Click here to load reader

Penatalaksanaan Asma Akut Berat

  • View
    249

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

internist medicine

Text of Penatalaksanaan Asma Akut Berat

  • Eddy Mart SalimSubbagian Alergi-Imunologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam, FKUNSRI/RSMHPalembang

  • Mechanisms Underlying the Definition of AsthmaRisk Factors(for development of asthma)

    INFLAMMATIONAirwayHyperresponsivenessAirflow Obstruction Risk Factors(for exacerbations)Symptoms

  • KRONIKEKSASERBASI AKUT

    PELAYANANAKUTKUNJUNGAN KEGAWAT DARURATPERAWATAN RUMAH SAKITKEMATIAN Perjalanan Asma Akut

  • Asma Akut BeratMortalitas 1-3 %77 dari 90 kasus bisa dicegahFaktor-faktor penyebab kematian :Diagnosis tidak tepatPenilaian beratnya asma tidak akuratPengobatan kurang memadai

  • Klasifikasi Beratnya Asma Akut

    Ringan

    Sedang

    Berat

    Gagal napas mengancam

    Sesak

    Cara bicara

    Kesadaran

    Frekuensi napas

    Retraksi otot bantu napas

    Mengi

    APE% terhadap standar (sesudah terapi)

    PO2

    PCO2

    SO2

    Dapat berjalan, berbaring

    Beberapa kalimat

    Mungkin gelisah

    Meningkat

    Biasanya tidak ada

    Ringan-sedang

    > 70-80%

    normal (tes biasanya tidak diperlukan)

    < 45 mmHg

    > 95%

    Lebih suka duduk

    Satu kalimat

    Umumnya gelisah

    Meningkat

    Biasanya ada

    Keras

    50-70%

    > 60 mmHg

    < 45 mmHg

    91-95%

    Membungkuk

    Kata

    Gelisah

    > 30 x/menit

    ada

    keras

    < 50%

    ( 45 mmHg (mungkin gagal napas)

    < 90%

    Mengantuk / bingung

    Gerakan paradoksal torakoabdominal

    menghilang

  • Penilaian Pertama : Tentukan berat ringannya serangan asma (lihat tabel 1)Penanganan Permulaan : Inhalasi short acting -2 agonist dengan nebulisasi, 1 dosis selama 20 dlm 1 jam. Oksigen untuk mencapai saturasi 0 90% (95% pada anak-anak) Kortikosteroid sistemik, jika tidak ada respons segera atau jika ada pasien baru mendapat steroid per oral, atau jika serangan asmanya berat Sedasi merupakan kontra indikasi pada penanganan serangan akut / eksaserbasiUlangi PenilaianSerangan Asma Sedang : APE 570% dari nilai yg diperkirakan nilai terbaik Pemeriksaan fisik Asma sedang, otot bantu Inhalasi Agonis - 2 setiap 60 Pertimbangkan kortikosteroid Ulangi pengobatan 1 3 jamSerangan Asma Berat : APE < 50% nilai terbaik Pemeriksaan fisik sama berat saat istirahat Riwayat pasien resiko tinggi Inhalasi Agonis -2 tiap jam atau kontinue inhalasi anti kolinergik Oksigen Kortikosteroid sistemik Pertimbangan Agonis - 2 Sc, IM atau IVTabel 2. Pengelolaan Serangan Asma di Rumah Sakit Menurut GINA

