweging van mensen met diabetes type 2. Zie tabel 4.1 voor

alle factoren en hoofdstuk 3 voor bijbehorende literatuur. De belangrijkste factoren die een positieve

rol spelen zijn:

Bewustwording van huidig risicovol gedrag: mensen moeten zich bewust worden van het feit

dat zij te weinig bewegen. Door een zelfmonitoringssysteem wordt dit inzicht verschaft. Pas

dan kan iemand de intentie ontwikkelen om te veranderen en zelf verantwoordelijk te

worden voor zijn leefstijl (§ 3.2, § 3.3).

Het bezitten van zelfregulatie: Iemand moet invloed kunnen uitoefenen op zijn gedachten,

gevoel en gedrag. Tevens is het van belang om over energie en geschikte vaardigheden zoals

doorzettingsvermogen of zelfstandigheid te beschikken (§ 3.1).

Een hoge mate van eigen effectiviteit: de mate waarin iemand gelooft dat hij met een

zelfmonitoringssysteem meer kan bewegen, bepaalt of iemand daadwerkelijk meer gaat

bewegen (§ 3.2).

Het bezitten van de intentie om te veranderen en gedrag te implementeren: wanneer iemand

weet dat hij te weinig beweegt, wordt de intentie gevormd om te veranderen. De intentie

om meer te bewegen moet geïntegreerd worden in het dagelijks leven door een als-dan

schema op te stellen (§ 3.2, § 3.3).

Het stellen van uitdagingen/doelen met daaraan gekoppeld beloningen: om te waarborgen

dat iemand gaat veranderen moeten doelen opgesteld worden. Het krijgen van een beloning

zorgt dat het nieuwe gedrag leuk is en op lange termijn stand houdt (§ 3.4).


Het gebruik van de Fitbit en e-vitality zijn als zeer positief ervaren. De positieve ervaringen hadden

betrekking op:

De Fitbit is gebruiksvriendelijk. Hij is onopvallend, lichtgewicht, goed te bevestigen en

makkelijk in gebruik door het touchscreen (§ 4.2).

De Fitbit moet eenmalig geïnstalleerd worden waarna hij automatisch alle gegevens op de

computer of smartphone registreert (§4.2).

De feedback die de Fitbit terugkoppelt voldoet om inzicht te krijgen in het huidige

beweeggedrag. Dit inzicht creëert bewustwording en stimuleert beweging (§4.3).

Twee punten die als negatief werden ervaren waren de registratie van de calorieën en de stappen.

De Fitbit is erg gevoelig waardoor soms een trilling als stap werd geregistreerd (§4.3).


Positieve ervaringen omtrent het e-health platform e-vitality zorgmaatwerk:

Na eenmalige koppeling van de Fitbit en het platform synchroniseren zij automatisch.

De beschikbaarheid van veel oefeningen en testen. Ze zijn eenvoudig te vinden en te

gebruiken.

De mogelijkheid tot chatten met de zorgverlener via een e-consult.

Het is een overzichtelijk platform.

De respondenten hadden ook een aantal negatieve ervaringen:

De smileys op het ‘moodboard’ werden niet door iedereen begrepen.

Het aantal gelopen kilometers ontbrak in de grafiek waarin de gegevens van de Fitbit worden

geregistreerd.

Lopen is de enige sportactiviteit die geregistreerd wordt op e-vitality zorgmaatwerk.

Op het platform is geen informatie te vinden over risicovol en gezond gedrag en de invloed

hiervan op diabetes type 2.

5.2 Aanbevelingen

Uit de conclusies blijkt dat theorie en praktijk samenvallen. Onderstaande aanbevelingen vloeien

voort uit psychologische theorieën, wetenschappelijke literatuur en meningen en tips van

ervaringsdeskundigen. Het levert een bijdrage aan het ontwikkelen van een virtuele omgeving met

gebruik van zelfmonitoringssystemen voor mensen met diabetes type 2, zodat ze zelfstandig

gezonder en actiever kunnen leven op een leuke manier.

