Upload
hoangnhu
View
235
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Manajemen AsmaAcut on chronic
(acut exaserbasi)
Setiaji, dr. SpPRSUD Tuban
Definisi Asma
gangguan inflamasikronik
hipersensitifitas bronkus bronkokonstriksi yang
reversibel dengan atautanpa pengobatan
Ref. GINA Updated 2008
Asma adalah ....
PATHOPHYSIOLOGY
• 3 key abnormalities :1. Bronchoconstriction2. Airway inflammation3. Mucous impaction
• Complication of severe asthma : tensionpneumothorax, lobar atelectasis,pneumonia and pulmonary edema.
Gejala ASMA: hanya puncak darigunung es1
Inflamasi saluran napas
Hiper-responsif bronkus
GEJALA ASMA
Obstruksi saluran napas
1. Warner O. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167: 1465–1466.
• Bronkokonstriksi• Edema bronkus• Hiper-sekresi mukus• Keterlibatan sel-sel inflamasi
– eosinofil, dll
• Batuk• Sesak napas• Mengi (wheezing)• Dada rasa tertekan
Inflamasi adalah masalahinti dari asma
Paru asma ringanParu normalEpitheliumintact
Sparsity ofbronchialsmoothmuscle Basement
membranerelativelythin
Fragile, damaged epithelium
Thickened reticularbasementmembrane –beginnings of airwayremodelling
1. Jeffery P. Ped Pulm 2001; 21: 3-16.
Eksaserbasi Asma(serangan asma)
“Suatu episode dari sesak napas,batuk, mengi dan rasa tertekan didada atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut yang terjadi secaraprogresif dan cepat”
Ref. GINA Updated 2008
Tujuan dari PenatalaksanaanEksaserbasi Asma (asma akut)
• Membebaskan obstruksi jalan napasdan hipoksemia secepat mungkin
• Mencegah kekambuhan
GINA Updated 2008
Catatan: makin cepat pengobatan dimulai, makin mudahmengatasi serangan .
Managing Asthma:Asthma Management Goals
• Achieve and maintain control of symptoms• Maintain normal activity levels, including
exercise• Maintain pulmonary function as close to
normal levels as possible• Prevent asthma exacerbations• Avoid adverse effects from asthma
medications• Prevent asthma mortality
Respiratory arrestimmitent
Berjalan Berbicara BeristirahatInfant-softer; Menangis Bayi berhenti menyusuipendek; Sulit makan
Dapat berbaring Duduk lebih nyaman Membungkuk kedepanBerbicara dalam Kalimat lengkap Kalimat tdk lengkap Kata-kataKewaspadaan Mungkin gelisah Biasanya gelisah Usually agitated Ngantuk atau BingungFrek. Pernapasan Meningkat Meningkat Sering > 30/min
Frekuensi pernapasan normal dari anak-anak pada saat tidak tidur (bangun):Usia Frek. normal< 2 monthsbulan2-12 bulan1-5 tahun6-8 tahun
Otot Bantu Napas danRetraksi Suprasternal Biasanya tidak ada Biasanya ada Biasanya ada
Pergerakan thoraco-abdominal paradoksal
Wheezing Sedang, sering hanya padaakhir ekspirasi
Keras Biasanya keras Tidak ada wheezing
Nadi/menit < 100 100-200 >120 BradikardiaPenuntun batas dari denyut nadi normal pada anak-anak:Bayi 2-12 bulan - Angka normal < 160/menitAnak belum sekolah 1-2 tahun < 120/menitAnak usia sekolah 2-8 tahun < 110/menitTidak ada Mungkin ada Sering ada Tidak ada mengesankan< 10 mm Hg 10-25 mmHg > 25 mmHg (dewasa) kecapaian otot pernapa-
20-40 mmHg (anak) san% APE yg diprediksi > 80% ± 60-80% < 60% yg diprediksisetelah bronkodilator (< 100 L/menit dewasa)awal atau respon <2 jam terakhirPaO2 (on air)** Normal, biasa tdk diperlukan > 60 mmHg < 60 mmHg; mungkin sianosisdan / atauPaCO2** < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg:mungkin gagal napasSaO2% (on air)** > 95% 91-95% < 90%
* Note: Keberadaan dari beberapa parameter, tetapi tidak semuanya, mengindikasikan klasifikasi umum dari eksaserbasi.** Note: Kilopascals juga digunakan secara internasional; konversi telah disesuaikan pada keadaan ini.
