PEMBERIAN MINYAK KELAPA TERHADAP PENCEGAHAN

DEKUBITUS PADA Ny. P DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN

CVA HEMORAGIK DI RUANG ANGGREK II

RS. Dr MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

FAJAR SISNANTO

P12123

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

i

PEMBERIAN MINYAK KELAPA TERHADAP PENCEGAHAN

DEKUBITUS PADA Ny. P DENGAN ASUHAN KEPERAWATAN

CVA HEMORAGIK DI RUANG ANGGREK II

RS. Dr MOEWARDI SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH:

FAJAR SISNANTO

P12123

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

i

ii

iii

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Minyak Kelapa Terhadap Pencegahan

Dekubitus di Ruang Melati 1 Rumah Sakit dr. Moewardi Surakarta”.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat:

1. Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns., M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII

Keperawatan yang telah menjadi pemimpin dan senantiasa memberikan teladan

serta bimbingan kepada Mahasiswa Stikes Kusuma Husada Surakarta.

2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns., M.Kep, selaku Sekretaris Ketua Program studi

DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba

ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta.

3. Bc. Yeti Nurhayati. M. Kes, selaku dosen pembimbing sekaligus sebagai

penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-

masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi

demi sempurnanya studi kasus ini.

4. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

5. Kedua orangtuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat

untuk menyelesaikan pendidikan.

6. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu,

yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

v

7. Rumah sakit Dr. Moewardi Surakarta yang telah memberikan kesempatan

untuk dapat mengambil kasus di Ruang Anggrek 2 dan memperbolehkan

mengaplikasikan jurnal yang penulis ambil.

Semoga karya tulis ilmiah ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, Mei 2015

Penulis

Fajar Sisnanto

NIM P12123

vi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …………………………………………………… i

LEMBAR TIDAK PLAGIAT ………………………………………….. ii

LEMBAR PERSETUJUAN ……………………………………………. iii

HALAMAN PENGESAHAN................................................................... iv

KATA PENGANTAR ............................................................................... v

DAFTAR ISI …………………………………………………………… vii

DAFTAR TABEL ……………………………………………………… ix

DAFTAR GAMBAR ………………………………………………….. x

DAFTAR LAMPIRAN ……………………………………………….. xi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ……………………………………………… 1

B. Tujuan ………………………………………………………. 4

C. Manfaat Penulisan ………………………………………….. 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori ………………………………………………. 6

B. Kerangka Teori ……………………………………………… 26

C. Kerangka Konsep …………………………………………… 27

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset ……………………………………….. 28

B. Tempat dan Waktu …… …………………………………….. 28

C. Media dan Alat……………………………………………… 23

vii

D. Prosedur Tindakan Berdasarkan Riset ……………………… 23

E. Alat Ukur Evaluasi Berdasarkan Aplikasi Riset ……………. 24

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Pengkajian ……………………………………………………… 35

B. Perumusan Masalah ....…………………………………………. 43

C. Perencanaan Masalah ...………………………………………… 45

D. Implementasi Keperawatan…………………………………….... 47

E. CatatanPerkembangan / Evaluasi……………………………….. 50

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian………………………………………………………. 54

B. Perumusan Masalah .....…………………………………………. 58

C. Intervensi Keperawatan………………………………………… 62

D. Implementasi Keperawatan……………………………………... 66

E. Catatan Perkembangan / Evaluasi………………………………. 69

BAB VI KESIMPULAN dan SARAN

A. KESIMPULAN………………………………………………… 72

B. SARAN………………………………………………………… 77

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

viii

DAFTAR TABEL

Tabel3.1 FormatPemberian Minyak Kelapa……………………….. 23

Tabel3.2 Skala Braden …................................…………………...... 24

ix

DAFTAR GAMBAR

Gambar2.1 Derajat Luka Dekubitus.........………………………...... 11

Gambar 2.2 Area Luka Tekan....…………………………………….. 12

Gambar 2.3 Pathway Dekubitus.…………………………………….. 14

Gambar 2.4 Kerangka Teori......…………………………………….. 22

Gambar 2.5 Kerangka Konsep ............................................................ 22

Gambar 4.6 Genogram ………………………………………………. 32

x

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat Pernyataan

Lampiran2 Format Pendelegasian Pasien

Lampiran3 Log Book

Lampiran4 Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah

Lampiran5 Asuhan Keperawatan

Lampiran6 Skore Braden

Lampiran 7 Jurnal

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Ulkus dekubitus atau luka baring merupakan tipe luka tekan. Istilah

ulkus dekubitus berasal dari bahasa latin decumbere yang berarti berbaring

(Wilhelmi, 2008 dalam Hastuti dkk, 2013). Ulkus dekubitus menjadi problem

yang cukup serius baik di Negara maju maupun di Negara berkembang,

karena mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan dan memperlambat

program penyembuhan bagi penderita sekaligus memperberat penyakit primer

dan mengancam kehidupan pasien. Oleh karena itu, perlu pemahaman cukup

tentang ulkus dekubitus agar diagnosis dapat ditegakkan secara dini sehingga

penatalaksanaan dapat dilakukan dengan segera dan tepat serta dapat

dilakukan tindakan untuk mencegah terjadinya ulkus dekubitus tersebut

(Wilhelmi, 2008 dalam Hastuti dkk, 2013).

Hingga saat ini luka dekubitus merupakan masalah klasik pada bidang

kesehatan pada umumnya dibidang keperawatan. Hal ini dapat terlihat dari

kejadian luka dekubitus pada tahun 2007 di 18 rumah sakit Jerman-Eropa

sebesar 27,2% (Shahin dkk, 2009 dalam Marina dkk, 2013), dan pada tahun

2002 disalah satu rumah sakit Singapura Asia sebesar 8,1% (Chan dkk, 2005

dalam Marina dkk, 2013). Di Siloam Hospitals Lippo Village Tangerang pada

tahun 2002 kejadian luka tekan sebesar 0,57% (Tim Komite Mutu Perawatan

SHLP, 2012 dalam Marina dkk, 2013). Di RSUD kota semarang prevalensi

2

dekubitus tiap tahun terus meningkat pada tahun 2011 terdapat 9 pasien

dekubitus dan pada tahun 2012 14 pasien dekubitus (Faridah Aini dkk, 2013).

Dari hasil yang didapat dari penelitian (Suheri, 2009 dalam Sunaryanti

dkk, 2013) menunjukkan bahwa lama hari rawat pada pasien imobilisasi

88,8% terjadi luka dekubitus rata-rata lama hari rawat pada hari ke lima

perawatan.

Dekubitus sebagai suatu daerah kerusakan seluler yang terlokalisasi,

baik akibat tekanan langsung pada kulit, sehingga menyebabkan “iskemia

tekanan (suplai darah kejaringan berkurang)”, maupun akibat kekuatan

gesekan sehingga menyebabkan stres mekanik terhadap jaringan (Potter, Perry

2005 dalam Sunaryanti dkk, 2013). Salah satu aspek utama pendidikan profesi

perawat dalam pemberian asuhan keperawatan adalah mempertahankan

integritas kulit. Intervensi perawatan kulit yang terencana dan konsisten

merupakan intervensi penting untuk menjamin perawatan yang berkualitas.

Gangguan integritas kulit terjadi akibat tekanan yang lama, iritasi kulit, atau

imobilisasi, sehingga menyebabkan dekubitus. Dekubitus merupakan masalah

yang dihadapi oleh pasien-pasien dengan penyakit kronis, pasien yang sangat

lemah, dan pasien yang lumpuh dalam waktu lama, bahkan saat ini merupakan

suatu penderitaan sekunder yang banyak dialami oleh pasien-pasien yang

dirawat dirumah sakit (Morison 2003 dalam Sunaryanti dkk, 2013). Maka dari

itu penulis tertarik untuk mengambil judul pemberian minyak kelapa terhadap

pencegahan dekubitus karena dekubitus dapat menimbulkan diagnosa baru

yang akan memperparah diagnosa sebelumnya.

3

Menurut (Potter, Perry, 2005 dalam sunaryanti dkk, 2013) penyebab

terjadinya dekubitus antara lain: immobilitas, kerusakan persepsi sensori dan

atau koknisi, penurunan status nutrisi, friksi dan gaya tarikan, peningkatan

kelembaban, dan pertimbangan gerontologi.

Menurut (Potter, Perry, 2005 dalam Sunaryanti dkk, 2013) tanda dan

gejala dekubitus jika ditemukan area yang tertekan, perawat memperhatikan

ukuran dan lokasinya dan dapat menggunakan sistem peringkat untuk

menguraikan keparahannya terdiri dari empat tahap yaitu grade 1, grade 2,

grade 3, grade 4.

(Price, 2003 dalam Sunaryanti dkk, 2013) menyatakan jika

menggunakan lotion biasa untuk perawatan kulit, umumnya lotion

menggunakan komponen air sehingga ketika dipakai akan memberikan

kesegaran sesaat namun ketika kandungan airnya hilang karena penguapan,

maka kulit menjadi kering. Sedangkan minyak kelapa murni berbeda dengan

minyak goreng pada umumnya dimana pada minyak kelapa murni unsur

oksidan dan vitamin E masih dipertahankan dan sebaliknya pada minyak

goreng biasa, sehingga bila digunakan untuk perawata kulit minyak goreng

biasa akan menciptakan radikal bebas di permukaan kulit dan menyebabkan

kerusakan jaringan. Jika dipakai secara topikal atau dipakai kedalam, minyak

kelapa membantu kulit tetap muda, sehat dan bebas dari penyakit. Asam

lemak antiseptik pada minyak kelapa membantu mencegah infeksi jamur dan

bakteri jika ditambahkan dalam diet atau dipakaikan langsung pada kulit.

4

Sehingga minyak kelapa murni dapat digunakan untuk mencegah terjadinya

luka tekan atau ulkus dekubitus.

Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis tertarik untuk

melakukan pengelolaan kasus asuhan keperawatan yang akan dituangkan

dalam bentuk Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Pengaruh Pemberian Minyak

Kelapa Terhadap Pencegahan Dekubitus di Ruang Anggrek 2 RSDM

Surakarta”.

B. Tujuan

1. Tujuan umum

Untuk mengetahui pengaruh pemberian minyak kelapa terhadap

pencegahan dekubitus.

2. Tujuan khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien tirah baring untuk

mencegah terjadinya dekubitus.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

dengan tirah baring.

c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada pasien

tirah baring.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien tirah baring.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien tirah baring.

f. Penulis mampu menganalisa pemberian minyak kelapa terhadap

pencegahan dekubitus.

5

C. Manfaat penulisan

1. Bagi Penulis

Sebagai sarana untuk mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang didapat

selama perkuliahan khususnya dibidang keperawatan tentang pengaruh

pemberian minyak kelapa terhadap pencegahan dekubitus pada pasien

tirah baring.

2. Bagi institusi pendidikan

a. Untuk menambah khasanah kepustakaan dibidang ilmu kesehatan yaitu

dalam bidang ilmu keperawatan.

b. Dapat digunakan sebagai bahan masukan bagi pihak-pihak yang

berkepentingan langsung dalam Karya Tulis Ilmiah ini untuk tenaga

kesehatan khususnya keperawatan.

3. Bagi Rumah Sakit

a. Hasil Karya Tulis Ilmiah ini dapat digunakan sebagai tambahan

referensi karya ilmiah yang bertujuan untuk mengembangkan ilmu

kesehatan khususnya dibidang keperawatan.

b. Agar dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, khususnya

pada pasien tirah baring.

4. Bagi Profesi Keperawatan

Menghadirkan Laporan aplikasi hasil riset khususnya tentang pengaruh

pemberian minyak kelapa dan terhadap pencegahan dekubitus.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Stroke Hemoragik

a. Pengertian

Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh adanya

perdarahan, terjadi bila arteri di otak pecah, darah tumpah ke otak atau

rongga antara permukaan luar otak dan tengkorak (Suharto, 2004: 37).

Stroke hemoragik adalah stroke karena pecahnya pembuluh

darah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah

merembas kedalam suatu daerah otak (Pudiastuti, 2011).

b. Etiologi

Ada 3 penyebab stroke yaitu:

1) Menurut Junaidi (2011: 21) faktor resiko yang tidak dapat diubah

yaitu:

a) Umur: semakin tua angka kejadian stroke semakin tinggi.

b) Jenis kelamin: laki-laki lebih sering beresiko daripada

perempuan.

c) Riwayat keluarga (orang tua, saudara) yang mengalami stroke

usia muda maka yang bersangkutan beresiko tinggi terkena

stroke.

7

2) Faktor resiko yang dapat diubah antara lain: hipertensi, diabetes

militus, serangan lumpuh sementara, perokok, peminum alkohol,

kurang olahraga/aktivitas fisik, obesitas/kegemukan, stress fisik

dan mental (Junaidi, 2011: 21).

3) Faktor lain menurut Pudiastuti (2011: 159)

a) Trombosis serebral: terjadinya pada pembuluh darah dimana

oklusi terjadi trombosis dapat menyebabkan iskemia jaringan

otak, edema dan kongesti diarea sekitarnya.

b) Emboli serebral: penyumbatan pada daerah otak karena bekuan

darah, lemak atau udara.

c) Perdarahan intra serebral: pembuluh darah pecah, terjadi karena

arterosklerosis dan hipertensi.

c. Manifestasi klinis

Tanda dan gejala stroke adalah muncul rasa lelah pada (muka,

bahu, atau kaki), merasa bingung, sulit bicara, sulit menangkap

pengertian, sulit melihat dengan sebelah mata, tiba-tiba sulut berjalan

(Soeharto, 2004: 34).