Informatie

Op e-vitality is geen informatie te vinden over de gevolgen van risicovol gedrag of het hebben van

een gezonde leefstijl. Belangrijk is dat mensen met diabetes kunnen opzoeken wat een gezonde

leefstijl inhoudt, wat de positieve gevolgen zijn van voldoende lichaamsbeweging en wat beweging

voor effect heeft op diabetes. Bijvoorbeeld:

Lichaamsbeweging verkleint het risico op aandoeningen zoals borstkanker, beroertes,

hartaandoeningen en chronische ziektes. Eveneens neemt het risico af van vroegtijdig overlijden

(Taylor, 2006 ; Paffenbarger et al., 1986).Daarnaast is beweging goed voor de geest. Het heeft

positieve invloed op de gemoedstoestand, het bevordert herstelprocessen en het psychische

welbevinden vergroot (Bijvoorbeeld: McCann & Holmes, 1984; Berlin et al., 2006; Singh et al., 2001;

Babyak et al., 2000; Plante & Rodin, 1990). Lichaamsbeweging heeft ook effect op het verloop van

diabetes. Wanneer iemand met diabetes type 2 voldoende lichaamsbeweging krijgt kan de ziekte

beter onder controle worden gehouden, voorkomen of zelfs genezen worden (Greef & Van Wijck,

2005).

Door informatie te verschaffen over de gevolgen van genoeg lichaamsbeweging wordt iemand zijn

attitude tegenover beweging positiever. Informatie kan tevens ingezet worden als beloning of

feedback.


Doelen stellen

Doelen zijn van cruciaal belang om mensen met diabetes type 2 meer te laten bewegen. Het

opstellen van doelen draagt bij aan het verhogen van zelfregulatie, het verhogen van de eigen

effectiviteit, het implementeren van de intentie tot gedragsverandering en draagt bij aan de fun-

factor die het QSI wil waarborgen.

Het is van belang dat op e-vitality zorgmaatwerk niet zomaar doelen opgesteld worden maar dat het

gewenste gedrag volgens de SMART methode als concreet stappenplan wordt geformuleerd.

Bijvoorbeeld: “Ik wil over vier weken iedere dag 10.000 stappen lopen. Ik begin met 6000 stappen per

dag en voeg iedere week 1000 stappen hieraan toe. Over vier weken kan iedereen zien dat ik 10.000

stappen per dag loop omdat de Fitbit mijn stappen telt en automatisch op e-vitality registreert.“

Wanneer mensen met diabetes type 2 steeds in oude gedragspatronen vervallen of de intentie om

het gedrag te implementeren in het leven ontbreekt, is het GADS van toepassing. Door dit Als – Dan

schema op te stellen wordt de zwakke plek zichtbaar en kan geïntervenieerd worden, bijvoorbeeld:

Als ik gezonder en actiever wil leven Dan moet ik meer gaan hardlopen Als ik meer wil

hardlopen Dan moet het niet regenen Als het regent Dan ga ik niet hardlopen Als ik niet ga

hardlopen Dan leef ik niet gezond en actief.

De zwakke schakel in dit schema is de regen. Om te voorkomen dat iemand stil zit wanneer het

regent moet iemand zelf een alternatief/interventie ontwikkelen. Een paar voorbeelden van

interventies zijn:

Als het regent Dan ga ik thuis met gewichten trainen

Dan ga ik naar de sportschool

Dan ga ik hardlopen op de loopband

Tot slot is het van belang dat een doel opgesteld wordt in overeenstemming met iemand zijn normen

en waarden en doelen. Hierdoor neemt het gevoel van autonomie en regie toe. Op e-vitality is het

opstellen van doelen nu de taak van de zorgverlener. Aangeraden wordt zorgvragers zelfstandig

doelen te laten formuleren. Het advies is kleine weekdoelen opstellen. Hoe meer realistische doelen

behaald worden hoe hoger de eigen effectiviteit en zelfregulatie.

Beloning

Het behalen van doelen met behulp van een zelfmonitoringssysteem moet beloond worden. Op e-

vitality is dit niet het geval. Beloningen zijn belangrijk om het plezier te waarborgen, inspanning te

belonen, te stimuleren en te informeren.

Beloningen kunnen in verschillende vormen plaatsvinden, hieronder een aantal voorbeelden:

Een beloning in de vorm van informatie: “Vandaag heeft u uw doel van 10.000 stappen

bereikt. U heeft daardoor het hormoon endorfine aangemaakt dat zorgt voor een gevoel van

geluk en heeft een pijnstillende werking, ga zo door!”