Severe (berat)
< 60/menit< 50/menit< 40/menit< 30/menit
Sesak napas
Mild (ringan) Moderate (sedang)
Hipercapnea (hipoventilasi) berkembang lebih mudah pada anak-anak daripada dewasadan remaja
Pulsus paradoksus
Keparahan dari Eksaserbasi Asma*GINA 2008
Ref. GINA Updated 2008
Terapi yang tidak direkomendasiuntuk pengobatan serangan :
• Sedatif (harus dihindari)• Obat Mukolitik (memperburuk batuk)• Terapi fisik dada/fisioterapi
(menambah ketidaknyaman pasien)• Hidrasi dengan cairan dalam volume yg banyak
untuk dewasa dan remaja (mungkin diperlukanpada anak-anak dan bayi)
• Antibiotik (bukan mengobati serangan tetapidiindikasikan untuk pasien yang juga mempunyaipneumonia atau infeksi bakteri seperti sinusitis)
Pengobatan Utama untukEksaserbasi Asma (asma akut)
• Penggunaan berulang dari Beta 2-agonis kerja singkat
• Menggunakan kortikosteroid lebihawal
• Oksigen
Ref : GINA Updated 2008
Perbandingan APE padasteroid dan non-steroid grup
0
50
100
150
200
250
300
350
0 20 mins 4 hrs 8 hrs 12 hrs 16 hrs 20 hrs 24 hrs
CS group Non CS group
AVG PEFR (l/min)
Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992
Glucocorticoids
Structural cellsEpithelial cell
Cytokinesmediators
Endothelial cell
Airway smooth muscle
Mucus gland
Leak
β2-receptors
Mucussecretion
Inflammatory cellsEosinophil
T-lymphocyte
Mast cell
Macrophage
Dendritic cell
Numbers(apoptosis)
Cytokines
Numbers
Cytokines
Numbers
Efek steroid terhadap sel
Barnes. JACI 1998
Konsentrasi Sistemik dariKortikosteroid pada penggunaan
jangka panjang
Efek Sampingyang tidak diinginkan
Glukokortikosteroid Inhalasi
Barnes and Pedersen, ARRD 1993
Paru-paru
Mulut danpharing
GI tract
Hati
Sirkulasi sistemik
Inaktivasidalam hati
“lintas pertama”
Fraksi obataktif dari GUT
Absorpsidari GUT (B)
Absorpsidari paru-paru(A)
Bagian ygtertelan
Konsentrasi sistemik = A+B
20%
80%
Semakin tinggi A+B, semakinbesar potensi efek samping
Bioavailabilitas Oral(steroid inhalasi vs non-inhalasi)
Steroid BioavailabilitasFluticasone propionate < 1%Budesonide 11%Dexamethasone > 80%Prednisolone > 80%
º Harding SM,Respir Med 1990;84 (Suppl A)25-29
º Al Habet S,Rogers HJ,Br J Pharmacol 1980;10:503-508
º Ryrfeldt A,Anderson P et al,Eur J Resp Dis 1982;122:86-95
Semakin rendah bioavailabilitas, semakin aman obat tersebut
Peranan ICS pada asma akut
• ICS lebih aman dibandingkan steroidsistemik
• Steroid sistemik perlu waktu 4-24 jam:– ↑ fungsi paru– ↓ perawatan rumah sakit
• ICS memberikan efek yang lebih cepat(1-2jam) ketika diberikan dalam dosismultipel dengan interval waktu <30menit selama 90-120 menit.
