Click here to load reader

Penatalaksanaan Mania Akut

  • View
    68

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Penatalaksanaan Mania Akut

NEUROBIOLOGI GANGGUAN BIPOLAR

Oleh:

Nurul Lasmi SaridewiH1A 007 047DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT JIWA RSJP NTB/FK UNRAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM

MATARAM

2013NEUROBIOLOGI GANGGUAN BIPOLARGangguan bipolar (GB) merupakan gangguan jiwa yang bersifat episodik dan ditandai oleh gejala-gejala manik, hipomanik, depresi, dan campuran, biasanya rekuren serta dapat berlangsung seumur hidup. Sistem Neurotransmiter Monoamine

Neurotransmitter monoamine terdistribusi lebih banyak sistem limbik, berperan dalam regulasi tidur, selera makan, timbulnya hasrat seksual, fungsi endokrin, dan situasi emosional seperti rasa takut dan marah. Gambaran klinis dari gangguan bipolar meliputi adanya gangguan prilaku, irama sirkadian, neurofisiologi tidur, neuroendokrin dan regulasi biokimiawi otak.

Sistem Noradrenergic

Pada studi postmortem menunjukkan peningkatan noreepinefrin pada area korteks dan thalamus. Pada studi in vivo ditemukan metabolit norefinefrin, yakni 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycol (MHPG) dengan kadar yang lebih rendah pada gangguan bipolar dibandingkan depresi unipolar, dan lebih tinggi pada saat manik dibandingkan pada saat depresi.

Sistem Serotonin

Pada pasien gangguan bipolar, studi-studi menunjukkan kadar serotonin (5-HIAA) di dalam CSF (Cerebrovascular fluid) pada pasien mania menunjukkan hasil yang bervariasi dan tidak menentu. Jadi, sistem serotonin tidak dapat digunakan sebagai acuan.

Sistem Dopaminergic

Defisiensi sistem dopamin merupakan kandidat utama yang terkait dengan patofisiologi depresi. Peningkatan aktivitas dopamin memfasilitasi terjadinya mania dan gejala delusional. Peningkatan kadar dopamin pada mania sangat efektif dilawan dengan pemberian obat antipsikotik dengan mekanisme kerja menghambat dopamin.

Gambar1. Peran transpoter dopamin dalam patogenesis mania

Glutamate

Glutamate merupakan neurotransmiter eksitatorik utama dalam proses kognisi, belajar, dan memori. Pasien gangguan bipolar telah diketahui memiliki kadar glutamat dan laktat yang tinggi terutama pada area korteks prefrontal dorsolateral.Gamma-Aminobutyric Acid (GABA)

GABA merupakan neurotransmitter inhibitor pada CNS. GABA berpartisipasi dalam menginhibisi prilaku agresif dan impulsif yang sering terjadi pada pasien gangguan bipolar terutama pada saat episode manik. Penurunan GABA telah diketahui menyebabkan penurunan aktivitas inhibisi pada korteks pasien gangguan bipolar dimana akan tejadi mania. Obat-obatan golongan Mood stabilizer (valproate, carbamazepine, gabapentin, and lithium carbonate) akan meningkatkan availibilitas dan efikasi GABA akan menurunkan prilaku agresif dan impulsif.

Gambar 3. Peran GABA dalam patogenesis mania

Stress dan Glukokartikoid : implikasi pada gangguan mood

Stress berkepanjangan maupun pemberian glukokortikoid jangka panjang menyebabkan atrofi dan kematian sel saraf pada hipokampus hewan coba (hewan pengerat dan primata). Pada manusia, studi MRI menunjukkan penurunan volume hipokampus pada penderita penyakit Cushing dan post-traumatic stress disorder/PTSD (dimana kondisi tersebut juga terjadi hiperkortisolemia).