Een puntensysteem: wanneer iemand een doel behaald worden 10 punten uitgereikt. Bij het

behalen van 50 punten wordt een nieuwe oefening vrijgegeven.

Een beloning in de vorm van visuele informatie: laat op een anatomische afbeelding zien

welke processen in gang worden gezet en welke hormonen worden aangemaakt tijdens

beweging. Iedere keer wanneer een doel behaald is komt er een proces bij.


Geadviseerd wordt variatie aan te brengen in de soorten beloningen. Tevens is het van belang

mensen intrinsiek gemotiveerd te houden. Een beloning in de vorm van informatie vergroot de kans

op intrinsieke motivatie.

E-vitality

Uit het onderzoek blijkt dat e-vitality nog niet kan voorzien in alle factoren die mensen met diabetes

type 2 stimuleren meer te bewegen. Hieronder volgen een aantal factoren die toegevoegd kunnen

worden op e-vitality ter optimalisering:

De smileys van het ‘moodboard’ bekrachtigen met cijfers.

Het aantal gelopen kilometers toevoegen aan de ‘Fitbit grafiek’.

Het registreren van andere sportactiviteiten. Het doel om mensen meer te laten bewegen

kan alleen gerealiseerd worden wanneer een compleet beeld geschetst wordt van alle

dagelijkse activiteiten. Daarnaast werkt het motiverend alle activiteiten te kunnen

aanschouwen.

Om het zelfmonitoringssysteem compleet te maken moet voedingsadvies geboden worden

en de mogelijkheid voeding te registreren. Gezonde recepten, informatie over suikers in

eten, water drinken, gevarieerd eten en voedingsstoffen zijn voorbeelden van factoren die

van belang zijn voor een gezonde leefstijl.

De bloedsuikerwaarde registreren zou een grote toevoeging zijn op het platform. Mensen

kunnen dan zelf monitoren welk effect beweging en gezonde voeding heeft op het verloop

van diabetes. Een extra aanbeveling is om mensen met diabetes iedere drie maand zelf de

bloedsuikerwaarde te laten prikken en toevoegen op e-vitality. Op die manier hoeven zij niet

naar de praktijkondersteuner/ het ziekenhuis en wordt de zorgverlener alleen ingeschakeld

wanneer de waarden onvoldoende zijn.

Feedbackloops toevoegen. Voorzie iedereen van informatie over het gedrag dat ze vertonen

en geef de mogelijkheid dit positief te veranderen. Bijvoorbeeld:

“Je hebt vandaag 9387 stappen gelopen, dat is 613 stappen te weinig. Je hebt nog tot 12 uur

vanavond om je doel te behalen.”

Het zou een aanwinst zijn wanneer op e-vitality een forum is waar mensen gegevens kunnen

uitwisselen en steun kunnen zoeken. Iedereen kampt met hetzelfde gezondheidsprobleem

en dat is een voordeel.

Tot slot is het van belang spelelementen toe te voegen. Dit zorgt ervoor dat ‘het saaie,

moeilijk vol te houden gedrag’ plezieriger en makkelijker wordt. Bijvoorbeeld: een competitie

wie de meeste stappen per dag loopt.


6. Discussie Discussiepunten

Dit onderzoek is gehouden onder negen mensen met diabetes type 2. In Nederland hebben ongeveer

een miljoen mensen diabetes waarvan 90% diabetes type 2 heeft (Baan & Spijkerman, 2013). De

externe validiteit kan in twijfel getrokken worden door de omvang van de steekproef (Boeije, 2005).

De periode dat de respondenten de Fitbit en e-vitality getest hebben beslaat twee weken. Sommige

respondenten gaven aan langere tijd gebruik te willen maken van zelfmonitoringssystemen om de

effecten op lange termijn te ervaren.

In eerste instantie zou een pilot gestart worden waar mensen met diabetes en zorgverleners deel

aan zouden nemen. Door juridische omstandigheden is de pilot uitgesteld en moest de onderzoeker

zelf respondenten werven. Zorgverleners hadden geen tijd zich op korte termijn volledig in te zetten

voor het onderzoek. Hierdoor zijn alleen ervaringen van zorgvragers en niet van zorgverleners

meegenomen in het onderzoek.

