REFERAT DOKTER MUDA STASE BOYOLALI

PERIODE 1 Februari – 7 Februari 2016

CA MAMMAE

Oleh :

M Faiz K Anwar G99141163

M Rama Anshorie G99141164

Christian Ganda W A G99141167

Achmad Nurul Hidayat G99151019

Ismael G99151020

Pembimbing :

dr. Junardi, Sp.B, FINACS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD PANDAN ARANG

BOYOLALI

2016

HALAMAN PENGESAHAN

Referat ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ RSUD Pandan Arang Boyolali.

Referat dengan judul:

CA MAMMAE

Hari/tanggal : Sabtu, 6 Februari 2016

Disusun oleh:

M Faiz K Anwar G99141163

M Rama Anshorie G99141164

Christian Ganda W A G99141167

Achmad Nurul Hidayat G99151019

Ismael G99151020

Mengetahui dan menyetujui

Pembimbing Referat:

dr.Junardi, Sp.B, FINACS

2

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Embriologi Payudara

Payudara (mammae) sebagai kelenjar subkutan mulai tumbuh sejak

minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis

yang disebut sebagai garis susu, terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal5.

Dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal

bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari

setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral

diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan ini disebut dengan mastitis

neonatorum, disebabkan oleh berkembangnya duktus dan tumbuhnya asinus serta

vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya

kadar estrogen ibu di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormon ini

menurun, dan merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin

inilah yang menimbukan perubahan pada payudara2.

B. Anatomi Payudara

Kelenjar susu merupakan kelenjar kulit atau apendiks kulit yang terletak di

fasia pektoralis. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari

bulatannya ke arah aksila, dan disebut penonjolan Spence atau ekor payudara7.

Setiap payudara terdiri dari 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-

masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di

antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut,

mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut, terdapat jaringan ikat

yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara7.

Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang A. Perforantes anterior

dari A. Mammaria interna, A. Torakalis lateralis yang bercabang dari A. Aksilaris,

dan A. Interkostalis7.

Persarafan kulit payudara oleh cabang pleksus servikalis dan N.

Interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri disarafi oleh saraf simpatik. Juga

3

terdapat N. Interkostobrakialis dan N. Kutaneus brakius medialis yang mengurus

sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf

ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa di daerah tersebut. N.

Pectoralis yang mengurus M. Pectoralis mayor dan minor, N. Torakodorsalis yang

mengurus M. Latissimus dorsi, dan N. Torakais longus yang mengurus M.

Serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi

aksila7.

Pengaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian ke

kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial dan ada pula

pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat 50 (berkisar dari 10 – 90)

buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakhialis.

Saluran limfe dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila,

kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang V.

Aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di

supraklavikuler7.

Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain

menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila

kontralateral, ke M. Rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke

hati, ke pleura dan kemudian ke payudara kontralateral7.

C. Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.

Perubahan pertama adalah sejak masa hidup anak melalui pubertas, masa

fertilitas, sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh

estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah

menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus5.

Perubahan kedua adalah perubahan sesuai siklus menstruasi. Sekitar hari

kedelapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan beberapa hari sebelum

menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimum. Kadang timbul benjolan

yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak

4

mungkin dilakukan. Pada saat itu pemeriksaan mammogram tidak berguna karena

kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang5.

Perubahan ketiga terjadi saat hamil dan menyusui. Saat itu payudara

membesar karena epitel duktus lobul dan alveous berproliferasi dan tumbuh

duktus baru5.

Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu (trigger) laktasi.

Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan

melalui duktus ke puting susu5.

D. Definisi

Kanker merupakan suatu kondisi dimana sel telah kehilangan

pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang

tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara adalah keganasan yang

berasal dari parenkim, stroma, areola, dan papilla mammae2.