Sedangkan tanda dan gejala stroke menurut Pudiastuti (2011:

161-162) adalah gangguan penglihatan, kelumpuhan wajah atau

anggota gerak (hemiparase) yang timbul mendadak, bicara pelo atau

cedal (disartia), bicara tidak lancar atau ucapan kurang.

8

d. Klasifikasi

Menurut Pudiastuti (2011: 157) stroke hemoragik dibagi

menjadi 2 yaitu:

1) Hemoragik intra serebral: perdarahan yang terjadi dalam jaringan

otak.

2) Hemoragik subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang

subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan yang

menutupi otak).

e. Pathofisiologi

Stroke hemoragik terjadi karena pecahnya pembuluh darah otak

dan darah membasahi jaringan otak. Darah ini lalu mengiritasi

jaringan otak sehingga menyebabkan penyempitan arteri disekitar

tempat perdarahan. Sel-sel otak berada jauh dari tempat perdarahan

juga akan mengalami kerusakan karena aliran darah terganggu. selain

itu, jika volume darah keluar lebih dari 50 ml maka dapat terjadi

proses desak rongga kepala, sehingga jaringan otak yang lunak

mengalami kerusakan akibat penekanan oleh bekuan darah. Pecahnya

pembuluh darah di otak mengakibatkan aliran darah kejaringan otak

berkurang dan sel-sel otak mengalami kerusakan bahkan kematian

karena kekurangan suplai oksigen dan nutrisi (Indrawati, 2008: 13).

9

f. Komplikasi

Komplikasi stroke menurut Henderson (2002) dalam Pudiastuti

(2011: 167) stroke yang berbaring lama dapat menimbulakan masalah

emosional dan fisik, diantaranya:

1) Bekuan darah

Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan

penimbunan cairan.

2) Dekubitus

Bagian yang bisa mengalami memar dan luka yang dapat

menyebabkan infeksi.

3) Atrofi dan kekakuan sendi

Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan mobilisasi.

B. Asuhan keperawatan stroke menurut Rendy & Margareth (2012:16)

yaitu:

1. Pengkajian

a. Identitas klien

1) Pasien (diisi lengkap): Nama, Umur, Jenis Kelamin, Status

perkawinan, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, Tanggal

Masuk RS, No CM, Alamat.

2) Penanggung jawab (diisi lengkap): Nama, Umur, Jenis Kelamin,

Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.

10

b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

Keluhan yang dirasakan pasien pada saat pengkajian.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat penyakit yang diderita pasien pada saat masuk rumah sakit.

3) Riwayat kesehatan yang lalu

Riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita

oleh pasien.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh keluarga yang lain

atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak.

5) Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum.

b) Pemeriksaan persistem.

(1) sistem persepsi sensori.

pemeriksaan 5 indera penglihatan, pendengaran, penciuman,

pengecap, perasa.

(2) Sistem persyarafan.

Bagaimana tingkat kesadarn, GCS, reflek bicara, pupil,

orientasi waktu dan tempat.

(3) Sistem pernafasan.

Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara dan jalan nafas.

11

(4) Sistem kardiovaskuler.

Nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi.

(5) Sistem gastrointestinal.

Nilai kemampuan menelan, nafsu makan atau minum,

peristaltik, eliminasi.

(6) Sistem integumen.

Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien.

(7) Sistem reproduksi.

(8) Sistem perkemihan.

Nilai frekuensi BAK, dan Volime BAK.

6) Pola fungsi kesehatan.

a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan: pada pasien hipertensi

terdapat juga kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan

obat-obatan.

b) Pola aktivitas dan latihan: pada pasien hipertensi terkadang

mengalami atau merasa lemas, pusing, kelelahan, kelemahan otot,

dan kesadaran menurun.

c) Pola nutrisi dan metabolisme.

d) Pola eliminasi.

e) Pola istirahat tidur.

f) Pola kognitif perceptual.

g) Pola persepsi dan konsep diri.

12

h) Pola toleransi dan koping strees: biasanya mengalami strees

psikologi.

i) Pola seksual reproduktif.

j) Pola hubungan peran.

k) Pola nilai dan keyakinan.

2. Diagnosa

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

peningkatan intrakranial.

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan energi dan

kelelahan.

c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan

otot.

d. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik.

3. Intervensi

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

peningkatan tekanan intrakranial.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat

teratasi dengan kriteria hasil:

1) Tekanan darah dalam batas normal.

2) Tidak ada keluhan sakit kepala atau pusing.

3) Nilai pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

4) Tanda-tanda vital stabil.

13

Intervensi

1) Monitor tekanan darah tiap 4 jam.

Rasional: untuk mengevaluasi perkembangan penyakit dan

keberhasilan terapi.

2) Pertahankan tirah baring pada posisi semi fowler.

Rasional: membantu menurunkan kebutuhan oksigen.

3) Pantau nilai laboratorium.

Rasional: untuk mmengetahui indikator perfusi atau fungsi organ.

4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

Rasional: untuk membantu mempercepat proses penyembuhan.

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan energi

dan kelelahan.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan nafas menjadi efektif dengan kriteria hasil:

1) Tidak terpasang oksigen.

2) Tidak ada cuping hidung.

3) Pasien mempunyai irama dan kecepatan bernafas dalam batas

normal antara 16-24x/ menit.

Intervensi

1) Monitor keadaan pernafasan.

Rasional: untuk memastikan kepatenan jalan nafas.

2) Tinggikan kepala (posisi head up 300).

Rasional: untuk memberi rasa nyaman.

14

3) Anjurkan pasien membatasi kegiatan.

Rasional: untuk mengurangi sesak nafas.

4) Kolaborasi dalam pemberian oksigen.

Rasional: untuk membantu pasien dalam suplai oksigen.

c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam

diharapkan masalah hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan

kriteria hasil:

1) Pasien berpartisipasi dalam program latihan.

2) Pasien mencapai keseimbangan saat duduk.

3) Pasien dapat menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk

kompensasi hilangnya fungsi pada sisi hemiplagi.

Intervensi

1) Berikan posisi yang nyaman.

Rasional: untuk mencegah kontraktur, merendahkan tekanan.

2) Berikan posisi tidur yang tepat.

Rasional: mempertahankan posisi tegak ditempat tidur dan

mencegah terbentuknya dekubitus.

3) Ubah posisi pasien tiap 2 jam.

Rasional: mengurangi takanan dan mengubah posisi dengan sering

untuk mencegah dekubitus.

4) Kolaborasi dengan fisioterapi.

Rasional: untuk meningkatkan kekuatan otot.

15

d. Resiko kerusakan integritas kuli berhubungan dengan imobilitas fisik.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam

diharapka kerusakan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:

1) Turgor kulit tidak lebih dari 3 detik.

2) Kulit tidak kemerahan.

Intervensi

1) Observasi kulit.

Rasional: untuk mengetahui keadaan kulit.

2) Ubah posisi setiap 2 jam.

Rasional: untuk mencegah dekubitus.

3) Atur posisis miring dengan penyangga bantal.

Rasional: untuk menaikan titik penekanan dari tempat tidur.

4) Ajarkan keluarga untuk mengubah posisi pasien setiap 2 jam.

Rasional: agar keluarga secara mandiri ikut membantu untuk

mencegah dekubitus.

2. Dekubitus

a. Pengertian Dekubitus

Ulkus dekubitus adalah lesi (luka) dikulit yang terjadi akibat

rusaknya epidermis, dermis, dan kadang-kadang jaringan subkutis dan

tulang di bawahnya (Corwin, 2009: 134). Luka dekubitus adalah suatu

area yang terlokalisir dengan jaringan mengalami nekrosis (kematian

jaringan) yang biasanya terjadi pada bagian tulang yang menonjol,

16

sebagai akibat dari tekanan dalam jangka waktu lama yang

menyebabkan peningkatan tekanan kapiler (Suriadi, 2004: 17).

Minyak kelapa merupakan salah satu jenis emolin yang

melindungi kulit dengan cara memperlambat penguapan pada lapisan

kulit serta meningkatkan hidrasi (molekul-molekul air) didalam

lapisan stratum corneum (lapisan terluar epidermis) dan lapisan atas

dari dermis (Verallo dkk, 2008 dalam Marina dkk, 2013). Emolin

adalah istilah yang berasal dari bahasa latin yang artinya untuk

melembutkan dan menghaluskan (Watkins, 2008 dalam Marina dkk,

2013). Emolin yang mengandung lipid alami kulit terbukti tidak

menimbulkan efek samping pada kulit (Kucharekova, 2003 dalam

Marina dkk, 2013).

Minyak kelapa mengandung asam laurat yang tinggi sampai

51%, sebuah lemak jenuh dengan rantai karbon sedang (jumlah

karbonnya 12) yang biasa disebut Medium Chain Fatty Acid (MCFA).

Didalam tubuh manusia asam laurat akan diubah menjadi monolaurin,

sebuah senyawa monogliserida (lipid/lemak) yang bersifat antivirus,

antibakteri, dan anti protozoa (Fife, 2004 dalam Dewandono, 2014).

MCFA mudah diserap kedalam sel sehingga metabolisme meningkat.

Adanya peningkatan metabolisme maka sel-sel bekerja lebih efisien

membentuk sel-sel baru serta mengganti sel-sel yang rusak lebih cepat

(Inggita dkk, 2006 dalam Dewandono, 2014).

17

b. Etiologi

Penyebab utama dekubitus adalah tekanan yang mengakibatkan

kerusakan struktural pada otot dan suplai saraf perifernya. Terdapat

hubungan nyata antara tekanan dan waktu dalam timbulnya ulkus

dekubitus perubahan jaringan mikroskopik sekunder akibat iskemia

lokal terjadi kurang dari 30 menit. Tekanan mengganggu aliran darah

arteriolar dan kapiler. Jika tekanan berlangsung terus menerus, terjadi

kerusakan nyata pada sirkulasi dan jaringan. Kerusakan tersebut dapat

berhubungan dengan pelepuhan dan hilangnya lapisan epidermal

supervisial dari kulit (Morton dkk, 2012 :1106).

Menurut (suriadi, 2004: 17-18) penyebab luka dekubitus dibagi

menjadi 2 faktor:

1) Faktor ekstrinsik

a) Tekanan

Faktor tekanan, terutama sekali bila tekanan tersebut

terjadi dalam jangka waktu lama yang menyebabkan jaringan

mengalami iskemik.

b) Pergesekan dan pergeseran

Gaya gesekan adalah sebagai faktor yang menimbulkan

luka iskemik (Reichel 1958). Hal ini biasanya akan terjadi

apabila pasien di atas tempat tidur kemudian sering merosot,

dan kulit sering kali mengalami regangan dan tekanan yang

mengakibatkan terjadinya iskemik pada jaringan.

18

c) Kelembaban

Kondisi kulit pada pasien yang sering mengalami

lembab akan mengkontribusi kulit menjadi maserasi kemudian

dengan adanya gesekan dan pergeseran, memudahkan kulit

mengalami kerusakan. Kelembaban ini dapat akibat dari

incontinensia (tidak mampu mengontrol BAK dan BAB),

drain luka, banyak keringat dan lainnya.

2) Faktor intrinsik

a) Usia

Usia juga dapat mempengaruhi terjadinya luka

dekubitus. Usia lanjut mudah sekali untuk terjadi luka

dekubitus. Hal ini karena pada usia lanjut terjadi perubahan

kualitas kulit dimana adanya penurunan elastisitas, dan

kurangnya sirkulasi pada dermis.

b) Temperatur

Kondisi tubuh yang mengalami peningkatan temperatur

akan berpengaruh pada temperatur jaringan. Setiap terjadi

peningkatan metabolisme akan menaikkan 1 derajat celsius

dalam temperatur jaringan. Dengan adanya peningkatan

temperatur ini akan beresiko terhadap iskemik jaringan. Selain

itu dengan menurunnya elastisitas kulit, akan tidak toleran

terhadap adanya gaya gesekan dan pergeseran sehingga akan

mudah mengalami kerusakan kulit. Hasil penelitian didapatkan

19

bahwa adanya hubungan yang bermakna antara peningkatan

temperatur tubuh dengan resiko terjadinya luka dekubitus

(Nancy Bergstrom and Barbara Braden, 1992).

c) Nutrisi

Nutrisi merupakan faktor yang dapat mengkontribusi

terjadinya luka dekubitus. Pada faktor ini ada juga yang yang

masih belum sependapat nutrisi sebagai faktor luka dekubitus.

Namun sebagian dari hasil penelitian mengatakan adanya

hubungan yang bermakna pada klien yang mengalami luka

dekubitus dengan malnutrisi. Individu dengan tingkat serum

albumin yang rendah terkait dengan perkembangan terjadi luka

dekubitus. Hypoalbuminemia berhubungan dengan luka

dekubitus pada pasien yang dirawat (Allman et al., 1986.

Bergstrom, Norvel, and Braden, 1988).

Adapun faktor lainnya adalah:

(1) Menurunnya persepsi sensori.

(2) Immobilisasi, dan

(3) Keterbatasan aktivitas.

Ketiga faktor ini adalah dampak dari pada lamanya dan

intensitas tekanan pada bagian permukaan tulang yang

menonjol.

