LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Pembimbing :dr. Slamet Trijono, Sp.S

Disusun olehCorrina Giovani / 406127078KEPANITERAAN KLINIK iLMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARAPERIODE 14 SEPTEMBER 2014 -18 OKTOBER 2014

DATA KLINIS

Identitas Pasien Nama: Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki Umur: 50 tahun Alamat: Sedo 03/02 Demak Jateng Status Pernikahan: Menikah Agama: Islam Pendidikan Terakhir: SMA Pekerjaan: Tukang Batu Suku: Jawa Tanggal masuk RS: 16- 09-2014

Daftar masalah

Daftar masalahTanggalMasalah pasifNyeri kepala14 September 2014-Hemiparese sinistra14 September 2014-Pusing berputar14 September 2014-Sering keselek15 September 2014-Bicara pelo16 September 2014-Muntah-muntah16 September 2014-Hipertesi16 September 2014-

AnamnesisAutoanamnesis dari pasien dan alloanamnesis dari istri pasien dilakukan pada tanggal 17 September 2014

Keluhan Utama dan Keluhan TambahanKeluhan Utama : Nyeri kepala

Keluhan Tambahan: Pusing berputar, muntah-muntah, bicara pelo, lemah satu sisi tubuh sebelah kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit SekarangPasien datang diantar ke IGD RSUD.Kudus oleh istri dan anaknya dengan keluhan nyeri kepala, saat itu pasien sedang bekerja sebagai tukang batu, tiba-tiba pasien merasakan nyeri kepala, nyeri terasakan sebelah kiri depan. Awalnya nyeri kepala ringan kurang lebih 3 hari yang lalu, namun makin lama terasa makin berat. Nyeri kepala tidak hilang setelah minum obat panadol.

Setelah itu pasien merasakan pusing berputar, pasien merasakan lingkungan sekitarnya berputar. Pusing berputar baru pernah dirasakan sekarang setelah nyeri kepala. Pusing berputar juga dirasakan waktu berpindah posisi. Telinga kiri berdengung hilang timbul. Lalu pasien merasakan mual dan setelah itu pasien muntah. Pasien muntah 5x isi air dan makanan, tidak ada darah.

Pasien menjadi sulit berbicara, bicara pelo, sulit menelan, setiap makan atau minum tersedak. Suara berubah menjadi serak, dan terdengau sengau.

Pasien juga merasakan tubuhnya lemah pada sisi kiri yaitu pada lengan, tangan, paha dan kaki kiri. Lemah tersebut dirasakan setelah nyeri kepala dan sulit berbicara. Pasien belum pernah merasakan seperti ini sebelumnya.

Pasien memiliki darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu, tidak pernah kontrol atau minum obat teratur. Pasien tidak memiliki penyakit kencing manis.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat darah tinggi: Pasien mengaku menderita darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat alergi: disangkalRiwayat kencing manis: disangkalRiwayat asma: DisangkalRiwayat penyakit Jantung: DisangkalRiwayat TB paru: DisangkalRiwayat penyakit Ginjal: DisangkalRiwayat penyakit Stroke: Disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat darah Tinggi: DisangkalRiwayat alergi: DisangkalRiwayat kencing Manis: Disangkal Riwayat asma: DisangkalRiwayat penyakit Jantung: DisangkalRiwayat TB paru: DisangkalRiwayat penyakit Ginjal: DisangkalRiwayat penyakit Stroke : Disangkal

Riwayat Pengobatan Sebelum ke RSUD.Kudus pasien dibawa ke klinik Wahyu Anugrah Husada, sempat dirawat 1 hari karena nyeri kepala dan muntah-muntah

Pemeriksaan fisik dan PenunjangKeadaan Umum :Keadaan Umum: Pasien tampak sakit ringanKesadaran: Compos MentisBerat Badan: 70 kgTinggi Badan: 175 cmStatus GeneralisTekanan Darah : 170/80 mmHg Nadi : 112 x/menit, isi cukup, regulerNafas : 20 x/menit, regulerSuhu : 36,7C

Kepala: Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, terdistribusi rata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah, moon face (-).