Signaling Networks: The Cellular Cogwheels Underlying Long-Term NeuroplasticityJalur pengiriman impuls memiliki banyak reseptor hormon, termasuk :glucocorticoid, thyroid, dan gonadal steroids. Efek biokimiawi yang terjadi dapat menjelaskan timbulnya manifestasi klinis pada pasien gangguan mood berupa perubahan mood. Misalnya, seringkali onset terjadinya gangguan bipolar pada usia pubertas, periode post partum, kondisi hipotoroid dan pemberian glukokortikoid eksogen.The Gs/cAMP generating signaling pathwayStudi otak postmortem melaporkan adanya peningkatan kadar stimulasi protein G (Gs) disertai peningkatan aktivitas stimuli adenilil siklase (AC) pada post reseptor sinap pada gangguan bipolar. Ion lithium (dalam dosis terapi) tidak mempengaruhi fungsi protein G secara langsung, dimana dari penelitian diduga bahwa pengaruh didapatkan pada pemberian lithium jangka panjang.

Gambar 3. Kaskade penyampaian implus intraseluler.

Jalur Protein Kinase C (PKC)Protein Kinase C (PKC) merupakan mediator sinyal intraseluler utama yang mebangkitkan sinyal stimulasi eksternal sel melalui beberapa reseptor neurotransmitter (meliputi muscarinic M1, M3, M5 receptors, noradrenergic 1 receptors, metabotropic glutamatergic receptors, dan serotonergic 5-HT2A receptors), dimana hal ini akan menginduksi hidrolisis pada berbagai membran fosfolipid.

Rasio ikatan antara membran platelet-aktivitas protein kinase C sitosol meningkat pada pasien mania. Selain itu, dari studi post mortem didapatkan peningkatan kadar isoenzim protein kinase C pada korteks pasien gangguan bipolar. Lithium (jangka panjang) akan menghambat aktivitas protein kinase C, terbukti dengan menurunnya kadar substrat protein kinase C pada hipokampus. Tamoxifen (non-steroidal antiesterogen) merupakan protein kinase C inhibitor sehingga dapat digunakan sebagai terapi antimania.

Gambar 4. Penatalaksanaan untuk gangguan mood berat

PENATALAKSANAAN MANIA AKUTPenatalaksanaan episode manik akut relatif lebih mudah daripada penatalaksanaan depresi bipolar dan management pasien jangka panjang. Dari studi terkontrol plasebo didapatkan bahwa obat-obat yang memiliki efikasi dan bahkan ada sedikit studi yang menunjukkan satu kombinasi yang dapat meningkatkan rerata respon maupun remisi. Hal ini karena banyak pengobatan untuk gangguan bipolar yang sebelumnya disetujui oleh FDA untuk penatalaksanaan mania akut dan kemudian untuk indikasi lainnya seperti profilaksis mania atau depresi. Antimanic Mood Stabilizers

Litium, carbamazepin, dan valproate merupakan terapi untuk mania akut. Semua obat untuk skizofrenia, termasuk atipsikotik tipikal dan atipikal menunjukkan efek antimania dan pada beberapa kasus efek klinis besar pada pasien bipolar melebihi pasien skizofrenia. Termasuk Clozapine (Clozaril) yang merupakan satu-satunya obat antipsikotik antipikal yang sejauh ini tidak disetujui FDA sebagai terapi mania, tetapi mungkin memiliki efikasi paling baik dalam pengobatan sindrom tersebut. Carbamazepin merupakan agen antimania akut yang bermanfaat diikuti dengan valproate, diharapkan banyak antikonvulsan yang berperan dalam terapi gangguan bipolar, walaupun antikonvulsan tidak efektif untuk terapi mania akut.

Tabel 1. Efikasi Litium dan anti konvulsan

Antikonvulsan bukan Antimania

Monoterapi dari Topiramate memiliki efikasi kecil sebagai terapi antimania akut. Meskipun begitu topiramate mempunyai peran penting dalam gangguan bipolar karena dapat (1) meningkatkan untuk tidak mengkonsumsi alkohol dan kokaine (2) menurunkan nafsu makan pada gangguan makan (bulimia) (3) menurunkan berat badan, dan (4) menurunkan gejala PTSD dan OCD.Mekanisme Antimania PutativeDua obat yang dapat meningkatkan GABA tidak terbukti bermanfaat sebagai terapi antimania. Obat tersebut adalah GABA reuptake inhibitor Gabapentin dan Tiagabin (Gabitril). Gabapentin meningkatkan GABA di otak dan -2- L-calcium channel sub unit yang berefek sebagai anti ansietas dan anti nyeri. Studi dari GABA reuptake inhibitor Tiagabine, menunjukkan Tiagabine dapat menginduksi kejang, dimana kemungkinan tingginya level GABA di otak.Mekanisme Kerja Antimania