20

c. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis pada dekubitus untuk pertama kali ditandai

dengan kulit eritema atau kemerahan, terdapat ciri khas dimana bila

ditekan dengan jari, tanda eritema akan lama kembali lagi atau

persisten. Kemudian diikuti dengan kulit mengalami edema, dan

temperatur di area tersebut meningkat atau bila diraba akan terasa

hangat. Tanda pada luka dekubitus ini akan dapat berkembang hingga

sampai ke jaringan otot dan tulang (suriadi, 2004: 21).

d. Klasifikasi dekubitus

Menurut (Weinstock, 2013 : 23-24), berikut ini derajat ulkus

dekubitus :

1) Derajat I

a) Terlihat area kemerahan berbatas tegas yang persisten pada

kulit yang berwarna terang.

b) Pada kulit yang lebih gelap, terlihat area kemerahan, biru, atau

keunguan.

2) Derajat II

a) Kehilangan sebagian ketebalan kulit epidermis atau dermis.

b) Ulkus supervisial.

c) Terdapat abrasi, lepuhan, atau kawah (gaung) dangkal.

21

3) Derajat III

a) Kehilangan seluruh ketebalan kulit.

b) Kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan.

c) Dapat meluas kebawah tetapi tidak sampai ke fasia

d) Terdapat kawah atau gaung yang dalam.

4) Derajat IV

a) Kehilangan seluruh ketebalan kulit.

b) Luka yang luas, terdapat jaringan nekrosis, atau kerusakan

sampai ke otot, tulang, atau struktur penunjang lainnya.

c) Kemungkinan terbentuk terowongan dan saluran sinus.

Gambar 2.1 Derajat Luka Dekubitus menurut NPUAP, (2009) dalam Wahyuni,

(2014).

e. Area luka tekan

Menurut (Bouwhuizen, 1986 dalam Alfiyanti, 2011) daerah

tubuh yang sering terkena luka dekubitus adalah:

1) Pada penderita dengan posisi telentang: pada daerah belakang

kepala, daerah tulang belikat, daerah bokong dan tumit.

22

2) Pada penderita dengan posisi miring: daerah pinggir kepala

(terutama daun telinga), bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit

pergelangan kaki, dan bagian atas jari-jari kaki.

3) Pada penderita posisi tengkurap: dahi, lengan atas, tulang iga, dan

lutut.

Gambar 2.2 Area Luka Tekan menurut (Stephen & Haynes, 2006 dalam

alfiyanti, 2011).

f. Pencegahan

Menurut (Mukti, 2005 dalam Setiyawan, 2010) untuk

mencegah terjadinya dekubitus terdiri dari tiga kategori, yaitu:

1) Penanganan diri dan perawatan kulit, meliputi:

2) Pengkajian dan pengamatan resiko tinggi pasien dan area terkena

dekubitus.

3) Perbaikan keadaan umum penderita.

23

4) Pemeliharaan dan perawatan kulit.

5) Pencegahan terjadinya luka.

6) Pengaturan posisi.

7) Melakukan masase pada kulit klien.

8) Papan/alas tempat tidur yang baik.

9) Memberikan edukasi kepada klien atau keluarga.

g. Pathofisiologi

Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu

lama pada area permukaan tulang yang menonjol dan mengakibatkan

berkurangnya sirkulasi darah pada area yang tertekan dan lama

kelamaan jaringan setempat mengalami iskemik, hipoksia dan

berkembang menjadi nekrosis. Tekanan yang normal pada kapiler

adalah 32 mmHg. Apabila tekanan kapiler melebihi dari tekanan darah

dan struktur pembuluh darah pada kulit, maka akan terjadi kolaps.

Dengan terjadi kolaps akan menghalangi oksigenisasi dan nutrisi ke

jaringan, selain itu area yang tertekan menyebabkan terhambatnya

aliran darah. Dengan adanya peningkatan tekanan arteri kapiler terjadi

perpindahan cairan kekapiler, ini akan menyokong untuk terjadi

edema dan konsekuensinya terjadi autolisis. Hal lain juga bahwa

aliran limpatik menurun, ini juga menyokong terjadi edema dan

mengkontribusi untuk terjadi nekrosis pada jaringan (Suriadi, 2004:

19-20).

24

h. Pathway

Tekanan eksterna Aliran darah terhambat

Tekanan arteri kapiler meningkat Hipoksia

Perpindahan cairan kekapiler Cidera iskemi

Edema Kolap

(oksigen dan nutrisi kejaringan menurun)

Autolisis Nekrosis Iskemi otot

Dekubitus

Gambar 2.3 Pathway Dekubitus.

Sumber: Suriadi 2004.

25

i. Penatalaksanan

Menurut (Corwin, 2009: 135) penatalaksanaan dekubitus

berupa:

1) Mengubah posisi pasien yang bertirah baring (paling sedikit setiap

2 jam).

2) Asupan kalori harus dipertahankan tetap tinggi untuk merangsang

fungsi imun dan mempertahankan kesehatan.

3) Menghilangkan tekanan pada kulit yang memerah, dan penempatan

pembalut yang bersih, rata, dan tipis apabila telah terbentuk ulkus

dekubitus.

j. Komplikasi

Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di

rumah sakit yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil (Corwin,

2009: 135).

.

26

C. KERANGKA TEORI

Gambar 2.4 Kerangka Teori

Sumber: Modifikasi Suharto (2004), Pudiastuti (2011), dan Suriadi (2004).

.Penyebab stroke: perdarahan,

bekuan darah, dan pecahnya

pembuluh darah otak Stroke hemoragik

Menyebabkan:

kelumpuhan wajah

atau gangguan pada

satu atau lebih pada

anggota badan.

Mencegah Luka

Dekubitus

Bedrest

Beresiko menyebabkan

gangguan pada integritas

kulit atau terjadi luka

tekan.

Diberi terapi

minyak

kelapa

27

D. KERANGKA KONSEP

Gambar 2.5 Kerangka Konsep

1. Tekanan

2. Pergesekan

atau

pergeseran

3. kelembaban

Pemberian

minyak

kelapa

Luka dekubitus

28

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Subyek Aplikasi Riset

Subyek yang digunakan dalam aplikasi riset ini pada pasien dengan tirah

baring di ruang anggrek 2 RS Dr. Moewardi.

B. Tempat dan Waktu

Aplikasi riset ini dilakukan di Rumah Sakit Dr. Moewardi pada tanggal

16-17 Maret 2015 (2 hari).

C. Media dan Alat

Dalam aplikasi riset ini media dan alat yang digunakan antara lain:

1. Skala Braden (alat ukur resiko dekubitus).

2. Minyak kelapa.

D. Format Pemberian Minyak Kelapa Lewat Kulit

NO A. Alat dan bahan

Minyak kelapa

Air hangat

Waslap

Handuk

Pengalas

Sarung tangan/handscoon

B. Fase orientasi

Memberi salam

Memperkenalkan diri

Menjelaskan tujuan tindakan

Menjelaskan langkah prosedur

Menanyakan kesiapan pasien

C. Fase kerja

Mencuci tangan

Memakai handscoon

Mendekatkan alat

Memasang pengalas dibawah daerah yang akan dilakukan

tindakan

Membersihkan daerah yang akan diberikan minyak kelapa dengan

29

air hangat

Mengeringkan dengan handuk

Mengolesi minyak kelapa secara merata

Membereskan alat

Melepas handscoon

Mencuci tangan

D. Fase terminasi

Evaluasi

Menyampaikan rencana tindak lanjut

Berpamitan

Tabel 3.1 Format pemberian Minyak Kelapa Lewat Kulit

Skala Braden

Untuk Memprediksi Risiko Luka Dekubitus

Faktor Deskriptif Skore

Persepsi sensori

Kemampuan untuk

merespon secara

tepat terhadap rasa

tidak nyaman yang

berhubungan

dengan tekanan.

1. Keterbatasan penuh

Tidak ada respon (tidak mengerang,

menyentak, atau menggenggam) terhadap

rangsangan nyeri karena menurunnya

kemampuan untuk merasakan nyeri yang

sebagian besar pada permukaan tubuh.

2. Sangat terbatas

Hanya dapat merespon terhadap

rangsangan nyeri. Namun tidak dapat

menyampaikan rasa tidak nyaman kecuali

dengan mengerang atau sikap gelisah, atau

mempunyai gangguan sensori yang

menyebabkan terbatasnya kemampuan

untuk merasakan nyeri atau tidak nyaman

pada lebih dari ½ bagian tubuh.

3. Keterbatasan ringan

Dapat merespon panggilan tetapi tidak

selalu dapat menyampaikan respon rasa

tidak nyaman atau keinginan untuk

merubah posisi badan. Memiliki beberapa

gangguan sensori yang membatasinya

30

untuk dapat merasakan nyeri atau tidak

nyaman pada satu atau kedua ekstremitas.

4. Tidak ada gangguan

Dapat merespon panggilan. Tidak memiliki

penurunan sensori sehingga dapat

menyatakan rasa nyeri atau rasa tidak

nyaman.

Kelembaban

Tingkatan keadaan

dimana kulit

menjadi lembab.

1. Selalu lembab

Kulit selalu dalam keadaan lembab oleh

keringat, urine dan lainnya, keadaan

lembab dapat dilihat pada setiap kali pasien

digerakkan atau dibalik.

2. Umumnya lembab

Kulit sering terlihat lembab akan tetapi

tidak selalu. Pakaian pasien dan atau alas

tempat tidur harus diganti sedikitnya satu

kali setiap pergantian dinas.

3. Kadang-kadang lembab

Kulit kadang-kadang lembab. penggantian

pakaian pasien dan atau alas tempat tidur

selain jadual rutin, perlu diganti minimal

satu kali sehari.

4. Jarang lembab

Kulit biasanya dalam keadaan kering,

pakaian pasien dan atau alas tempat tidur

diganti sesuai dengan jadual rutin

penggantian.

31

Aktivitas

Tingkat aktivitas.

1. Total di tempat tidur

Hanya berbaring di tempat tidur

1. 2. Dapat duduk

Kemampuan untuk berjalan sangat terbatas

atau tidak bisa sama sekali dan tidak

mampu menahan berat badan dan atau

harus dibantu untuk kembali ke kursi atau

kursi roda.

2. 3. Berjalan kadang-kadang

Selama siang hari kadang-kadang dapat

berjalan, tetapi jaraknya sangat dekat saja,

dengan atau tanpa bantuan.

Mobilitas

Kemampuan untuk

merubah dan

mengatur posisi

badan.

1. Tidak dapat bergerak sama sekali

Tidak dapat merubah posisi badan atau

ekstremitas bahkan posisi yang ringan

sekalipun tanpa adanya bantuan.

2. Sangat terbatas

Kadang-kadang merubah posisi badan atau

ekstremitas, akan tetapi tidak dapat

merubah posisi sesering mungkin atau

bergerak secara efektif (merubah posisi

badan terhadap tekanan) secara mandiri.

3. Tidak ada masalah

Bergerak secara mandiri baik dikursi

maupun diatas tempat tidur dan memiliki

kekuatan otot yang cukup untuk menjaga

posisi badan sepenuhnya selama bergerak.

Dapat mengatur posisi yang baik ditempat

tidur ataupun dikursi kapan saja.

4. Tanpa keterbatasan

Dapat merubah posisi badan secara tepat

dan sering mengatur posisi badan tanpa

adanya bantuan.

32

Nutrisi

Pola kebiasaan

makan.

1. Sangat buruk

Tidak pernah menghabiskan makan. Jarang

makan lebih 1/3 dari makanan yang

diberikan. Makan mengandung protein

sebanayak 2 porsi atau kurang setiap

harinya. Kurang mengkonsumsi cairan.

Tidak mengkonsumsi cairan suplemen.

Atau pasien dipuasakan, dan atau

mengkonsumsi makanan cairan atau

mendapatkan cairan infus melalui intravena

lebih dari 5 hari.

2. Kurang mencukupi

Jarang sekali menghabiskan makanan dan

biasanya hanya menghabiskan kira-kira ½

dari makanan yang diberikan. Pemasukan

makanan yang mengandung protein hanya

3 porsi setiap harinya. Kadang-kadang

mengkonsumsi makanan suplemen. Atau

mendapatkan makanan cairan atau selang

NGT dengan jumlah kurang dari kebutuhan

optimum perhari.

3. Mencukupi

Satu hari makan tiga kali. Setiap makan

mengkonsumsi lebih dari 1/2 porsi.

Mengkonsumsi sebanyak 4 porsi makanan

yang mengandung protein setiap harinya.

Kadang menolak untuk makan, tapi

biasanya mengkonsumsi makanan

suplemen bila diberikan. Atau

mendapatkan makanan melalui selang NGT

atau cairan infus berkalori tinggi yang

dapat memenuhi kebutuhan nutrisi.

33

4. Sangat baik

Menghabiskan setiap makanan yang

diberikan. Tidak pernah menolak. Biasanya

mengkonsumsi 4 porsi atau lebih menu

protein. Kadang mengemil. Tidak

memerlukan makanan suplemen.

Pergesekan dan

pergeseran.

1. Bermasalah

Memerlukan bantuan sedang sampai

maksimal untuk bergerak. Tidak mungkin

memindahkan badan tanpa bergesekan

dengan alas tempat tidur. Sering merosot

kebawah diatas tempat tidur atau kursi, dan

sering kali memerlukan bantuan yang

maksimal untuk pengembalian posisi

semula. Kekakuan pada otot, kontraktur

atau gelisah yang sering menimbulkan

terjadinya gesekan yang terus menerus.

2. Potensial bermasalah

Bergerak lemah atau memerlukan bantuan

minimal. Selama bergerak kulit

kemungkinan bergesekan dengan alas

tempat tidur, kursi, sabuk pengekangan

atau alat bantu lain. Hampir selalu mampu

menjaga badan dengan cukup baik dikursi

ataupun di tempat tidur, namun kadang-

kadang merosot kebawah.