E. Epidemiologi

            Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no.2 di

Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat,

seperti halnya di negara barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika

Serikat 92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi

27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia

berdasarkan’’ Pathological Based Registration’’ kanker payudara mempunyai

insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal

20.000 kasus baru per tahun, dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih

berada dalam stadium lanjut7.

Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang

sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat

pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari

kejadian pada perempuan. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada

populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam5.

 

5

F. Faktor Resiko

1. Usia

Insiden naik dengan bertambahnya usia. Pada usia sebelum 35 tahun,

yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah

fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. Sedangkan pada usia setelah 50

tahun, penyebab tersering benjolan pada payudara adalah karsinoma dan

kista7.

2. Keluarga

Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2-3 kali lebih besar

pada wanita yang ibu atau saudara kandungnya menderita kanker

payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker

bilateral atau pramenopause7.

3. Patologi

Displasia atau kelainan fibrokistik tertentu, riwayat menderita kanker,

beresiko tinggi mendapat karsinoma di mammae kontralateral7.

4. Hormon

Pertumbuhan karsinoma mammae sering dipengaruhi perubahan

keseimbangan hormon. Pada wanita yang diangkat ovariumnya pada usia

muda lebih jarang ditemukan karsinoma mammae7.

5. Menarche

Menarche lebih awal (<13 tahun) dan menopause yang lambat (>50

tahun). Wanita nulipara beresiko 2-3 kali lebih besar7.

6. Melahirkan lebih dari 30 tahun

Resiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita yang

melahirkan anak pertama pada usia lebih muda dan resiko tinggi pada

wanita yang melahirkan anak pertama pada usia > 30 tahun7.

7. Laktasi

Laktasi bukan merupakan faktor resiko, walaupun pendapat lain

mengatakan wanita yang tidak/sebentar menyusui lebih beresiko tinggi

terhadap ca mammae7.

6

G. Patofisiologi

Transformasi sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu

proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan

promosi. Tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang

memancing sel menjadi ganas. Perubahan ini disebabkan adanya karsinogen,

salah satunya adalah virus. Tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami

inisiasi akan berubah menjadi ganas (karsinogenesis). 70% kanker payudara

mulai tumbuh unifokal dan unicentris yaitu dari satu sel kanker pada satu

tempat dalam duktus atau alveolus dan jarang (30%) mulai unifokal

multicentris dari beberapa sel dari satu tempat. Sebagian besar kanker

payudara berasal dari epitel duktus laktiferus (90%), sebagian kecil dari epitel

lobulus (5%), dari areola (3%), dan sisanya dari stroma payudara. Waktu

ganda kanker payudara antara 23 – 909 hari dengan rata-rata 100 hari. Waktu

ganda adalah waktu yang diperlukan oleh suatu tumor membesar sehingga

volumenya menjadi 2 kali semula. Besar sel kanker rata-rata 10 mU, sehingga

baru setelah menjalani 30X ganda terbentuk 1 miliar sel membentuk tumor

dengan diameter 1 cm. Tumor sebesar 1 cm adalah besar minimal yang dapat

diketahui secara klinis. Pertumbuhan lokal kanker ini menimbulkan

pendesakan dan infiltrasi jaringan sekitarnya sehingga menimbulkan

pembesaran payudara, peau d’orange, perlekatan dengan kulit, otot pektoralis

atau dinding toraks. Reaksi tubuh terhadap pertumbuhan sel kanker adalah

timbulnya fibrosis dan faktor nekrose. Fibrosis ini menimbulkan retraksi kulit

atau papila serta pengerutan payudara. Adanya faktor nekrose beserta

kekurangan nutrisi pada tumor akibat pertumbuhan tumor yang cepat yang

tidak diimbangi oleh pertumbuhan pembuluh darah maka timbullah nekrose

pada tumor yang kemudian menjadi ulkus6.

H. Anamnesis

Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk  ke dokter.

