Prezentare de caz-schema

  • View
    768

  • Download
    6

Embed Size (px)

Text of Prezentare de caz-schema

PREZENTARE DE CAZ

1

PREZENTAREA DE CAZ1. 2. 4.EXPUNEREA ANAMNEZEI DATELE OB INUTE PRIN EXAMENUL FIZIC

3. DIAGNOSTICUL PREZUMTIVSE PREZINT INVESTIGA IILE PARACLINICE etiologic, form clinic , stadiu evolutiv, dg. func ional de organ, diagnosticul bolilor asociate DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL COMPLICA II EVOLU IE I PROGNOSTIC vital, func ional, imediat, tardiv TRATAMENTUL profilactic i curativ PARTICULARIT ILE CAZULUI

5. DIAGNOSTICUL POZITIV al bolii de baz6. 7. 8. 9. 10.

i a celor asociate:

2

Necesar: Necesar:

EXAMINAREA BOLNAVULUI

Atitudine: Atitudine:

Avem nevoie de: halat, stetoscop, tensiometru, ciocan de de: reflexe, ac, hrtie de scris, stilou, ceas

Componentele examin rii bolnavului sunt: sunt:

Ne a ez m pe scaun (nu pe pat), totdeauna n partea dreapt a bolnavului (cnd acest lucru nu este posibil, cerem permisiunea comisiei ca bolnavul s fie ntors n pat). pat).Vom ruga comisia (secretarul) s ne anun e cu 5 minute nainte de expirarea celor 20 de minute

n func ie de bolnav, vom modifica aceste intervale de timp ex: n ex: cazul n care ne n elegem cu dificultate (bolnav vrstnic, surd), anamneza va fi mai scurt iar examenului obiectiv va fi mai am nun it

anamneza: 6-5 minute anamneza: examenul obiectiv: 7 minute obiectiv: solicitarea datelor (de laborator i paraclinice) din partea comisiei: 7-8 minute comisiei:

3

ANAMNEZAex: o ex: durere retrosternal tipic poate conduce diagnosticul spre o angin pectoral , ajuta i fiind i de eviden ierea factorilor de risc (stres, AHC); AHC); examenul fizic i ecg normale nu pot infirma diagnosticul sugerat de anamnez Ne adres m bolnavului, rugndu-l s ne r spund clar i concis la rugnduntreb ri Convorbirea trebuie dirijat , prin ntreb ri intite (f r s suger m r spunsurile), pentru a ob ine date de anamnez ct mai complete Anamneza nu trebuie s fie obositoare, trebuie s c tig m ncrederea bolnavului, dar trebuie p strat o doz de rezerv la declara iile acestuia4

Anamneza reprezint mijlocul principal de diagnostic

ANAMNEZARUBRICILE ANAMNEZEI SUNT: SUNT:1. date civile 2. motivele intern rii 3. antecedentele heredo-colaterale heredo4. antecedentele personale (fiziologice i patologice) 5. condi iile de via i munc 6. istoricul bolii5

MOTIVELE INTERN RIICandidatul va ntreba bolnavul: bolnavul:Pentru ce v-a i internat, ce v doare, ce v supar ? v-

n func ie de r spuns, enun m i alte intreb ri, n legatur cu enun aparatul predominant afectat Motivele intern rii sunt reprezentate, n general, de: dureri cu diferite localiz ri tulbur ri func ionale ale diverselor aparate (simptomele func ionale, ex. tuse, dispnee, ame eli, oligurie) simptomele de ordin general: febr , sl bire n greutate modific ri morfologice: ex. apar ia unei forma iuni tumorale, edeme, modific ri de culoare ale tegumetelor6

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALESe pun bolnavului ntreb ri referitoare la bolile: bolile: p rin ilor, fra ilor, surorilor, so ului (respectiv so iei), copiilor, bunicilor Precizarea AHC este important deoarece: deoarece: n numeroase boli,

unele boli se transmit datorit caracterului lor contagios (tuberculoza) altele determin o anumit predispozi ie (hipertensiune arterial esen ial , diabet zaharat)

Se pot pune ntreb ri privitoare la persoanele din colectivitatea n care tr ie te bolnavul i la locul de munc 7

ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE1) boli ale copil riei: rujeol , varicel , scarlatin , parotidit epidemic , difterie, tuse convulsiv 2) boli infectocontagioase i de larg r spndire: tuberculoz , hepatit epidemic 3) alte afec iuni: - pulmonare: pneumonie, pleurezie - cardiovasculare: hipertensiune arterial , cardiopatie ischemic , cardiopatie reumatismal - digestive: ulcer gastro-duodenal, colit , colecistit , parazitoze gastrointestinale - renale: nefropatii, tulbur ri de mic iune 4) infec ii de focar: - amigdalite - sinuzite - infec ii dentare - prostat8

Se mai pun ntreb ri despre: 5) Interven ii chirurgicale, traumatisme: traumatisme: - amigdalectomie - apendicectomie - alte interven ii 6) Intoxica ii: ii: - alimentare - medicamentoase - profesionale (la locul de munc ) 7) Intern ri n spital

9

CONDI IILE DE VIA1) Locuin :condi ii de igien , spa iu

I MUNC

2) Alimenta ie: ie: 3) Deprinderi d un toare: fumat, consum exagerat de alcool toare: 4) Condi ii de munc :dac sunt condi ii igienice la locul de munc , efortul depus dac sunt unele noxe: curen i de aer, temperaturi crescute sau sc zute, pulberi sau fum, noxe chimice , zgomot, trepida ii10