3. Keterbatasan ringan

Sering merubah posisi badan atau

ekstremitas secara mandiri meskipun hanya

dengan gerakan ringan.

Tabel 3.1 Skala Braden menurut Barbara Braden dalam Suriadi, 2004

34

Keterangan :

>18 : tidak berisiko,

15-18 : mempunyai risiko ringan,

13-14 : mempunyai risiko sedang,

10-12 : mempunyai risiko tinggi dan

< 9 : mempunyai risiko sangat tinggi.

35

BAB IV

LAPORAN KASUS

Bab ini menjelaskan laporan kasus tentang Asuhan Keperawatan pada Ny.

P dengan CVA Hemoragik di ruang Anggrek 2 Rumah Sakit Dr. Moewardi

Surakarta. Pengelolaan asuhan keperawatan dilakukan pada tanggal 16 Maret

2015. Asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, kemudian menegakkan

diagnosa keperawatan, membuat intervensi keperawatan, memberikan tindakan

atau implementasi keperawatan serta melakukan evaluasi dari tindakan yang

sudah dilakukan.

A. Pengkajian

1. Identitas pasien

Pasien merupakan seorang perempuan yang berinisial Ny. P, berusia 35

tahun, beragama islam, berpendidikan SMP, dan bertempat tinggal di

Getasrejo Grobogan, dengan diagnosa medis CVA Hemoragik, pasien

masuk rumah sakit tanggal 11 Maret 2015 pukul 08.00 WIB. Selama di

rumah sakit yang bertanggung jawab atas nama Tn. D berusia 43 tahun,

berpendidikan SMP, pekerjaan wiraswasta bertempat tinggal di Getasrejo

Grobogan, hubungan dengan pasien adalah suami.

Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Maret 2015 pukul 08.00

WIB dengan metode pengkajian Alloanamnesa. Keluhan utama tiba-tiba

pasien mengalami kelemahan sebelah kanan dan tidak kunjung membaik,

keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh kepalanya pusing serta

36

tangan dan kakinya terasa kesemutan sejak 2 hari yang lalu, dirumah

pasien hanya diberikan obat dari warung. Tidak kunjung membaik tiba-

tiba pasien tidak bisa bicara dan mengalami kelemahan pada tangan dan

kaki sebelah kanan. Pada tanggal 11 Maret 2015 jam 08.00 WIB pasien

dibawa oleh keluarganya ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi. Di IGD

dilakukan tindakan pemeriksaan tekanan darah 160/120 mmHg, nadi 92

kali permenit, suhu 36,5ºC, respirasi 23 kali permenit, GCS: E: 4, Vx

(afaksia), M: 5 dan mendapat terapi infus Nacl 0,9% 20 tetes permenit,

injeksi Dexametason 10 mg/6 jam, injeksi ceftriaxon 2 gr/24 jam, injeksi

ranitidin 50 mg/12 jam, injeksi vit B12 500 mg/12 jam, Kemudian

dilakukan tindakan CT-Scan. Pada tanggal 12 Maret 2015 jam 08.00 WIB

Ny. P dipindahkan ke bangsal Anggrek 2 ruang 3 E.

Riwayat penyakit dahulu, keluarga pasien mengatakan sebelumnya

pasien sudah pernah dirawat dirumah sakit Dr. Moewardi pada bulan

Maret 2014 dengan Ca mamae dextra dan sekitar 6 bulan yang lalu pasien

mempunyai riwayat hipertensi. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak

ada alergi pada makanan atau obat-obatan.

Riwayat kesehatan keluarga, keluarga pasien mengatakan tidak ada

saudara yang mempunyai penyakit CVA maupun penyakit keturunan

seperti hipertensi, DM.

37

Keterangan :

: Sudah meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal satu rumah

Gambar 4.6 Genogram

Riwayat kesehatan lingkungan, merupakan lingkungan yang bersih bebas

dari polusi udara.

2. Pengkajian primer

Dari pengkajian primer di dapatkan hasil Airway: jalan nafas paten,

Breathing: respirasi 20 kali permenit, dan terpasang terapi oksigen dengan

38

nasa kanul 3 liter, Circulation: tekanan darah 130/90mmHg, frekuensi nadi

90 kali permenit, capilary refill kurang dari 2 detik, suhu 39ºC, warna kulit

sawo matang, Disability: dari pemeriksaan GCS didapatkan hasil E: 3, Vx

(afaksia), M: 4.

Pengkajian pola kesehatan fungsional, pola persepsi dan

pemeliharaan kesehatan keluarga pasien mengatakan bahwa sehat mahal

harganya, karena saat kita sehat kita bisa melakukan aktivitas secara

mandiri. Apabila ada keluarga yang sakit selalu dibawa kepusat pelayanan

kesehatan terdekat.

1. Pola nutrisi dan metabolisme, keluarga pasien mengatakan sebelum

sakit makan 3 kali sehari, habis 1 porsi makan dengan nasi sayur dan

lauk dan minum 7-8 gelas (1750cc-2000cc) per hari minum dengan air

putih dan tidak ada keluhan. Dan selama sakit keluarga pasien

mengatakan makan 3 kali sehari dengan bubur sayur dan lauk, habis ½

porsi. Keluarga Pasien mengatakan pasien minum air putih, teh ± 5-6

gelas (1250-1500).

2. Pola eliminasi,keluarga pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali

sehari, BAK normal tidak ada keluhan. Sedangkan selama sakit

keluarga pasien mengatakan baru 1 kali BAB selama dirawat dirumah

sakit dengan konsistensi lembek, berbau khas, berwarna kuning

kecoklatan, keluarga pasien mengatakan selama sakit BAK

menggunakan popok satu hari ganti 2-3 popok (250cc/popok).

39

3. Pola aktivitas pasien, keluarga pasien mengatakan sebelum sakit

pasien melakukan kemampuan diri secara mandiri, selama sakit

keluarga pasien mengatakan kemampuan perawatan diri pasien sangat

tergantung total.

4. Pola istirahat tidur, sebelum sakit keluarga pasien mengatakan Ny. P

tidur malam ± selama 8 jam dan tidur siang ± 1 jam pasien tidur

dengan nyenyak tidak ada gangguan. Selama sakit keluarga pasien

mengatakan Ny.P tidur malam ± selama 10 jam dan tidur siang ± 3

jam.

5. Pola kognitif perseptual, keluarga pasien mengatakan sebelum sakit

Ny. P tidak ada masalah penglihatan maupun pendengaran. Selama

sakit keluarga pasien mengatakan Ny. P mengalami masalah

gangguan bicara.

6. Pola persepsi konsep diri

a. Gambaran diri,

b. Ideal diri,

c. Harga diri,

d. Peran, keluarga pasien mengatakan Ny. P adalah seorang ibu

rumah tangga.

e. Identitas diri, keluarga pasien mengatakan pasien bernama Ny.

P berumur 35 tahun.

40

7. Pola hubungan peran, selama sakit keluarga pasien mengatakan Ny. P

memiliki hubungan baik dengan keluarga dan orang disekitarnya.

Selama sakit keluarga pasien mengatakan Ny. P tetap memiliki

hubungan yang baik dengan keluarga dan orang disekitarnya.

8. Pola seksual reproduksi, keluarga pasien mengatakan Ny. P sudah

menikah dan mempunyai 2 orang anak.

9. Pola mekanisme koping, sebelum sakit dan sebelum sakit keluarga

mengatakan Ny. P jika ada masalah selalu dibicarakan dengan

keluarganya.

10. Pola nilai dan keyakinan, sebelum sakit keluarga pasien mengatakan

beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu. Selama sakit

keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menjalankan sholat.

Pemeriksaan fisik dari keadaan atau penampilan dengan kesadaran

pasien GCS: E: 3, Vx (afaksia), M: 4. Hasil pemeriksaan tanda tanda vital

sebagai berikut, tekanan darah 130/90 mmHg, frekuensi nadi 80 kali

permenit, suhu tubuh 39ºC, respirasi 20 kali permenit. Bentuk kepala

mesocepal, kulit kepala bersih, rambut hitam pendek. Hasil pemeriksaan

dari mata palpebra tidak ada edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, pupil isokor, reflek terhadap cahaya positif, tidak menggunakan

alat bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung bentuk simetris, tidak terdapat

polip. Hasil pemeriksaan mulut mukosa bibir kering, bersih, tidak ada

stomatitis. Hasil pemeriksaan gigi sedikit kotor. Hasil pemeriksaan telinga,

41

kanan dan kiri simetris bersih. Pemeriksaan pada leher tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid.

Pemeriksaan dada pada paru-paru saat di inspeksi didapatkan hasil ada

jejas, bentuk simetris, palpasi vokal fremitus kanan dan kiri sama, perkusi

sonor, auskultasi tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan dada pada

jantung saat di inspeksi iktuscordis tidak tampak, palpasi iktuscordis

teraba di intercosta 5, perkusi redup batas atas kiri intercosta 2 batas atas

kanan intercosta 3 batas bawah intercosta 4, dan saat di auskultasi bunyi

jantung BJ I-II reguler. Pemeriksaan abdomen saat di inspeksi tidak ada

jejas, auskultasi bising usus 22 kali permenit, perkusi kuadran I II III

timpani kuadran IV pekak, tidak ada nyeri tekan ketika dipalpasi.

Pada pemeriksaan genetalia tidak terpasang DC, pada pemeriksaan

rektum tidak ada penumpukan feses. Pada saat pemeriksaan ekstremitas

atas kanan tidak bergerak sama sekali, atas kiri hanya dapat bergerak

supinasi pronasi adduksi-abduksi, ekstremitas kanan bawah tidak bergerak

sama sekali dan kiri bawah kiri hanya dapat bergerak supinasi pronasi

adduksi-abduksi, capilarirefyl pada ekstremitas atas dan bawah kurang

dari 2 detik.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 Maret 2015 didapatkan hasil

Hemoglobin 15 g/dl normal (12-15), Hematokrit 44 % normal (33-45),

Leukosit 9.6 ribu/uL normal (4.5-11.0), Trombosit 308 ribu/uL normal

(150-450), Eritrosit 4.53 juta/uL normal (4.10-5.10), Glukosa darah

sewaktu 126 mg/dL normal (60-140), SGOT 24 u/L normal (< 31), SGPT

42

27 u/L normal (< 34), Albumin 3.9 g/dL normal (3.5-5.2), Creatinin 0.6

mg/dL normal (0.6-1.1), Ureum 35 mg/dL normal (< 50), Natrium darah

137 mmol/L normal (136-145), Kalium darah 3.5 mmol/L normal (3.3-

5.1), Chlorida darah 98 mmol/L normal (98-106), HBSAG negative.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Maret 2015 didapatkan hasil

Hemoglobin 13.8 g/dl normal (12-15), Hematokrit 41 % normal (33-45),

Leukosit 8.3 ribu/uL normal (4.5-11.0), Trombosit 283 ribu/uL normal

(150-450), Eritrosit 4.11 juta/uL normal (4.10-5.10), Glukosa darah puasa

90 mg/dL normal (70-110), Albumin 3.2 g/dL normal (3.5-5.2), Asam urat

3.1 mg/dL normal (2.4-6.1), kolesterol total 195 mg/dL normal (50-200),

kolesterol LDL 139 mg/dL normal (70-156), kolesterol HDL 25 mg/dL

normal (36-77), Trigliserida 124 mg/dL normal (<150), Natrium darah 138

mmol/L normal (136-145), Kalium darah 4.1 mmol/L normal (3.3-5.1),

Kalsium ion 0.89 mmol/L normal (1.17-1.29).

Pemeriksaan CT-Scan tanggal 12 Maret 2015 didapatkan hasil

RD 0105-MSCT brain dengan kontras, klinis: ca mamae kanan + nyeri

kepala. MSCT Scan kepala irisan axial tanpa dan dengan kontras: Tampak

lesi hiperdens batas tegas ukuran 3.10 × 2.04 cm dengan perifokal edema

disekitarnya dilobus parietalis kiri, post kontras tampak kontras

enhamcement. Tak tampak midline shifting,sulci dan gyri diluar lesi

normal, sistem ventrikel dan sisterna normal, pons cerebellum dan

cerebellopontineangle normal, tak tampak kalsifikasi abnormal, orbita

sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri normal, craniocerebral space tak

43

tampak melebur, calvaria intak, tak tampak osteodestruksi, kesimpulan:

lesi hiperdens dengan perifokal edema disekitarnya dilobus parietalis kiri

sesuai gambaran brain metastase.

Jenis terapi yang diberikan yaitu infus Nacl 0,9 % 20 tetes permenit untuk

keseimbangan cairan, injeksi Dexametason 10 mg/6 jam untuk anti

inflamasi, injeksi ceftriaxon 2 g/24 jam untuk mencegah terjadinya infeksi,

injeksi ranitidin 50 mg/12 jam untuk pencernaan perut, injeksi vitamin

B12 500 mg/12 jam untuk memenuhi kebutuhan vitamin B12, dan obat

peroral paracetamol 2x100 mg untuk meringankan sakit kepala dan

demam, diazepam 30mg/12 jam untuk psikoneurosis dan kejang otot,

fenitoin 5mg/12 jam untuk menurunkan aktivitas maksimal batang otak.

B. Perumusan Masalah

Setelah dilakukan analisa terdapat data pengkajian. Data subyektif tidak

terkaji, sedangkan data obyektifnya diperoleh pada pemeriksaan CT-Scan

tampak lesi hiperdens dengan perifokal edema di sekitarnya di lobus parietalis

kiri sesuai gambaran brain metastase, GCS: E: 3, V: x (afaksia), M: 4.

