PREZENTARE CAZ
PREZENTARE CAZIMBRU CONSTANTIN RARES
Am examinat pacientul T.I. ,sex M,in varsta de 55 ani,provenind
din mediul rural ,se interneaza in perioada 16-17.06.2014 pentru
explorare coronarografica pentru urmatoarele motive:dureri angioase
de efort si de repauscludicatie intermitenta ambele gambe la aprox.
500 m.Antecedente heredo-colaterale nu cunoastem .Antecedente
personale patologice :Diabet zaharat
insulinonecesitant;HTA;Obezitate;Boala renala cronica std
IIIstoricul bolii:Pacient in varsta de 55 ani,se interneaza in
perioada 16-17.06.2014 pentruexplorare coronarografica pentru
urmatoarele motive:dureri angioase de efort si de repauscludicatie
intermitenta ambele gambe la aprox. 500 m.Examen obiectivPacient
constient prezentand o stare generala moderata alterata,atitudine
activaStare de nutritie: supraponderal Facies
necaracteristicTegumente si mucoaseTesut adipos bine
reprezentatIMC=34,43 (obezitate gr I)Sistem ganglionar superficial
nepalpabilSistem muscular normoton,normokineticSistem
osteo-articular aparent integru,mobilAparat respirator torace
normal conformat Murmur vezicular si suflu tubar fiziologic fara
raluri adaugate(la auscultatie)
Examen obiectivAparat cardio-vascular:Zgomote ritmice bine
batute,fara sufluri cardio-vasculareTensiune 180/70
mmHgFC=80/minPulsuri prezente la nivelul arterei femurale
bilateral,absent in distalitate claudicatie intermitenta la ambele
gambe aprox. 500 mAparat digestiv:Ficat sub rebord costal Splina
nepalpabila Aparat uro-genital :loje renale fara
modificari,mictiuni fiziologiceSistem nervos,endocrin,organe de
simt:Pacientul este orientat temporo-spatial,cu ROT pastrate.In
urma examenului obiectiv se observa o stare generala relativ
buna.Diagnostic de trimitere Angina pectorala instabilaExaminari
paraclinice: Examinari biochimice 07.07.2014:APTT 21,6 (scazut),
VN: 22-28Creatina serica 2,04(crescut) ,VN: 0,7-1,3Proteina C
reactiva 8,46 (crescut), VN:< 0,5Uree serica 85,06 (crescut),
VN: 18-55TGO 71, VN:5-34TGP 42, VN:creatina serica fiind
2,04(crescuta)HTA-Demonstrata de valorile TA crescute pe timpul
intenariiObezitate gr I-Acest diagnostic il sustin pe baza
IMC(34)Diabet zaharat tip II insulino-dependent-Reiese din
examinarile paraclinice si clinice(glicemii crescute in mod repetat
chiar si sub tratamentul insulinei)Guta Pacientul mentioneaza in
anamneza acesta afectiuneCataracta-Rezulta din anamnezaDiagnostic
diferential in anginaAFECTIUNI DIGESTIVE: esofagiteaf.
Gastroduodenalecolica biliaracolecistitapancreatitaAFECTIUNI
NEUROMUSCULOSCHELETALE:CostocondritaBursitePeriartriteFibromalacieDureri
cu caracter toracicAFECTIUNI RESPIRATORII:
pleuritapleureziipneumotoraxmediastinitetumori intratoracice
CONDITII PSIHOGENE: stare anxioasanevroze obsesive depresie
Hiperventilatieatacuri de panica
CAUZE CARDIOVASCULARE DE DURERE ASEMANATOARE
AP:pericarditaanevrism AoDisectie de Ao HTP severaDiagnostic
definitiv Dublu by-pass coronarian,cardiopatie ischemica (doua
stenoze in tandem 70-80% IVA medio-distala),angina instabila,IRC
II,HTA,obezitate gr I,diabet zaharat tip II
insulino-dependent,cataracta,guta.TratamentTratament pe perioada
internariiATORVASTATIN RANBAXY 40 mg-40 mgCAPTOPRIL 25 mg-25
mgCLORURA DE SODIU 0,9% - 0,9%FUROSEMID 20 mg/2ml- 10 mg/mlHEPARIN
NATRIUM 25000 RATIOPHARM 5000 Ul/mlISODINIT (R) RETARD 20 mgLERIPID
10 mgNEBILET (R) 5mgNITROGLICERINA 0,5 mg- 0,5 mgNOLPAZA 40 mg- 40
mgORTANOL 20 mg-20 mgPENTOXIFILIN 100 mg 100mg/5mlPLAVIX
75mg-75mgTHROMBO ASS 100 mg-100mgTRUSOPT 20mg/mlXILINA
20mg/ml-20mg/mlLa care se adauga tratamentul diabetului zaharat tip
II insulino-dependent(ACTRAPID) si anticoagulant (Heparina 25000
Ui/50 ml)
Tratament chirurgicalSe intervine in data de 02.07.2014 pentru
efectuarea de dublu by-pass coronarian.
EvolutieDupa interventia chirurgicala de dublu by-pass
coronarian se asteapta ca starea pacientului sa se imbunatateasca
.
PrognosticIn general prognosticul este bun, dupa interventia
chirurgicala starea pacientului se amelioreaza, observandu-se o
cretere a calitii vieii i o inserie social rapid i
complet.EuroscorePatient-related factorsFactorDefinitionScoreAge
Per 5 years or part thereof over 601GenderFemale1Chronic Pulmonary
diseaseLong-term use of bronchodilators or steroids for lung
disease1Extra cardiac arteriopathyAny one or more of the following
:claudication,carotid oclussion or >50% stenosis,previous or
planned surgery on the abdominal aorta,limb arteries or
carotids2Neurological dysfunctionDisease severely affecting
ambulation or day-to day functioning2Previous cardiac
surgeryPrevious surgery requiring opening of the pericardium3Serum
creatinine>200 mol 1-1 pre-operatively
2Active endocarditisPatient still under antibiotic treatment for
endocarditis at the time of surgery3Critical pre-operative
stateVentilation before arrival in the anaesthetic
room,pre-operative inotropic support,intra airtic balloon
counterpulsation(IAPB) or pre-operative acute renal failure(anuria
or oliguria