Vervolgonderzoek

Aangeraden wordt vervolgonderzoek uit te voeren naar mensen met diabetes type 2 die niet bereid

zijn meer te bewegen. De respondenten zijn mensen met verschillende demografische kenmerken.

Desalniettemin was iedereen bereid zijn eigen gedrag onder de loep te nemen en hier verandering in

te brengen. In de praktijk zijn er altijd mensen die aan oude gedragspatronen vast willen houden.

Het is aan te raden voordat het zelfmonitoringssysteem in de praktijk geïntegreerd wordt, een pilot

met zorgverleners en mensen met diabetes type 2 te starten. De pilot moet minimaal een maand

duren. Aangeraden wordt om zorgverleners en zorgvragers te koppelen. Het is dan mogelijk beide

kanten te belichten en niet alleen die van de zorgvragers. Een focusgroep zorgverleners kan nieuwe

input geven en meedenken over spelvormen, interventies en informatie om e-vitality aan te vullen.

Wanneer een pilot wordt gestart moeten meer dan negen respondenten deelnemen. Dit vergroot de

betrouwbaarheid van het onderzoek.

Onderzocht kan worden hoe andere zelfmonitoringssystemen worden ervaren. Uit de interviews

bleek dat de Fitbit erg gevoelig is en het calorieverbruik niet correct was. In vervolgonderzoek kan

uitgezocht worden wat een andere vorm voor gevolgen van de validiteit heeft. Er kan ook gekozen

worden om onderzoek te doen naar effecten van een zelfmonitoringssysteem die andere processen

registreert.

Tot slot moet vervolgonderzoek worden uitgevoerd naar de effecten van de aanbevelingen van dit

onderzoek. Wanneer op e-vitality alle aanbevelingen worden toegevoegd ontstaat een

geoptimaliseerd zelfmonitoringssysteem. Het is aan te raden te onderzoeken of het platform dan

optimaal functioneert.


Literatuurlijst Adam Noah, J., Spierer, D.K., Gu, J. & Bronner, S. (2013). Comparison of steps and energy

expenditure assessment in adults of Fitbit Tracker and Ultra to the Actical and indirect calorimetry.

Journal Of Medical Engineering & Technology. 2013.

Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational behavior and human decision

processes. 50, 79-211.

NSMBL, A. (2011). Speel de piano: neem de trap. Geraadpleegd op 26 december 2013 op:

http://www.nsmbl.nl/een-piano-trap/

Antin, J., Churchill, E. (2011). Badges in social media: a social psychological perspective.

Geraadpleegd op 28 december 2013 op: http://gamification-research.org

Appelo, M. (2011) Het gelaagde brein. Amsterdam: Uitgeverij Boom.

Baan, C.A. & Spijkerman, A. M. W. (2013). Diabetes mellitus samengevat. In: Volksgezondheid

Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM

Baarda, D.B., Goede, M. P. M. de, & Teunissen, J. (2005). Basisboek kwalitatief onderzoek.

Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Groningen/Houten: Wolters-

Noordhoff.

Babyak M., Blumenthal M., James A. (2000). Exercise Treatment for Major Depression: Maintenance

of Therapeutic Benefit at 10 Months. Psychosomatic Medicine, 62, 633-638.

Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a Unifying Theory of Behavioral Change. Psychological

Review 83 (2) 191-215.

Berlin, A. A., Kop, W. J., Deuster, P. A. (2006) Depressive mood symptoms and fatique after Exercise

withdrawal. The potential role of decreased fitness, psychosomatic Medicine. 68, 224-230.

Blok, B. M. J. de, Greef, M. H. G. de, Hacken, N. H. T., ten, Sprenger, S. R., Postema, K. & Wempe, J. B.

(2006). The effects of a lifestyle physical activity counseling program with feedback of a pedometer

during pulmonary rehabilitation in patients with COPD: A pilot study. Patient Education and

Counseling, 61-1, 48-55.

Boeije, H. (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Utrecht: Boom onderwijs.

Boeijinga, A., Joling, C., Hoeken, H. & Sanders, J. (2013). Narratieve interventies verleiden tot

gezonder gedrag. Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen. 91-5, 253-256.

Brewer, R.S., Lee, G.E., Xu, Y., Desiato, C., Katchuk, M. & Johnson, P.M. (2011). Lights off.

