39
PENATALAKSANAAN DIARE AKUT PADA LANSIA A. Diare Akut 1. Definisi Diare berasal dari bahasa Yunani dan Latin: dia, berarti melewati dan rheein, yang artinya mengalir atau lari. 1 Diare didefinisikan sebagai buang air besar dengan konsistensi lunak atau cair tiga kali atau lebih dalam 24 jam, dan sekali atau lebih jika buang air besar disertai darah. Diare akut diartikan diare yang berlangsung kurang dari 14 hari. 2 Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlngsung singkat dalam beberapa jam atau hari dan berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu, dan disebut diare persisten bila berlangsung selama 2 sampai dengan 4 minggu. Bila berlangsung lebih dari 4 minggu disebut diare kronik. 3 2. Insidensi dan Prevalensi Penyakit diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang seperti di Indonesia karena morbiditas dan mortalitas-nya masih tinggi. Survei morbiditas yang dilakukan oleh Subdit Diare, Departemen Kesehatan dari tahun 2000 s/d 2010 terlihat kecenderungan

penatalaksanaan diare akut pada lansia

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kesehatan

Citation preview

Page 1: penatalaksanaan diare akut pada lansia

PENATALAKSANAAN DIARE AKUT PADA LANSIA

A. Diare Akut

1. Definisi

Diare berasal dari bahasa Yunani dan Latin: dia, berarti melewati

dan rheein, yang artinya mengalir atau lari.1 Diare didefinisikan sebagai

buang air besar dengan konsistensi lunak atau cair tiga kali atau lebih

dalam 24 jam, dan sekali atau lebih jika buang air besar disertai darah.

Diare akut diartikan diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.2

Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlngsung

singkat dalam beberapa jam atau hari dan berlangsung dalam waktu

kurang dari 2 minggu, dan disebut diare persisten bila berlangsung selama

2 sampai dengan 4 minggu. Bila berlangsung lebih dari 4 minggu disebut

diare kronik.3

2. Insidensi dan Prevalensi

Penyakit diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di

negara berkembang seperti di Indonesia karena morbiditas dan mortalitas-

nya masih tinggi. Survei morbiditas yang dilakukan oleh Subdit Diare,

Departemen Kesehatan dari tahun 2000 s/d 2010 terlihat kecenderungan

meningkatnya insidensi. Pada tahun 2000 incidence rate (IR) penyakit

diare 301/1000 penduduk, tahun 2003 naik menjadi 374/1000 penduduk,

tahun 2006 naik menjadi 423/1000 penduduk dan tahun 2010 menjadi

411/1000 penduduk.4

Prevalensi diare klinis berdasarkan riset kesehatan dasar

(Riskesdas) adalah 9,0% (rentang: 4,2% - 18,9%), tertinggi di Provinsi

NAD (18,9%) dan terendah di DI Yogyakarta (4,2%). Beberapa provinsi

mempunyai prevalensi diare klinis >9% yaitu NAD, Sumatera Barat,

Riau, Jawa Barat, Jawa Tengah, Banten, Nusa Tenggara Barat, Nusa

Tenggara Timur, Kalimantan Selatan, Sulawesi Tenggara, Sulawesi

Tengah, Gorontalo, Papua Barat dan Papua.4

Page 2: penatalaksanaan diare akut pada lansia

Bila dilihat per kelompok umur diare tersebar di semua kelompok

umur dengan prevalensi tertinggi terdeteksi pada anak balita (1-4 tahun)

yaitu 16,7%. Sedangkan menurut jenis kelamin prevalensi laki-laki dan

perempuan hampir sama, yaitu 8,9% pada laki-laki dan 9,1% pada

perempuan. Prevalensi diare menurut kelompok umur dapat dilihat pada

gambar dibawah ini:4

Gambar 1. Prevalensi diare menurut kelompok umur4

Berdasarkan pada penyebab kematian semua umur, diare

merupakan penyebab kematian peringkat ke-13 dengan proporsi 3,5%.

Sedangkan berdasarkan penyakit menular, diare merupakan penyebab

kematian peringkat ke-3 setelah TB dan Pneumonia. Hal tersebut dapat

dilihat pada tabel di bawah ini:4

Tabel 1. Pola Penyebab Kematian Semua Umur4

Nomor Penyebab Kematian Proporsi kematian (%)1 Stroke 15,42 TB 7,53 Hipertensi 6,84 Cedera 6,55 Perinatal 6,06 Diabetes melitus 5,77 Tumor ganas 5,78 Penyakit hati 5,19 Penyakit jantung iskemik 5,110 Penyakit saluran nafas bawah 5,1

Page 3: penatalaksanaan diare akut pada lansia

11 Penyakit jantung iskemik 4,612 Pneumonia 3,813 Diare 3,514 Ulkus lambung dan usus 12 jari 1,715 Tifoid 1,616 Malaria 1,317 Meningitis Ensefalitis 0,818 Malformasi Kongenital 0,619 Dengue 0,520 Tetanus 0,521 Septikemia 0,322 Malnutrisi 0,2

Berdasarkan laporan unit catatan medik RSUD Dr.Moewardi Surakarta,

pada tahun 2009 penyakit diare akut menempati urutan kesembilan dalam

20 penyakit terbanyak pada pasien rawat inap.

3. Etiologi

Lebih dari 90% diare akut disebabkan karena infeksi, sedangkan

sekitar 10% karena sebab-sebab yag lain antara lain obat-obatan, bahan-

bahan toksik, iskemik dan sebagainya.3

Diare akut akibat infeksi dapat ditimbulkan oleh (Tabel 2):

a. Bakteri

Di negara berkembang, bakteri usus dan parasit lebih sering menjadi

penyebab diare akut dibandingkan virus dan cenderung mencapai

puncak pada bulan-bulan musim panas.5

Escherichia coli : distribusinya bervariasi untuk tiap negara, tetapi

enterohemoragik E. coli (EHEC) lebih sering menyebabkan penyakit

di negara maju.