  • Respon Baik Respon selama 60 sesudah terapi terakhir Pemeriksaan fisik normal, APE > 70% Tidak ada distressSaturasi O2 > 90% (anak 95%)Respon tdk baik dlm 1-2 jam Riwayat pasien risiko tinggi Pem.fisik : gejala ringan / sedang APE > 50%, tapi < 70 % Saturasi O2 tidak membaikRespon Buruk dlm 1 jam Riwayat : risiko tinggi Pemeriksaan fisik : Asma berat, mengantuk APE < 30% PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHgDipulangkan :Lanjutkan pengobatan & Agonis - 2 inhalasi Pertimbangkan kortikosteroid oral (pd kebanyakan pasien) Pendidikan pasien Minum obat secara benar Tinjau lagi rencana kerja (action plan) Tindak lanjut pengobatan yg ketatDirawat di RS (ruang biasa) Inhalasi agonis - 2 inhalasi antikolinergik Kortikosteroid Oksigen Pertimbangan Aminofilin IV Pantau APE, saturasi O2, nadi, teofilinRawat di ICU : Inhalasi Agonis - 2 antikolinergik Kortikosteroid IV Pertimbangkan Agonis -2 Sc, IM dan IV Intubasi dan ventilasi mekanik

  • PerbaikanTidak ada perbaikanDipulangkan Jika APE 50% dan terus menerus dalam pengobatan peroral / inhalasiMasuk ICUJika tidak ada perbaikan dalam 6 12 jam

  • Istilah yg sering dijumpai pd penanggulangan asma akut di rumah sakit, yaitu :Hospital Care, waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan asma akut di rumah sakit > 24 jam observasiObservational Stays (Hospital Emergency Care), waktu yg diperlukan untuk penatalaksanaan akut asma < 24 jam

  • Penilaian AwalRiwayat penyakit, pemeriksaan fisik (auskultasi, retraksi otot bantu napas, frekuensi nadi, frekuensi napas, APE atau FEV1, saturasi O2 dan tes lain sesuai indikasi)

  • Tatalaksana di Instalasi Gawat DaruratPemberian oksigen (saturasi > 90%)Inhalasi agonis beta-2 dgn nebulizer, tiap dosis dpt diulang 20 menit untuk 1 jam pertama. Dapat diberikan bersama-sama dgn antikolinergik (ipatropium bromida) pada asma derajat beratSteroid sistemik diberikan bila tidak ada respons terhadap pengobatan dgn nebulasi agonis beta-2/bila pasien telah mendpt steroid oral sebelumnya/pasien termasuk asma akut derajat beratBolus aminofilin intravena yg dilanjutkan dgn drip dpt diberikan pada pasien dgn serangan asma akut derajat berat

  • Semua penderita yg masuk Instalasi Gawat Darurat perlu diindentifikasi tanda-tanda risiko tinggi, yaitu :Sedang / baru saja lepas dari pemakaian steroid sistemikMempunyai riwayat rawat inap dlm waktu 12 bulan terakhirRiwayat intubasi karena asmaMempunyai masalah psikososial atau psikiatriKetidaktaatan pengobatan asma

  • Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling secara in vitro :Penurunan proliferasi otot polosPeningkatan / penurunan produksi fibronektin otot polosPenurunan sintesis sitokin otot polosPenurunan ekspresi TGF- fibroblasPeningkatan / penurunan proliferasi fibroblasPenurunan ekspresi gen kolagen fibroblas

  • Pengaruh kortikosteroid pd proses remodeling secara in vitro : Peningkatan ekspresi SLPI (secretory leukocyte protease inhibitor) oleh sel epitelPengurangan ekspresi adhesi molekul oleh sel endotel, fibroblas & sel epitelRekonstitusi struktur epitelPenurunan produksi mukusPenurunan ekspresi sitokin & kemokin oleh berbagai sel

  • Kortikosteroid sistemik dpt diberikan pada :Serangan asma beratInhalasi agonis beta-2 gagal memberikan perbaikanSerangan masih terjadi meskipun pasien dlm terapi kortikosteroidSerangan asma sebelumnya memerlukan kortikosteroid oral

  • Penilaian UlangPemeriksaan fisikAPESaturasi O2Tes lain sesuai indikasi

  • Episode Sedang APE 60-80% dari prediksi Pemeriksaan fisik : gejala sedang, penggunaan otot bantu napas Inhalasi agonis 2 tiap 60 menit Pertimbangan penggunaan kortikosteroid Teruskan terapi selama 1-3 jam untuk melihat kemajuan