Diagnosa keperawatan yang diambil adalah ketidakefektifan perfusi jaringan

otak berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

Setelah dilakukan analisa terdapat data pengkajian data subyektif tidak

terkaji, sedangkan data obyektifnya perubahan sistem saraf pusat

(Hipotalamus), suhu pasien 39ºC, perabaan akral teraba panas, kulit pasien

44

tampak kemerahan. Diagnosa keperawatan yang diambil adalah hipertermi

berhubungan dengan faktor penyakit.

Setelah dilakukan analisa terdapat data pengkajian data subyektif tidak

terkaji, sedangkan data obyektifnya pasien tidak dapat melakukan aktivitas

mandiri, kulit lembab, skor skala braden: 10. Diagnosa keperawatan yang

diambil yaitu resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

immobilisasi fisik.

Setelah dilakukan analisa terdapat data pengkajian, data subyektif

keluarga pasien mengatakan tangan dan kaki pasien sebelah kanan sulit

digerakkan, data obyektifnya didapatkan data dari pemeriksaan tonus otot

pada ekstremitas kanan atas dan bawah didapatkan skor (0) tidak dapat

bergerak sama sekali, dan pada ekstremitas kiri atas dan bawah didapatkan

skor (2) hanya dapat bergerak supinasi-pronasi, adduksi-abduksi. Diagnosa

keperawatan yang diambil yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot.

Setelah dilakukan analisa terdapat data pengkajian dengan data

subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya pasien tampak sulit

berbicara, pasien hanya mengerang. Diagnosa keperawatan yang diambil yaitu

hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf

pusat.

45

C. Perencanaan Masalah

Perencanaan dari masalah keperawatan pada tanggal 16 Maret 2015

penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan pada

asuhan kepewatan pada Ny. P dengan diagnosa ketidakefektifan perfusi

jaringan otak berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial dengan

tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam diharapkan ketidakefektifan jaringan otak dapat teratasi dengan kriteria

hasil GCS meningkat E: 4, V: 5, M: 6, TTV dalam batas normal sistolik ≥ 180

mmHg, diastolik ≤ 90 mmHg. Intervensi yang dilakukan yaitu observasi

tingkat kesadaran pasien, observasi tanda-tanda vital, berikan posisi supinasi

tanpa bantal, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian O2 dan obat.

Perencanan dari masalah keperawatan pada tanggal 16 Maret 2015

penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan pada

asuhan keperawatan pada Ny. P dengan diagnosa hipertermi berhubungan

dengan faktor penyakit dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hipertermi dapat teratasi

dengan kriteria hasil suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5ºC), akral

teraba hangat, kulit pasien tidak tampak kemerahan. Intervensi yang dilakukan

yaitu observasi suhu tubuh pasien, berikan kompres air hangat, anjurkan

pasien untuk minum air putih yang banyak, batasi selimut atau pakaian yang

tebal, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgesik.

46

Perencanan dari masalah keperawatan pada tanggal 16 Maret 2015

penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan pada

asuhan keperawatan pada Ny. P dengan diagnosa resiko kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik dengan tujuan dan kriteria hasil

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

kerusakan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil tidak ada tanda

kemerahan, tidak ada luka. Intervensi yang dilakukan yaitu observasi tanda

kemerahan, berikan posisi miring kanan dan kiri, aplikasi jurnal (pemberian

minyak kelapa), anjurkan keluarga untuk meminimalisir kelembapan kulit.

Perencanan dari masalah keperawatan pada tanggal 16 Maret 2015

penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan pada

asuhan kepewatan pada Ny. P dengan diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dengan tujuan dan kriteria hasil

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil pasien mampu

menggerakkan otot secara maksimal, mampu melakukan perpindahan secara

mandiri, mampu melakukan aktivitas secara mandiri. Intervensi yang

dilakukan yaitu kaji kekuatan otot pasien, berikan terapi ROM pasif pada

anggota gerak, anjurkan pada pasien melakukan latihan gerak aktif pada

ekstremitas yang tidak sakit, kolaborasi dengan fisioterapi.

Perencanan dari masalah keperawatan pada tanggal 16 Maret 2015

penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan pada

asuhan keperawatan pada Ny. P dengan diagnosa hambatan komunikasi verbal

47

berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat dengan tujuan dan kriteria

hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

hambatan komunikasi verbal dapat teratasi dengan kriteria hasil pasien dapat

berkomunikasi dengan baik, pasien dapat memahami kata atau kalimat.

Intervensi yang dilakukan adalah kaji tingkat hambatan komunikasi verbal,

bicara perlahan dengan jarak dan tenang menghadap kearah pasien,

perintahkan kepada klien untuk menyebutkan benda yang diperhatikan,

kolaborasi keahli terapi bicara.

D. Implementasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan penulis pada tanggal 16 Maret

2015 jam 09.00 WIB adalah mengobservasi tingkat kesadaran pasien dengan

hasil data subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya GCS E: 3 Vx

(afaksia) M: 4. Pada jam 09.15 WIB mengkaji tingkat hambatan komunikasi

verbal dengan hasil data subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya

pasien tampak hanya mengerang. Pada jam 09.30 WIB mengobservasi tanda-

tanda kemerahan/dekubitus dengan skala braden dengan hasil data subyektif

tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya tidak ada kemerahan pada tulang

belikat, sakrum dan tumit, skala braden: 10. Pada jam 09.45 WIB mengompres

air hangat area yang akan diberi minyak kelapa dengan hasil data subyektif

keluarga pasien mengatakan bersedia, sedangkan data obyektifnya pada

daerah tulang belikat, sakrum, tumit.

48

Pada jam 10.00 WIB mengaplikasikan jurnal pemberian minyak

kelapa dengan hasil data subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia untuk

dilakukan pengolesan minyak kelapa pada pasien, sedangkan data obyektifnya

dilakukan pengolesan minyak kelapa pada daerah tulang belikat, sakrum dan

tumit. Pada jam 10.15 WIB mengkaji kekuatan otot pasien dengan hasil data

subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya kekuatan otot ekstremitas

kanan atas dan bawah 0 (tidak dapat bergerak sama sekali, ektremitas kiri atas

bawah 2 ( hanya dapat bergerak supinasi-pronasi, abduksi-adduksi. Pada jam

10.45 WIB memberikan terapi ROM pasif pada anggota gerak dengan hasil

data subyektif tidak terkaji, dan data obyektifnya pasien tampak lemah

melakukan ROM. Pada jam 11.00 WIB mengobservasi tanda-tanda vital

pasien dengan data subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya

tekanan darah pasien 130/90 mmHg, nadi 90x/menit, respirasi 20x/menit, suhu

tubuh pasien 39ºC. Pada jam 11.15 WIB memberikan kompres air hangat

dengan hasil data subyektifnya tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya akral

teraba panas, suhu tubuh 39ºC. pada jam 11.45 WIB mengobservasi suhu

tubuh pasien dengan data subyektifnya tidak terkaji, sedangkan data

obyektifnya suhu tubuh pasien 38.5ºC, akral teraba panas. Pada jam 12.00

WIB menganjurkan pada keluarga pasien untuk membatasi penggunaan

selimut yang tebal pada pasien dengan data subyektif keluarga pasien

mengatakan bersedia, data obyektifnya keluarga tampak mengganti selimut

dengan selimut yang lebih tipis.

49

Pada jam 12.30 WIB memerintahkan pasien untuk menyebutkan benda

yang dilihatnya dengan data subyektif tidak teruji, sedangkan data obyektifnya

pasien tidak bisa menyebutkan benda yang dilihat. Pada jam 13.00 WIB

mengobservasi tanda-tanda kemerahan/dekubitus dengan skala braden dengan

hasil data subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya tidak ada tanda-

tanda kemerahan pada daerah tulang belikat, sakrum, tumit, skala braden: 10.

Tindakan keperawatan pada tanggal 17 Maret 2015 jam 08.00 WIB

memberikan injeksi dexametason 20mg, ranitidin 50mg, vitamin B12 500mg

dengan hasil data subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia dilakukan

injeksi, dan data obyektif injeksi melalui intravena, tidak ada alergi. Pada jam

08.30 WIB mengobservasi tingkat kesadaran pasien dengan hasil data obyektif

GCS: E:3 Vx (afaksia), M: 4. Pada jam 09.00 WIB mengkaji tingkat hambatan

komunikasi verbal dengan data subyektif tidak terkaji, sedangkan data

obyektifnya pasien tampak hanya mengerang. Pada jam 09.30 WIB

mengobservasi tanda-tanda kemerahan/dekubitus dengan skala braden dengan

data subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya tidak ada tanda-tanda

kemerahan pada tulang belikat, sakrum dan tumit, skala braden: 10. Pada jam

09.45 WIB mengompres air hangat area yang akan diberi minyak kelapa

dengan hasil data subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia, sedangkan

data obyektifnya pada daerah tulang belikat, sakrum, tumit. Pada jam 10.00

WIB mengaplikasikan jurnal pengolesan minyak kelapa dengan data subyektif

keluarga pasien mengatakan bersedia dilakukan pengolesan minyak kelapa

pada pasien, dan data obyektifnya pengolesan minyak kelapa pada daerah

50

tulang belikat, sakrum dan tumit. Pada jam 10.15 memberikan terapi ROM

pasif pada pasien dengan hasil data subyektifnya tidak terkaji, sedangkan data

obyektifnya pasien tampak lemah melakuan ROM. Pada jam 11.00 WIB

mengobservasi TTV dengan hasil data subyektifnya tidak terkaji, sedangkan

data obyektifnya hasil tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 85x/menit, respirasi

21x/menit, suhu tubuh pasien 39,5ºC. Pada jam 11.30 WIB memberikan

kompres air hangat dengan hasil data obyektif suhu tubuh pasien 39.5ºC, akral

teraba panas. Pada jam 12.00 WIB mengobservasi suhu tubuh pasien dengan

hasil data subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya suhu tubuh

pasien 38ºC. Pada jam 12.15 WIB memerintahkan pasien untuk menyebutkan

benda yang dilihat dengan data subyektif tidak terkaji, sedangkan data

obyektifnya pasien tidak bisa menyebutkan benda yang dilihat. Pada jam

12.45 WIB mengobservasi tanda-tanda kemerahan/dekubitus dengan skala

braden dengan hasil data subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya

tidak ada tanda-tanda kemerahan pada daerah tulang belikat, sakrum dan

tumit, skala braden: 10.

E. Evaluasi

Evaluasi dilakukan selama dua hari yaitu pada tanggal 16 Maret 2015

dan 17 Maret 2015 dengan menggunakan metode SOAP. Pada tanggal 16

Maret 2015 evaluasi yang diperoleh dari diagnosa ketidakefektifan perfusi

jaringan otak yaitu dengan hasil data subyektif tidak terkaji, data obyektif

GCS: E: 3 V: x (afaksia), M: 4, hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan

51

hasil tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 90x/menit, respirasi 20x/menit, suhu

38,5ºC. Hasil analisa ketidakefektifan perfusi jaringan otak masalah belum

teratasi, planing lanjutkan intervensi, observasi tingkat kesadaran pasien,

observasi TTV.

Evaluasi pada diagnosa hipertermi yaitu dengan data subyektif tidak

terkaji, data obyektif suhu tubuh 38,5ºC, akral teraba panas. Hasil analisa pada

hipertermi masalah belum teratasi. Planing lanjutkan intervensi, observasi

suhu tubuh pasien, berikan kompres air hangat, motivasi meminimalkan

penggunaan selimut yang tebal.

Evaluasi pada diagnosa resiko kerusakan integritas kulit yaitu dengan

data subyektif tidak terkaji, data obyektif tidak ada tanda-tanda kemerahan

pada daerah tulang belikat, sakrum dan tumit. Hasil analisa resiko kerusakan

integritas kulit masalah teratasi sebagian. Planing lanjutkan intervensi,

observasi tanda-tanda kemerahan, aplikasi jurnal pengolesan minyak kelapa.

Evaluasi pada diagnosa hambatan mobilitas fisik dengan hasil data

subyektif tidak terkaji, data obyektif pasien tampak lemah, hasil analisan

hambatan mobilitas fisik maslah belum teratasi, planing lanjutkan intervensi,

kaji kekuatan otot pasien, berikan rom pasif pada anggota gerak pasien.

Evaluasi pada diagnosa hambatan komunikasi verbal dengan hasil data

subyektif tidak terkaji, data obyektif pasien hanya tampak mengerang, hasil

analisa hambatan komunikasi verbal masalah belum teratasi. Planing

lanjutkan intervensi, kaji tingkat hambatan komunikasi verbal pasien,

perintahkan klien untuk menyebutkan benda yang dilihatnya.

52

Pada tanggal 17 Maret 2015 evaluasi yang diperoleh dari diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan otak yaitu dengan hasil data subyektif tidak

terkaji, data obyektif GCS: E: 3 V: x (afaksia), M: 4, hasil pemeriksaan tanda-

tanda vital didapatkan hasil tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 85x/menit,

respirasi 21x/menit, suhu 39,5ºC. Hasil analisa ketidakefektifan perfusi

jaringan otak masalah belum teratasi, planing lanjutkan intervensi, observasi

tingkat kesadaran pasien, observasi TTV.