1) Enterotoksigenik E. coli (ETEC) menyebabkan travelers diarrhea

2) Enteropatogenik E. coli (EPEC) jarang menyebabkan diare pada

dewasa

3) Enteroinvasif E. coli (EIEC) menyebabkan diare lendir darah

(disentri), biasanya disertai demam

Page 4: penatalaksanaan diare akut pada lansia

4) Enterohemorgik E.coli (EHEC) menyebabkan diare darah, kolitis

hemoragik berat, dan hemolytic uremic syndrome pada 6-8%

kasus, hewan ternak merupakan reservoir tersering.5

Campylobacter (Helicobacter) jejuni: infeksi bisanya asimptomatik,

sangat sering terjadi di negara berkembang dan berhubungan dengan

adanya hewan ternak terutama unggas yang dekat dengan rumah

tinggal. Diare yang terjadi biasanya bersifat watery diarrhea.5

Shigella: hipoglikemia sering terjadi pada diare akibat shigella. Hal

ini menyebabkan tingginya angka kematian pada diare jenis ini (43%

pada sebuah penelitian).

1) S. sonei sering didapatkan di negara berkembang dan

menyebabkan sakit ringan dan terkadang menimbulkan kejadian

luar biasa (KLB).

2) S. flexneri endemik di banyak negara berkembang dan

menyebabkan gejala disentri dan diare persisten, jarang

ditemukan di negara maju.

3) S. dysentriae tipe 1 (Sd 1) satu-satunya serotipe yang

menghasilkan toksin Shiga sebagaimana EHEC. Serotipe ini

sering menyebabkan KLB dengan angka kematian dapat melebihi

10% di Asia, Afrika dan Amerika Tengah.5

Vibrio cholera, semua serotipenya (>2000) patogenik untuk manusia.

V. cholera serotipe O1 dan O139 adalah serotipe yang menyebabkan

kolera berat dan KLB. Rehidrasi segera sangat diperlukan untuk

mencegah dehidrasi berat yang dapat menyebabkan syok

hipovolemik dan kematian dapat terjadi 12-18 jam dari onset. Feses

berbentuk cair, tak berwarna, dan bercampur mukous, sering

digambarkan seperti “air cucian beras”. Diare sering disertai muntah

dan jarang dijumpai demam.5

Salmonella, serotipe Typhi dan Paratyphi A, B, dan C (demam tifoid)

menyebabkan demam yang berlangsung 3 minggu atau lebih, dan

dapat disertai gangguan gastrointestinal baik konstipasi maupun

Page 5: penatalaksanaan diare akut pada lansia

diare. Pada salmonellosis non tifoid (Salmonella gastroenteritis)

terdapat gejala mual, muntah, dan diare berupa watery diarrhea atau

disentri pada sebagian kecil kasus. Orang-orang tua dengan

imunokompromise (misal: kelainan hati, limfoproliferatif, anemia

hemolitik) memiliki resiko tertinggi untuk terkena penyakit ini.5

b. Virus

Virus merupakan penyebab utama diare akut baik di negara industri

maupun negara berkembang, terutama pada musim-musim dingin.

1) Rotavirus: sepertiga dari kejadian diare yang membutuhkan

perawatan rumah sakit dan 500.000 kematian di dunia tiap

tahun diakibatkan oleh rotavirus. Rotavirus sering

menyebabkan diare berat pada anak-anak usia 3-5 tahun, dan

puncak insidensinya pada usia 4-23 bulan.

2) Human calcivirus (HuCVs), termasuk famili calciviridae –

norvovirus dan sapovirus (sebelumnya disebut dengan

“Norwalk-like viruses” dan “Sapporo-like viruses”. Norwalk

virus adalah penyebab tersering KLB gastroenteritis pada

semua umur.

3) Adenovirus, sering menyebabkan gastroenteritis terutama pada

anak-anak.5

c. Parasit

Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica,

dan Cyclospora cayetanensis jarang ditemukan di negara maju dan

terbatas pada wisatawan (traveler’s).5

Pola mikro organisme penyebab diare akut berbeda-beda berdasarkan

umur, tempat, dan waktu. Di negara maju penyebab paling sering

Norwalk virus, Helicobacter jejuni, Salmonella sp, Clostridium difficile,

sedangkan penyebab paling sering di negara berkembang adalah ETEC,

rotavirus dan V. cholerae.3

Page 6: penatalaksanaan diare akut pada lansia

Tabel 2. Etiologi diare5

Bakteri Virus Parasit Escherichia coli Rotavirus Protozoa Campylobacter jejuni Norovirus (calcivirus) Cryptosporidium

parvum Vibrio cholera O1 Adenovirus (serotipe

40/41) Giardia intestinalis

V. cholerae O139 Astrovirus Microsporidia Shigella species Cytomegalovirus Entamoeba histolytica V. parahaemolyticus Isospora belli Bacteroides fragillis Cyclospora

cayetanensis C. coli Dientamoeba fragillis C. upsaliensis Blastocystis hominis Nontyphoidal

Salmonellae Helminths Clostridium difficile Strongyloides

stercoralis Yersinia enterocolitia Angiostrongylus

costaricensis Y. pseudotuberculosis Schistoma mansoni, S.

japonicum

4. Patofisiologi

Sebanyak sekitar 9-10 liter cairan memasuki saluran cerna setiap

harinya, berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan

lambung, empedu, dan sebagainya). Sebagian besar (75% - 85%) dari

jumlah tersebut akan diresorbsi kembali di usus halus dan sisanya

sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. Sejumlah 90% dari cairan

tersebut di usus besar akan diresorbsi sehingga tersisa sejumlah 150-250

ml cairan yang akan ikut membentuk tinja.3

Faktor-faktor faali yang menyebabkan diare sangat erat

hubungannya satu sama lain, misalnya saja, cairan intraluminal yang

meningkat menyebabkan terangsangnya usus karena peningkatan volume,

kemudian terjadi peningkatan motilitas usus. Bila waktu henti makanan di

usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan

makanan dengan mukosa usus yang mengakibatkan gangguan absorbsi

elektrolit, air dan zat-zat lainnya.3

Page 7: penatalaksanaan diare akut pada lansia

Bagan patofisiologi diare secara sederhana dapat dilihat pada

gambar 2. Jelas bahwa meskipun infeksi merupakan penyebab diare akut

terbanyak di Indonesia namun hanya merupakan sebagian dari faktor-

faktor faal yang berperan dalam patofisiologi diare.3

Gambar 2. Mekanisme kerja enterotoksin AMF siklik dan cara

kompensasi oleh oralit3

5. Patogenesis

Dua hal umum yang patut diperhatikan pada keadaan diare akut

karena infeksi adalah faktor kausal (agent) dan faktor penjamu (host).

Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk mempertahankan diri

terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri atas

faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan intern traktus intestinalis

seperti keasaman lambung, motilitas usus, sekresi mukosa, dan enzim

pencernaan.

Faktor kausal yang mempengaruhi patogenesis antara lain adalah

daya lekat dan penetrasi yang dapat merusak sel mukosa, kemampuan

Page 8: penatalaksanaan diare akut pada lansia

memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan di usus halus.

Kuman tersebut dapat membentuk koloni-koloni yang juga dapat

menginduksi diare.

Patogenesis diare disebabkan infeksi bakteri terjadi karena:

a. Bakteri non-invasif (enterotoksigenik)

Diare yang disebabkan oleh bakteri non-invasif disebut juga

diare sekretory atau watery diarrhea. Diare tipe ini disebabkan oleh

bakteri yang memproduksi enterotoksin yang bersifat tidak merusak

mukosa. Bakteri non-invasif misalnya V. cholerae non 01, V. cholerae

01 atau 0139, ETEC, C. perfringens, Staph. aureus, B.cereus,

Aeromonas spp. V. cholerae eltor mengeluarkan toksin yang terikat

pada mukosa usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi dan

enterotoksin ini mengakibatkan kegiatan berlebihan nikotinamid

adenin dinukleotida pada dinding sel usus, sehingga meningkatkan

kadar adenosin 3-5-siklik monofosfat (siklik AMP) dalam sel yang

menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam lumen usus yang

diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan kalium. Namun

demikian mekanisme absorbsi ion Na melalui mekanisme pompa Na

tidak terganggu, karena itu keluarnya ion Cl- (disertai ion HCO3-, H2O,

Na+, dan K+) dapat dikompensasi oleh meningkatnya absorbsi ion Na

(diiringi oleh H2O, K+, HCO3-, dan Cl-). Kompensasi ini dapat dicapai

dengan pemberian larutan glukosa yang diabsorbsi secara aktif oleh

dinding sel usus. Glukosa tersebut diserap bersama air sekaligus

diiringi oleh ion Na+, K+, Cl-, dan HCO3-. Inilah dasar terapi oralit

peroral pada kolera, sebagaimana terlihat pada gambar 2.

Secara klinis dapat ditemukan diare berupa air seperti air

cucian beras dan meninggalkan dubur secara deras dan banyak

(voluminous). Keadaan ini disebut sebagai diare sekretorik isotonik

voluminal (watery diarrhea).

ETEC mengeluarkan 2 macam enterotoksin yaitu labile toxin

(LT) dan stable toxin (ST). LT bekerja secara cepat terhadap mukosa

Page 9: penatalaksanaan diare akut pada lansia

usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap

enzim adenilat siklase. Dengan demikian jelas bahwa diare yang

disebabkan E.coli lebih ringan dibandingkan diare yang disebabkan

oleh V. cholerae.

Clostridium perfringens (tipe A) yang sering menyebabkan

keracunan makanan menghasilkan enterotoksin yang bekerja mirin

enterotoksin kolera yang menyebabkan diare yang singkat dan

dahsyat.

b. Bakteri enteroinvasif

Diare yang disebabkan bakteri enteroinvasif disebut sebagai

diare inflamatory. Bakteri non-invasif misalnya EIEC, Salmonella

spp, Shigella spp, C. jejuni, V. parahaemolyticus, Yersinia, C.

perfringens tipe C, Entamoeba histolytica, P. Shigelloides, C. difficile,

Campylobacter spp. Diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus

berupa nekrosis dan ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif.

Cairan diare dapat tercampur dengan lendir dan darah. Walau

demikian infeksi oleh kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi

sebagai suatu diare sekretorik. Pada pemeriksaan tinja biasanya

didapatkan sel-sel eritrosit dan leukosit.

Diare pada keadaan ini ditandai kerusakan dan kematian

enterosit, dengan peradangan minimal sampai berat, disertai gangguan

absorbsi dan sekresi.

Setelah kolonisasi awal, kemudian terjadi perlekatan bakteri ke

sel epitel dan selanjutnya terjadi invasi bakteri kedalam sel epitel, atau

pada IBD mulai terjadinya inflamasi. Tahap berikutnya terjadi

pelepasan sitokin antara lain interleukin 1 (IL-1), TNF-α, dan

kemokin seperti interleukin 8 (IL-8) dari epitel dan subepitel

miofibroblas.

IL-8 adalah molekul kemostatik yang akan mengaktifkan

sistem fagositosis setempat dan merangsang sel-sel fagositosis lainnya

ke lamina propia. Apabila substansi kemotaktik (IL-8) dilepas oleh sel

Page 10: penatalaksanaan diare akut pada lansia

epitel, atau oleh mikroorganisme lumen usus (kemotaktik peptida)

dalam konsentrasi yang cukup kedalam lumen usus, maka neutrofil

akan bergerak menembus epitel dan membentuk abses kripta, dan

melepaskan berbagai mediator seperti prostaglandin, leukotrien,

platelet actifating factor, dan hidrogen peroksida dari sel fagosit akan

merangsang sekresi usus oleh enterosit, dan aktifitas saraf usus.