Rodrigo GJ, Rapid effect of ICS on Acute Asthma. Chest 2006;130:1301-1311
FP Nebules vs Prednisoloneuntuk eksaserbasi akut asma
• R, DB, Paralel, studi 7-hari pada anak-anakdengan eksaserbasi asma
• 320 anak - anak usia 4 - 16 tahun diberikanFP nebules 2000 g/hr atau prednisolonoral
• Dosis Prednisolone : 2 mg/kg/hari selama 4hari kemudian 1 mg/kg/hari selama 3 hari
Manjra et al. Respir Med 2000
FP Nebules vs prednisolon padaeksaserbasi asma
p=0.034
1 2 3 4 5 6 7Hari setelah eksaserbasi
FP 2000 g/hariPrednisolon2 mg/kg - 4 hari,1 mg/kg - 3 hari
260250240230220210200190180170160150
Manjra et al. Respir Med 2000
Comparison efficacy offluticasone nebulized
versusmethyl prednisolon IVin acute severe asthma
Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Majalah Kedokteran Indonesia 2005
Perubahan nilai PEFR sebelumdan sesudah pemberian steroid
Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Maj Kedokt Indonesia 2005
0,5 mg FP nebules diberikan 3x padamenit 0, menit 20 dan menit 40
125 mg Metil Prednisolon IVdiberikan pada menit 0
p > 0,05
Apa perlu menambahkan inhalasi antikolinergik ke 2agonis dalam mengobati asma akut pada anak & remaja?
A systematic review
• Penambahan dosis multipel antikolinergik terhadapinhalasi 2 agonis bermanfaat pada penatalaksanaanawal asma eksaserbasi yang berat pada anak danremaja (VEP1 <55% dari yang diprediksi)
• Bagi kelompok anak & remaja yang menderita asmaeksaserbasi ringan – sedang, tidak ada manfaatpenambahan antikolinergik terhadap 2 agonis
• Hanya ada sedikit bukti ilmiah yang mendukungpenambahan antikolinergik terhadap setiap inhalasi2 agonis, tanpa melihat tingkat keparahan pasien
Plotnick LH & Ducharme FM. BMJ 1998;317:971-977
Uji klinis acak tentang penambahan Ip-Brterhadap salbutamol & CS pada anak-anak yang
dirawat karena asma eksaserbasi akut
• Metoda desain: acak, DB, placebo-controlled• Intervensi: 80 anak (1-18 thn) diacak untuk mendapatkan
nebulisasi ipratropium bromide 250 mcg atau NaClisotonik 1 mL. Semua anak menerima nebulisasisalbutamol dan CS sistemik
• Hasil pengukuran:– Primer: skor asma klinis tervalidasi (setiap 6 jam
selama 36 jam)– Sekunder: FEV1, saturasi O2, dosis obat inhalasi,
waktu untuk menginhalasi obat dan lama perawatanrumah sakit
Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334GINA 2006
Uji klinis acaktentang
penambahan IBterhadap
salbutamol & CSpada anak-anak
yang dirawatkarena asma
eksaserbasi akut
Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334GINA 2006
Uji klinis acak tentang penambahan IBterhadap salbutamol & CS pada anak-anakyang dirawat karena asma eksaserbasi akut
• Hasil:– Tidak ada perbedaan signifikan (p=0.07) antara kedua grup
dalam hal skor asma seluruh waktu.– Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua grup dalam hal
hasil sekunder.• Data keamanan:
– Rata-rata denyut jantung pada grup ipratropium bromidaberkisar 6-10 denyut/menit lebih cepat dibandingkan grupplasebo (p=0.01)
• Kesimpulan: penambahan IB terhadap salbutamol dan CSpada pengobatan anak-anak yang dirawat karena asmamenunjukkan tidak ada manfaat.
Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334GINA 2006
Asma EksaserbasiBeta 2-agonis Kortikosteroid
2,5 mg Salbutamol BPdalam 2,5 ml larutan NaCl isotonik
0,5 mg Fluticasone Propionatedalam 2 ml NaCl isotonik
Salbutamol (Ventolin)Nebules
1. Dosis awal adalah 2.5 mg.2. Dapat ditingkatkan menjadi 5 mg.3. Pengobatan dapat diulang 4 kali sehari.4. Pada orang dewasa, dosis dapat diberikan
sampai 40 mg/hari dengan pengawasan yangketat di rumah sakit pada pasien obstruksisaluran napas berat
Dosis
Usia Dosis Dewasa & Remaja >16 yrs 500 - 2000 mcg, 2x sehari
Anak & Remaja 4-16 yrs 1000 mcg, 2 x sehari
Tidak dibutuhkan penyesuaiandosis pada orang tua atau pasiendengan perburukan hati dan ginjal
Not wellcontrolled
Pendekatan terapi berdasarkanGINA 2008
Control-driven management“to achieve and maintain control”
“Treating to target”
Partly controlled
Controlled
Tingkatan Asma Terkontrol
Karakteristik Terkontrol(semua di bawah ini)
Terkontrol sebagian(muncul salah satu pada
minggu tertentu)Tidak terkontrol
Gejala siang hari ≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu 3 atau lebih fitur“asmaterkontrolsebagian”muncul padaminggu tertentu(kejadianeksaserbasi padaminggu manapunakan dinilai sebagaiminggu asma tidakterkontrol)
Keterbatasanaktivitas Tidak ada Ada
Gejala / terbangunMalam hari Tidak ada Ada
Kebutuhan obatpelega ≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu
Fungsi paru(APE or VEP1)
Normal < 80% prediksi atau nilaiterbaik pasien tersebut
Penilaian resiko masa depan (resiko eksaserbasi, ketidak-stabilan, perburukan fungsi paru yang cepat, efek samping)
Resiko “adverse event” di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini :Kontrol klinis yang jelek, eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu, pernah dirawat di ruang “critical care” di asma, VEP1rendah, paparan asap rokok, harus sudah memakai obat dosis tinggi.
berdasarkan GINA 2009 updated
tahap 2 tahap 3 tahap 4 tahap 5tahap 1Pendidikan Asma
Kontrol Lingkungan
2-agonis kerjacepat prn 2-agonis kerja cepat bila diperlukan
Pilihan ObatPengontrol(controller)
Pilih salah satu Pilih salah satu Tambah satu ataulebih
Tambah satu ataukeduanya
ICS dosis rendah ICS dosis rendah +LABA
ICS dosis sedang /tinggi + LABA
steroid oral (dosisterkecil)
Anti-leukotrien ICS dosis sedangatau tinggi
Anti-leukotrien Terapi anti IgE
ICS dosis rendah +anti- leukotrien
teofilin lepaslambat
ICS dosis rendah +teofilin lepas
lambat
Penurunan PeningkatanTahapan terapi
Manajemen berdasarkan Kontroluntuk anak berusia > 5 tahun, remaja dan orang dewasa
Setelah terkontrol 3 bulan,turunkan dosis
Apa yang harus dilakukan bila Asmasudah terkontrol ?
Monitorbila tetap terkontrol 3 bulan,
turunkan dosis
dan seterusnya
Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. Revised Edition 2008.
Obat pengontrol bisa dihentikan, jika asma pasien tetap terkontrolpada dosis obat terendah & tidak ada gejala yg timbul selama 1
tahun
Steroid
Sel struktural
Sel epitel
Mediatorcytokin
Sel endotel
Otot polos saluran napas
Kelenjar
kebocoran
b2-receptors
Sekresimukus
Sel radang
Eosinofil
Limfosit T
Sel Mast
Makrofag
Sel dendrit
jumlah(apoptosis)
Cytokin
jumlah
Cytokin
jumlah
Efek steroid pada asma
Gejala \ eksaserbasi
LABA ICS
• Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi• Edema mukosa• Proliferasi selular• Kerusakan epitel• Penebalan membran basalis
• Bronkokonstriksi• Hiper-reactivitas bronkus• Hiperplasia• Pelepasan mediator inflamasi
disfungsiotot
polos
Inflamasisal. napas/
remodelling
Asma merupakan penyakit 2 komponen:efek saling melengkapi dari terapi kombinasi LABA / kortikosteroid