Game on. The Kukui Cup: A dorm energy competition. Geraadpleegd op 28 december 2013 op:

http://gamificationresearch.org


Brug, J., Assema, van P. & Lechner, L., 2010. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een

planmatige aanpak. Assen: Van Gorcum & Comp B.V.

Caspersen, C. J. (1989). Physical activity epidemiology: concepts, methods, and applications to

exercise science. Exercise & Sport Sciences Reviews. 17, 423-473.

Chorus, A. M. J. & Hopman-Rock, M. (2003). Chronisch zieken en bewegen: een quick scan. TNO.

Preventie en gezondheid.

Comstock, J. (2013). Four factors driving gamification in healthcare. Geraadpleegd op 9 december

2013 op: http://mobihealthnews.com/27298/four-factors-driving-gamification-in-

healthcare/?utm_campaign=Argyle%2BSocial-2013-

11&utm_medium=Argyle%2BSocial&utm_source=twitter&utm_term=2013-11-14-15-35-00

Deci, E. L. & Ryan, R. M. (2000). The “what” and “why” of goal pursuits: Humand needs and the self

determinantion of behavior. Psychological inquiry. 11:4, 227-268.

Deterding, S., Dixon, D., Khaled, R., & Nacke, L. (2011). From game design elements to gamefulness:

Defining "Gamification". Proceedings from MindTrek '11. Tampere, Finland: ACM.

Diener, E. (1979). Deindividuation, self-awareness and disinhibition. Journal of Personality and Social

Psychology, 37, 1160-1171.

E-vitality. (2013). Home. Geraadpleegd op 20 september 2013 op: https://e-vitality.nl

Eysenback, G. (2001). What is e-health? Journal of medical internet research. 3 (2), 20-21.

Goetz, T. (2011). Harnessing the power of feedback loops. Geraadpleegd op 2 januari 2014 op: http://www.wired.com/magazine/2011/06/ff_feedbackloop

Goetz, T. (2013). The Diabetic’s Paradox. Health self-tracking is in vogue. But is it more of a boon or a

burden? The Atlantic.

Gollwitzer, P. M. (1999). Implementation intentions: strong effects of simple plans. American

Psychologist. 54: 493 – 503.

Greef, M. & Wijck, R., van. (2005). Ziekteverloop gunstig beïnvloeden met 10.000 stappen per dag.

Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practise. 3-2, 44-45.

Hamari, J., Koivisto, J., & Sarsa, H. (2014). Does Gamification Work? – A Literature Review of

Empirical Studies on Gamification. In proceedings of the 47th Hawaii International Conference on

System Sciences, Hawaii, USA, January 6-9.

Koster, R. (2005). A theory of fun for game design. Scottsdale: Paraglyph Press.

mailto:[email protected]


Laschke, M., & Hassenzahl, M. (2011). Being a “mayor” or a “patron”? The difference

between owning badges and telling stories. Geraadpgd op 28 december 2013 op:

http://gamification-research.org

Lee, J. J. & Hammer, J. (2011). Gamification in Education: What, How, Why Bother? Academic

Exchange Quarterly, 15(2), 2-13.

Linde, J. A., Jeffrey, R. W., Finch, E. A., Ng, D. M. & Rothman, A. J. (2004). Are unrealistic weight loss

goals associated with outcomes for overweight women? Obesity Research, 12, 569 – 576.

McCann, I. L. & Holmes, D. S. (1984). Influence of aerobic exercise on depression. Journal of

Personality and social Psychology. 46, 1142-1147.

Morrison, V & Bennet, P. (2010) Gezondheidspsychologie Amsterdam: Uitgeverij Pearson Education.

Narashimhan, N., Chiricescu, S. & Vasudevan, V. (2011). The gamification of television: is

there life beyond badges? Geraadpleegd op 28 december 2013 op: http://gamification-research.org

Paffenbarger, R. S., Hyde, J. T., Wing, A. L., Hsieh, C. C. (1986) Physical Activity, All-Cause Mortality,

and Longevity of College Alumni. The new England Journal of Medicine. 314:10, 605-613.