Ada tiga mekanisme diare inflamatori, kebanyakan disertai

kerusakan brush border dan beberapa kematian sel enterosit

disertai ulserasi.

Invasi mikroorganisme atau parasit ke lumen usus secara

langsung akan merusak atau membunuh sel-sel enterosit. Jika

mikroorganisme begitu kompleks, misalnya infeksi nematoda

(cacing tambang) maka diare yang terjadi terutama karena

terjadinya reaksi anafilaksis usus. Infeksi cacing akan

mengakibatkan enteritis inflamatori yang ringan yang disertai

pelepasan antibodi IgE atau IgG di mast sel, terjadi pelepasan

mediator inflamasi yang hebat seperti histamin, adenosin,

prostaglandin, dan leukotrien. Respon patofisiologi di usus

hampir sama seperti yang terjadi di dalam saluran napas pada

rhinitis alergika atau asma, yaitu terdapat respon anafilaksis di

usus yang diikuti oleh peradangan (inflamasi) dengan akibat lebih

lanjut terjadi proses sekresi yang hebat disertai kontraksi otot usus

untuk mengeluarkan nematoda dari usus.

Mekanisme imunologi akibat pelepasan produk dari sel leukosit

polimorfonuklear, makrofag epitelial, limfosit T akan

mengakibatkan kerusakan dan kematian sel-sel enterosit.

Pada keadaan-keadaan di atas sel epitel, makrofag, dan

subepitel miofibroblas alan melepas kandungan (matriks)

metaloprotein dan akan menyerang membrana basalis dan kandungan

molekul interstisial, dengan akibat akan terjadi pengelupasan sel-sel

epitel dan selanjutnya terjadi remodeling matriks (isi sek epitel) yang

Page 11: penatalaksanaan diare akut pada lansia

mengakibatkan vili-vili menjadi atropi, hiperplasi kripta-kripta di

usus halus dan regenerasi hiperplasi yang tidak teratur di usus besar

(kolon). Pada akhirnya terjadi kerusakan atau sel-sel imatur yang

rudimenter dimana vili-vili yang tak berkembang pada usus halus dan

kolon. Sel-sel imatur ini akan mengalami gangguan dalan fungsi

absorbsi dan hanya mengandung sedikit (defisiensi) disakaridase,

hidrolase peptida, berkurangnya/tidak terdapat mekanisme Na-

coupled sugar atau mekanisme transport asam amino, dan

berkurangnya/ tak terjadi transport absorbsi NaCl. Sebaliknya sel-sel

kripta dan sel-sel baru vili yang imatur atau sel-sel permukaan

mempertahankan kemampuannya untuk mensekresi Cl- (mungkin

HCO3-). Pada saat yang sama dengan dilepaskannya mediator

inflamasi dari sel-sel inflamatori di lamina propia akan merangsang

sekresi kripta hiperplasi dan vili-vili atau sel-sel permukaan yang

imatur. Kerusakan immune mediated vaskular mungkin menyebabkan

kebocoran protein dari kapiler. Apabila terjadi ulserasi yang berat,

maka eksudasi dari kapiler dan limfatik dapat berperan terhadap

terjadinya diare. Setelah mengalami kerusakan, epitel akan

mengalami pemulihan dan proliferasi dan secara sekunder akan

terjadi pelepasan prostaglandin dan faktor pertumbuhan, seperti

transforming growth factor, hepatocyt growth factor, keratinocyt

growth factor, epidermal GF, dan fibroblast GF dari sel-sel epitel,

sel-sel imun, miofibroblas. Proses-proses inilah yang akan

memperbaiki sel-sel epitel permukaan. Bila terjadi peradangan

(inflamasi) yang berulang maka terjadinya fibrosis akan lebih

dominan dibandingkan penyembuhan. Aktifasi limfosit dan netrofil

akan melepaskan IL-1 dan TNF-α ke dalam darah, selanjutnya di otak

akan terjadi gejala-gejala sistemik berupa reaksi peradangan yang

berat (demam, malaise, dan anoreksia). Sitokin-sitokin juga akan

menggiatkan corticotropin releasing factor di otak yang akan

Page 12: penatalaksanaan diare akut pada lansia

merangsang aksis hipotalamus-adrenal dan memprakarsai respon

stress glukokortikoid.

Terdapat 4 kategori inflamatori diare: infeksi,

hipersensitifitas, obat-obat sitostatik (antikanker), dan penyakit

idiopatik (mungkin autoimun).3

6. Penatalaksanaan

Keputusan terapi diare dipengaruhi oleh pandangan umum bahwa

diare adalah mekanisme pertahanan tubuh dan oleh karena itu, tidak boleh

diterapi menggunakan obat-obatan antidiare yang mengurangi

pengeluaran feses. Obat-obat tersebut diyakini menyebabkan “zat beracun

atau patogen menetap di dalam tubuh dan menjadi lebih berbahaya” dan

“memperlambat penyembuhan karena menghambat sekresi patogen”.

Gagasan bahwa diare adalah mekanisme pertahanan tubuh dapat

diterima bila penyebab diare adalah patogen usus. Sulit untuk memahami

bagaimana diare dapat melepaskan ikatan antara patogen dengan fimbria

usus, mengurangi sekresi yang dipicu oleh toxin yang terikat dengan

mukosa usus, atau pada kasus diare akibat virus, meningkatkan absorbsi

lewat mukosa yang rusak. Pada pasien AIDS, atau penelitian infeksi

parasit, dengan respon imun yang terganggu, diare tidaklah

mengeliminasi patogen. Terlebih lagi hipotesis tersebut tidak sesuai untuk

beberapa penyebab diare yang lain seperti diabetes, stres, atau keadaan

hipertiroid yang tidak berhubungan dengan patogen. Konsep diare sebagai

sarana untuk mengeluarkan patogen mungkin terinspirasi dari paradigma

abad pertengahan tentang mengeluarkan zat beracun dengan metode

seperti flebotomi.6

Pilihan terapi untuk diare:

a. Rehidrasi

Rehidrasi oral:

Oral rehidration therapy (ORT) adalah memasukan cairan

yang sesuai lewat mulut untuk mengatasi dehidrasi akibat diare. ORT

adalah metode yang murah untuk tatalaksana gastroenteritis akut dan

Page 13: penatalaksanaan diare akut pada lansia

mengurangi kebutuhan perawatan rumah sakit baik di negara maju

maupun negara berkembang.

