Model prezentare de caz

PREZENTARE DE CAZ

l.

Date personale.

Z. tr4otivut solicitarii consriltatiei (interndrii). 3. Antecedente heredo-colaterale.

4. Antecedente personale patologice. 5. Istoricul bolii. 6. Examenul clinic general(constitulie,frecvenfa respiratiei, etc).

talie, greutate, tegumente gi mucoase vizibile, sistem musculo-adipos, sistem osteo-articular, sistemul ganglionar limfatic, T.A. puls, temperaturd, ,

7. Examen clinic loco-regional. 8. Diagnostic clinic prezumptiv. 9. Examiniri complementare pentru diagnostic.I

0. Diagnostic diferenlial.

II I

l.

Diagnostic etiopatogenetic.

2. Diagnostic evolutiv.3. Diagnostic anatomo-patologic.

I4. Formularea diagnosticului final: a) chinrrgicalb) odonto-parodontal c) edental d) ortodontice) de afecfiune generald15. Evolugia spontand a afec{iunii.I I

6. Modalitd{i de rezolvare: conservative, chirurgicale.

7. Stabilirea momentului operator.

18. Selectarea modatitdlii optime de tratament. 19. Pregdtire preoperatorie:

-

examindri complementarepregdtire psihic5 igienizare, asanare

tratamentmedicamentospreoperatoralte mdsuri preoperatorii

- premedicafia - pozilia pacientului - poziliapersonaluluioperator - pregdtirea cimpului operator - ' anestezia - descrierea tehnicii chirurgicale - accidenteintraoperatorii 21. Conduitd postoperatorie: - repaus - regimigieno-dietetic - tratamentmedicamentos - ingrijiri locale - complicafiipostoperatorii20. Intervenlia chirurgicald: 22. Prognostic. 23. Recomanddri.

PREZENTARE DE CAZ

Am examinat pacientul ...., in varsta de .... ani, originar din ...., cu domiciliul in ..., profesie ....., grupa sanguina...., care s-a prezentatpentru.... de MOTIVELE PREZENTARII: simptome locale, loco-regionale (tulburari functionale ADM), generaleCVCM: Alimentatie, obiceiuri vicioase (arcool, tutun), locuinta, profesie, noxe AHC: - distrofii, afectiuni congenitale - infectii, tbc, lues, - boli maligneAP: Fiziologice (inclusiv legate de eruptia dentara) Patologice: - congenitale - infectii, tbc, lues, boli contagioase, venerice, psihice - boala varicoasa, tromboze, -embolii - traumatisme - boli maligne Operatii, - spitalizari anterioare, concluzii Medicamente consumate (detalii, doze, ritm; anticonceptionalele cresc riscul trombozei intra- si postoperatorii)

Alergii

IBASemne subiective, obiective, laborator

EXAMEN GENERALStarea prezenta puls, TA

-

aspect general, tip constitutional, examen general pe aparate, febra,

EXAMEN LOCOREGIONALDG CLINIC PREZUMTIVPe baza datelor anamnestice si clinice obtinute se poate pune dg. clinic prezumtiv de ..... (sugerat de ....)

- imagistice, laborator, invazive, neinvazive. Nu uitam examenul microbiologic si micotic al secretiilor si Biopsia!FIECARE INVESTIGATIE SE ARGUMENTEAZA: ce date ne da, de ce o solicitam. ce valoare avem - dacani s-a fumizat, ce inseamna aceasta.

iNVESTIGATII COMPLEMENTARE Solicit "".'., deoarece..'.. Se grupeaza investigatiile

Investigatii necesare sondarii capacitatii de a suporta anestezia locale / generale si a interventiei chirurgicale pe care urrneaza bolnawl sa o suporte - se efecetueazaz in colaborare cu 'medicul anestezist si- colegii de specialitaii interdiciplinare (consult interclinic dupa necesitatile diverselor boli alociate)DG. DIFERENTIAL Cu afectiuni apropiate si mai indepartate, congenitale, traumatice, inflamatorii acute, cronice, tumorale, benigne, maligne In raport cu: Aspectul clinic Sediul topografic (ex: la tumori parotida intra dg. dif. si cu afect. Muschi maseter, si ram mandibular, nerv maseterin etc) DG. ANATOMOCLINIC _ ANATOMOPATOLOGICDupa:

sediul topografic simptomatologie evolutie S t a d i u I la tumori !! (TNM)

DG. ETIOPATOGENETIC - varsta, sex, geografie, teren - discutia teoriilor patogenetice - in cazul prezent mecanismul etiopat. ar fi ....DG. FIZIOPATOLOGIC - modificari produse - modul actual de functionare a organului lezat DG. EVOLUTIV stadiul in care se_afla bolla in momentul examinarii pacientului

DG. SECUNDAR - alte boli asociate ale pacientului - focare de infectie

DG. FrNAL (COMPLET) - chirurgical - odonto-parodontal - protetic - ortodontic - de afectiuni generale

EVOLUTIA SPONTANA A AFECTII.INII' Daca boala (leziunea) nu ar fi tratata, afectiunea ar evolua spre:

-

vindecare spontana ? stabilizare (crronicizare / acuttzare ? consecinte ?) agravare (insufucuenta de organ, casexie, denutritie ......alte variante specifice fiecarei afectiuni