Pada umumnya keluhan waktu datang : tumor mamae tidak nyeri (66%),

tumor mamae nyeri (11%), perdarahan/ cairan dari puting susu (9%), edema

7

lokal (4%), retraksi puting susu (3%). Konsistensi kelainan ganas biasanya

keras. Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau

karsinoma intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan

fibriokistik4.

I. Pemeriksaan Klinis

Sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal

seminimal mungkin (setelah 1 minggu dari hari terakhir menstruasi). Untuk

inspeksi, pasien dapat diminta duduk tegak atau berbaring, atau kedua-

duanya. Kemudian perhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan,

lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus dan

benjolan. Dengan lengan terangkat lurus ke atas, kelaianan terlihat lebih

jelas4.

Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal

tipis di punggung, sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan

dengan telapak jari tangan yang digerakkan perlahan tanpa tekanan pada

setiap kuadran payudara. Yang diperhatikan pada dasarnya sama dengan

penilaian tumor di tempat lain4.

Pada sikap duduk, benjolan yang tidak teraba ketika penderita

berbaring, kadang lebih mudah ditemukan. Perubahan aksila pun lebih mudah

pada posisi duduk.Pemeriksaan kelenjar getah bening regional dilakukan

dengan palpasi kelompok kelenjar getah bening sekitar payudara5.

J. Gejala dan Tanda Penyakit Payudara

Gejala yang Dirasakan Penyebab yang Mungkin

Nyeri:

Berubah sesuai siklus

menstruasi

- Rasa nyeri menetap, tidak

tergantung siklus

Nyeri lebih khas pada infeksi daripada tumor

Penyebab fisiologis, seperti pada tegangan

pramenstruasi atau penyakit fibrokistik

Bisa disebabkan oleh infeksi, kadang tumor

jinak, atau tumor ganas

8

menstruasi

Benjolan di Payudara

-  Keras

-  Kenyal

-  Lunak

·     Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista

·     Permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada

kanker atau inflamasi non-infektif

Kelainan Fibrokistik

Lipoma

Perubahan Kulit

          Bercawak

          Benjolan kelihatan

          Kulit jeruk

          Kemerahan

          Tukak

Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada

tumor daripada penyakit jinak

Sangat mencurigakan karsinoma

Kista, karsinoma, fibroadenoma membesar

Di atas benjolan: kanker (tanda khas)

Infeksi (jika ada tanda panas)

Kanker lama (biasa pada usia lanjut)

Kelainan Puting/Areola

          Retraksi

          Inversi Baru

          Eksema

Fibrosis karena kanker

Retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis

karena pelebaran duktus)

Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker)

Keluarnya Cairan

          Seperti susu

          Jernih

          Hijau

          Hemoragik

Kehamilan atau laktasi

Normal

(Peri) menapouse

Pelebaran duktus

Kelainan fibrokistik

Karsinoma

Papiloma intraduktus3

9

K. Staging

Menurut AJCC VI :

Tx        : tumor primer tidak dapat ditetapkan

To        : tumor primer tidak dapat ditemukan

Tis       : Ca in situ (intraduktal Ca, Lobular Ca in situ, penyakit Paget pada

Papilla)

T1        : tumor berdiameter < 2 cm

T1a      : diameter <0,5cm

T1b      : diameter 0,5-1cm

T1c      : diameter 1-2cm

T2        : diameter 2-5cm

T3        : diameter >5cm

T4a      : infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis)

T4b      : infiltrasi pada kulit (edem,ulserasi,lesi satelit)

T4c      : infiltrasi pada dinding dada dan kulit

T4d      : Ca inflammatory

Nx       : metastase lnn tidak dapat ditetapkan

No       : metastase lnn tidak dapat ditemukan

N1       : metastase lnn axilla ipsilateral

N2a     : metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan

dengan struktur sekitarnya

N2b     : metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla

N3a     : metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn

axilla

N3b     : metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axilla

N3c     : metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn

axilla

Mx       : metastasis jauh tidak dapat ditetapkan

Mo       : metastasis jauh tudak dapat ditemukan

M1       : terdapat metastasis jauh3

10

L. Klasifikasi

Klasifikasi Stadium PORTMAN yang disesuaikan dengan aplikasi klinik:

Stadium I       :

Tumor terbatas dalam payudara, bebas dari jaringan sekitarnya,tidak ada

fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang dibawahnya (otot). Besar tumor 1-2cm.

