ANGINA INTRICATĂ

Prezentare de caz

Am examinat pacienta A.M., 67 ani, din Iaşi, pensionară.

Motivele internării: - durere precordială, cu caracter de greutate, cu durată de peste 20 min., fără iradiere, care apare în special la efort şi cedează doar parţial la NTG s.l.

Antecedente heredo-colaterale: - mama decedată la 60 ani: IMA; - o soră 45 ani: HTA.

Antecedente personale patologice: - colecistectomie în urmă cu 6 ani; - angină pectorală de efort diagnosticată în urmă cu 2 ani şi tratatată intermitent cu ISDN 20mgX2/zi.

Condiţii de viaţă şi muncă: - pensionară, fostă sportivă; - fumătoare – 10 ţigarete/zi, timp de 25 ani; - neagă consumul de alcool.

Istoricul bolii: Pacientă diagnosticată în urmă cu 2 ani cu AP de efort pentru care urmează tratament cu ISDN 20mgX2/zi se internează pentru creşterea frecvenţei durerilor anginoase şi scăderea eficacităţii NTG s.l. De asemenea, pacienta relatează că durerea cedează la AINS (piroxicam).

Examen obiectiv:

T = 175cm; G = 95Kg; IMC = 31Kg/m2; Stare generală influenţată, afebrilă; Xantoame la nivelul antebraţului drept; Durere la palparea articulaţiilor condro-costale II-V; accentuarea lordozei cervicale, durere la palparea şi percuţia coloanei vertebrale cervicale, cu mobilitate limitată, dureroasă pe ultimele grade pentru flexie şi rotaţie; Cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, tahicardice, FV = 110/min., TA = 135/85mmHg;

Ipoteze de diagnostic clinic: Angor intricat. Spondiloză cervicală. Sindrom Tietze.

- AHC cardiace: mama – IMA, o soră – HTA - APP de angor stabil - factor de risc cardio-vascular: obezitate gr. I, fumatul, xantoame - durere în regiunea precordială cu caracter de greutate, fără iradiere, care apare la eforturi medii şi cedează uneori la NTG, alteori la AINS - pentru sindromul dureros vertebral pledează durerea la palparea, percuţia şi mobilizarea coloanei cervicale

ANGORUL INTRICAT

• Termenul se referă la angina datorată factorilor extracardiaci fără a fi acompaniată de creşterea travaliului inimii.

• Dintre factorii implicaţi, cel mai frecvent întâlniţi sunt factorii digestivi.

• Angina cervicală – este definită ca durere toracică care seamănă cu angina cardiacă dar are originea în discopatia

cervicală cu compresie pe rădăcinile nervoase. Ramurile nervoase cu origine în spaţiile C3 –C4 până la C7 – D1 inervează dermatoame de la mandibulă până la nivelul areolelor mamare,deci durerea radiculară de la oricare din aceste segmente nervoase poate fi confundată cu durerea cardiacă.

Diagnosticul diferenţial se poate face cu: - Angorul crescendo (formă de angină pectorală instabilă) pentru care pledează creşterea frecvenţei şi duratei crizei anginoase concomitent cu reducerea pragului anginos; - argument contra: durerea cedează total la AINS - alte cauze de angor intricat:

Pulmonare:

- pneumonia, pleurita

- traheobronşita

- pneumotorax

- tumoră

- embolie pulmonară

Musculoscheletale:

- costocondrita

- degenerarea discului cervical

- periartrită scapulohumerală

- mialgii

Gastrointestinale:

- refluxul esofagian

- hernia hiatala

- boala ulceroasă peptică

- afecţiuni biliare

- pancreatită

Altele:

- afecţiuni ale gladei mamare

- tumori ale peretelui toracic

- herpes zoster

Explorări paraclinice: - teste inflamatorii: VSH = 6mm/h, Fg = 250mg%, GA = 8000/mm3

- CPK-MB = 7U/l - metabolismul lipidic: colesterol = 290mg%, TG = 105mg%, LDL-colesterol=100mg%, HDL-colesterol= 53mg% - glicemie = 135mg% - acid uric = 4,9mg% - Hb = 13,1g%, Ht = 38% - uree = 3mg%, creatinină = 1,1mg%