Mekanisme kerja antimania belum diketahui secara pasti, ada beberapa pendapat yang mengatakan bahwa mekannisme kerja obat antimania adalah sebagai sodium channel blocker namun masih belum jelas. Pendapat lainnya mengatakan obat antimania berperan dalam menurunkan asam amino, khususnya dalam pelepasan glutamate dan aspartat. Selain itu, mekanisme kerja antimania lainnya adalah blokade norepinefrin yang menginduksi aktivitas adenilsikase dan sebagai inhibitor protein kinase C (PKC).Semua Antipsikotik untuk Skozofrenia adalah Antimania

Semua mood stabilizer menurunkan dopamin. Blokade reseptor Dopamin D2 dihubungkan dengan efek Parkinsonisme dan peningkatan prolaktin yang terjadi pada obat antipsikotik tipikal. Penggunaan agen ini sebagai terapi mania akut pada pasien bipolar menunjukkan 20-40% mengalami tardive diskenesia di kemudian hari. Selain itu agen ini memiliki efek samping ekstrapiramidal yang tinggi dan akathisia. Agen ini juga tidak efektif untuk terapi depresi bipolar dan beberapa studi menunjukkan antipsikotik tipikal meningkatkan keparahan serta peninkatan durasi dari episode depresi.

Tabel 2. Efek Neuroleptik AtipikalPilihan untuk Antipsikotik tipikal atau atipikalOleh karena alasan diatas, obat antipsikotik atipikal dipilih karena efek ekstrapiramidal lebih ringan, resiko tardive diskenesia lebih rendah, dan memiliki efikasi dalam depresi akut. Penggunaan antipsikotik atipikal dapat menyebabkan peningkatan berat badan, sindrom metabolik, dan kemunkinan diabetes. Antipsikotik atipikal menunjukkan 50% respon dalam terapi mania akut.

Tabel 3. Pemilihan Antipsikotik Tipikal atau atipikalSide effects as a Function of AgeOlanzapine sebagai terapi mania akut memiliki efek samping dalam resiko peningkatan berat badan yang paling besar. Pada orang dewasa, terdapat peningkatan berat badan dan peningkatan kolesterol serta trigliserida. Pada studi yang dilakukan pada anak-anak dan remaja didapatkan, peningkatan berat badan pada anak-anak sebesra 3,7 kg dalam 3 minggu dan peningkatan kolesterol yang lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa. Hubungan respon Mood Stabilizer

Pada mood stabilizer didapatkan beberapa korelasi potensial terhadap respon antimania dan atau profilaksis pada pasien bipolar. Sebagai contoh, litium sangat efektif pada mania euforik klasik, terutama jika ada riwayat keluarga (generasi I) yang mempunyai riwayat gangguan mood dan riwayat keluarga yang memiliki respon positive terhadap terapi litium. Studi jangka panjang menunjukkan bahwa litium kurang efektif dalam gangguan cemas dan penyalahgunaan zat. Carbamazepine mempunyai efek yang sebaliknya, carbamazepin efektif pada gangguan cemas dan penyalahgunaan zat. Pasien dengan gangguan bipolar II berespon baik dengan carbamazepin. Sama seperti carbamazepin, valproat efektif untuk gangguan cemas, gangguan panik, dan PTSD.