KGB regional belum teraba2.

Stadium II      :

Stadium I,besar tumor 2,5-5 cm dan sudah ada satu atau beberapa KGB

axilla yang masih bebas < 2cm2

Stadium IIIA :

Tumor sudah meluas dalam payudara (5-10 cm) tapi masih bebas di

jaringan sekitarnya,KGB axilla masih bebas satu sama lain2

Stadium IIIB  :

Local advanced. Tumor sudah meluas dalam payudara (5-

10cm),fiksasi  pada kulit atau dinding dada,kulit merah dan ada edema (lebih dari

1/3 payudara kiri),ulserasi,nodul satelit,KGB axilla melekat satu sama lain atau

terhadap jaringan sekitarnya Ø lebih dari 2 cm, belum ada metastase jauh2

Stadium IV    :

Disertai dengan KGB aksia supra-klavikula dan metastase jauh lainnya2.

M. Pemeriksaan Penunjang

1 Pemeriksaan Sitologi

Pemeriksaan sitologi antara lain : fine needle aspiration, needle core

biopsy dengan jarum silverman, exicional biopsy dan pemeriksaan frozen

section saat operasi. Pada umumnya pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine

Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan

perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan

pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. Penentuan derajat

diferensial histologis4 :

1. G1 : derajat keganasan rendah

2. G2 : derajat keganasan sedang

11

3. G3 : derajat keganasan tinggi

Jenis histologis :

1. Duktal (timbul dari epitelium duktus) : non invasive/invasive

2. Lobular (timbul dari epithelium lobular) : non invasive/invasive

Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah

radikal, sebab hasil negatif  palsu sering terjadi, sedangkan hasil pemeriksaan

positif palsu selalu dapat terjadi4.

2. Pemeriksaan Radiologi

Pemerisaan dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil

sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara

klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa pun, maka

pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi, sebab sering karsinoma tidak

tampak pada mammogram. Sebaliknya jika mammografi positif, dan secara klinis

tidak teraba tumor, maka pemeriksaan harus dilanjutkan pada pungsi atau biopsi

pada tempat yang ditunjukkan pada foto tersebut.Mammogram pada masa

pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan

kelenjar kurang tampak. USG berguna terutama untuk menentukan kista; kadang

tampak kista 1-2 cm. Pada mammografi, gambaran karsinoma mammae adalah

ireguler, berspikula, massa radioopak dengan mikrokalsifikasi2.

N. Diagnosis Pasti

Penilaian untuk karsinoma mammae melalui 3 langkah (triple diagnostic),

yaitu: Pemeriksaan klinis, radiologis dan sitologis4.

O. Terapi

Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae, diagnosis klinis dan

histopatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis

klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus

ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat

penyebaran penyakit, disusun rencana terapi. Bila tujuannya kuratif, maka

12

tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan demi

kesembuhan. Tetapi bila tindakan paliatif, maka tindakan bedah tidak

bermanfaat5.

P. Pembedahan

Untuk mendapatkan diagnosis histologi biasanya dilakukan biopsi

sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan

mamma. Dengan sediaan beku, hasil pemeriksaan histologi-patologi dapat

diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor

jinak, maka operasi selesai, tetapi pada hasil yang menunjukkan tumor ganas,

operasi dapat diulanjutkan dengan tindakan bedah kuratif.

Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, bedah radikal

yang diubah maupun bedah konservatif yang merupakan eksisi tumor luas1.

Bedah konservatif selalu ditambah disseksi kelenjar aksila dan radio terapi pada

(sisa) payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang

harus dilaksanakan serentak1.