1. Johnson M. Proc Am Thorac Soc 2004; 1: 200–206.
Objektif pemakaian ACT
1. ACT merupakan alat untuk menilai kontrol asmaberdasarkan angka yang sudah divalidasi. Penilaian 5pertanyaan dengan skala 5 poin (maksimum 25) :
19 atau kurang = Asma tidak terkontrol
20-24 = Terkontrol baik (Well controlled)
25 = Total Control
2. Meningkatkan komunikasi pasien / dokter.Pertanyaan yang jelas dan singkat akan menarikpasien ke diskusi yang lebih terbuka dan terus terang.
3. ACT divalidasi dengan memakai uji spirometri danpenilaian spesialis
Kesimpulan• Asma: inflamasi & bronkokonstriksi• Penanganan : mengatasi hipoksemia, mengatasi
bronkokonstriksi dan mencegah kekambuhan• Berdasarkan guideline dan meta-analisa: terapi awal
adalah inhalasi SABA• Steroid inhalasi memberikan efikasi yang paling aman dari
pada sistemik.
• SFC memberikan kontrol asma yang optimal :
SFC mencapai asma terkontrol, waktu lebih cepat,dosissteroid yang lebih rendah ,menurunkan eksaserbasi
• ACT merupakan alat untuk memonitor pengobatan dalammencapai dan mempertahankan kontrol asma.
INGATVENTOLIN (SALBUTAMOL)FLIXOTIDE (FLUTICASONE)
SERETDE (SFC)
INGAT
GLAXO SMITH KLINE
Terima Kasih
Back Up Slide
Changes In Airway Morphologyin Asthma
Smooth musclecontraction
Edema
Vasodilation
Hypertrophy ofmucous gland,hypersecretionof mucus
Infiltration ofinflammatorycells
Loss of epithelium;Thickening & fibrosisof basement and sub-basementmembrane
PATHOPHYSIOLOGY
• 3 key abnormalities :1. Bronchoconstriction2. Airway inflammation3. Mucous impaction
• Complication of severe asthma : tensionpneumothorax, lobar atelectasis,pneumonia and pulmonary edema.
Efek HPA-axis dariFP nebules vs Prednisolon oral
pada Asma Anak
• R, DB, DD, CO study
• Membanding efek (7-hari) dari FP nebules danprednisolon oral pada ekskresi kortisol bebasdalam urin 24-j, paparan sistemik dan keamananpada anak dengan eksaserbasi asma
• 31 anak dengan rata-rata usia 8 thn diberikan FPnebules 2000 g/hr atau prednisolon oral
• Dosis prednisolon: 2 mg/kg/hr - 4 hari diikuti dgn1 mg/kg/hr selama 3 hari
Ref : Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631
Efek HPA-axis dari FP nebulespada asma anak
Ref :Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631
Efek HPA-axis dari FP nebulespada Asma Anak
FP group Prednisolone group(n=28) (n=29)
Day 1 (pre-treatment) 14 12.8
Day 8 (7 days post-treatment) 9.2 5
Adjusted mean 8.9* 5Assuming all values below the lower limit of detection = 2.5 ng/ml.
* P = 0.001 compared with oral prednisolone
Urinary-free cortisol : creatinine ratio (ng:mg)
Adjusted mean : mean after taking account of covariates which were included in the statistical analysis(e.g : age,sex,centre/country).
FP nebules (1mg bd) secara bermakna kurang berefek pada ekskresikortisol bebas dalam uri pada 24-j dibanding prednisolon oral.
Managing Asthma:Asthma Management Goals
• Achieve and maintain control of symptoms• Maintain normal activity levels, including
exercise• Maintain pulmonary function as close to
normal levels as possible• Prevent asthma exacerbations• Avoid adverse effects from asthma
medications• Prevent asthma mortality