ISTORICUL BOLIIDac sunt mai multe suferin e, ele trebuie abordate separat Se pun ntreb ri referitoare la debutul bolii:precizarea datei apari iei felul debutului (insidios sau brusc) cauzele declan atoare (presupuse de bolnav) care au fost primele simptome

Se ob in date privind evolu ia simptomelor, de la debut pn n momentul intern rii Se pun ntreb ri privind tratamentele urmate i rezultatele lor n principiu, n cursul istoricului bolii trebuie urm rite motivele intern rii (simptomele pe care le acuz bolnavul n momentul intern rii)11

EXAMENUL OBIECTIVBolnavuldeosebit organului afectat Examenul va fi efectuat cu blnde e, menajnd psihicul i pudoarea bolnavului

trebuie

examinat

complet, acordnd aten ie

pe aparate; fiind mai operativ, fiind mai complet aparate;

Bolnavul se va examina de preferin , pe segmente i nuEXAMENUL GENERAL (inspec ia general ) trebuie s analizeze: analizeze: - starea general a bolnavului - starea psihic (starea con tiin ei) - atitudinea (pozi ii particulare) - tipul constitu ional - starea de nutri ie - aspectul tegumentelor - aspectul diferitelor regiuni ale corpului

12

EXAMENUL OBIECTIV AL CAPULUI I GTULUI:

- inspec ia tegumentelor p roase, conjunctivelor i -

sclerelor inspec ia fe ei, cu aprecierea fizionomiei (a faciesului) palparea pielii capului cercetarea permeabilit ii foselor nazale cercetarea punctelor dureroase sinusale (maxilar, frontal) i a celor otice palparea glandelor submandibulare i parotidelor palparea ganglionilor laterocervicali i submandibulari13

EXAMENUL TORACELUI I REGIUNII LOMBOSACRATE1) inspec ia tegumentelor spatelui, de la ceaf pn la fese, observnd i coloana vertebral 2) palparea spatelui, a coloanei vertebrale mergnd cu degetul pe apofizele spinoase i ap snd; se poate face i percu ia coloanei vertebrale 3) se vor c uta eventuale puncte dureroase renale: costovertebral i costomuscular 4) se efectueaz manevra Giordano, pentru a eviden ia sensibilitatea lojilor renale 5) se verific articula iile sacro-iliace sacro14

EXAMENUL APARATULUI RESPIRATORIni ial se va face din spatele bolnavului Se vor efectua urm toarele manevre: - inspec ia aparatului respirator: forma toracelui, amplitudinea, simetria i frecven a mi c rilor respiratorii - palparea fream tului pectoral, rugnd bolnavul s spun 33 - percu ia toracelui de sus n jos, pe fiecare hemitorace, apoi simetric (dreapta-stnga), pentru compara ie (dreapta- ausculta ia toracelui, acordnd o aten ie i foselor supraspinoase, spa iului interscapulo-vertebral, bazelor interscapulo15 pulmonare i axilelor

SE TRECE LA EXAMINAREA ANTERIOAR A BOLNAVULUI

Aceasta cuprinde:examenul aparatului respirator anterior examenul snilor examenul aparatului cardiovascular examenul abdomenului examenul membrelor inferioare examenul membrelor superioare

regiunea anterioar a aparatului respirator, prin percu ie i ausculta ie

Examenul aparatului respirator anterior - se examineaz Examenul snilor. Examinarea snilor nu trebuie niciodat omis .

Inspec ia i palparea cu aten ie a mamelelor, eventual i a axilelor corespunz toare, sunt manevre clinice obligatorii, care permit identificarea unui eventual cancer de sn

16

EXAMENUL APARATULUI CARDIOVASCULAR Inspec ia ariei precordiale pt. precizarea sediului ocului apexian (situat normal n spa iul V intercostal, pe liniadeplasarea n jos a ocului apexian n HVS bombarea regiunii precordiale (hipertrofie cardiac colec ii pericardice, anevrism Ao) pulsa ii epigastrice (n hipertrofia ventriculului drept)

medioclavicular )

Se pot observa: observa:dr., dr.

Palparea regiunii precordiale este util pentru: pentru:precizarea sediului ocului apexian depistarea unui fream t (stenoz mitral , stenoz aortic )17

Ausculta ia inimii se realizeaz concomitent cu palparea pulsuluiradial. Se ascult : radial.orificiul mitral (la vrful inimii) aorta (n spa iul II intercostal drept i n spa iile III i IV intercostale stngi) pulmonara (n spa iul II intercostal stng) tricuspida (la nivelul apendicelui xifoid)

Se recomand ascultarea: ascultarea: - n decubit lateral stng pentru valva mitral - n ortostatism, aplecat n fa pentru v. aortic - n apnee - se aud mai bine suflurile - dup un mic efort La sfr itul examenului cardiovascular se va m sura TA, n func ie de caz, la ambele bra e18

EXAMENUL ABDOMENULUIInspec ia abdomenului: ofer informa ii privind forma i volumul abdomenului:

prezen a ascitei (matitate deplasabil , cu concavitatea n sus) sau a unei tumori

Percu ia abdomenului se face cu aten ie dac se b nuie te Palparea superficialcutanate urm re te depistarea unei hiperestezii

Palparea profund caut punctele dureroase: dureroase:n epigastru - punctul epigastric: superior, mijlociu, inferior epigastric: n mezogastru: punctul jejunal i punctele ileale mezogastru: n fosa iliac dreapt - punctul apendicular palparea cadrului colic: ascendent, transversal, descendent colic: palparea n hipocondrul drept pt.: marginea inferioar a ficatului, pt.: regularitatea, consisten a, sensibilitatea, m rimea i mobilitatea ficatului palparea punctului colecistic: - prin manevra Murphy olecistic:

19

Examenul hipocondrului stng : pt. examenul