  • Episode Berat APE < 60 dari prediksi Pemeriksaan fisik : gejala berat saat istirahat, retraksi otot bantu napas Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Tidak ada perbaikan setelah terapi awal Inhalasi agonis 2 tiap jam atau terus-menerus inhalasi antikolinergik O2 Kortikosteroid sistemik Pertimbangan penggunaan agonis 2 subkutan, i.m/i.v

  • Respons Baik Respons menetap 60 menit setelah terapi terakhir Pemeriksaan fisik normal APE > 70% Tidak ada distres

  • Konsensus memberikan beberapa kriteria untuk pasien masuk rawat inap, yaitu :Respons yg tidak adekuat dlm 1-2 jam terapiObstruksi berat yg menetap (APE < 40% standar)Riwayat asma berat yg memerlukan perawatanKelompok risiko tinggiGejala yg berlangsung lama sebelum ke Unit Gawat DaruratKesulitan transportasi dari rumah ke Unit Gawat DaruratKesulitan bila perawatan di rumah

  • Respons Inkomplit dalam 1-2 jam Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisik : gejala ringan sampai sedang APE > 50% tetapi < 70% Tidak ada perbaikan saturasi O2

  • Respons Buruk dalam 1 Jam Riwayat penyakit : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisik : gejala berat, mengantuk, kebinggungan APE < 30% PCo2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg

  • Bila dgn perawatan pasien mengalami perbaikan, dpt direncanakan berobat jalan dgn kriteris sbb :Bila pemakaian bronkodilator aerosol frekuensinya lebih dari tiap 4 jamPasien mampu berjalan secara leluasaPasien tdk terbangun tengah malam/pagi hari & memerlukan inhalasiPemeriksaan jasmani normal/mendekati normalNilai APE/KVP1 (kapasitas vital paksa dlm detik pertama) > 70% dari nilai standar setelah terapi agonis beta-2 aerosolPasien memahami cara pemakaian obat inhaler dgn benarPasien membuat perjanjian untuk kontrol

  • Dipulangkan Teruskan trapi inhalasi agonis 2 Pada sebagian besar kasus pertimbangkan pemberian tablet kortikosteroid Edukasi : Memakai obat secara benar Nilai kembali rencana pengobatan Follow-up teratur

  • Masuk Rumah Sakit Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik Kortikosteroid sistemik O2 Pertimbangkan aminofilin intravena Monitor APE, saturasi O2, nadi, teofilin Saturasi O2 > 90% (95% pada anak)

  • Ada kemajuanTidak ada kemajuanDipulangkanJika APE > 70% dari prediksi & teruskan pengobatan dgn tablet/inhalasiMasuk ICUJika tidak ada kemajuan dalam 6-12 jam

  • Masuk ICU Inhalasi agonis 2 inhalasi antikolinergik kortikosteroid intravena Pertimbangan pemberian agonis 2 melalui subkutan, i.m/i.v O2 Pertimbangkan aminofilin intravena Bila memungkinkan dilakukan intubasi dan ventilasi mekanik

  • Emergency therapy of the asthma exacerbationAsthma patient withsevere symptoms Clinical EvaluationFirst-Line TherapySecond-Line TherapyThird-Line Therapy

  • Adjunctive therapyIpratropium BromideB. AntibioticsC. Magnesium SulfatePROCEED FUTHER IN THE SETTING OF PATIENT DETERIORATION DESPITE MAXIMAL MEDICAL THERAPYIntubation and MechanicalVentilationPostintubation TherapyStep 1 Therapy : SedationStep 2 Therapy : IV KetamineStep 3 Therapy : General inhalation anesthesia (avoid halothane)Step 4 Therapy : Extracorporeal lung assist

  • Terapi Awal Inhalasi short acting 2 agonist, biasanya dengan nebulizer, dosis tunggal tiap 20 menit selama 1 jam O2 hingga saturasi O2 > 90% (pada anak 95%) Jika pasien tidak memberikan respons segera atau baru saja meminu