Mata: Palpebra superior et inferior tidak oedem, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+, Eksopthalmus (-/-), Enopthalmus (-/-), nistagmus (-)

Telinga: Bentuk normal, serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri tarik (-/-), nyeri tekan (-/-), abses preaurikuler (-/-), abses retroaurikuler (-/-).

Hidung: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-).

Leher:Trakea ditengah, tiroid normal, kelenjar getah bening membesar (-), buffalo hump (-).

Paru-paru:Inspeksi:Bentuk normal, simetris waktu diam dan pergerakan nafas, sifat pernafasan abdominotorakalPalpasi: Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat baik sisi depan maupun belakang Perkusi:Sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi:Suara Nafas vesikuler +/+, Ronkhi - / -, Wheezing - /

Jantung:Inspeksi:Tidak tampak pulsasi ictus cordisPerkusi: RedupBatas jantung atas di ICS II PSL sinistraBatas jantung kiri di ICS V MCL sinistraBatas jantung kanan di ICS V SL sinistraAuskultasi:Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, Murmur (-), Gallop (-).

AbdomenInspeksi : rata, striae (-)Auskultasi : bising usus (+), normalPerkusi : timpani, nyeri ketuk CVA (-)Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)Ekstremitas: oedem (-) dan deformitas (-), akral teraba hangat.Kulit: tidak terlihat lesi/ luka pada kulit pasien, turgor baik.

Pemeriksaan SarafStatus PsikisCara berpikir : tidak dinilai Afek: tidak dinilaiTingkah laku: tidak dinilaiIngatan : tidak dinilaiStatus NeurologiKepala:Bentuk : normal, simetrisNyeri tekan: (-)Pulsasi: (-)Mata: pupil bulat ,isokor, 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+)/(+/+)LeherSikap: normalPergerakan: terbatasKaku kuduk: (+)Nyeri tekan: tidak dilakukan

Nervus Olfaktorius (tidak dilakukan)Nervus Optikus

3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducens)

KANANKIRIRefleks cahaya(+)(+)Tajam penglihatanTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiLapang penglihatanTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiMelihat warnaTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiFunduskopiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

KANANKIRIPergerakan bulbusDapat kesegala arahDapat kesegala arahStrabismus--Nistagmus Tidak dilakukanTidak dilakukanEksoftalmus , endoftalmus--Pupil :BentukDiameterIsokor, bulat3mmIsokor, bulat3mmRefleks akomodasi & konvergensiTidak dilakukanTidak dilakukanDiplopiaTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai

4. Nervus V (Trigeminus)

5. Nervus VII (Facialis)

KANANKIRISensibilitas muka++Membuka mulutDapatMenggerakkan rahangDapatMenggigitTidak dilakukanTidak dilakukanReflek korneaTidak dilakukanTidak dilakukan

KANANKIRIRaut mukaAsimetris Fissura palpebraSamaMengangkat alisDapatMengerutkan dahiDapatMenutup mata++MenyeringaiDapat, sulcus nasolabialis kiri hilangBersiul/mencucuDapatMenggembungkan pipiDapat

6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

7. Nervus IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

KANANKIRIDetik arlojiTidak dilakukanTidak dilakukanSuara berbisikTidak dilakukanTidak dilakukanTes WebberTidak dilakukanTidak dilakukanTes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

Kualitas suaraSuara serakDisartria(+)Sengau(+)MenelanTidak dapat menelanMengejanTidak dinilaiNadi Reguler, isi cukupRefleks faring(+)Refleks wahingTidak dilakukanSingultus (cekukan)(-)Pengecapan 1/3 posterior lidahTidak dilakukanRefleks sinus karotikusTidak dilakukanRefleks okulokardiakTidak dilakukan