EKG: ritm sinusal, axă intermediară, FV = 100/min., fără modificări de fază terminală

Test de mers 6 min. (six minuts walk test): distanţa parcursă: 340 m, cu evidenţierea pe înregistrarea EKG imediat după efort a subdenivelării segmentului ST de tip orizontal cu adâncimea de 1,5mm şi durată de 0,08s, localizată în V3-V6

Radiografie toracică: cord de aspect normal, desen pulmonar normal

Ecocardiografia: cavităţi stângi şi drepte de dimensiuni normale, absenţa valvulopatiilor, contractilitate VS normală, FE = 50%

EKG imediat după efort

Radiografie coloană cervicală: pensarea spaţiilor intervertebrale C3-C7, cu tasarea corpilor vertebrali

Ecografie abdominală: ficat de dimensiuni normale, uşor hiperreflectogen, colecist-absent chirurgical, pancreas de aspect normal

Radioscopie eso-gastro-duodenală: esofag normal, stomac normoton, normokinetic, absenţa herniei hiatale şi a RGE, duoden normal

COMENTARII

• Enzimele miocardice şi traseul EKG de repaus infirmă posibilitatea unui IMA

• Testul de efort nedozat (6MIN.W.T.) confirmă modificările ischemice ce stau la baza angorului stabil

• Modificările degenerative de pe radiografia de coloană cervicală şi cedarea durerii la AINS indică o cauză suplimentară a durerii precordiale

• Explorarea prin Rx eso-gastro-duodenală infirmă prezenţa unei hernii hiatale, RGE sau a unui ulcer peptic - posibile cauze ale unei angine intricate

• Absenţa chirurgicală a colecistului scoate din ecuaţie o posibilă colică biliară intricată cu durerea anginoasă

DIAGNOSTIC

• ANGOR INTRICAT (cu componentă musculo-scheletală)

• DIABET ZAHARAT TIP II – caz nou

• HIPERCOLESTEROLEMIE

• OBEZITATE GR I

• SPONDILOZĂ CERVICALĂ

• SINDROM TIETZE

TRATAMENT• Regim alimentar hipocaloric, hipoglucidic(200mg glucide

repartizate în 5-6 prânzuri), cu evitarea grăsimilor animale

• Interzicerea fumatului• Tratamentul anginei pectorale: ISDN 20x2mg/zi,

NITROMINT spray 2puffuri în crizele anginoase• Tratamentul spondilozei cervicale: - calmarea durerii cu derivaţi opioizi (Tramadol), -

tratament patogenic cu AINS COX2-selective (Celebrex, Movalis) sau AINS neselective + protector gastric

- exerciţii fizice izometrice• Tratamentul hipercolecterolemiei: statine (Simvastatin

20mg/zi)

Sindromul dureros vertebral la vârstnic

• Frecvenţa sindromului dureros vertebral creşte odată cu înaintarea în vârstă şi impune o explorare amănunţită în vederea stabilirii

etiologiei sale

• cauze mecanice:

- spondilodiscartroză

- artropatii seronegative

- osteoporoză

- hernie de disc•cauze tumorale:

- metastaze osoase

- mielom multiplu

• Cauze infecţioase:

- osteomielită

- discită

- abces epidural• Durere iradiată în coloană:

- afecţiuni pancreatice

- afecţiuni duodenale

- anevrism de aortă abdominală

- colica biliară şi renală

TRATAMENTUL SINDROMULUI DUREROS VERTEBRAL LA VÂRSTNIC

• Se va face conform diagnosticului etiologic• Calmarea durerii cu derivaţi opioizi• Tratament patogenic cu aminofenazonă sau

AINS(vârstnicii au risc mai mare de a avea efecte secundare nedorite ale AINS decât tinerii, în special hemoragiile digestive şi afectarea funcţiei renale)

• Tratament anxiolitic• Tratamentul cronic va fi explicat amănunţit

pacientului şi anturajului, punând accentul pe eventualele efecte adverse.