PCZ (2013) Geraadpleegd op 26 december 2013 op:

http://www.pzc.nl/polopoly_fs/1.1921290.1350363738!/image/image.jpg_gen/derivatives/fixed_wi

dth_500/image-1921290.jpg

Pedometer Australia (2013) Geraadpleegd op 25 december 2013 op:

http://www.pedometersaustralia.com/c/4455391/1/fitbit-zip-activity-tracker.html

Penninx, B. W., Tilburg, T. van, Kriegsman, D. M., Deeg, D. J., Boeke, A. J. & Eijk, J. T. van (1997).

Effects of social support and personal coping resources on mortality in older age: the Longitudinal

Aging Study Amsterdam. American Journal of Epidemiology, 146, 510 – 519.

Plante, T. G. & Rodin, J. (1990). Ohysical fitness and enhanced psychological healt. Current

Psychology Research and Reviews. 9, 3-24.

Poortvliet, M. C., Schrijvers, C. T. M. & Baan, C. A. (2007) Diabetes in Nederland. Omvang,

risicofactoren en gevolgen, nu en in de toekomst. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en

Milieu. Rapport 260322001.

Poos, M. J. J. C., Baan, C. A. & Hamberg-van Reenen, H. H. (2012). Hoeveel zorg gebruiken patiënten

met diabetes mellitus en wat zijn de kosten? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal

Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

Prochaska, J. O., Redding, C. A., & Evers, K. E. (2002). The Transtheoretical Model and Stages of

Change. In K. Glanz, B. K. Rimer & F. M. Lewis (Eds.), Health behavior and health aducation: Theory,

research and practice. Pp. 99-120. San Fransico: Jossey-Bass.


Putten, M. A. (2009). Voeten en diabetes. Houten: Bohn Stafleu van Loghum

Quantified Self Institute. (2012). Home. Geraadpleegd op 11 september 2013 op:

http://quantifiedselfinstitute.org/

Schwarzer, R. (1992). Self efficacy in the adoption and maintenance of health behaviours: theoretical

approaches and a new model. In R. Schwarzer (ed.), Self Efficacy: Thought Control of Action.

Washington: Hemisphere.

Singh, N. A., Stavrinos, T. M., Scarbeck, Y., Galambos, G., Liber, C., & Fiatore Singh, M. A. (2005). A

randomized controlled trial of high versus low intensity weight training versus general practioner

care for clinical depression in older adults. Journal of Gerontology, medical science. 6, 768-776.

Taylor, S. E., (2006). Psychological resources, positieve illusions. American psychologist, 55, 99-109.

Taylor, S. E. & Brown, J. D. (1994). Positieve illusions and well-being revisited: Separating fact from

fiction. Psychological Bulletin, 116, 21 – 27

Taylor, S. E. & Brown, J. D. (1988) Illusion and well-being: A social psychological perspective on

mental health. Psychological Bulletin, 103, 193 – 210.

Thosar, S., Johnson, B., Johnston, J., & Wallace, J. (2012). Sitting and endothelial function: the role of

shear stress. Medical Science Monitor. In press.

Tudor-Locke, C. & Bassett jr, D.R. (2004). How many steps/day are enough? Preliminary pedometer

indices for public health. Sports Medicine. 34, 1-8.

Vonk, R. (2009). Sociale Psychologie. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers.

Vries, N. de, Modde, J. & Stoeller, T. (2009). Attitudes en overredende communicatie. In: Vonk, R.

(2009). Sociale Psychologie. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers.

Weinstein, N. D. (1980). Unrealistic optimism about future life events. Journal of Personality and

Social Pscyhology. 39, 806 – 820.

Wiekens, C. J. (2012). Beïnvloeden en veranderen van gedrag. Amsterdam: Pearson Education

Benelux.

World Health Organisation. (2003). Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Geneva:

World Health Organisation.


Bijlagen

Bijlage 1: Werving respondenten

Geachte heer/mevrouw,

Voor mijn afstudeeronderzoek in het kader van de opleiding Toegepaste Psychologie aan de

Hanzehogeschool te Groningen, ben ik op zoek naar mensen met diabetes type 2. Het betreft een

onderzoek om mensen met diabetes type 2 op een leuke manier te stimuleren meer te bewegen.

U krijgt beschikking over een digitale stappenteller en een e-health platform op internet. Deze zal u

twee weken lang dagelijks gebruiken. Na het gebruik hiervan wil ik graag in gesprek over u

ervaringen. Het gebruik van de digitale stappenteller kost vijf minuten per dag. Het eindgesprek

duurt ongeveer een half uur.