Oral rehydration salts (ORS) yang digunakan dalam ORT,

mengandung garam-garam penting yang hilang saat diare. ORS yang

baru memiliki osmolaritas yang lebih rendah (direkomendasikan oleh

WHO dan UNICEF) dengan mengurangi Na dan glukosa,

menurunkan kejadian muntah, mengurangi diare, mengurangi

kemungkinan hipernatremi, dan mengurangi kebutuhan terapi cairan

intravena bila dibandingkan dengan ORS standar (tabel 3). Formula

tersebut direkomendasikan untuk semua umur dan jenis diare

termasuk kolera.

ORT terdiri atas:

Rehidrasi – meliputi air dan elektrolit – diberikan untuk

mengganti yang hilang.

Terapi cairan pemeliharaan ditujukan untuk mencegah kehilangan

cairan lebih lanjut setelah status rehidrasi tercapai (bersamaan

dengan pemberiaan nutrisi yang tepat).

Tabel 3. Kandungan ORS5

Natrium 75 mmol/L

Klorida 65 mmol/L

Glokosa 75 mmol/L

Kalium 20 mmol/L

Trisodium sitrat 10 mmol/L

Osmolaritas total 245 mmol/L

ORT dikontraindikasikan pada tatalaksana awal dehidrasi berat

dan pada anak-anak dengan ileus paralitik, muntah yang hilang timbul

atau menetap (labih dari 4x/jam), dan kondisi mulut yang tidak

memungkinkan seperti kandidiasis oral sedang sampai berat.

Page 14: penatalaksanaan diare akut pada lansia

Meskipun demikian pemberian ORS lewat nasogastric tube dapat

menyelamatkan nyawa bila rehidrasi intravena tidak memungkinkan

untuk dilakukan karena keterbatasan sarana.5

Rehidrasi intravena:

Jenis cairan yang dapat digunakan untuk rehidrasi intravena

adalah ringer laktat, meskipun jumlah kaliumnya lebih rendah bila

dibandingkan dengan kadar kalium cairan tinja. Bila tidak tersedia

cairan ini, boleh diberikan cairan NaCl isotonik. Sebaiknya

ditambahkan satu ampul Nabikarbonat 7,5% 50 ml pada setiap satu

liter infus NaCl isotonik. Asidosis akan dapat diatasi dalam 1-4 jam.

Jumlah cairan yang diberikan pada prinsipnya sesuai dengan

jumlah cairan yang keluar dari badan. Kehilangan cairan dari badan

dapat dihitung dengan memakai cara:

B. J. Plasma dengan memakai rumus kebutuhan cairan:

B. J. Plasma – 1,025 x BB x 4 ml

0,001

Metode Daldiyono berdasarkan keadaan klinis yang diberikan

penilaian/ skor sebagai berikut (Tabel 4)

Tabel 4. Skor Daldiyono3

Pemeriksaan Skor Muntah 1Suara serak 2Apatis 1Somnolen 2Tekanan darah (90 mmHg) 1Tekanan darah (60 mmHg) 2Nadi ≥ 120 x/menit 1Napas ≥ 30 x/menit 1Turgor kurang 1Wajah keriput 2Ekstremitas dingin 1Tangan keriput 1Sianosis 2Umur antara 50-60 tahun -1Umur > 60 tahun -2

Page 15: penatalaksanaan diare akut pada lansia

Rumus : skor x BB x 10% x 1 liter

15

Jadwal pemberian cairan inisial yang dihitung menggunakan

rumus B.J. plasma atau skor Daldiyono diberikan dalam waktu 2 jam.

Tujuannya jelas agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin.

Jadwal pemberian cairan tahap kedua yakni untuk jam ke-3

didasarkan pada kehilangan cairan selama 2 jam pemberian cairan

rehidrasi inisial sebelumnya, rehidrasi diharapkan lengkap pada akhir

jam ke-3.3

b. Zink

Defisiensi Zink sangat banyak ditemukan pada anak-anak di

negara berkembang. Terapi Zink sebagai tambahan untuk ORT

bermanfaat untuk menurunkan keparahan diare dan yang lebih penting

lagi mengurangi kejadian diare di negara berkembang. Rekomendasi

untuk anak-anak dengan diare adalah 20 mg per hari selama 10 hari.