Secara singkat paket tindakan tersebut disebut ”Breast Conservating

Surgery”  (BCT/Breast Conservating Therapy) atau ”terapi dengan

mempertahankan payudara” yang menurut Reinhard Hunig dkk dari University

Hospital Basel tahun 1976 dapat dilakukan pada kasus-kasus kanker payudara

dengan1:

- Tumor primer tidak lebih dari 2 cm

- N1bkkurang dari 2 cm

- Belum ada metastasis jauh

- Tidak ada tumor primer lainnya

- Payudara kontralateral bebas kanker

- Payudara bersangkutan belum mendapat pengobatan sebelumnya

(kecuali lumpektomi)

- Tidak dilakukan pada payudara yang kecil karena hasil kosmetiknya

tidak terlalu menonjol.

- Tumor primer tidak terlokasi di belakang puting

13

Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada

infiltrasi ke dinding dada, kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke

struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindak

bedah radikal seluruh tumor dengan penyebarannya dikelenjar limfe dapat

dikeluarkan1.

Bedah radikal dikerjakan menurut Halsted (William S. Halsted, ahli bedah

AS) yang meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, M.

Pektoralis mayor dan M. Pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus.

Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak abad ke-20 hingga tahun

lima-puluhan1.

Setelah tahun enam-puluhan, biasanya dilakukan operasi radikal yang

dimodifikasi oleh Patey (D.H. Patey, ahli bedah Inggris). Pada operasi ini

dipertahankan otot sekitar jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut1.

Akhir-akhir ini, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan

mempertahankan payudara. Syarat mutlak untuk operasi ini, tumor merupakan

tumor kecil dan tersedianya sarana radioterapi khusus untuk penyinaran yang

diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor

yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik) 1.

Bedah radikal yang diperluas yaitu bedah Urban, terdiri dari bedah Halsted

dengan pengeluaran kelenjar limfe pada A. Mammaria interna, artinya operasi

diperluas dengan torakotomi. Bedah superradikal terdiri dari bedah Urban yang

diperluas dengan pengeluaran kelenjar limfe supraklavikula. Kedua operasi tadi

umumnya tidak dikerjakan karena kelebihannya tidak banyak. Bila ada

penyebaran limfe ke kelenjar mammaria interna atau ke kelenjar suprakavikula,

biasanya sudah ada penyebaran hematogen. Pada keadaan demikian, pembedahan

berat yang memerlukan mutilasi luas merupakan tindakan yang berlebihan.

Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pada saat ini yang biasa

dilakukan  adalah bedah radikal yang dimodifikasi (Patey) 1.

14

Bila tersedia sarana penyinaran pasca bedah, dianjurkan terapi yang

mempertahankan payudara yaitu berupa lumpektomi luas, segmentektomi atau

kuadrantektomi dengan disseksi kelenjar aksila1.

Bila dilakukan pengangkatan mamma, maka dipertimbangkan

kemungkinan rekonstruksi mamma dengan implantansi prostesis atau cangkok

flap muskulokutan. Implantasi prostesis atau rekonstruksi mammae secara

cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu

setelah penyinaran, kemoterapi ajuvan atau rehabiitasi penderita. Jika hal ini tidak

mungkin atau tidak dipilih, maka diusahakan protesis eksterna, yaitu protesis

buatan yang disangga oleh bra. Bentuk dan berat disesuaikan dengan bentuk dan

berat payudara di sisi lain1.

Penyulit pada mastektomi radikal, terdiri dari hematom, infeksi luka dan

seroma. Karena dilakukan diseksi kelenjar, maka harus dipasang penyalir hisap

untuk mencegah seroma yang terdiri dari cairan luka dan limfe. Cairan yang

dihasilkan pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus limfe cc

jernih. Mobilisasi ekstremitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk

mencegah kontraktur. Biasanya terdapat mati rasa di kulit ketiak dan bagian

medial lengan atas akibat cedera N. Interkostobrakialis yang tidak dapat dihindari.