Evaluasi pada diagnosa hipertermi yaitu dengan data subyektif tidak

terkaji, data obyektif suhu tubuh 39,5ºC, akral teraba panas. Hasil analisa pada

hipertermi masalah belum teratasi. Planing lanjutkan intervensi, observasi

suhu tubuh pasien, berikan kompres air hangat, motivasi meminimalkan

penggunaan selimut yang tebal.

Evaluasi pada diagnosa resiko kerusakan integritas kulit yaitu dengan

data subyektif tidak terkaji, data obyektif tidak ada tanda-tanda kemerahan

pada daerah tulang belikat, sakrum dan tumit. Hasil analisa resiko kerusakan

integritas kulit masalah teratasi sebagian. Planing lanjutkan intervensi,

observasi tanda-tanda kemerahan, aplikasi jurnal pengolesan minyak kelapa.

Evaluasi pada diagnosa hambatan mobilitas fisik dengan hasil data

subyektif tidak terkaji, data obyektif pasien tampak lemah, hasil analisa

hambatan mobilitas fisik masalah belum teratasi, planing lanjutkan intervensi,

kaji kekuatan otot pasien, berikan ROM pasif pada anggota gerak pasien.

Evaluasi pada diagnosa hambatan komunikasi verbal dengan hasil data

subyektif tidak terkaji, data obyektif pasien hanya tampak mengerang, hasil

53

analisa hambatan komunikasi verbal masalah belum teratasi. Planing

lanjutkan intervensi, kaji tingkat hambatan komunikasi verbal pasien,

perintahkan klien untuk menyebutkan benda yang dilihatnya.

54

BAB V

PEMBAHASAN

Bab ini penulis akan membahas tentang hasil pelaksanaan pemberian minyak

kelapa terhadap pencegahan dekubitus pada asuhan keperawatan pada ny. P

dengan CVA Hemoragik di ruang Anggrek 2 RS. Dr. Moewardi. Pembahasan

pada bab ini membahas tentang kesesuaian maupun kesenjangan antara teori dan

kasus keperawatan.

A. Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran awal dalam proses keperawatan, pengkajian

adalah tahap pengumpulan data untuk menghimpun tentang status kesehatan

pasien yang digunakan untuk menentukan diagnosa keperawatan, perencanaan

keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi (Nikmatur Rohmah & Saiful

Walid, 2012: 25).

Pada pengkajian yang dilakukan tanggal 16 Maret 2015pada pemeriksaan

fisik didapatkan hasil TD: 130/90 mmHg, nadi: 80 kali permenit, respirasi: 20

kali permenit, suhu: 39º C, perabaan akral teraba panas, kulit pasien tampak

kemerahan, terjadi perubahan sistem saraf pusat (Hipotalamus).

Dari hasil pengkajian didapatkan hasil pasien tidak dapat melakukan

aktivitas mandiri,suhu: 39º C,kulit lembab,skala braden didapatkan skor (10)

mempunyai resiko tinggi terjadinya luka dekubitus.

Dari pemeriksaan tonus otot didapatkan hasil pada ekstremitas kanan atas

dan bawah didapatkan skor (0) tidak dapat bergerak sama sekali, dan pada

55

ekstremitas kiri atas dan bawah didapatkan skor(2) hanya dapat bergerak

supinasi-pronasi, adduksi-abduksi.

Dari hasil pemeriksaan GCS didapatkan hasil E: 3 (terbuka dengan

rangsang suara), V: x (Afaksia), M: 4 (fleksi normal menjauhi rangsang).

Pada pemeriksaanCT-Scan tampak lesi hiperdens dengan perifokal edema

disekitarnya di lobus parietalis kiri sesuai gambaran brain metastase.

Pada pengkajian yang dilakukan pada tanggal 16 Maret 2015 diperoleh

data obyektif pada pemeriksaan CT-Scan tampak lesi hiperdens dengan

perifokal edema disekitarnya dilobus parietalis kiri sesuai gambaran brain

metastase. Dari hasil CT-Scan tersebut munculprioritas diagnosa yang pertama

ketidak efektifan perfusi jaringan otak.

Pengkajian pada diagnosa yang keduahipertermi diperoleh data subyektif

tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya pada pemeriksaan tanda-tanda vital

TD: 130/90 mmHg, nadi: 80 kali permenit, respirasi: 20 kali permenit, suhu:

39º C, perabaan akral teraba panas, kulit pasien tampak kemerahan, terjadi

perubahan sistem saraf pusat (Hipotalamus).

Pengkajian pada diagnosa yang ketiga resiko kerusakan integritas kulit

diperoleh data subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektifhasil pengkajian

didapatkan hasil pasien tidak dapat melakukan aktivitas mandiri, suhu: 39º

C,kulit lembab,skala braden didapatkan skor (10) mempunyai resiko tinggi

terjadinya luka dekubitus.

56

Pengkajian pada diagnosa yang keempat hambatan mobilitas fisik

diperoleh data subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektif pemeriksaan

tonus otot didapatkan hasil pada ekstremitas kanan atas dan bawah didapatkan

skor (0) tidak dapat bergerak sama sekali, dan pada ekstremitas kiri atas dan

bawah didapatkan skor (2) hanya dapat bergerak supinasi-pronasi, adduksi-

abduksi.

Pengkajian pada diagnosa yang kelima hambatan komunikasi verbal

diperoleh data subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektif hasil

pemeriksaan GCS didapatkan hasil E: 3 (terbuka dengan rangsang suara), V: x

(Afaksia), M: 4 (fleksi normal menjauhi rangsang).

Pada pasien CVA Hemoragik penyebabnya adalah pecahnya pembuluh

darah otak. Kasus CVA Hemoragik ini hampir 70% terjadi pada penderita

hipertensi. Biasanya pasien penderita CVA Hemoragik ini ditandai dengan

mengalaminya kelemahan atau kelumpuhan separo badan, bicara cedal atau

pelo, gangguan bicara dan bahasa, kesadaran menurun, dan gangguan fungsi

otak (Nanda, 2013). Komplikasi dini pada pasien stroke adalah edema serebri

yaitu defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan

peningkatan tekanan intrakranial dan akhirnya menimbulkan kematian (Tutu

April Ariani, 2012). Sehingga tanda dan gejala Ny. P tidak jauh berbeda

dengan teori tersebut.

57

Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Maret 2015 didapatkan hasil

Hemoglobin 13.8 g/dl normal (12-15), Hematokrit 41 % normal (33-45),

Leukosit 8.3 ribu/uL normal (4.5-11.0), Trombosit 283 ribu/uL normal (150-

450), Eritrosit 4.11 juta/uL normal (4.10-5.10), Glukosa darah puasa 90 mg/dL

normal (70-110), Albumin 3.2 g/dL normal (3.5-5.2), Asam urat 3.1 mg/dL

normal (2.4-6.1), kolesterol total 195 mg/dL normal (50-200), kolesterol LDL

139 mg/dL normal (70-156), kolesterol HDL 25 mg/dL normal (36-77),

Trigliserida 124 mg/dL normal (<150), Natrium darah 138 mmol/L normal

(136-145), Kalium darah 4.1 mmol/L normal (3.3-5.1), Kalsium ion 0.89

mmol/L normal (1.17-1.29).

Pemeriksaan CT-Scan tanggal 12 Maret 2015 didapatkan hasil

RD 0105-MSCT brain dengan kontras, klinis: ca mamae kanan + nyeri kepala.

MSCT Scan kepala irisan axial tanpa dan dengan kontras: Tampak lesi

hiperdens batas tegas ukuran 3.10 × 2.04 cm dengan perifokal edema

disekitarnya dilobus parietalis kiri, post kontras tampak kontras enhamcement.

Tak tampak midline shifting,sulci dan gyri diluar lesi normal, sistem ventrikel

dan sisterna normal, pons cerebellum dan cerebellopontine angle normal, tak

tampak kalsifikasi abnormal, orbita sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri

normal, craniocerebral space tak tampak melebur, calvaria intak, tak tampak

osteodestruksi, kesimpulan: lesi hiperdens dengan perifokal edema disekitarnya

dilobus parietalis kiri sesuai gambaran brain metastase.

58

Jenis terapi yang diberikan yaitu infus Nacl 0,9 % 20 tetes permenit untuk

keseimbangan cairan, injeksi Dexametason 10 mg/6 jam untuk anti inflamasi,

injeksi ceftriaxon 2 g/24 jam untuk mencegah terjadinya infeksi, injeksi

ranitidin 50 mg/12 jam untuk pencernaan perut, injeksi vitamin B12 500 mg/12

jam untuk memenuhi kebutuhan vitamin B12, dan obat peroral paracetamol

2x100 mg untuk meringankan sakit kepala dan demam, diazepam 30mg/12 jam

untuk psikoneurosis dan kejang otot, fenitoin 5mg/12 jam untuk menurunkan

aktivitas maksimal batang otak.

B. Perumusan masalah

Perumusan masalah adalah suatu penilaian tentang respon individu

maupun keluarga terhadap suatu masalah kesehatan yang dialami atau proses

kehidupan yang actual maupun potensial sebagai dasar perawat menentukan

intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang tepat (Nikmatur Rohman &

Saiful Walid, 2012: 63).

Berdasarkan analisa data diagnosa yang ditegakkan pada pasien

berdasarkan hasil pengkajian yaitu yang pertama ketidakefektifan perfusi

jaringan otak berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial, diagnosa

kedua hipertermi berhubungan dengan faktor penyakit, diagnosa ketiga resiko

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi, diagnosa keempat

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot,

diagnosa kelima hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan

sistem saraf pusat.

59

Penulis memprioritaskan diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi

jaringan otak berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranialkarena

pada pemeriksaan CT-Scan tampak lesi hiperdens dengan perifokal edema

disekitarnya dilobus parietalis kiri sesuai gambaran brain metastase.

Diagnosa kedua hipertermi berhubungan dengan faktor penyakit karena

pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil TD: 130/90 mmHg, nadi:

80 kali permenit, respirasi: 20 kali permenit, suhu: 39º C, perabaan akral teraba

panas, kulit pasien tampak kemerahan, terjadi perubahan sistem saraf pusat

(Hipotalamus).

Diagnosa ketiga resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilisasi karenahasil pengkajian didapatkan hasil pasien tidak dapat

melakukan aktivitas mandiri,kulit lembab,skala braden didapatkan skor (10)

mempunyai resiko tinggi terjadinya luka dekubitus.

Diagnosa keempat hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot karena diperoleh data pemeriksaan tonus otot

didapatkan hasil pada ekstremitas kanan atas dan bawah didapatkan skore (0)

tidak dapat bergerak sama sekali, dan pada ekstremitas kiri atas dan bawah

didapatkan skor (2) hanya dapat bergerak supinasi-pronasi, adduksi-abduksi.

Diagnosa kelima hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan

perubahan sistem saraf pusat karena hasil pemeriksaan GCS didapatkan hasil

E: 3 (terbuka dengan rangsang suara), V: x (Afaksia), M: 4 (fleksi normal

menjauhi rangsang).

60

Pada diagnosa pertama data subyektif tidak terkaji, sedangkan data

obyektif: pemeriksaan CT-Scan tampak lesi hiperdens dengan perifokal edema

disekitarnya dilobus parietalis kiri sesuai gambaran brain metastase.

Ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah penurunan sirkulasi jaringan

otak yang dapat mengganggu kesehatan (NANDA,2012).

Batasan karakteristik: perubahan status mental, perubahan respon motorik,

kelemahan ekstremitas atau kelumpuhan, ketidak normalan dalam berbicara

(Judith M. Wilkinson, 2007). Berdasarkan karakteristik maka etiologi yang

diambil penulis adalah peningkatan tekanan intrakranial.

Diagnosa kedua adalah hipertermi berhubungan dengan faktor penyakit.

Data subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektif: pemeriksaan tanda-tanda

vital didapatkan hasil TD: 130/90 mmHg, nadi: 80 kali permenit, respirasi: 20

kali permenit, suhu: 39º C, perabaan akral teraba panas, kulit pasien tampak

kemerahan, terjadiperubahan sistem saraf pusat (Hipotalamus).

Hipertermi adalah paningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal

(NANDA, 2012).

Batasan karakteristik: kulit kemerahan, peningkatan suhu tubuh diatas

kisaran normal, kejang, takikardi, takipnea, kulit terasa hangat (NANDA,

2012). Berdasarkan karakteristik maka etiologi yang diambil oleh penulis

adalah faktor penyakit (NANDA,2012).

Diagnosa ketiga adalah resiko kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan imobilisasi. Data subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektif: hasil

pengkajian didapatkan hasil pasien tidak dapat melakukan aktivitas

61

mandiri,kulit lembab,skala braden didapatkan skor (10) mempunyai resiko

tinggi terjadinya luka dekubitus.

Resiko kerusakan integritas kulit adalah resiko mengalami perubahan kulit

yang buruk (NANDA,2012).

Batasan karakteristik: perubahan pigmentasi, perubahan turgor kulit,

gangguan sirkulasi, gangguan sensasi (NANDA,2012). Berdasarkan

karakteristik maka etiologi yang diambil oleh penulis adalah imobilisasi

(NANDA, 2012).

Diagnosa keempat adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot. Data subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektif:

pemeriksaan tonus otot didapatkan hasil pada ekstremitas kanan atas dan

bawah didapatkan skore (0) tidak dapat bergerak sama sekali, dan pada

ekstremitas kiri atas dan bawah didapatkan skor (2) hanya dapat bergerak

supinasi-pronasi, adduksi-abduksi.

Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh

atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah (NANDA,2012).

