Manajemen AsmaAcut on chronic

(acut exaserbasi)

Setiaji, dr. SpPRSUD Tuban

Definisi Asma

gangguan inflamasikronik

hipersensitifitas bronkus bronkokonstriksi yang

reversibel dengan atautanpa pengobatan

Ref. GINA Updated 2008

Asma adalah ....

PATHOPHYSIOLOGY

• 3 key abnormalities :1. Bronchoconstriction2. Airway inflammation3. Mucous impaction

• Complication of severe asthma : tensionpneumothorax, lobar atelectasis,pneumonia and pulmonary edema.

Gejala ASMA: hanya puncak darigunung es1

Inflamasi saluran napas

Hiper-responsif bronkus

GEJALA ASMA

Obstruksi saluran napas

1. Warner O. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167: 1465–1466.

• Bronkokonstriksi• Edema bronkus• Hiper-sekresi mukus• Keterlibatan sel-sel inflamasi

– eosinofil, dll

• Batuk• Sesak napas• Mengi (wheezing)• Dada rasa tertekan

Inflamasi adalah masalahinti dari asma

Paru asma ringanParu normalEpitheliumintact

Sparsity ofbronchialsmoothmuscle Basement

membranerelativelythin

Fragile, damaged epithelium

Thickened reticularbasementmembrane –beginnings of airwayremodelling

1. Jeffery P. Ped Pulm 2001; 21: 3-16.

Eksaserbasi Asma(serangan asma)

“Suatu episode dari sesak napas,batuk, mengi dan rasa tertekan didada atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut yang terjadi secaraprogresif dan cepat”

Ref. GINA Updated 2008

Tujuan dari PenatalaksanaanEksaserbasi Asma (asma akut)

• Membebaskan obstruksi jalan napasdan hipoksemia secepat mungkin

• Mencegah kekambuhan

GINA Updated 2008

Catatan: makin cepat pengobatan dimulai, makin mudahmengatasi serangan .

Managing Asthma:Asthma Management Goals

• Achieve and maintain control of symptoms• Maintain normal activity levels, including

exercise• Maintain pulmonary function as close to

normal levels as possible• Prevent asthma exacerbations• Avoid adverse effects from asthma

medications• Prevent asthma mortality

Respiratory arrestimmitent

Berjalan Berbicara BeristirahatInfant-softer; Menangis Bayi berhenti menyusuipendek; Sulit makan

Dapat berbaring Duduk lebih nyaman Membungkuk kedepanBerbicara dalam Kalimat lengkap Kalimat tdk lengkap Kata-kataKewaspadaan Mungkin gelisah Biasanya gelisah Usually agitated Ngantuk atau BingungFrek. Pernapasan Meningkat Meningkat Sering > 30/min

Frekuensi pernapasan normal dari anak-anak pada saat tidak tidur (bangun):Usia Frek. normal< 2 monthsbulan2-12 bulan1-5 tahun6-8 tahun

Otot Bantu Napas danRetraksi Suprasternal Biasanya tidak ada Biasanya ada Biasanya ada

Pergerakan thoraco-abdominal paradoksal

Wheezing Sedang, sering hanya padaakhir ekspirasi

Keras Biasanya keras Tidak ada wheezing

Nadi/menit < 100 100-200 >120 BradikardiaPenuntun batas dari denyut nadi normal pada anak-anak:Bayi 2-12 bulan - Angka normal < 160/menitAnak belum sekolah 1-2 tahun < 120/menitAnak usia sekolah 2-8 tahun < 110/menitTidak ada Mungkin ada Sering ada Tidak ada mengesankan< 10 mm Hg 10-25 mmHg > 25 mmHg (dewasa) kecapaian otot pernapa-

20-40 mmHg (anak) san% APE yg diprediksi > 80% ± 60-80% < 60% yg diprediksisetelah bronkodilator (< 100 L/menit dewasa)awal atau respon <2 jam terakhirPaO2 (on air)** Normal, biasa tdk diperlukan > 60 mmHg < 60 mmHg; mungkin sianosisdan / atauPaCO2** < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg:mungkin gagal napasSaO2% (on air)** > 95% 91-95% < 90%

* Note: Keberadaan dari beberapa parameter, tetapi tidak semuanya, mengindikasikan klasifikasi umum dari eksaserbasi.** Note: Kilopascals juga digunakan secara internasional; konversi telah disesuaikan pada keadaan ini.