Bayi usia 2 bulan atau kurang diberikan dosis 10 mg per hari

selama10 hari.5 Meskipun bukti-bukti kuat menunjukan suplementasi

zink mengurangi diare pada anak-anak, pengaruh suplementasi zink

terhadap morbiditas diare pada dewasa masih belum diketahui.7

c. Nutrisi

Kebiasaan untuk menunda pemberian makan melebihi 4 jam

tidaklah tepat, pemberian makan biasa harus segera dimulai bagi

mereka yang tidak menunjukan tanda dehidrasi. Bila terdapat tanda

dehidrasi pemberian makan harus segera dilakukan setelah dehidrasi

sedang sampai berat terkoreksi, yang biasanya memerlukan waktu 2-4

jam menggunakan ORT atau rehidrasi intravena.5

Anjuran puasa dapat diterima bila diare yang terjadi disertai

mual dan muntah. Konsumsi secara oral dapat memberikan stimulus

defekasi, dan menghindari makanan berat dapat mengurangi respon

gastrokolik pada usus yang telah hiperaktif. Di sisi lain, cairan dalam

Page 16: penatalaksanaan diare akut pada lansia

makanan dapat bermanfaat seperti cairan ORS untuk meningkatkan

absorbsi cairan. Pada anak-anak, dengan keadaan malnutrisi ataupun

tidak, pemberian makan dan makanan padat segera telah dilaporkan

dapat mempercepat penyembuhan. Tidak ada bukti bahwa puasa atau

menunda pemberian makan bermanfaat dalam tatalaksana diare akut

pada dewasa, atau bahwa makanan padat akan mempercepat atau

memperlambat penyembuhan. Makanan berlemak, pedas atau yang

merangsang (kafein, juga termasuk minuman cola) sebaiknya

dihindari. Tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung laktosa

(seperti susu) dapat bermanfaat pada diare akut yang tak kunjung

sembuh.6

d. Probiotik

Probiotik didefinisikan sebagai preparat sel mikrobia atau

komponen sel-sel mikrobia yang bermanfaat untuk kesehatan dan

homeostasis penjamu (host). Probiotik yang dikenal luas berasal dari

bakteri asam laktat dan jamur saccharomyces.8 Probiotik meliputi

beberapa jenis Lactobacillus, Bifidobacterium, dan spesies

Streptococcus dan jamur Saccharomyces boulardii. Beberapa efek

farmakologis probiotik meliputi meningkatkan aktivitas disakaridase,

hasil substansi antibakterial, berkompetisi dengan ikatan bakteri,

merangsang beberapa mekanisme pertahanan tubuh, dan

Saccharomyces memiliki efek antisekretori/proteaase melawan

toksin.6

e. Obat-obat simptomatik (tabel 5)

Tabel 5. Obat-obat simtomatik untuk diare5

Obat-obat antimotilitasLoperamid (4-6 mg/hari) adalah obat pilihan untuk dewasa

Dapat digunakan terutama untuk travelers diarrhea (tanpa tanda klinis diare invasif)

Menghambat peristaltik usus dan memiliki efek antisekretorik ringan

Harus dihindari pada diare darah atau curiga adanya diare

Page 17: penatalaksanaan diare akut pada lansia

inflamatori Nyeri perut yang berat juga

merupakan indikasi diare inflamatori (kontraindikasi penggunaan loperamid)

Tidak direkomendasikan untuk diare pada anak karena meningkatkan komplikasi dan keparahan diare, khususnya pada anak dengan diare invasif

AdsorbentsKaolin-pectin, attapulgite, charcoal teraktivasi

Tidak terdapat cukup bukti tentang efektivitasnya pada diare akut

f. Terapi definitif

Pada infeksi saluran cerna pencegahan sangat penting. Higiene

perorangan, sanitasi lingkungan dan imunitas melalui vaksinasi

memegang peran. Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi:

Kolera eltor: tetrasiklin 4 x 500 mg/hari, selama tiga hari atau

kotrimoksazol, dosis awal 2 x 3 tablet, kemudian 2 x 2 tablet

selama 6 hari atau kloramfenikol 4 x 500 mg/hari selama 7 hari

atau golongan fluorokuinolon.

Staphylococcus aureus: kloramfenikol 4 x 500 mg/hari

Salmonellosis: ampisilin 4 x 1 g/hari atau kotrimoksazol 2 x 2

tablet masing-masing selama 10 hari atau golongan

fluoroquinolon seperti siprofloksasin 2 x 500 mg selama 3-5 hari.

Shigellosis: ampisilin 4 x 1 g/hari selama 5 hari atau

kloramfenikol 4 x 500 mg/hari selama 5 hari. Telah dilaporkan

adanya shigella yang resisten terhadap ampisilin.

Infeksi Helycobacter jejuni: eritromisin 3 x 500 mg atau 4 x 500

mg.hari selama 7 hari.

Amubiasis: Metronidazol 4 x 500 mg/hari selama 3 hari atau

tinidazol dosis tunggal 2 g/hari selama 3 hari atau secnidazol

dosis tunggal 2 g.hari selama 3 hari atau tetrasiklin 4 x 500

mg/hari selama 10 hari.

Page 18: penatalaksanaan diare akut pada lansia

Giardiasis: Quinacrine 3 x 100 mg/hari selama 1 minggu atau

Chloroquin 3 x 100 mg/hari selama 5 hari atau metronodazol 3 x

250 mg selama 7 hari.

Balantidosis: tetrasiklin 3 x 500 mg/hari selama 10 hari

Kandidosis: Nystatin 3 x 500.000 unit selama 10 hari

Virus: simtomatik dan suportif.3

B. Lanjut Usia

1. Definisi

Sebagian besar negara maju menerima definisi bahwa usia

kronologis 65 tahun sebagai definisi dari lanjut usia (lansia). Meskipun

ada beberapa definisi lanjut usia yang biasa digunakan, tidak ada

kesepakatan umum tentang pada usia berapa seseorang dikatakan telah

lanjut usia. Usia berdasarkan kalender yang sering digunakan untuk

menandai dimulainya usia tua diaanggap sama dengan usia biologis,

akan tetapi disisi lain, perbedaan dua hal tersebut telah diterima secara

luas.9

Telah banyak dikemukakan bahwa proses menua amat

dipengaruhi oleh interaksi antara faktor genetik dan lingkungan. Usia

kronologis yang diukur dengan tahun dengan usia fisiologis yang

diukur dengan kapasitas fungsional tidak selalu seiring dan sejalan.

Seseorang dapat terlihat lebih muda atau lebih tua dari usianya, dan

mungkin memiliki kapasitas fungsional yang lebih besar atau lebih

kecil dari yang diperkirakan dimilikinya pada usia tertentu.

Terdapat banyak istilah yang digunakan oleh gerontologis

ketika membicarakan proses menua:

a. Aging: menunjukan efek waktu, suatu proses perubahan biasanya

bertahap dan spontan.

b. Senescence: hilangnya kemampuan sel untuk membelah dan

berkembang (dan seiring waktu akan menyebabkan kematian).