Batasan karakteristik: kesulitan membolak-balik posisi, perubahan cara

berjalan, gerakan bergetar, keterbatasan rentang pergerakan sending, tremor

akibat pergerakan, pergerakan lambat, pergerakan tidak terkoordinasi

(NANDA,2012).Berdasarkan batasan karakteristik maka etiologi yang diambil

oleh penulis adalah penurunan kekuatan otot (NANDA, 2012).

62

Diagnosa yang kelima hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan

perubahan sistem saraf pusat. Data subyektif tidak terkaji, sedangkan data

obyektif: pemeriksaan GCS didapatkan hasil E: 3 (terbuka dengan rangsang

suara), V: x (Afaksia), M: 4 (fleksi normal menjauhi rangsang).

Hambatan komunikasi verbal adalah penurunan, kelambatan, atau

ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim, dan/atau

menggunakan sistem simbol (NANDA, 2012).

Batasan karakteristik: tidak dapat bicara, kesulitan menyusun kalimat,

pelo, sulit bicara, gagap, kesulitan mengekspresikan pikiran secara verbal

(NANDA, 2012).Berdasarkan batasan karakteristik maka etiologi yang diambil

penulis adalah perubahan sistem saraf pusat(NANDA, 2012).

C. Intervensi keperawatan

Perencanaan adalah pengembangan strategi untuk mencegah, mengurangi,

dan mengatasi masalah-masalah yang diidentifikasi dalam diagnosis

keperawatan, gambaran dari perencanaan adalah sejauh mana perawat mampu

menerapkan cara menyelesaikan masalah keperawatan dengan efektif dan

efisien. Rencana keprawatan dilakukan dengan SMART, yaitu S (spesifik)

berfokus pada pasien, singkat dan jelas, M (measurable) dapat diukur, A

(achievable) realistis, R (reasonable) ditentukan oleh perawat dan pasien, T

(time) kontrak waktu (Nikmatur Rohmah & Saiful Walid, 2012).Pembahasan

dari intervensi yang meliputi tujuan, kriteria hasil dan tindakan yaitu

berdasarkan dengan diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan

63

otak berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial, maka penulis

tujuan yaitu setelahdilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan kemampuan sistem saraf pusat dapat menerima, memproses, dan

berespon terhadap stimulus dengan kriteria hasil berdasarkan NOC (Nursing

Outcomes Classification): GCS meningkat E: 4, V: 5, M: 6, tekanan darah

sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan (Judith M. Wilkinson,

2007).

Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut kemudian penulis menyusun

intervensi keperawatan berdasarkan NIC (Nursing Intrvention Classification)

yaitu observasi tingkat kesadaran pasien dengan rasional untuk mengetahui

tingkat kesadaran pasien, observasi tanda-tanda vital dengan rasional untuk

mengetahui tekanan darah, respirasi, nadi, dan suhu, berikan posisi supinasi

tanpa bantal dengan rasional untuk menghindari perubahan tekanan

intrakranial, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian O2 dan obat dengan

rasional untuk memberikan suplai oksigen ke otak dan membantu proses

penyembuhan (NANDA, 2014).

Diagnosa kedua hipertermi berhubungan dengan faktor penyakit penulis

membuat tujuan yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam diharapkan hipertermi dapat teratasi dengan kriteria hasil berdasarkan

NOC (Nursing Outcomes Classification) suhu tubuh dalam batas normal (36,5-

37,5ºC), akral teraba hangat, kulit pasien tidak tampak kemerahan (NANDA,

2011).

64

Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut kemudian penulis menyusun

intervensi keperawatan berdasarkan NIC (Nursing Intrvention Classification)

yaitu observasi suhu tubuh pasien dengan rasional untuk mengetahui suhu

tubuh pasien, berikan kompres air hangat dengan rasional untuk menurunkan

suhu tubuh pasien, anjurkan pasien untuk minum air putih yang banyak dengan

rasional untuk menurunkan suhu, batasi selimut atau pakaian yang tebal

dengan rasional untuk menurunkan suhu, kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian obat analgesik dengan rasional untuk membantu proses

penyembuhan (NANDA, 2011).

Diagnosa ketiga resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilisasi fisik penulis membuat tujuan yaitu setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit tidak

terjadi dengan kriteria hasil berdasarkan NOC (Nursing Outcomes

Classification) tidak ada tanda kemerahan, tidak ada luka (NANDA, 2014).

Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut kemudian penulis menyusun

intervensi keperawatan berdasarkan NIC (Nursing Intrvention Classification)

yaitu observasi tanda kemerahan dengan rasional untuk mengetahui ada

tidaknya kerusakan kulit, berikan posisi miring kanan dan kiriuntuk membantu

mencegah terjadinya luka tekan, aplikasi jurnal (pemberian minyak kelapa)

dengan rasional untuk mencegah luka dekubitus, anjurkan keluarga untuk

meminimalisir kelembaban kulit dengan rasional untuk mencegah kulit tidak

lembab (NANDA, 2014).

65

Menurut Fife, 2004 dalam Dewandono (2014) minyak kelapa mengandung

asam laurat yang tinggi sampai 51%, sebuah lemak jenuh dengan rantai karbon

sedang (jumlah karbonnya 12) yang biasa disebut Medium Chain Fatty Acid

(MCFA). Didalam tubuh manusia asam laurat akan diubah menjadi

monolaurin, sebuah senyawa monogliserida yang bersifat antivirus, antibakteri,

dan anti protozoa. MCFA mudah diserap kedalam sel sehingga metabolisme

meningkat. Adanya peningkatan metabolisme maka sel-sel bekerja lebih

efisien membentuk sel-sel baru serta mengganti sel-sel yang rusak lebih cepat

(Inggita dkk, 2006 dalam Dewandono, 2014).

Diagnosa keempathambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot penulis membuat tujuan yaitu setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik

dapat teratasi dengan kriteria berdasarkan NOC (Nursing Outcomes

Classification) pasien mampu menggerakkan otot secara maksimal, mampu

melakukan perpindahan secara mandiri, mampu melakukan aktivitas secara

mandiri (NANDA, 2014).

Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut kemudian penulis menyusun

intervensi keperawatan berdasarkan NIC (Nursing Intrvention Classification)

yaitu kaji kekuatan otot pasien dengan rasional untuk mengetahui kekuatan otot

pasien, berikan terapi ROM pasif pada anggota gerak dengan rasional melatih

otot agar dapat berfungsi kembali, anjurkan pada pasien melakukan latihan

gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit dengan rasional melatih otot agar

dapat berfungsi secara maksimal, kolaborasi dengan fisioterapidengan rasional

66

untuk meningkatkan kemampuan ekstremitas dengan latihan fisik (NANDA,

2014).

Diagnosa kelima hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan

perubahan sistem saraf pusat penulis membuat tujuan yaitu setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hambatan komunikasi

verbal dapat teratasi dengan kriteria berdasarkan NOC (Nursing Outcomes

Classification) pasien dapat berkomunikasi dengan baik, pasien dapat

memahami kata atau kalimat (NANDA, 2012).

Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut kemudian penulis menyusun

intervensi keperawatan berdasarkan NIC (Nursing Intrvention

Classification)kaji tingkat hambatan komunikasi verbal dengan rasional untuk

mengetahui ada tidaknya hambatan komunikasi, bicara perlahan dengan jarak

dan tenang menghadap kearah pasien dengan rasional untuk memberikan sikap

simpati kepada pasien, perintah klien untuk menyebutkan benda yang

diperhatikan dengan rasional untuk menguji hambatan komunikasi

verbal,kolaborasi keahli terapi bicara dengan rasional mengkaji kemampuan

verbal pasien(NANDA, 2012).

D. Implementasi

Pelaksanaan adalah suatu tindakan untuk mencapai tujuan yang telah

ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan meliputi pengumpulan data

berkelanjutan, mengobservasi respon pasien selama dan sesudah pelaksanaan

tindakan (Nikmatur Rohmah & Saiful Walid, 2012).

67

Tindakan keperawatan sudah dilakukan sesuai dengan apa yang

direncanakan dalam rencana keperawatan. Dalam pelaksanaan tindakan

keperawatan penulis tidak mengalami hambatan.Tindakan keperawatan yang

sudah dilakukan oleh penulis pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan

otak pada tanggal16-17 Maret 2015 adalah mengobservasi tingkat kesadaran

pasien, mengobservasi tanda-tanda vital, memberikan posisi supinasi tanpa

bantal, memberikan terapi O2 dan obat.

Tindakan yang dilakukan penulis untuk mengatasi masalah keperawatan

yang kedua berdasarkan rencana keperawatan maka dilakukan tindakan pada

tanggal 16-17 sebagai tindak lanjut pelaksanan asuhan keperawatan Ny. P

dengan diagnosahipertermi berhubungan dengan faktor penyakitmaka

dilakukan tindakan mengobservasi suhu tubuh pasien, memberikan kompres air

hangat, menganjurkan pasien untuk minum air putih yang banyak, membatasi

selimut atau pakaian yang tebal,memberikan terapi obat analgesik.

Tindakan yang dilakukan penulis untuk mengatasi masalah keperawatan

yang ketiga berdasarkan rencana keperawatan maka dilakukan tindakan pada

tanggal 16-17 sebagai tindak lanjut pelaksanan asuhan keperawatan Ny. P

dengan diagnosa resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilisasimaka dilakukan tindakan mengobservasi tanda kemerahan,

memberikan posisi miring kanan dan kiri, mengaplikasi jurnal (pemberian

minyak kelapa), menganjurkan keluarga untuk meminimalisir kelembapan

kulit.Serta mengkaji resiko terjadinya luka dekubitus menggunakan skala

braden setiap pagi dan siang hari. Dan didapatkan hasil selama 2 hari dilakukan

68

pengkajian menggunakan skala braden belum ada peningkatan (skore 10).

Namun akan tetapi yang terpenting dalam melakukan tindakan selama 2 hari

hasil skore skala braden tidak mengalami penurunan yaitu hasil skore skala

braden tetap 10.

Minyak kelapa murni mengandung unsur oksidan dan vitamin E masih

dipertahankan.Jika dipakai secara topikal atau dipakai kedalam, minyak kelapa

membantu kulit tetap muda, sehat dan bebas dari penyakit. Asam lemak

antiseptik pada minyak kelapa membantu mencegah infeksi jamur dan bakteri

jika ditambahkan dalam diet atau dipakaikan langsung pada kulit (Price, 2003

dalam Sunaryanti dkk, 2013).

Menurut Inggita dkk, 2006 dalam Dewandono, (2014) Minyak kelapa

mengandung asam laurat yang tinggi sampai 51%, sebuah lemak jenuh dengan

rantai karbon sedang (jumlah karbonnya 12) yang biasa disebut Medium Chain

Fatty Acid (MCFA). MCFA mudah diserap kedalam sel sehingga metabolisme

meningkat. Adanya peningkatan metabolisme maka sel-sel bekerja lebih

efisien membentuk sel-sel baru serta mengganti sel-sel yang rusak lebih cepat.

Tindakan yang dilakukan penulis untuk mengatasi masalah keperawatan

yang keempat berdasarkan rencana keperawatan maka dilakukan tindakan pada

tanggal 16-17 sebagai tindak lanjut pelaksanan asuhan keperawatan Ny. P

dengan diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot maka dilakukan tindakan mengkaji kekuatan otot pasien,

memberikan terapi ROM pasif pada anggota gerak, anjurkan pada pasien

69

melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit, kolaborasi

dengan ahli fisioterapi.

Tindakan yang dilakukan penulis untuk mengatasi masalah keperawatan

yang kelima berdasarkan rencana keperawatan maka dilakukan tindakan pada

tanggal 16-17 sebagai tindak lanjut pelaksanan asuhan keperawatan Ny. P

dengan diagnosa hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan

sistem saraf pusat maka dilakukan tindakan mengkaji tingkat hambatan

komunikasi verbal,melakukan pembicaraan secara perlahan dengan jarak dan

ketenangan menghadap kearah pasien, memerintahkan klien untuk

menyebutkan benda yang diperhatikan, kolaborasi keahli terapi bicara.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah penilaian yang dilakukan oleh perawat dengan cara

membandingkan perubahan keadaan pasien antara sebelum dilakukan tindakan

dan sesudah dilakukan tindakan dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah

disusun dalam tahap perencanaan.

Evaluasi yang diperoleh pada tanggal 17 Maret 2015 dari diagnosa

ketidakefektifan perfusi jaringan otak yaitu dengan hasil data subyektif tidak

terkaji, sedangkan data obyektifnya GCS: E: 3 V: x ( afaksia), M: 4, hasil

pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil tekanan darah 140/90 mmHg,

nadi 85x/menit, respirasi 21x/menit, suhu 39,5ºC. Hasil analisa

ketidakefektifan perfusi jaringan otak masalah belum teratasi, planing

lanjutkan intervensi, observasi tingkat kesadaran pasien, observasi TTV.

70

Evaluasi pada diagnosa hipertermi yaitu dengan data subyektif tidak

terkaji, sedangkan data obyektif suhu tubuh 39,5ºC, akral teraba panas. Hasil

analisa pada hipertermi masalah belum teratasi. Planing lanjutkan intervensi,

observasi suhu tubuh pasien, berikan kompres air hangat, motivasi

meminimalkan penggunaan selimut yang tebal.