Severe (berat)

< 60/menit< 50/menit< 40/menit< 30/menit

Sesak napas

Mild (ringan) Moderate (sedang)

Hipercapnea (hipoventilasi) berkembang lebih mudah pada anak-anak daripada dewasadan remaja

Pulsus paradoksus

Keparahan dari Eksaserbasi Asma*GINA 2008

Ref. GINA Updated 2008

Terapi yang tidak direkomendasiuntuk pengobatan serangan :

• Sedatif (harus dihindari)• Obat Mukolitik (memperburuk batuk)• Terapi fisik dada/fisioterapi

(menambah ketidaknyaman pasien)• Hidrasi dengan cairan dalam volume yg banyak

untuk dewasa dan remaja (mungkin diperlukanpada anak-anak dan bayi)

• Antibiotik (bukan mengobati serangan tetapidiindikasikan untuk pasien yang juga mempunyaipneumonia atau infeksi bakteri seperti sinusitis)

Pengobatan Utama untukEksaserbasi Asma (asma akut)

• Penggunaan berulang dari Beta 2-agonis kerja singkat

• Menggunakan kortikosteroid lebihawal

• Oksigen

Ref : GINA Updated 2008

Perbandingan APE padasteroid dan non-steroid grup

0

50

100

150

200

250

300

350

0 20 mins 4 hrs 8 hrs 12 hrs 16 hrs 20 hrs 24 hrs

CS group Non CS group

AVG PEFR (l/min)

Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992

Glucocorticoids

Structural cellsEpithelial cell

Cytokinesmediators

Endothelial cell

Airway smooth muscle

Mucus gland

Leak

β2-receptors

Mucussecretion

Inflammatory cellsEosinophil

T-lymphocyte

Mast cell

Macrophage

Dendritic cell

Numbers(apoptosis)

Cytokines

Numbers

Cytokines

Numbers

Efek steroid terhadap sel

Barnes. JACI 1998

Konsentrasi Sistemik dariKortikosteroid pada penggunaan

jangka panjang

Efek Sampingyang tidak diinginkan

Glukokortikosteroid Inhalasi

Barnes and Pedersen, ARRD 1993

Paru-paru

Mulut danpharing

GI tract

Hati

Sirkulasi sistemik

Inaktivasidalam hati

“lintas pertama”

Fraksi obataktif dari GUT

Absorpsidari GUT (B)

Absorpsidari paru-paru(A)

Bagian ygtertelan

Konsentrasi sistemik = A+B

20%

80%

Semakin tinggi A+B, semakinbesar potensi efek samping

Bioavailabilitas Oral(steroid inhalasi vs non-inhalasi)

Steroid BioavailabilitasFluticasone propionate < 1%Budesonide 11%Dexamethasone > 80%Prednisolone > 80%

º Harding SM,Respir Med 1990;84 (Suppl A)25-29

º Al Habet S,Rogers HJ,Br J Pharmacol 1980;10:503-508

º Ryrfeldt A,Anderson P et al,Eur J Resp Dis 1982;122:86-95

Semakin rendah bioavailabilitas, semakin aman obat tersebut

Peranan ICS pada asma akut

• ICS lebih aman dibandingkan steroidsistemik

• Steroid sistemik perlu waktu 4-24 jam:– ↑ fungsi paru– ↓ perawatan rumah sakit

• ICS memberikan efek yang lebih cepat(1-2jam) ketika diberikan dalam dosismultipel dengan interval waktu <30menit selama 90-120 menit.