Kelumpuhan M. Serratus anterior akibat cedera N. Torakalis longus harus

dicegah. Kerusakan N. Torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan M. Latissimus

dorsi. Saraf pektoralis, baik yang untuk M. Pektoralis mayor maupun untuk M.

Pektoralis minor harus ditangani dengan hati-hati pada bedah radikal

termodifikasi1.

Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan.

Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tapi biasanya pada awal saja

tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan

tumor residif tersebut sering tidak berguna. Kadang dilakukan amputasi kelenjar

mammae pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena ukurannya telah

diperkecil oleh radioterapi. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif, kadang ada

yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti1.

Kanker Payudara yang tak mampu-angkat

15

T4 : - Ukuran tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat dilakukan bedah

radikal

- Fiksasi tumor ke dinding toraks (bukan ke M. Pektoralis) atau ke kulit

- Oedema yang luas pada payudara

- Karsinoma tipe inflamasi

- Nodul satelit di kulit1

N2-3: - Kelenjar aksila yang terfiksasi

- Adanya pembesaran kelenjar parasternal

- Oedema pada lengan karena bendungan kelenjar limfe1

M1 : - Metastasis ke kelenjar supraklavikuler

- Metastasis jauh1

Q. Radioterapi

Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan pada terapi

kuratif dengan mempertahankan mammae dan sebagai terapi tambahan

atau terapi paliatif.

1. Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu

efektif, tapi sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor

yang relatif besar mungkin berguna.

2. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu

terbatas bila tumor sudah tak mampu-angkat secara lokal. Tumor

disebut tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4misalnya ada

perlekatan pada dinding toraks atau kulit. Pada penyebaran di luar

daerah lokoregional, yaitu di luar kawasan payudara dan ketiak, bedah

payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh.

Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila serta supraklavikula

diradiasi. Tetapi penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena

limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak supraklavikula. Jadi, radiasi bisa

dipertimbangkan pada karsinoma mammae yang tak mampu-angkat atau

jika ada metastasis. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma

setelah tumor mengecil oleh radiasi5.

16

R. Kemoterapi

Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada

penyebaran secara sistemik dan juga dipakai sebagai terapi ajuvan4.

Kemoterapi ajuvan diberikan pada pasien yang ditemukan metastasis di

sebuah atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan histopatologik pascabedah

mastektomi. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh

yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung

metastasis. Obat yang diberikan adalah CMF (kombinasi cyclofosfamid,

metotreksat dan 5-fluorourasil) selama 6 bulan pada perempuan usia

pramenopause, sedangkan pada pascamenopause diberikan terapi ajuvan

hormonal berupa pil antiestrogen4.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita

metastasis secara sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF,

VA (vinkristin dan adriamisin) atau FAC (5-fluorourasil, adriamisin dan

cyclofosfamid) 2.

S. Terapi hormonal

Indikasi pemberian terapi hormonal adalah jika penyakit telah sistemik

berupa metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif

sebelum kemoterapi, karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya

kurang, tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal.

Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan penderita mempunyai harapan

dan memberi respon dapat diketahui dari ”uji reseptor estrogen” pada jaringan

tumor6.

Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang

pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian

antiestrogen seperti tamoksifen atau aminoglutetimid6.

Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan pada pasien pascamenopause

yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik

ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah

17

sediaan antiestrogen tamoksifen. Estrogen tidak dapat diberikan karena

efeksampingnya terlalu besar6.

T. Protokol Pengobatan Kanker Payudara

1. Stadium I

- MRM sebagai terapi utama.

Bila KGB axilla tidak metastaseà tidak perlu radiology post operasi

Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti

radiasi tumor bed dan daerah KGB regional (radiasi local dan regional)

2. Stadium II

- MRM sebagai terapi utama.