8. Nervus XI (Accesorius)9. Nervus XII (Hipoglosus)

KANANKIRIPergerakan lidahDapat (sulit)Kedudukan lidah saat istirahatDeviasi ke kiriTremor lidahTidak adaArtikulasiTidak dapat dinilai

KANANKIRIMengangkat bahuTidak dilakukanTidak dilakukanMemalingkan kepalaTidak dilakukanTidak dilakukan

Badan dan anggota gerakBadanMotorikRespirasi: spontan, abdomino - thorakalDuduk: Tidak dapat dilakukanSensibilitasTaktil: tidak dilakukanNyeri: tidak dilakukanTermis: tidak dilakukanDiskriminasi: tidak dilakukanRefleks

KANANKIRIRefleks kulit perut atasTidak dilakukanTidak dilakukanRefleks kulit perut tengahTidak dilakukanTidak dilakukanRefleks kulit perut bawahTidak dilakukanTidak dilakukan

Anggota gerak atas

MOTORIKKANANKIRIPergerakan++Kekuatan54TonusNormotonusNormotonusTrofiEutrofiEutrofi

SENSIBILITASKANANKIRITaktilTidak dilakukanTidak dilakukanNyeri(+)(+)TermisTidak dilakukanTidak dilakukanDiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukan

KananKiriRefleks fisiologis :BisepTrisepReflex PatologisHoffman - trommer(+)(+)(+)(+) meningkat(+) meningkat(+)

Anggota gerak bawah

KananKiriMotorik :PergerakanKekuatanTonusTrofi+5NormotonusEutrofi+4NormotonusEutrofi

Sensibilitas :TaktilNyeriThermiDiskriminasiTidak dilakukan(+)Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan(+)Tidak dilakukanTidak dilakukanReflek fisiologis :PatellaAchillesReflek patologis :BabinskiChadockOpenheimSchaeferGordonKlonus pahaKlonus kaki(+)(+)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)(+) meningkat(+) (-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)

Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Gerakan Abnormal :

Alat Vegetatif :

Cara berjalanTidak dilakukanDisdiadokokinesisTidak dilakukanLuksasiTidak dilakukanAtaxiaTidak dilakukanRebond PhenomenTidak dilakukanDismetriaTidak dilakukan

Tremor-Khorea-Athetosis-Mioklonus -

MiksiDCDefekasi-

Pemeriksaan Penunjang

PemeriksaanNilai NormalSatuanHemoglobin 13,714 -18mg/dLEritrosit 4,594,5 5,9mg/dLHematokrit42,840 52mg/dLLekosit13,610^3mg/dLKolesterol214

Skor Hasanuddin

Tekanan darah : Sistol < 200, Diastole < 1101Waktu terjadinya serangan6,5Sakit kepala7,5Kesadaran menur0Muntah proyektil7,5Intrepetasi22,5 Suspek Stroke hemoragik

CT-Scan kepala tanpa kontras :

Kesan infak luas pada cerebellum kiri, tak tampak tanda-tanda peningkatan intrakranial

ResumeAutoanamnesis dari pasien dan alloanamnesis dari istri pasien dilakukan pada tanggal 17 September 2014Keluhan Utama : Nyeri kepala Keluhan Tambahan: Pusing berputar, muntah-muntah, sering keselek, bicara pelo, lemah satu sisi tubuh sebelah kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit SekarangLokasi: nyeri kepala bagian kiri depan Onset: 1 hari sebelum masuk rumah sakit, 15 September 2014Kualitas: -Kuantitas: -Faktor memperberat : -Faktor memperingan: berbaring, posisi tidurGejala penyerta: pusing berputar, muntah-muntah, lemah sisi kiri tubuh, bicara pelo, suara serak,

Kronologi :Pasien datang diantar ke IGD RSUD.Kudus oleh istri dan anaknya dengan keluhan nyeri kepala, saat sedang bekerja sebagai tukang batu, tiba-tiba pasien merasakan nyeri kepala, sebelah kiri depan, nyeri terasa tiba-tiba dan mendadak.Tidak hilang setelah minum obat panadol.