Page 19: penatalaksanaan diare akut pada lansia

c. Homeostenosis: penyempitan atau berkurangnya cadangan

homeostatis yang terjadi selama penuaan pada setiap sistem organ.

Membedakan antara aging dan senescence dianggap perlu,

karena banyak perubahan selama aging tidak merusak dan mungkin

suatu perubahan yang diharapkan. Sebagai contoh, kebijakan (wisdom)

yang meningkat seiring usia tidak dianggap sebagai senescence

melainkan suatu aging, walaupun hal tersebut merupakan bagian dari

proses menua. Sebaliknya, gangguan memori yang terjadi selama

aging merupakan manifestasi senescence. Sementara itu, konsep

homeostenosis menunjukan bahwa seiring dengan bertambahnya usia

maka makin kecil kapsitas seorang tua untuk membawa dirinya ke

keadaan homeostasis setelah terjadi ‘chalenge’.

2. Perbedaan lanjut usia dan geriatri

Geriatri merujuk pada pemberian pelayanan kesehatan untuk

usia lanjut. Geriatri merupakan cabang ilmu kedokteran yang

mengobati kondisi dan penyakit yang dikaitkan dengan proses menua

dan usia lanjut. Pasien geratri adalah pasien usia lanjut dengan

multipatologi (penyakit ganda).

3. Aspek klinis lansia dan geriatri

Mengelola orang berusia lanjut berbeda dengan mengelola

orang muda untuk beberapa alasan, antara lain karena adanya

perubahan-perubahan yang terjadi pada proses menua.

Perbedaan yang jelas antara proses menua normal dan

perubahan-perubahan yang bersifat patologis sebenarnya penting

dipahami dalam mengelola dan mengasuh orang lanjut usia. Dengan

demikian diharapkan dapat dicegah patologi yang menyertai usia

lanjut, yang sebenarnya dapat diobati dan dapat pula dihindari

pengobatan masalah kesehatan yang sebenarnya merupakan bagian

dari proses menua normal akan tetapi dianggap sebagai suatu penyakit.

Setiap individu tidak menua secara seragam, baik cara maupun

laju kecepatannya. Variasi terjadi antara satu individu dengan individu

Page 20: penatalaksanaan diare akut pada lansia

lain pada umur yang sama, antara satu sistem organ dengan organ lain,

bahkan dari satu sel dengan sel lain pada individu yang sama. Berbagai

perubahan terjadi pada sistem organ pada proses menua termasuk

sistem gatrointestinal.10

Kelainan fungsi dan motilitas gastrointestinal semakin

meningkat selama proses menua. Namun, meskipun prevalensi

kelainan motorik gastrointestinal (seperti disfagi, dispepsia, anorexia,

dan konstipasi) meningkat pada usia lanjut, proses menua nampaknya

hanya memiliki sedikit efek langsung pada fungsi gastrointestinal

karena kapasitas fungsional balik dari traktus gastrointestinal.11

Perubahan-perubahan traktus gastrointestinal terkait usia

meliputi perubahan terhadap motilitas, sensitivitas visceral, sensitivitas

hati terhadap stress, imunitas, fungsi kolon, fungsi dan struktur

pankreas, metabolisme obat dan respon tubuh terhadap hormon. Proses

menua juga berhubungan dengan berbagai kelainan gastrointestinal

seperti perdarahan gastrointestinal, kanker kolorektal, dan beberapa

kelainan akibat perubahan motilitas kolon (seperti konstipasi, penyakit

diverticular, diare dan inkontinensia alvi).

Kurang lebih 85% kematian akibat diare melibatkan lansia.12

Penelitian epidemiologi terbaru yang dilakukan di Italia menunjukan

bahwa prevalensi diare meningkat secara bermakna seiring usia dan

meningkatkan disabilitas pada orang lanjut usia. Penelitian ini sesuai

dengan penelitian sebelumnya yang menunjukan bahwa diare pada

lansia mengganggu kualitas hidup dan status fungsional secara

bermakna, dan dapat menjadi penyebab kesakitan dan komplikasi yang

menambah kebutuhan perawatan rumah sakit pada lansia.

Sebuah penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat pada

pasien berusia 70 tahun atau lebih melaporkan bahwa infeksi (19%)

dan penggunaan obat (16%) adalah penyebab utama diare pada lansia.

Kelainan gastrointestinal seperti kolitis, malabsorbsi, penyakit

divertikular, IBS, dan tumor kolon/ usus kecil menempati 15% kasus.

Page 21: penatalaksanaan diare akut pada lansia

Lebih dari 20% diare pada populasi berhubungan dengan konstipasi,

dan diare sebagai gambaran klinis dari inkontinensia alvi akibat adanya

koprostasis.13 Beberapa penyebab diare pada lansia ditunjukan pada

tabel 6.12

Tabel 6. Penyebab diare pada lansia12

Penyebab umum Penyebab lainInfeksi Penyakit celliacDiare akibat obat IBDMalabsorbsi TirotoxicosisKoprostasis Insufisiensi pankreasKarsinoma kolon Tumor usus kecilBakteri usus kecil Schleroderma dengan manifestasi sistemikDiare pada diabetes Penyakit Whipple’s

Amyloidosis dengan keterlibatan usus kecil

Penelitian di Amerika Serikat melaporkan bahwa Salmonella

(16,1 kasus/100.000 orang), Campylobacter (13,4 kasus/100.000

orang), Shigella (10,3 kasus/100.000 orang) dan E.coli O157:H7 (1,7

kasus/100.000 orang) adalah patogen yang sering berhubungan

dengan diare pada lansia. Vibrio, Yersinia, Listeria, dan Cyclospora

ditemukan pada kurang dari 1 kasus per 100.000 orang. Pada pasien

lanjut usia yang telah mendapat antibiotik, C.difficile adalah penyebab

diare tersering. Perawatan rumah sakit adalah faktor resiko

independen infeksi C. difficile. Pada lansia, infeksi C. difficile dapat

menunjukan gejala yang tidak spesifik seperti demam, nyeri abdomen

atau leukositosis, dan terkadang menyebabkan komplikasi sepsis.

