Pembimbing : dr. Rangga R. Syarif, Sp.THT-KL, M.Kes

Disusun oleh : Annisa Syifaunnajah

Laporan kasus SINUSITIS MAKSILARIS AKUT BILATERAL

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.SOEKARDJO TASIKMALAYA

2015

BAB ISTATUS PASIEN

2

IDENTITAS PASIENNama : Ny. TetiUmur : 50 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Cihaurbeuti,

CiamisStatus Martial : MenikahPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal pemeriksaan : 10 Agustus

2015

Keluhan utama

Nyeri pada kedua pipi

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke poli THT dengan keluhan nyeri pada kedua pipi sejak ± 3 minggu yang lalu. Awalnya os pilek, hidung terasa mampet, keluar cairan berwarna bening, kental, tidak berbau, ± 2 bulan yang lalu. Keluhan pilek dirasakan selama ± 1 bulan, kemudian membaik dan muncul gejala nyeri pipi. Os mengaku sering mengalami pilek sebelumnya.

6

Os juga mengeluh penciuman berkurang dan nyeri kepala. Riwayat bersin-bersin > 5 kali disangkal, riwayat trauma disangkal. Keluhan pada telinga tidak ada, keluhan pada tenggorokan tidak ada.

Riwayat Penyakit DahuluTidak ada keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada yang mengeluhkan gejala seperti ini

Riwayat AlergiAlergi makanan laut dan udang

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Tampak sakit

ringanKesadaran : Compos Mentis

Tanda vitalTekanan darah : 160/90 mmHgfrekuensi nadi : 83x/menit,Frekuensi pernapasan : 20x/menit, Suhu : 36,7°C

Status Generalis

Kepala : Normocephali Leher : Tidak ada pembesaran KGBThorax : Tidak dilakukan pemeriksaan.Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan.Ekstremitas : Tidak dilakukan

pemeriksaan.Neurologis : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Status LokalisTelinga

 

BAGIAN

 

KELAINAN

AURIS

Dextra Sinistra

Preaurikula - Kelainan

konginetal

- Radang dan tumor

- Trauma

-

-

-

-

-

-

Aurikula - Kelainan

konginetal

- Radang dan tumor

- Trauma

-

-

-

-

-

-

Retroaurikul

a

- Edema

- Hiperemis

- Nyeri tekan

- Sikatriks

- Fistula

- Fluktuasi

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Status Lokalis

11

Telinga

 

BAGIAN

 

KELAINAN

AURIS

Dextra Sinistra

Canalis

Acusticus

Externa

- Kelainan

konginetal

- Kulit

- Sekret

- Serumen

- Edema

- Jaringan

granulasi

- Massa

- Kolesteatoma

-

DBN

-

-

-

-

-

-

-

DBN

-

-

-

-

-

-

Status Lokalis

12

Telinga  

BAGIAN

 

KELAINAN

AURIS

Dextra Sinistra

Membrana

Timpani

- Warna

 

- Intak

 

- Reflek cahaya

keruh

 

+

Arah jam 5

keruh

 

+

 

Arah jam 7

Status Lokalis

13

Tes Pendengaran

 

Pemeriksaan

AURIS

Dextra Sinistra

Tes Bisik/Suara Tidak dilakukan

Tes Rinne + +

Tes Webber Tidak ada lateralisasi

Kesimpulan Tes Pendengaran : Auris dextra sinistra normal

Status Lokalis

14

Hidung

 

BAGIAN

 

KELAINAN

NARES

Dextra Sinistra

Keadaan

Luar

Bentuk & Ukuran Simetris

Rhinoskopi

Anterior

- Mukosa

- Sekret

- Krusta

- Choncha Inferior

- Septum

- Polip/Tumor

- Pasase Udara

Merah muda

-

-

DBN

Deviasi (-)

-

+

Merah muda

-

-

DBN

Deviasi (-)

-

+

Rhinoskopi

Posterior

- Mukosa

- Koana

- Sekret

- Torus Tubarius

- Fossa Rosenmuller

- Adenoid

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Status Lokalis

15

Mulut dan Orofaring BAGIAN KELAINAN KETERANGAN

Mulut - Mukosa

- Lidah

- Palatum Molle

- Gigi-geligi

- Uvula

- Halitosis

DBN

DBN

DBN

8 7 6 5 4 3 2 1 I 1 2 3 4 5 6

7 8

karies

DBN

-

Tonsil  

-Mukosa

-Besar

-Kripta

-Dentritus

-Perlengketan

Dextra Sinistra

Merah muda

T1

DBN

-

-

Merah muda

T1

DBN

-

-

7 6

Status Lokalis

16

Mulut dan Orofaring

BAGIAN KELAINAN KETERANGAN

Faring - Mukosa

- Granulasi

- Post Nasal Drip

DBN

-

+

Laring - Epiglottis

- Kartilago

Aritenoid

- Plika Vestibular

- Plika Vokalis

- Rima Glotis

- Trakea

Tidak dilakukan

pemeriksaan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

Tidak dilakukan

pemeriksaan

Maksiofasial : -. Bentuk : DBN-. Parese N.Facialis : --. Leher : DBN

Resume

17

Anamnesa :