Rodrigo GJ, Rapid effect of ICS on Acute Asthma. Chest 2006;130:1301-1311

FP Nebules vs Prednisoloneuntuk eksaserbasi akut asma

• R, DB, Paralel, studi 7-hari pada anak-anakdengan eksaserbasi asma

• 320 anak - anak usia 4 - 16 tahun diberikanFP nebules 2000 g/hr atau prednisolonoral

• Dosis Prednisolone : 2 mg/kg/hari selama 4hari kemudian 1 mg/kg/hari selama 3 hari

Manjra et al. Respir Med 2000

FP Nebules vs prednisolon padaeksaserbasi asma

p=0.034

1 2 3 4 5 6 7Hari setelah eksaserbasi

FP 2000 g/hariPrednisolon2 mg/kg - 4 hari,1 mg/kg - 3 hari

260250240230220210200190180170160150

Manjra et al. Respir Med 2000

Comparison efficacy offluticasone nebulized

versusmethyl prednisolon IVin acute severe asthma

Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Majalah Kedokteran Indonesia 2005

Perubahan nilai PEFR sebelumdan sesudah pemberian steroid

Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Maj Kedokt Indonesia 2005

0,5 mg FP nebules diberikan 3x padamenit 0, menit 20 dan menit 40

125 mg Metil Prednisolon IVdiberikan pada menit 0

p > 0,05

Apa perlu menambahkan inhalasi antikolinergik ke 2agonis dalam mengobati asma akut pada anak & remaja?

A systematic review

• Penambahan dosis multipel antikolinergik terhadapinhalasi 2 agonis bermanfaat pada penatalaksanaanawal asma eksaserbasi yang berat pada anak danremaja (VEP1 <55% dari yang diprediksi)

• Bagi kelompok anak & remaja yang menderita asmaeksaserbasi ringan – sedang, tidak ada manfaatpenambahan antikolinergik terhadap 2 agonis

• Hanya ada sedikit bukti ilmiah yang mendukungpenambahan antikolinergik terhadap setiap inhalasi2 agonis, tanpa melihat tingkat keparahan pasien

Plotnick LH & Ducharme FM. BMJ 1998;317:971-977

Uji klinis acak tentang penambahan Ip-Brterhadap salbutamol & CS pada anak-anak yang

dirawat karena asma eksaserbasi akut

• Metoda desain: acak, DB, placebo-controlled• Intervensi: 80 anak (1-18 thn) diacak untuk mendapatkan

nebulisasi ipratropium bromide 250 mcg atau NaClisotonik 1 mL. Semua anak menerima nebulisasisalbutamol dan CS sistemik

• Hasil pengukuran:– Primer: skor asma klinis tervalidasi (setiap 6 jam

selama 36 jam)– Sekunder: FEV1, saturasi O2, dosis obat inhalasi,

waktu untuk menginhalasi obat dan lama perawatanrumah sakit

Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334GINA 2006

Uji klinis acaktentang

penambahan IBterhadap

salbutamol & CSpada anak-anak

yang dirawatkarena asma

eksaserbasi akut

Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334GINA 2006

Uji klinis acak tentang penambahan IBterhadap salbutamol & CS pada anak-anakyang dirawat karena asma eksaserbasi akut

• Hasil:– Tidak ada perbedaan signifikan (p=0.07) antara kedua grup

dalam hal skor asma seluruh waktu.– Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua grup dalam hal

hasil sekunder.• Data keamanan:

– Rata-rata denyut jantung pada grup ipratropium bromidaberkisar 6-10 denyut/menit lebih cepat dibandingkan grupplasebo (p=0.01)

• Kesimpulan: penambahan IB terhadap salbutamol dan CSpada pengobatan anak-anak yang dirawat karena asmamenunjukkan tidak ada manfaat.

Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334GINA 2006

Asma EksaserbasiBeta 2-agonis Kortikosteroid

2,5 mg Salbutamol BPdalam 2,5 ml larutan NaCl isotonik

0,5 mg Fluticasone Propionatedalam 2 ml NaCl isotonik

Salbutamol (Ventolin)Nebules

1. Dosis awal adalah 2.5 mg.2. Dapat ditingkatkan menjadi 5 mg.3. Pengobatan dapat diulang 4 kali sehari.4. Pada orang dewasa, dosis dapat diberikan

sampai 40 mg/hari dengan pengawasan yangketat di rumah sakit pada pasien obstruksisaluran napas berat

Dosis

Usia Dosis Dewasa & Remaja >16 yrs 500 - 2000 mcg, 2x sehari

Anak & Remaja 4-16 yrs 1000 mcg, 2 x sehari

Tidak dibutuhkan penyesuaiandosis pada orang tua atau pasiendengan perburukan hati dan ginjal

Not wellcontrolled

Pendekatan terapi berdasarkanGINA 2008

Control-driven management“to achieve and maintain control”

“Treating to target”

Partly controlled

Controlled

Tingkatan Asma Terkontrol

Karakteristik Terkontrol(semua di bawah ini)

Terkontrol sebagian(muncul salah satu pada

minggu tertentu)Tidak terkontrol

Gejala siang hari ≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu 3 atau lebih fitur“asmaterkontrolsebagian”muncul padaminggu tertentu(kejadianeksaserbasi padaminggu manapunakan dinilai sebagaiminggu asma tidakterkontrol)

Keterbatasanaktivitas Tidak ada Ada

Gejala / terbangunMalam hari Tidak ada Ada

Kebutuhan obatpelega ≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu

Fungsi paru(APE or VEP1)

Normal < 80% prediksi atau nilaiterbaik pasien tersebut

Penilaian resiko masa depan (resiko eksaserbasi, ketidak-stabilan, perburukan fungsi paru yang cepat, efek samping)

Resiko “adverse event” di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini :Kontrol klinis yang jelek, eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu, pernah dirawat di ruang “critical care” di asma, VEP1rendah, paparan asap rokok, harus sudah memakai obat dosis tinggi.

berdasarkan GINA 2009 updated

tahap 2 tahap 3 tahap 4 tahap 5tahap 1Pendidikan Asma

Kontrol Lingkungan

2-agonis kerjacepat prn 2-agonis kerja cepat bila diperlukan

Pilihan ObatPengontrol(controller)

Pilih salah satu Pilih salah satu Tambah satu ataulebih

Tambah satu ataukeduanya

ICS dosis rendah ICS dosis rendah +LABA

ICS dosis sedang /tinggi + LABA

steroid oral (dosisterkecil)

Anti-leukotrien ICS dosis sedangatau tinggi

Anti-leukotrien Terapi anti IgE

ICS dosis rendah +anti- leukotrien

teofilin lepaslambat

ICS dosis rendah +teofilin lepas

lambat

Penurunan PeningkatanTahapan terapi

Manajemen berdasarkan Kontroluntuk anak berusia > 5 tahun, remaja dan orang dewasa

Setelah terkontrol 3 bulan,turunkan dosis

Apa yang harus dilakukan bila Asmasudah terkontrol ?

Monitorbila tetap terkontrol 3 bulan,

turunkan dosis

dan seterusnya

Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. Revised Edition 2008.

Obat pengontrol bisa dihentikan, jika asma pasien tetap terkontrolpada dosis obat terendah & tidak ada gejala yg timbul selama 1

tahun

Steroid

Sel struktural

Sel epitel

Mediatorcytokin

Sel endotel

Otot polos saluran napas

Kelenjar

kebocoran

b2-receptors

Sekresimukus

Sel radang

Eosinofil

Limfosit T

Sel Mast

Makrofag

Sel dendrit

jumlah(apoptosis)

Cytokin

jumlah

Cytokin

jumlah

Efek steroid pada asma

Gejala \ eksaserbasi

LABA ICS

• Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi• Edema mukosa• Proliferasi selular• Kerusakan epitel• Penebalan membran basalis