Evaluasi pada diagnosa resiko kerusakan integritas kulit yaitu dengan data

subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya tidak ada tanda-tanda

kemerahan pada daerah tulang belikat, sakrum dan tumit. Hasil analisa resiko

kerusakan integritas kulit masalah teratasi sebagian. Planing lanjutkan

intervensi, observasi tanda-tanda kemerahan, aplikasi jurnal pengolesan

minyak kelapa.

Dari hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Dr. Moewardi didapatkan

hasil ada perbedaan pengaruh pada pasien yang dilakukan tindakan pengolesan

minyak kelapa. Pengolesan minyak kelapa dilakukan pada tulang yang

menonjol yaitu tulang belikat, sakrum, tumit (Betty Sunaryati dkk,

2013).Kesimpulan dari penelitian yang telah dilakukan adalah pemberian

minyak kelapa efektif untuk pencegahan dekubitus (Betty Sunaryati dkk,

2013).

Evaluasi pada diagnosa hambatan mobilitas fisik dengan hasil data

subyektif tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya pasien tampak lemah, hasil

analisan hambatan mobilitas fisik masalah belum teratasi, planing lanjutkan

intervensi, kaji kekuatan otot pasien, berikan rom pasif pada anggota gerak

pasien.

71

Evaluasi pada diagnosa hambatan komunikasi verbal dengan hasil data

subyektifnya tidak terkaji, sedangkan data obyektifnya pasien hanya tampak

mengerang, hasil analisa hambatan komunikasi verbal masalah belum teratasi.

Planing lanjutkan intervensi, kaji tingkat hambatan komunikasi verbal pasien,

perintahkan klien untuk menyebutkan benda yang dilihatnya.

72

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Pengkajian

Hasil pengkajian padaNy. P pada pemeriksaan CT-Scan diperoleh

data tampak lesi hiperdens dengan perifokal edema disekitarnya dilobus

parietalis kirisesuai gambaran brain metastase, GCS: E: 3, V: x (afaksia),

M: 4.

Pada pemeriksaan suhu pasien 39ºC, perabaan akral teraba panas,

kulit pasien tampak kemerahan. Pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh

hasil tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi 20x/menit.

Hasil pengkajian selanjutnya didapatkan hasil pasien tampak tidak dapat

melakukan aktivitas mandiri, kulitlembab, skorskalabraden: 10.

Saat melakukan pengkajian kekuatan otot data yang diperoleh data

subyektif keluarga pasien mengatakan tangan dan kaki pasien sebelah

kanan sulit digerakkan, data obyektifnya didapatkan data dari pemeriksaan

tonus otot pada ekstremitas kanan atas dan bawah didapatkan skor (0)

tidak dapat bergerak sama sekali, dan pada ekstremitas kiri atas dan bawah

didapatkan skor (2) hanya dapat bergerak supinasi-pronasi, adduksi-

abduksi. Pada saat pengkajian pasien tampak sulit berbicara, pasien hanya

mengerang.

73

2. Diagnose

Hasil perumusan diagnose keperawatan pada Ny. P penulis

memprioritaskan diagnose ketidakefektifan perfusi jaringan otak

berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial sebagai diagnose

pertama. Diagnosa kedua adalah hipertermi berhubungan dengan dengan

faktor penyakit. Diagnosa ketiga adalah resiko kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan immobilitas fisik. Diagnosa keempat adalah

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

Diagnosa kelima adalah hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan

perubahan sistem saraf pusat.

3. Intervensi

Intervensi yang dilakukan pada diagnose ketidakefektifan perfusi

jaringan otak adalah observasi tingkat kesadaran pasien, observasi tanda-

tanda vital, berikan posisi supinasi tanpa bantal, kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian O2 danobat.

Intervensi yang dilakukan pada diagnosa hipertermi adalah observasi

suhu tubuh pasien, berikan kompres air hangat, anjurkan pasien untuk

minum air putih yang banyak, batasi selimut atau pakaian yang tebal,

kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analgesik

Intervensi yang dilakukan pada diagnose resiko kerusakan integritas

kulit adalah observasi tanda kemerahan, berikan posisi miring kanan dan

kiri, pemberian minyak kelapa (aplikasi sesuai jurnal), anjurkan keluarga

untuk meminimalisir kelembapan kulit.

74

Intervensi yang dilakukan pada diagnose hambatan mobilitas fisik

adalah kaji kekuatan otot pasien, berikan terapi ROM pasif pada

anggotagerak, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

Intervensi yang dilakukan pada diagnose hambatan komunikasi

verbal adalah kaji tingkat hambatan komunikasi verbal, jelaskan kepada

pasien mengapa dia tidak bias berbicara atau memahami dengan tepat,

anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberikan stimulasi

sebagai komunikasi, bicara perlahan dengan jarak dan tenang menghadap

kearahpasien.

4. Implementasi

Implementasi yang telah dilakukan oleh penulis untuk mengatasi

masalah prioritas pertama pada asuhan keperawatan Ny. P adalah

mengobservasi tingkat kesadaran pasien, mengobservasi tanda-tanda vital,

memberikan posisi supinasi tanpa bantal, mengkolaborasi dengan dokter

untuk pemberian O2 dan obat.

Implementasi yang telah dilakukan penulis untuk mengatasi masalah

kedua pada asuhan keperawatan Ny. P adalah mengobservasi suhu tubuh

pasien, memberikan kompres air hangat, menganjurkan pasien untuk

minum air putih yang banyak, membatasi penggunaan selimut atau

pakaian yang tebal, mengkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

analgesik.

75

Implementasi yang dilakukan penulis dalam mengatasi masalah

ketiga pada asuhan keperawatan Ny. P adalah mengobservasi tanda

kemerahan, memberikan posisi miring kanan dan kiri, memberikan

minyak kelapa (aplikasi sesuai jurnal), menganjurkan keluarga untuk

meminimalisir kelembaban kulit.

Implementasi yang telah dilakukan penulis dalam mengatasi masalah

keempat pada asuhan keperawatan Ny. P adalah mengkaji kekuatan otot

pasien, memberikan terapi ROM pasif pada anggota gerak,

mengkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

Implementasi yang telah dilakukan penulis dalam mengatasi masalah

kelima pada asuhan keperawatan Ny. P adalah mengkaji tingkat hambatan

komunikasi verbal, menjelaskan kepada pasien mengapa dia tidak bias

berbicara atau memahami dengan tepat, menganjurkan kunjungan keluarga

secara teratur untuk memberikan stimulasi sebagai komunikasi, melakukan

komunikasi perlahan dengan jarak dan tenang menghadap kearah pasien

5. Evaluasi

Hasil evaluasi masalah keperawatan ketidak efektifan perfusi

jaringan otak pada pasien dengan asuhan keperawatan selama dua hari

masalah belum teratasi. Karena tidak ada perubahan pada pemeriksaan

GCS: E: 3, V: X (afaksia), M: 4. Hasil evaluasi masalah keperawatan

hipertermi pada pasien dengan asuhan keperawatan selama dua hari

masalah keperawatan belum teratasi ditandai dengan pemeriksaan suhu

tubuh pasien yaitu 39.5˚C, perabaan akral panas.

76

Hasil evaluasi masalah keperawatan resiko kerusakan integritas kulit

pada pasien dengan asuhan keperawatan selama dua hari masala teratasi

sebagian ditandai dengan tidak ada kemerahan pada tulang belikat, sakrum

dan tumit.

Hasil evaluasi pada masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik

maslah belum teratasi ditandai dengan pasien tampak lemah, kekuatan

tonus otot pasien masih sangat lemah.

Hasil evaluasi pada masalah keperawatan hambatan komunikasi

verbal masalah belum teratasi ditandai dengan pengkajian pada pasien,

pasien tampak mengerang, pasien tampak kesulitan untuk berbicara.

6. Analisa pemberian minyak kelapa terhadap pencegahan luka dekubitus.

Dari hasil aplikasi yang dilakukan di RSUD Dr. Moewardi

didapatkan hasil ada perbedaan pengaruh pada pasien yang dilakukan

tindakan pengolesan minyak kelapa. Pengolesan minyak kelapa dilakukan

pada tulang yang menonjol yaitu tulang belikat, sakrum, tumit (Betty

Sunaryati dkk, 2013).

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan pemberian minyak

kelapa terhadap pencegahan dekubitus selama dua hari dengan hasil tidak

ada tanda-tanda kemerahan pada kulit pasien.

Berdasarkan hasil yang telah didapatkan oleh penulis dalam

mengaplikasikan jurnal pemberian minyak kelapa terhadap pencegahan

dekubitus terdapat pengaruh yang signifikan pada pasien yang dilakukan

pengolesan minyak kelapa terhadap pencegahan luka dekubitus..

77

B. SARAN

1. Bagi Pendidikan Keperawatan

Diharapkan dapat memberikan kemudahan dalam pemakaian yang

mana merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan

keperawatan komplementer melalui pemberian minyak kelapa dan untuk

kombinasi dengan intervensi keperawatan lainnya.

2. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan secara non

farmakologis yaitu pemberian minyak kelapa untuk mencegah terjadinya

luka dekubitus pada pasien tirah baring. Sehingga dapat meningkatkan

mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal pada pasien tirah baring

khususnya.

3. Bagi Pelayanan Keperawatan

Khususnya tim pelaksana asuhan keperawatan di ruang rawat dalam

perawatan kulit pasien hendaknya penelitan ini dapat dijadikan acuan

intervensi keperawatan mandiri yang efektif dan efisien.

DAFTAR PUSTAKA

Aini, Faridah & Purwaningsih Heni. 2012. Pengaruh Alih Baring Terhadap

Kerjadian Dekubitus pada pasien Stroke Yang Mengalami Hemipareses Di

Ruang Yudistira RSUD Semarang. Skripsi, Stikes Ngudi Waluyo.

Semarang.

Alfiyanti, Dera. 2011. Pengaruh Perawatan Kulit Berdasarkan Skore Skala

Braden Q Terhadap Kejadian Luka Tekan Anak Di Pediatric

Intensive Care Unit (PICU) RS. Tugurejo Dan RS. Roemani

Semarang. Tesis. Universitas Indonesia. Jakarta.

Ariani, Tutu April.2012. Sistem Neurobehaviour, Salemba Medika, Jakarta.

Corwin, Elizabeth J. 2008. Handbook Of Pathophysiology. 3rd

Ed. Williams,

Lippincott dkk. USA. Terjemahan Subekti, Nike Budhi. 2009. Buku Saku

Patofisiologi. Edisi 3. Buku Kedokteran. Jakarta. EGC.

Dewandono, Irawan Derajat. 2014. Pemanfaatan VCO (Virgin Coconut Oil)

Dengan Teknik Masage Dalam Penyembuhan Luka Dekubitus Derajat II

Pada Lansia. Skripsi. Stikes Kusuma Husada. Surakarta.

Hastuti, Sri dkk. 2013. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian

Dekubitus Pada Pasien Di Ruang Intensive Care Unit Rumah Sakit Ibnu

Sina Makasar. 2 (5): 39-45.

Indrawati, Lili, dkk. 2008. Care Yourslef Stroke. Penebar Plus. Jakarta.

ISO, 2012. ISO Informasi Spesialis Obat Indonesia. Jakarta: Ikatan Apoteker

Indonesia.

Junaidi, Iskandar.2011. STROKE: Waspadai Ancamannya. CV Andi. Yogyakarta.

Marina, Bella dkk. 2013.Pencegahan Kejadian Luka Tekan Melalui Masase

Virgin Coconut Oil Pada Pasien Dengan Imobilisasi. 1 (1): 38-42.

Morton, Patricia Gonce. 2005. Critical Care Nursing: A Holistic Approach. 8th

Ed. Williams, Lippincott dkk. USA. Terjemah Subekti, Nike Budhi. 2011.

Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Edisi 8. Buku

Kedokteran. Jakarta: EGC.

NANDA, 2011. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.

Jakarta: EGC.

Nurarif, Amin Huda & Kusuma Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA, Jilid 2. Media Action Publising.

Pudiastuti, Ratna Dewi. 2011. Penyakit Pemicu Stroke. Nuha Medika. Jogyakarta.

Rohmah, N & Walid. S. 2012. Proses Keperawatan Teori & Aplikasi. Yogya:

AR-RUZZ Media.

Setiyawan, 2010. Hubungan Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Dengan Perilaku

Perawat Dalam Upaya Pencegahan Dekubitus Di Rumah Sakit Cakra

Husada Klaten. 1 (1): 1-7.

Soeharto, Imam. 2004. Serangan Jantung dan Stroke: Hubungan dengan Lemak

& Kolesterol Edisi kedua. Gramedia Pustaka Utama. Jakarta.

Sunaryanti, Betty dkk. 2013. Perbedaan Penagruh Antara Pemberian Minyak

Kelapa Dan Penyuluhan Kesehatan Tentang Reposisi Terhadap

Pencegahan Dekubitus. 1 (1):

Suriadi, 2004. Perawatan Luka. Edisi 1. Sagung Seto. Jakarta.

Wahyuni, Tri, 2014. Pengaruh Posisi Miring 30 Derajat Menggunakan Absorbent

Triangle Pillow Terhadap Dekubitus Grade I Pada Pasien Gngguan

Penurunan Kesadaran Di Ruang ICU RSUD Sragen. Skripsi. Stikes

Kusuma Husada. Surakarta.

Weinstock, Doris, 2007. ICU/CCU Facts Made Incredibly Quick. Williams,

Lippincott dkk. USA. Terjemah Resmisari, Titiek, 2010. Rujukan Cepat Di

Ruang ICU/CCU. Buku Kedokteran. Jakarta: EGC.

Wilkinson. J & Ahern. N. R, 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 9.

Jakarta: EGC.