Diare terkait obat sering terjadi berhubungan dengan efek

samping obat, kurang lebih 7% dari obat memiliki efek samping

terhadap gastrointestinal. Lebih dari 700 obat memiliki pengaruh

dalam menyebabkan diare. Beberapa mekanisme telah dilaporkan,

seperti mempengaruhi sistem pertahanan gastrointestinal, merusak

mukosa usus kecil dan besar atau mengganggu proses patofisisologis

penyerapan dan sekresi cairan dan elektrolit; terkadang melibatkan

Page 22: penatalaksanaan diare akut pada lansia

lebih dari satu mekanisme. Pada pasien-pasien lansia rawat jalan,

obat-obat yang secara bermakna berhubungan dengan diare adalah

antibiotik, proton pump inhibitor, allopurinol, psikoleptik, selective

serotonin reuptake inhibitor dan antihipertensi angiotensin II receptor

blockers.

C. Penatalaksanaan Diare Akut Pada Lansia

1. Non Medikamentosa

Tanpa mempertimbangkan penyebab diare, tatalaksana diare

akut pada lansia harus meliputi rehidrasi dan nutrisi. Pasien harus

dimotivasi untuk meminum cairan atau larutan gula garam. Jika

diperlukan larutan elektrolit intravena dapat diberikan.

2. Medikamentosa

a. Antibiotik

Dikarenakan 90% kasus-kasus diare tidak dapat

diidentifikasi kuman penyebabnya, manfaat klinis penggunaan

antibiotik empirik harus dievaluasi mengingat efek samping dan

resiko eradikasi flora normal. Pada lansia dengan diare yang

didapat di komunitas yang disertai demam, disentri dan kondisi

klinis yang berat, dan pada diare yang tidak terdapat kecurigaan

disebabkan oleh bakteri yang resisten terhadap fluoroquinolon,

pengobatan empirik menggunakan obat seperti fluoroquinolon

masih dibenarkan. Sebagai alternatif, untuk lansia dengan penyakit

yang berat, dapat menggunakan makrolid seperti eritromisin atau

azitromisin. Tatalaksana pada diare akibat C. difficile biasanya

memerlukan penghentian antibiotik. Metronidazole oral cukup

efektif, dan vancomycin telah diuji coba akan tetapi lebih

cenderung menimbulkan efek samping yang serius.

b. Terapi simtomatik

Page 23: penatalaksanaan diare akut pada lansia

Ada lebih dari 300 produk telah digunakan sebagai obat

anti diare, dari semua itu hanya loperamid, bismuth subsalicylat,

dan kaolin yang telah diuji pada penelitian. Dan tidak ada satupun

dari penelitian tersebut melibatkan pasien lanjut usia. Baru-baru

ini, penelitian multicenter melibatkan 945 pasien rawat jalan,

melaporkan bahwa racecadotril, inhibitor enkefalinase kuat yang

menghasilkan efek anti-hipersekresi tanpa meningkatkan waktu

transit usus, memiliki efektivitas yang sama dengan loperamid

dalam mengurangi diare dengan prevalensi efek samping seperti

konstipasi, anoreksia, dan nyeri abdominal yang lebih rendah

dibandingkan loperamid.

Karena karakteristik ini, racecadotril dapat menjadi pilihan

obat yang efektif untuk tata laksana diare pada lansia, meskipun

demikian, diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengevaluasi

secara luas peran racecadotril untuk terapi diare pada pasien lanjut

usia.13

DAFTAR PUSTAKA

Page 24: penatalaksanaan diare akut pada lansia

1. Greg. Definition of Diarrhea and Normal Bowel Movement. 2012. (diakses

tanggal 17 Oktober 2012) http://www.healthhype.com/normal-

excessiveloose-bowel-movements-diarrhea.html

2. Sathaporn M et al. Guideline for the Management of Acute Diarrhea in

Adults. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2002; 17 (Suppl): S54-

S71.

3. Budi S. Diare Akut Karena Infeksi. Dalam: Aru WS, Bambang S, Idrus A,

Marcellus SK, Siti S, penyunting. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.

Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI;

2006. h. 1794-8.

4. Kementrian Kesehatan RI. Situasi Diare di Indonesia. Buletin Jendela Data

dan Informasi Kesehatan. 2011; Volume II: triwulan II.

5. Farthing M et al. Acute Diarrhea in Adults and Children: a Global

Perspective. World Gastroenterology Organisation. 2012.

6. Wingate D et al. Guidelines for Adult on Self –medication for the Treatment

of Acute Diarrhea. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 773-82.

7. Angus GS dan Henry CL. Zinc and Diarrheal Disease: Current Status and

Future Perspectives. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008; 11: 711-17.

8. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for Treating Acute

Infectious Diarrhea (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews.

2010; Issue III.

9. WHO. Definition of an Older or Elderly Person. 2012. (Diakses tanggal 17

Oktober 2012)

http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/index.html

10. Siti S, Kuntjoro H, Arya GR. Proses Menua dan Implikasi Klinisnya. Dalam:

Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S, penyunting. Buku ajar

Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. h. 1345-50.

11. Salles N. Basic mechanism of the Aging Gastrointestinal Tract. Dig Dis.

2007; 25: 112-7.

Page 25: penatalaksanaan diare akut pada lansia

12. Monica J. Aging and GI Disorders. 2012 (diakses tanggal 17 Oktober 2012)

http://www.jaxgnp.com/uploads/Presentation__Aging_and_GI_Disorders.ppt.

13. Fabio B, Maria AB, Gerardo N, Alberto P, Emanuela Z. Focus on Acute

Diarrheal Disease. World J Gastroenterol. 2009; 15(27): 3341-8.