Nyeri pada kedua pipi (+)Hiposmia bilateral (+)Nyeri kepala (+)Riwayat sering pilek (+)Riwayat bersin-bersin > 5 kali (-)

Resume

18

• Pemeriksaan Fisik :– Status Generalis :Keadaan Umum : Tampak sakit ringan– Status LokalisADS : Membran timpani auris dextra et sinistra keruhCN : DBNNPOP : Post nasal drip (+)MF : DBNLeher : DBN

Diagnosa Banding

19

Sinusitis maksilaris akut bilateral et causa rhinogen

Sinusitis maksilaris akut bilateral et causa dentogen

Diagnosa KerjaSinusitis maksilaris akut bilateral et causa

rhinogen

Usulan Pemeriksaan

21

• Rontgen Waters

Penatalaksanaan

22

• Umum- Istirahat cukup- bila terkena pilek segera obati

• Medikamentosa- Cefadroksil 500 mg 2x1- Pseudoefedrin HCL 3x1- Erdostein 2x1- Parasetamol 3x1

Operatif

Irigasi sinus

Prognosis

23

Quo ad Vitam : Ad bonamQuo ad Functionam : Ad bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Sinus Paranasal

25

Fungsi Sinus ParanasalSebagai pengatur kondisi udara (air

conditioning)Sebagai penahan suhu (thermal insulators)Membantu keseimbangan kepalaMembantu resonansi suaraSebagai peredam perubahan tekanan

udaraMembantu produksi mukus

Sinus Maksilaris1) dasar sinus maksila sangat berdekatan

dengan akar gigi rahang atas2) Sinusitis maksila dapat menimbulkan

komplikasi orbita3) Ostium sinus maksila terletak lebih tinggi

dari dasar sinus

Sinusitis Maksilaris

28

Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal

Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, sedangkan bila mengenai semua sinus paranasal disebut pansinusitis

2. Etiologi

29

Faktor-faktor lokalAgen etiologi : virus, bakteri, jamur

3. Klasifikasi

30

Berdasarkan asalnya :1. Rhinogen2. Dentogen

4. Patofisiologi

31

Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan kelancaran klirens dari mukosiliar didalam komplek osteo meatal (KOM).

Organ-organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan, bila edema silia tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat, terjadi transudasi.

Bila menetap, sekret media yang baik untuk pertumbuhan bakteri

Jika terapi tidak berhasil, inflamasi berlanjut, terjadi hipoksia dan bakteri anaerob berkembang.

5. Manifestasi Klinis

32

1. Akut didahului oleh infeksi saluran pernafasan

atas Gejala subyektif : gejala sistemik dan gejala

lokal. Gejala objektif

33

2. SubakutGejala klinisnya sama dengan sinusitis akut hanya tanda-tanda radang akutnyasudah reda

3. KronisTemuan pemeriksaan klinis tidak seberat sinusitis akut dan tidak terdapat pembengkakan pada wajah

6. Diagnosis

34

Kriteria Mayor Kriteria Minor

a. Sekret nasal yang purulen

b. Drainase faring yang purulen

c. Purulent Post Nasaldrip

d. Batuk

e. Foto rontgen (Water’sradiograph atau

air fluid level) : Penebalan lebih 50%

dari antrum

f. Coronal CT Scan : Penebalan atau

opaksifikasi dari mukosa sinus

a. Edem periorbital

b. Sakit kepala

c. Nyeri di wajah

d. Sakit gigi

e. Nyeri telinga

f. Sakit tenggorok

g. Nafas berbau

h. Bersin-bersin bertambah sering

i. Demam

j. Tes sitologi nasal (smear) : neutrofil

dan bakteri

k. Ultrasound

7. Pemeriksaan Penunjang

35

1. Radiologi2. CT Scan3. Mikrobiologi

8. Penatalaksanaan

36

Penatalaksanaan umumMedikamentosaOperatif

9. Komplikasi

37

1. Komplikasi orbita2. Kelainan intrakranial3. Kelainan paru-paru4. Osteomielitis dan abses subperiosteal

TERIMA KASIH