Het gesprek is op locatie naar wens. Alle gegevens worden geheel anoniem verwerkt. Van het

gesprek wordt een geluidsopname gemaakt voor eigen gebruik. Als het gesprek is verwerkt wordt de

opname vernietigd.

Het onderzoek wordt uitgevoerd in opdracht van het Quantified Self Institute onder begeleiding van

Martijn de Groot. Voor meer informatie kunt op de website terecht:

http://quantifiedselfinstitute.org

Bent u, of kent u iemand die deze chronische ziekte heeft? Lijkt het u/hem/haar leuk om mee te

doen aan innovatief onderzoek, met als doel mensen met diabetes helpen actiever te leven op een

leuke manier? Neem dan contact op via onderstaande gegevens.

Met vriendelijke groet,

Yvonne Pit

Student Toegepaste Psychologie

E-mail: [email protected]

Telefoon: 06 - 543 76 170

http://quantifiedselfinstitute.org/


Bijlage 2: Handleiding installatie Fitbit & E-vitality

Handleiding installatie Fitbit & E-vitality zorgmaatwerk

Fitbit:

Open de doos van de Fitbit en controleer alle benodigdheden:

Handleiding Fitbit, Fitbit, beschermhoes Fitbit, batterij, zwarte opener & USB-stick

Draai de achterkant open met de bijgevoegde zwarte opener

Plaats de batterij met de + kant naar boven (zoals op het plaatje in de bijgevoegde

handleiding is aangegeven)

Draai de achterkant dicht met de bijgevoegde zwarte opener

De Fitbit is nu actief en start op

Plaats de USB stick van de Fitbit in de computer

Ga naar de website:

www.fitbit.com/start/zip

Download het bijbehorende programma, stap 3, voor uw PC of MAC.

Volg de aanwijzingen op de computer

E-vitality:

Ga naar de website:

https://zorgmaatwerk.e-vitality.nl

Log in op uw persoonlijke omgeving met uw email adres en zelf gekozen wachtwoord.

Koppel uw Fitbit aan het dashboard van e-vitality, volg instructies van het dashboard.

Log één keer per dag in en leg uw Fitbit naast de computer. Plaats de USB stick van de Fitbit

in de computer. De Fitbit synchroniseert automatisch de gegevens naar het platform.

Experimenteer met de site. Probeer eens een oefening uit, maak een test, vul het

‘moodboard’ in enzovoorts.

Contactgegevens:

Voor vragen, meer informatie of extra uitleg kunt u contact opnemen met:

Yvonne Pit

Student Toegepaste Psychologie

E-mail: [email protected]

Telefoon: 06 - 543 76 170


Bijlage 3: Interviewschema

Inleiding:

Allereerst wil ik u bedanken voor het meewerken aan mijn onderzoek. Vandaag ga ik u interviewen

over het gebruik van de Fitbit en e-vitality zorgmaatwerk. Ik neem het gesprek met een voice

recorder op zodat ik naderhand alle antwoorden kan terug luisteren. Wanneer de resultaten zijn

verwerkt wordt de opname vernietigd. In mijn adviesrapport is de mogelijkheid dat ik geheel

anoniem zinnen citeer uit het interview. Gaat u hiermee akkoord?

Het interview duurt ongeveer een half uur. Heeft u vooraf nog vragen?

1) U heeft de afgelopen weken met een Fitbit gelopen en gebruik gemaakt van e-vitality. Wat zijn u

ervaringen met beide producten?

Waarom goed?

Waarom slecht?

Wat zou volgens u anders kunnen/moeten?

2a) Hoe gebruiksvriendelijk vond u de Fitbit?

Tegen welke problemen liep u aan?

Wat vond u prettig aan de Fitbit?

Wat moet er volgens u veranderen?

2b) Hoe gebruiksvriendelijk vond u e-vitality zorgmaatwerk

Tegen welke problemen liep u aan?

Wat vond u prettig aan de Fitbit?


3a) Hoe vond u het om uw beweeggedrag teruggekoppeld te krijgen via de Fitbit?

Waarom prettig?

Waarom onprettig?


3b) ) Hoe vond u het om uw beweeggedrag teruggekoppeld te krijgen via e-vitality zorgmaatwerk?

Waarom prettig?

Waarom onprettig?