- Radiasi eksterna dan  kemoterapi maupun hormonal bila ada metastase

ke KGB axilla dapat diberikan sebagai terapi adjuvans.

3. Stadium IIIA

- MRM sebagai terapi utama

- Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, kemoterapi dan terapi

hormonal.

4. Stadium IIIb

a. Operable

1) Simple mastektomi dan axillary toilet. Terapi adjuvans

meliputi radiasi eksterna, hormonal dan kemoterapi.

2) Kemoterapi 3x kemudian MRM. Terapi adjuvans post op

3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna.

b. Inoperable

1) Radiasi eksterna pre operative, bila operabelà mastektomi

simpel. Bila tetap inoperable, lanjutkan radiasi 5000-

6000cGy. Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi

eksterna 2000-3000 c.Gy dan bila perlu terapi hormonal

dan atau kemoterapi

18

2) Kemoterapi neoajuvans 3x. Bila operableàmastektomi

simple. Bila inoperableàteruskan sampai 6 kali. Terapi

adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal terapi.

5. Stadium IV

- Prinsip paliatif

- Premenopauseà Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Bila perlu

dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif.

- PostmenopauseàTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi

kemoterapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi

paliatif.

U. Prognosis

Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain :

1. Ukuran tumor

2. Jumlah, tempat, ukuran KGB yang tertekan

3. Skin involvement

4. Fiksasi tumor primer/KGB (+)

5. derajat anaplasia

6. Usia, status menstruasi

7. Kelambatan terapi

8. Histologis :

- Ductal : baikà medular

- Acinus : baikà lobuler

9. Kehamilan

10. ER content3

19

Prognosis dan Tingkat Penyebaran Tumor

Tingkat Penyebaran Tumor Ketahanan Hidup 5 tahun

(%)

I.  T1N0M0 (kecil, terbatas pada mammae) 85

II. T2N1M0 (tumor lebih besar, kelenjar terhinggapi

tetapi bebas dari sekitar)

65

III. T0-2N2M0  - T3N1-2M0 (kanker lanjut dan

penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semua terbatas

di lokoregional)

40

IV. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional) 10

Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ

tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari

struktur atau organ yang bersangkutan3.

Metastasis hematogen kanker payudara

Letak Gejala dan Tanda Utama

Otak Nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis,

parestesia

Pleura Efusi, sesak nafas

Paru Biasanya tanpa gejala

Hati Kadang tanpa gejala, ikterus obstruksi

Tulang

tengkorak

vertebra

costae

tulang panjang

Nyeri, kadang tanpa keluhan

Gangguan sumsum tulang

Nyeri, fraktur

Nyeri, fraktur6

Harapan hidup 10 tahun mendatang :

1. Stadium 0 95-99%

2. Stadium I 70-95%

20

3. Stadium II 40-45%

4. Stadium III 10-15%

5. Stadium IV jarang6

21

Daftar Pustaka

1. Brunicardi, C. F. et al. 2005. Scwartz’s Principle Of Surgery, eighth

edition .USA:  the McGraw Hill Companies Inc.

2. Lowy, F. D.2006. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th ed. New

York: McGraw Hill.

3. Leksana, Mirzanie H. 2005. Chirurgica. Solo. Tosca Enterprise. Halaman

VIII.12-VIII.21

4. Machsoos, B. D. 2006. “Pendekatan Diagnostik Tumor Padat”. Buku Ajar

Penyakit Dalam, Edisi 4, Jilid 2. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Halaman 819-

901.

5. Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. 2008. Pedoman Diagnosis dan

Terapi SMF Ilmu Bedah.Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas

Airlangga. Halaman:108-114.

6. Soepadi, S., Oesman D., Huda,S., Semita, I. N., Risalah Kuliah Ilmu

Bedah  Semester V. Jember: SMF Bedah RSUD Dokter Soebandi Jember.

7. Suyatno. et al. 2009. Bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi. Jakarta : Agung

Seto.

22