COMPLICATIILocale - mecanice - toxico-metabolice - inflamatorii - degenerative

-

Generale

Cardio-vasculare Respiratorii RenaleNerv'oase

Toxice

MODALITATI DE REZOLVARE TRATAMENT Medicamentos (conservativ) / Chirurgical (nesangerand / sangerand) / Mixt Pt. a suprimacauza / leziunea I areface functiile prejudiciateSTABILIREA MOMENTULUI OPERATOR Din studiul clinic si datele de laborator rezulta ca pacientul - poate beneficia de interventie - este inoperabil (contraindicatii: varsta, boli asociate, inflamatie locala, riscul difuzarii) - riscuri perioperatorii (se calculeaza in colaborare cu medicul anestezist)

-

MOMENTUL OPERATOReste o urgentase poate temporiza pacientul este sau nu pregatit

Chirurgical: ' ' - functional - radical - paleativ (fiecare motivata)

SELECTAREA MODALITATII OPTIME DE TRATAMENT

-

PREGATIzu PREOPERATORIIexaminaricomplementare igienizarea si asanarea cavitatii orale, amprentarea; modele de studiu, gutiere chirurgicale .... pregatirea psihica (explicarea evolutiei spontane a afectiunii, a necesitatii interventiei, a riscurilor sale, a riscurilor neefectuaril ei, obtinerea acordului - consimtamantului scris al pacientului / apartinatori) pregatirea medicamentoasa (antibiotice, anticoagulante, tonice, medicam. boli asociate, premedicatie) pregatirea frzica (barbierirea zonei, anitiseptizarea, pansament sterir) alimentatie (ratie calorica adaptata dupa afectiune, echilibru hidroelectrolitic, calea de administrare)

INTERVENTIA CHIRURGICALA

, premedicatie, preanestezie pozitia bolnavului, a medicilor, intrumentarei anestezia (tip, durata, regiune, in fctie de starea generara a pacientului) pregatirea ccampului operator aseptizare,acoperire instrumentar (comun si propriu) descrierea tehnicii chirurgicale

accidente intraoperatorii (legate de chirurgie si narcoza)PO

COMPLICATII

STOPERATORII

Postanestezice: paralizii, edem glotic

Postinterventie: Locale - Supuratia in plaga - Hematoame - Necroze tegumentare - Pierderea drenului - Hemoragiepostoperatorie Generale: - afectiunicard-vasc: congestie, trombembolie - respiratorii: atelectazie, bronhopneumonie

-

sdr. deshidratare, sdr. defect electrolitic

-

CONDUITA POSTOPERATORIE combaterea durerii repaus, pozitiabolnavului mobilizarea precoce - profilaxie a trombozei (pana lamobilizare cu anticoagulante) regimigieno-dietetic : .' tratam. medicamentos - antibiodic etc. prevenirea complicatiilor: trombembolii, soc postoperator, infectii, escare, atelectazii, insuficiente de organ - ingrijiri locale: pansament, drenaj, igienizafi,lavaje, suprimare fire - cand? etc.extemare

PROGNOSTIC - bun, rezervat, infaust Postoperator - vital, functional, fiziologic (quo ad vitam, quo ad restitutionem)

Al afectiunii

, RECOMANDARIIt{onitorizare in timp, controale periodice, reintegrare sociala (concedii, pensionare etc.).

PREZENTARE DE CAZ

Nume: Vancea Prenume:

Aurel

Sex:

Mstg.

Virstl:

65

Domiciliu: Unirea 2, jud Alba.

Motivul prezentirii: durere la presiune in fosa canindAntecedente heredo-colaterale: Tata

Antecedente

- hipertensiun e ; Mama - nesemnificativ ; 3 frali - hipertensiune ; sord - diabet. personale patologice:1980-ulcer duodenal ;in urmd cu 2pneumologic.

sdpt. un episod

Condi{ii de viafi gi muncd: a lucrat 40 de ani in mediul toxic al industriei chimice de sodd causticd,actualmente agricultor

fiind expus intemperiilor. Alcool

consumd

ocazional, cafea 1 -Z/zi, nefumdtor.

Istoricul bolii actuale: Boala actuald debuteazd insidios in urmd cu un interval de timp pe

care

bolnavul nu il poate preciza. in urmd cu aproximativ 2 luni pacientul constat5 ?ntimpldtor prezenta unei dureri la presiune_ in fosa'canind stg. Durerea areintensitate moderatd, caracterul unei tensiuni, cedeazd la intreruperea presiunii

gi nu iradiazd. in urmd cu afroximativ o siptdmind bolnavul acuzi din nou prezen[a aceleiagi dureri gi in plus aparigia unei tumefactii moderate inregiunea geniand stg. Se prezintd in serviciul stomatologic teritorial unde este

consultat gi indrumat ?n serviciul de Chirurgie oro-Maxilo-Faciald clLrjNapoca pentru confirmarea diagnosticului gi tratament de specialitate. Examen general: Talie: 1.76

m

Gretttate; 91

kg

Tip constitulional; normosom

Stare generald: bund, nealteratd, bolnav afebril.

Respirayie:

16/min

T.A.: l$0/ll0

mmHg

pttls: 8}lmin

Tegumente gi mucoase vizibile: de aspect gi coloralie normald. Prezenfa mai multor nevi melanici

in reg toracicd qi lombara. Sistemul musculo-adipos: bine reprezentat, depozite adipoase la nivelul abdomenului.Sistemul osos: integru gi mobil. Dureri la nivelul articulaliei genunchiului bilateral scurt timp dupdinigierea migcirilor.

Aparatul digestiv: abdomen destis elastic, participd la migcdrile respiratorii, puncte abdominalenedureroase, ficat la rebord, tranzit intestinal normal.

Aparatul respirator: torace normal conformat, respiralie fundamentald normald, la ascultaliepercep u$oa