Tabel 4. Korelasi Klinis Mood StabilizerKombinasi Mood Stabilizer dengan Antipsikotik Atipikal

Mood stabilizer dan antipsikotik atipikal menunjukkan bahwa 50% memberkan respon terhadap antimania. Sekarang terapi klinis memberikan satu mood stabilizer (litium, carbamazepin, valproate) dengan satu antipsikotik atipikal dikarenakan onset yang cepat, remisi yang lebih tinggi, dan respon mencapai 60-80% daripada hanya menggunakan mood stabilizer atau hanya antipsikotik tipikal saja. Namun efek samping yang harus diperhatikan antara lain peningkatan berat badan, tremor, GI distress, dan peningkatan kolesterol.Hinger Loading Doses in Acute Mania Terdapat loading dose yang rational untuk litium dan valproate bahkan penggunaan carbamazepin 600-800 mg per hari untuk penatalaksanan pasien mania akut. Sedangkan pada pasien eutimik atau depresi dosis carbamazepine 200 mg dalam single nigthtime dose. Dengan pemberian dosis 1 kali sehari akan mengurangi kegagalan akan kepatuhan terapi akibat pemberian dosis multipel. Pemberian pada malam hari bertujuan agar dapat mencapai efek sedatif. Dosis carbamazepin pada mania akut bervariasi pada tiap individu, beberapa individu tolerasi terhadap dosis 1600 mg/hari atau lebih tinggi tanpa mengalami efek samping. Banyak obat antipsikotik atipikal diberikan pada malam hari kecuali untuk ziprasidone dan aripirazole. Kedua obat ini diberikan pada pagi hari agar tidak menyebabkan gangguan tidur. Dosis rekomendasi quetiapine pada mania akut 600-800 mg/hari, sedangkan untuk depresi akut diberikan 200-300 mg/hari, FDA menyetujui pemberian quetiapine 300-600 mg/hari pada depresi akut.PENATALKSANAAN DEPRESI BIPOLARKombinasi antidepresan dengan mood stabilizer tidak lebih baik dibandingkan pemberian mood stabilizer sajaPenelitian terbaru mengenai terapi akut depresi bipolar dari Gary S. Sachs, melibatkan 175 pasien dimana mood stabilizer dikombinasikan dengan antidepresan atau plasebo. Mereka menemukan bahwa terapi dengan sebuah mood stabilizer dan penambahan antidepresan tidak lebih efektif dibandingkan dengan mood stabilizer yang ditambahkan plasebo. Pada pasien yang tidak berespon terhadap mood stabilizer, pada minoritas pasien efektif namun sebagian besar pasien dapat menyebabkan depresi rekuren atau perubahan mood menjadi mania. Untuk mencapai remisi yang sempurna disertai dengan profilaksis jangka panjang. Dari studi yang dialkukan, disarankan agar tidak menggunakan terapi antidepresan jangka panjang karena tidak bermanfaat menurunkan gejala namun signifikan dalam menghambat relaps. Resiko perpindahan mood menjadi hipomania atau mania ketika diberikan antidepresean

Depresi yang terjadi pada onset prepubertal dimana 30-40% menunjukkan sebuah diatesis bipolar. Antidepresan trisiklik dan heterosiklik tidak diberikan pada pemula, agen generasi kedua; noradrenergic reuptake selectivity (despiramide atau nortriptyline atau serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) venlafaxine); riwayat penyalahgunaan obat; riwayat perubahan antidepresan; depresi campuran. Pasien hipomania menunjukkan gejala berbicara cepat, peningkatan energi, ide atau aksi yang berlebihan. Anti depresan trisiklik lebih sering menyebabkan perubahan menjadi mania daripada antidepresan generasi kedua.Reassessing The Treatment Sequence in Bipolar depressionJika penggunaan terapi antidepresan tidak digunakan, pendekatan alternative terbaik yang dilakukan di awal adalah (1) optimalisasi dosis mood stabilizer (2) augmentasi triidotironine (T3), litium, atau folat, (3) menambahkan mood stabilizer lainnya, (4) memggunakan atau menambahkan antipsikotik atipikal, dan (5) hasil penelitian lainnya. Augmentasi dengan tiroid dan folatAugmentasi tiroid pada litium dapt mencegah hipotiroidism, menambah kemampuan kognitif. Kurangnya level tiroid dikatakan berhubungan ketidakstabilan mood. Augmentasi tiroid diberikan 25-50 g pada pagi hari.