• Bronkokonstriksi• Hiper-reactivitas bronkus• Hiperplasia• Pelepasan mediator inflamasi

disfungsiotot

polos

Inflamasisal. napas/

remodelling

Asma merupakan penyakit 2 komponen:efek saling melengkapi dari terapi kombinasi LABA / kortikosteroid

1. Johnson M. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 200–206.

Objektif pemakaian ACT

1. ACT merupakan alat untuk menilai kontrol asmaberdasarkan angka yang sudah divalidasi. Penilaian 5pertanyaan dengan skala 5 poin (maksimum 25) :

19 atau kurang = Asma tidak terkontrol

20-24 = Terkontrol baik (Well controlled)

25 = Total Control

2. Meningkatkan komunikasi pasien / dokter.Pertanyaan yang jelas dan singkat akan menarikpasien ke diskusi yang lebih terbuka dan terus terang.

3. ACT divalidasi dengan memakai uji spirometri danpenilaian spesialis

Kesimpulan• Asma: inflamasi & bronkokonstriksi• Penanganan : mengatasi hipoksemia, mengatasi

bronkokonstriksi dan mencegah kekambuhan• Berdasarkan guideline dan meta-analisa: terapi awal

adalah inhalasi SABA• Steroid inhalasi memberikan efikasi yang paling aman dari

pada sistemik.

• SFC memberikan kontrol asma yang optimal :

SFC mencapai asma terkontrol, waktu lebih cepat,dosissteroid yang lebih rendah ,menurunkan eksaserbasi

• ACT merupakan alat untuk memonitor pengobatan dalammencapai dan mempertahankan kontrol asma.

INGATVENTOLIN (SALBUTAMOL)FLIXOTIDE (FLUTICASONE)

SERETDE (SFC)

INGAT

GLAXO SMITH KLINE

Terima Kasih

Back Up Slide

Changes In Airway Morphologyin Asthma

Smooth musclecontraction

Edema

Vasodilation

Hypertrophy ofmucous gland,hypersecretionof mucus

Infiltration ofinflammatorycells

Loss of epithelium;Thickening & fibrosisof basement and sub-basementmembrane

PATHOPHYSIOLOGY

• 3 key abnormalities :1. Bronchoconstriction2. Airway inflammation3. Mucous impaction

• Complication of severe asthma : tensionpneumothorax, lobar atelectasis,pneumonia and pulmonary edema.

Efek HPA-axis dariFP nebules vs Prednisolon oral

pada Asma Anak

• R, DB, DD, CO study

• Membanding efek (7-hari) dari FP nebules danprednisolon oral pada ekskresi kortisol bebasdalam urin 24-j, paparan sistemik dan keamananpada anak dengan eksaserbasi asma

• 31 anak dengan rata-rata usia 8 thn diberikan FPnebules 2000 g/hr atau prednisolon oral

• Dosis prednisolon: 2 mg/kg/hr - 4 hari diikuti dgn1 mg/kg/hr selama 3 hari

Ref : Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631

Efek HPA-axis dari FP nebulespada asma anak

Ref :Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631

Efek HPA-axis dari FP nebulespada Asma Anak

FP group Prednisolone group(n=28) (n=29)

Day 1 (pre-treatment) 14 12.8

Day 8 (7 days post-treatment) 9.2 5

Adjusted mean 8.9* 5Assuming all values below the lower limit of detection = 2.5 ng/ml.

* P = 0.001 compared with oral prednisolone

Urinary-free cortisol : creatinine ratio (ng:mg)

Adjusted mean : mean after taking account of covariates which were included in the statistical analysis(e.g : age,sex,centre/country).

FP nebules (1mg bd) secara bermakna kurang berefek pada ekskresikortisol bebas dalam uri pada 24-j dibanding prednisolon oral.

Managing Asthma:Asthma Management Goals

• Achieve and maintain control of symptoms• Maintain normal activity levels, including

exercise• Maintain pulmonary function as close to

normal levels as possible• Prevent asthma exacerbations• Avoid adverse effects from asthma

medications• Prevent asthma mortality