Setelah itu pasien merasakan pusing berputar seperti lingkungan sekitarnya berputar., dirasakan juga waktu berpindah posisi. Telinga kiri berdengung hilang timbul. Lalu pasien mual dan elah itu pasien muntah, 5x isi air dan makanan, darah (-).

Pasien menjadi sulit menelan, setiap makan atau minum tersedak, sulit berbicara, bicara pelo. Suara berubah menjadi serak, dan terdengau sengau.

Pasien juga merasakan tubuhnya lemah pada sisi kiri yaitu psada lengan, tangan, paha dan kaki kiri setelah nyeri kepala dan sulit berbicara. Riwayat hipertensi (+) 5 tahun yang lalu, kontrol (-), minum obat (-). Diabetes melitus (-)

Pemeriksaan fisikKeadaan Umum: Pasien tampak sakit ringanKesadaran: Compos MentisBerat Badan: 70 kgTinggi Badan: 175 cmStatus GeneralisTekanan Darah : 170/80 mmHg Nadi : 112 x/menit, isi cukup, regulerNafas : 20 x/menit, regulerSuhu : 36,7C

Pemeriksaan saraf Nervus Cranialis - Nervus IX, X : Kualitas suara serak, disartria (+), Sengau (+), tidak dapat menelan,refleks faring (+), nadi reguler isi cukup- Nervus XII : Pergerakan lidah dapat (sulit), kedudukan lidah saat istirahat deviasi ke kiri

Anggota gerak atas : - Kanan: pergerakan (+), kekuatan 5, normotonus, eutrofi, R.Fisiologis (+), hoffman-trommer (+).- Kiri: pergerakan (+), kekuatan 4, normotonus, eutrofi, R.Fisiologis meningkat, hoffman-trommer (+).

Anggota gerak bawah :- Kanan: pergerakan (+), kekuatan 5, normotonus, eutrofi, R.Fisiologis (+)- Kiri: pergerakan (+), kekuatan 4, normotonus, eutrofi, R.Fisiologis patela meningkat,

Skor Hasanuddin : 22,5 Suspek Stroke hemoragik

Pemeriksaan penunjang :CT-Scan kepala tanpa kontras (17 September 2014): Kesan infak luas pada cerebellum kiri, tak tampak tanda-tanda peningkatan intrakranial

Assesment

a) Diagnosis neurologisDiagnosis klinik : Hemiparese sinistra, Gangguan nervus kranialis IX X, XII, vertigo.Diagnosis topis: Korteks motorik dan medula oblongataDiagnosis etiologi: Stroke Hemoragik (SH)

b) Hipertensi grade II

Terapi Masalah 1 ( Stroke Hemoragik)-Farmakologis :Oksigen 3 liter per menitInfus Normal Saline 0.9% 20 tetes per menitPirasetam 3 x 3 gram IVCiticoline 250 mg/12 jam/IVManitol 20 % 200 cc dalam 20 menit

-Non-Farmakologis Kepala lebih tinggi 20 - 30Pemasangan NGT

-MonitorJaga jalan nafas, menejemen cairanObservasi KU, TTV.Observasi penurunan kesadaran

- EdukasiMenjelaskan penyakit yang diderita menjelaskan kepada pasien dan keluarganya.

Masalah 2 (Hipertensi)-Farmakologis :Amlodipin 10 mg 1 x 1

-Non-Farmakologis Konsul ke ahli gizi untuk pengaturan diet

-MonitorKeadaan umum, tanda-tanda vital

- EdukasiMenjelaskan pola makan yang sehat untuk pasien hipertensiRutin mengontrol tekanan darah

Masalah 3 (Vertigo)-Farmakologis :Betahistine mesylate 2 x 6 mg

PrognosisQuo ad vitam : dubia ad malamQuo ad sanationam : dubia ad malamQuo ad functionam : dubia ad malam

Nervus OlfaktoriusNervus OptikusNervus Okulomotorius*4. Nervus V (Trigeminus)5. Nervus VII (Facialis)

*

**