Augmentasi folat diberikan 1 mg pada wanita dan 2 mg pada laki-laki. Pada pasien dengan depresi unipolar atau bipolar dialporkan kadar folat rendah di dalam darah. Folat baik untuk memperbaiki nafsu makan atau diet yang buruk. Foalt dan vitamin B12 menurunkan level homosistein dan menurunkan resiko kardiovaskular. Folat juga dianjurkan diberikan pada wanita bipolar dengan kehamilan yang tidak diinginkan untuk mencegah defek pada bayi. Lamotrigine

Penambahan lamotrigine sebagai mood stabilizer pertama atau kedua efektif untuk pasien depresi bipolar dengan hipersomnia, berat badan yag meningkat, dan disfunngsi sexual. Agen ini direkmendasikan FDA sebagai pencegahan jangka panjang untuk gangguan mood, tetapi efikasinya lebih baik pada depresi daripada mania atau episode campuran. Sebuah studi multisenter menunjukkan bahwa lamotrigine 50-200 mg/hari efektif sebagai monoterapi depresi bipolar akut. Studi lainnya pada NIMH intramural, double blind, randomized cross-over, menunjukkan bahwa lamotrigine efektif melawan depresi daripada gabapentine atau plasebo. Studi di Eropa menunjuukan bahwa lamotrige efektif dalam terapi depresi bipolar akut. FDA menerima lamotrigine sebagai profilaksis bipolar I episode manik. Augmentasi Litium

Augmentasi litium merupakan prioritas karena (1) mempunyai efikasi antidepresan akut pada depresi bipolar dan (2) telah terbukti mempunyai efek antidepresan pada berbagai studi dengan subjek depresi unipolar. Merupakan agen terbaik untuk pencegahan bunuh diri pada gangguan bipolar dan terbukti menurunkan mortalitas akibat gangguan afektif unipolar dan bipolar. Litium memiliki efek neurotrofik dan neuroprotektif. Pada pasien ditemukan peningkatan N-acetylaspartate (NAA), yang merupakan penanda neuronal integrity, dan beberapa studi menunjukkan peningkatan substansia nigra dalam area kortikal di otak pada pasien bipolar.Quetiapine

Quetiapine dapat dipertimbangkan untuk ansietas, insomnia, dan depresi bipolar. Quetiapin memiliki efikasi yang sempurna untuk mood, ansietas dan tidur denagna onset kerja yang cepat daripada plasebo dalam 1 minggu terapi dengan dosis 300-600mg/hari. Quetiapine merupakan satu-satunya monoterapi depresi bipolar yang disetujui oleh FDA. Studi terbaru menunjuukan efikasi quetiapine sebagai monoterapi depresi unipolar, pada dosis 150-300 mg efektif pada gangguan cemas. Quetiapine memiliki metabolit aktif norquetiapine yang poten menginhibisi reuptake norepineprin. Metabolit tersebut juga memiliki efek agonis terhadap reseptor 5-HT1A. Quetiapine memblok reseptor 5-HT2. Norquetiapine juga sebagai antagonis reseptor 5-HT2c yang menghambat katekolamin di frontal otak. Quetiapine juga memblokade pengurangan pada BDNF hipokampus yang diinduksi oleh stres.Carbamazepine dan valproate

Valproat memimiliki efek anti anxietas dan anti panik melalui berbagai mekanisme yang meningkatkan GABA di otak. pada suatu studi plasebo terkontrol dikatakan bahwa monoterapi valproat memiliki efek antidepresan yang signifikan secara statistik, begitu pula dengan efek anti ansietasnya. Carbamazepin merupakan antidepresan yang baik, anti ansietas namun hanya di dapatkan dari beberapa penelitian kecil. Carbamazepin efektif untuk terapi bipolar II dengan presentasi atipikal, termasuk ansietas dan penyalahgunaan obat. Pada pasien kejang, sebuah studi menunjukkan carbamazepin berkolerasi menurunkan gejala kecemasan.Aripirazole dan Ziprasidone