4) Hoe is uw houding nu tegenover een actievere leefstijl?

Is dit veranderd door het dragen van een Fitbit?

Bent u zich bewust geworden van uw huidige beweeggedrag?

5) Heeft u gegevens gedeeld met anderen?

Waarom wel?

Waarom niet?

Had u graag informatie willen delen?

Wat heeft het delen van de gegevens u opgeleverd?


6) U heeft tijdens het traject doelen opgesteld. Hebben deze een meerwaarde gehad?

Waarom wel/niet?

Wat voor effect hebben de doelen gehad?

Zou u wat willen veranderen aan het opstellen van de doelen?

7) Wat zou u stimuleren om meer te gaan bewegen?

Wat zou u tegenhouden om meer te gaan bewegen?

8) Tot slot: Als vanaf morgen een project start en u gebruik kunt maken van de Fitbit en e-vitality en

de focus ligt op zorg op maat en zorg op afstand, zou u hieraan deelnemen?

Afsluiting:

Zijn er zaken niet besproken die u graag wil vermelden?

Ik wil u heel erg bedanken voor het meewerken aan het onderzoek. Wanneer de resultaten bekend

zijn, zou u het leuk vinden mijn adviesrapport te ontvangen? Zo ja, dan noteer ik graag u email adres

en kunt u rond februari een mail verwachten.

Adviesrapport Y. K. Pit

Text of Adviesrapport Y. K. Pit

Adviesrapport Accreditatie HBO bachelor opleiding

Adviesrapport - IK BEN LEANDER - Home

Dutch Delicieux - Adviesrapport Stroopwafels in Marokko

Final Remediation Report for the K-Area Bingham Pump .../67531/metadc... · y--1.0 GENERAL DESCRIPTION OF THE K-AREA BINGHAM PUMP OUTAGE PIT The K-Arcs B@ham Pump outage Pit (K BPOP),

Adviesrapport Universiteit van Tilburg

Adviesrapport HC Eindhoven

Adviesrapport NVD Financiele Dienstverlening · ADVIESRAPPORT Windesheim Flevoland ... project,inhetkadervandeopleidingADOffice management. ... Geraadpleegd op, 9 en 12 november 2015

Project 1 Adviesrapport Finisol[1]

Adviesrapport Online & Onsite

Adviesrapport Accr HHG MZK 1.0

Adviesrapport dmxy

Definitief adviesrapport 070710

Opdracht 15: Adviesrapport I&M

2. Adviesrapport

Adviesrapport: Kringwinkel Geel€¦ · Op vrijdag 15 mei 2015 zullen wij een marketing-adviesrapport opleveren voor de Kringwinkel van Geel. Dit adviesrapport zal opgemaakt zijn

Adviesrapport fit-maatadviestools Noortje van Hooijdonk

Adviesrapport - Eindproduct SE project

Disclaimer: M ap1. G eolgyf u ntP I r siv Cm x( -, c b B z ) · B o o t j a c k L a k e P o l l e y L L a k e Wight Pit Bell Pit Cariboo Pit Pond Pit Sou theas Pit Springer Pit Boundary

Adviesrapport Flexibel hoger onderwijs voor volwassenen

Project 3 Adviesrapport Electrostar

Het maken van een adviesrapport

Ello2 verbinden generaties - adviesrapport 2.0

adviesrapport Veronica volledig

Adviesrapport KCG

Adviesrapport - ScienceGuide · Adviesrapport. Adviesrapport ... Gelukkig bleken alle betrokken partijen doordrongen van de noodzaak werk te maken van verbeteringen in het hoger onderwijs

Adviesrapport,, ImplementatieInzet, …...Adviesrapport Implementatie Inzet Thuiszorgtechnologie volgens Vitaal Thuis 3 Introductie Door maatschappelijke ontwikkelingen, maar ook door

Adviesrapport Accreditatie hbo bacheloropleiding DOCENT MUZIEK

Adviesrapport Bijlagen - DeltaExpertise · Adviesrapport 03-08-2012 46 F. Bakker & K. van Stee Geomat Een geomat is een geokunststof in een 3 dimensionale vorm, met een duidelijke

Adviesrapport Gerrit Rietveld Academie

adviesrapport jansen

Documents

Adviesrapport Y. K. Pit

Text of Adviesrapport Y. K. Pit