Pasien dengan fatigue, hipersomnia, dan overweight atau mempunyai resiko sindrom metabolik mempertimbangkan penggunaan agen antipsikotik atipikal (aripirazole atau ziprasidone) sebagai terpi depresi bipolar. Pasien bipolar lebih sensitif terhadap efek samping ekstrapiramidal dibandingkan dengan pasien skizofrenia, disarankan untuk memulai terapi depresi bipolar dengan dosis 2 mg/hari, kemudian dosis dinaikkan perlahan. Risperidone dan Olanzapine

Risperidone memiliki efek yang antidepresan yang lebih kecil dibandingkan dengan quetiapin atau lamotrigine. Risperidone meningkatkan level prolaktin karena memblokade reseptor D2. Sedangkan kombinasi olanzapine/fluoxentine (OFC; Symbyax) telah diterima FDA sebagai terapi untuk depresi bipolar.

Antidepresan Augmentation of Mood Stabilizer and AntipsycoticJika terapi dengan satu mood stabilizer atau kombinasi mood stabilzer atau dengan antipsikotik atipikal tidak memberi respon antidepresan, pilihan selanjutnya adalah augmentasi dengan antidepresan. Bupropion lebih rendah menyebabkan perubahan mood daripada venlafaxine atau nonadrenergik poten lainnya atau antidepresan selektif. Bupropion meningkatkan level dopamin pada striatum dorsal dan ventral, dan area otak yang berhubungan dengan motivasi, aktivitas motorik, hedonic reward. Antidepresan SSRI dianjurkan pada pasien OCD.

Tabel 5. Efek samping antidepresan pada pasien bipolar

Tabel 6. Antidepresan pada gangguan bipolarTerapi Elektrokonvulsif dan rTMS(repetitive Trancranial Magnetic Stimulation)Terapi elektrokonfulsif merupakan terapi untuk depresi mayor, khususnya depresi psikotik. Pasien bipolar memiliki respon terhadap ECT yang sama dengan pasien unipolar. rTMS dapat sebagai terapi kognitif dan perilaku, efektif untuk depresi bipolar dan mengcegah relaps.

TERAPI MAINTENANCE DEPRESI BIPOLARProfilaksis Litium

Litium carbonate efektif pada 70-80% pasien bipolar. Studi awal mengindikasikan kebutuhan litium antara 0,8-1,2 mEq/L, beberapa kasus menyarankan level yang lebih rendah antara 0,5-0,8 mEq/L. Dua penelitian mendapatkan bahwa dosis tinggi efektif terhadap pencegahan mania, sedangkan dosis rendah efektif terhadap pencegahan depresi. Monitoring dilakukan 2-6 bulan. Beberapa studi yang di follow up antara 2-8 tahun menunjukkan bahwa efek protektif litium sebagai terapi maintenance gangguan bipolar dalam pencegahan bunuh diri.Profilaksis Carbamazepin

Studi plasebo terkontrol untuk profilaksis carbamazepin sedikit. Dua studi melaporkan efek profilaksis antimania pada carbamazepin lebih rendah daripada litium. Carbamazepin memiliki repon lebih baik pada bipolar II rapid cycling, mania disforik, gangguan skizoafektif, dan penyalahgunaan zat.Profilaksis Asam Valproat

Asam valproat atau kombinasi asam valproat dengan litium dilaporkan terapi jangka panjang. Sebuah studi menunjukkan bahwa monoterapi asam valproate memiliki efek anti depresan dan anti ansietas pada depresi bipolar. Pada studi lainnya, menunjukkan kombinasi valproat dengan litium lebih efektif daripada plasebo. Kombinasi litium dengan valproat menawarkan pilihan lain pada terapi jangka panjang pada pasien bipolar yang tidak berespon terhadap litium. Profilaksis Lamotrigine

Sebuah studi double-blind acak pada NIMH menemukan respon yang baik pada monoterapi lamotrigine pada 20 dari 39 pasien (51%) dibandingkan gabapentin. Lomotrigine memberikan respon yang lebih baik pada depresi bipolar I daripada bipolar II atau depresi unipolar. FDA tidak menyetujui lamotrigine sebagai terapi deoresi akut tetapi menyetujui sebagai terapi pencegahan depresi. Profilaksis Antipsikotik atipikal

FDA menyetujui olanzapine dan aripirazole sebagai terapi maintenance untuk gangguan bipolar. FDA menerima quetiapine profilaksis gangguan bipolar. Quetiapine efektif untuk mania akut dan depresi, dan dapat sebagai profilaksis kedua mood tersebut. Sekarang, quetiapine dapat didefiniskan sebagai mood stabilizer. Efikasi quetiapine dalam gangguan ansietas pada dosis 50-150 mg, efikasi antidepresan pada dosis 300-600 mg. Profilaksis Calcium Channel Blocker (CCB)

Beberapa studi tidak terkontrol menunjukkan CCB lebih baik untuk mania daripada depresi. Pasien dengan gejala depresi klasik berhubungan dengan hipometabolisme korteks frontalis yang sesuai dengan hasil PET, berespon baik terhadap nimodipin. Sebaliknya, pasien dengan gejala depresi yang tidak khas berhubungan dengan hiperaktivitas metabolik lebih berespon terhadap carbamazepin. Hampir semua pasien yang berespon terhadap regimen obat tersebut sejauh ini memerlukan tambahan dari golongan lain untuk memperoleh stabilisasi mood yang lebih kompleks. Nimodipin yang diberikan bersama carbamazepin termasuk yang terbukti efektif (berdasarkan skala CGI). Namun demikian, sebuah penelitian terbuka menunjukkan bahwa kombinasi nimodipin-litium yang diberikan selama 1 tahun, menunjukkan respon profilaksis yang lebih baik dibandingkan dengan terapi tunggal apapun.Profilaksis Gabapentin

Efikasi dari gabapentin sebagai terapi antimania akut maupun mood stabilizer tidak tampak dalam studi terkontrol. Meskipun demikian, penggunaan gabapentin sebagai terapi rumatan yang diberikan bersama obat antikonvulsan lainnya (carbamazepin, valproat, dan lamotrigine) telah dipertimbangkan sebagai terapi pada pasien depresi bipolar dengan gejala ansietas dan fobia sosial atau gangguan tidur yang berhubungan dengan PTSD. Jika pasien disertai dengan gejala ketergantungan alkohol, dan golongan benzodiazepin harus dihindari, gabapentin dapat diberikan sebagai pilihan terapi alternatif dan aman, terutama karena obat ini dieksresi di renal dan tidak di metabolisme di hati.

Profilaksis Topiramate

Topiramate tidak efektif sebagai terapi mania akut. Obat ini mungkin memiliki peran penting secara tidak langsung sebagai terapi maupun profilaksis. Pada berbagai penyakit penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan gangguan bipolar meskipun obat ini kurang efektif jika digunakan pada kondisi mania akut. Pemberian topiramate dimulai secara perlahan yaitu 25 mg/hari dan ditingkatakan secara perlahan yaitu 25 mg tiap 5-7 hari dapat membantu menghindari masalah kognisi yang kadang terjadi selama pemberian obat.

Tabel 7. Pemilihan Mood stabilizer atau Anticonvulsan

Tabel 8. Hubungan neurobiologi terhadap respon mood stabilizerDAFTAR PUSTAKA

1. Manji HK. Neurobiology and bipolar disorder: beyond the synapse.Adv Stud Med. 2006;6(6A):S417-S429.

2. Semeniken KR, Duds B. Bipolar Disorder: Diagnosis, Neuroanatomical and Biochemical Background. In: Juruena MF. Clinical, Research and Treatment Approaches to Affective Disorders. Intech;2012 p.167-180

3. Manji HK et al. The underlying neurobiology of bipolar disorder. World Psychiatry. 2003 October; 2(3): 136146 4. Sadock, et al. Kaplan and Sadock: Comprehensive Textbook Psychiatry, 9th Edition. New York: Linpicot n Wilkins.